CÁC THÁCH THỨC TRONG XỬ TRÍ HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU ppt

CÁC THÁCH THỨC TRONG XỬ TRÍ HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả kết qủa điều trị bệnh nhân bị hội chứng thực bào máu tại Bệnh viện Nhi đồng I TPHCM BVNĐ1.. Xác

CÁC THÁCH THỨC TRONG XỬ TRÍ HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU

CÁC THÁCH THỨC TRONG XỬ TRÍ HỘI CHỨNG

THỰC BÀO MÁU

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả kết qủa điều trị bệnh nhân bị hội chứng

thực bào máu tại Bệnh viện Nhi đồng I TPHCM (BVNĐ1)

Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả 72 bệnh nhân chẩn đoán HLH từ 12/2000 đến 07/2006 tạiBVNĐ 1

Kết quả: trong số 72 bệnh nhân, có 45,84 % sống và 54,16% tử Tuổi

trung bình cả hai nhóm là 50 tháng tuổi (4,16 tuổi) Có 73,61% đến từ các tỉnh, Các chẩn đoán ban đầu thường gặp là sốt nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết, sốt kéo dài ,viêm phổi, viêm gan Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là gan to 94,44%, thiếu máu 76,39%, lách to 62,5% Xét nghiệm thay đổi bất thường là Ferritin, Triglyceride, AST, ALT, PAL, GGT Kết qủa điều trị cho thấy nhóm tử vong có tỉ lệ truyền máu, kháng sinh điều trị cao hơn nhóm sống BVNĐ bắt đầu điều trị theo phác đồ HLH -2004 từ năm

2005 với sự phối hợp dexamethasone, cyclosporine và etoposide,kết qủa khả quan đã được ghi nhận một số ở bệnh nhân nặng Tuy nhiên tử vong còn cao

có thể do các nguyên nhân nhiễm trùng thứ phát đối với bệnh nhân nhỏ tuổi

và thời gian bắt đầu điều trị còn chậm

Kết luận: lưu ý chẩn đoán HLH đối với bệnh nhân có sốt cao kéo dài

trên bảy này, gan to,thiếu máu và vàng da Tăng Ferritin máu và tăng triglyceride máu có thể là xét nghiệm chỉ điểm hữu ích Chẩn đoán sớm, điều trị phù hợp sẽ cải thiện kết qủa cho bệnh nhân

Summary

Objective: To describe results of treatment in patients with

haemophagocytic lymphohistiocytosis at the Children ‘s Hospital No 1 HCMC

Methods: a descriptive retropective study 72 patients with

haemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) from December 2000 to July

2006 at the Children ‘s Hospital No 1

Results: 72 patients, 45.55% still living, 54.16% death The average

age for both groups is 50 months (4.16 year old) 73.61% patients from other provinces The most common preliminary diagnosis is septic fever, persistent fever, pneumonia, hepatitis The most common clinical symptoms are hepatomegaly (94.44%), anemia (6.39%), splenomegaly (62.5%) Abnormal laboratories are Ferritin, Triglyceride, AST, ALT, PAL, GGT

The death group has a higher rate of blood transfusion, a higher rate of using antibiotics The Children ‘s Hospital No 1 start to follow the HLH treatment chart- 2004 from 2005 with the combination of dexamethasone, cyclosporine & etoposide Satisfactory results are noted in some severe patients However, the mortality is still high because of secondary infections

in infant patients and the tardiness to start the treatment

Conclusion: HLH should be suspected in patients with high fever

lasting more than 7 days, hepatomegaly, anemia, jaundice High serum ferritin and hypertriglyceridemia are useful indicators The early diagnosis and appropriate therapy for HLH may improve the outcome of patients

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng thực bào máu (Hemophagocytocytic Lymphohistiocytosis: HLH) là một bệnh lý hiếm gặp nhưng có tỉ lệ tử vong cao theo y văn thế giới HLH thường có triệu chứng lâm sàng đa dạng khó chẩn đoán Tại bệnh viện Nhi Đồng một TPHCM,từ 2000 đến nay chúng tôi đã chẩn đoán, điều trị và theo dõi được bệnh nhân hội chứng HLH Trong quá trình đó, chúng tôi gặp nhiều thách thức về thực tế Vì HLH là một hội chứng có nhiều triệu chứng đa dạng, bệnh diẽn tiến nguy kịch rất nhanh và tử vong rất cao trong khi đó thông tin về bệnh và biện pháp điều trị tại chỗ chưa đầy đủ Do đó

chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm tăng cường hiệu qủa chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân HLH

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả trẻ từ 1 tháng đến 15 tuổi được xác định bị hội chứng thực bào máu nhập viện tại BVNĐ1 từ 01/01/2003 đến 30/07/2006

Tiêu chuẩn loại trừ

Các trường hợp trốn viện,không được làm tuỷ đồ hay sinh thiết hạch

1 Chẩn đoán phân tử xác định HLH

2 Khi đạt được 5 trong 8 tiêu chuẩn sau:

A Tiêu chuẩn chẩn đoán đầu tiên:

Tiêu chuẩn lâm sàng: *Sốt, *Lách to

Tiêu chuẩn xét nghiệm

* Giảm ba dòng (giảm 2 trong 3 dòng tế bào máu ngoại

0 x109/L)

* Tăng triglyceride máu và hay hạ fibrinogen máu: (triglyceride máu khi đói ≥ 3 0mmol/L (≥ 265 mg/dL), fibrinogen < 1,5g/L)

Tiêu chuẩn mô bệnh học:

* Hiện tượng thực bào trong tuỷ xương hay lách hay hạch Không có hiện diện bệnh ác tính

B Tiêu chuẩn mới

* Giảm hoạt lực hay mất hoạt lực của các tế bào diệt tư nhiên cell)

(NK-* Ferritin ≥ 500microgram/L

* CD25 hoà tan (thụ thể IL-2) ≥ 2400U/ml

Tiêu chuẩn chọn vào lô nghiên cứu là bệnh nhân được xác định HLH qua tuỷ đồ có thực bào máu và không thấy tế bào ác tính

Tiêu chuẩn có đáp ứng với điều trị (nhóm sống): Bệnh nhân ổn định lâm sàng và xuất viện

Tiêu chuẩn không đáp ứng điều trị (nhóm tử): tử vong hay bệnh nặng xin về

t test với độ lệch không đồng nhất

KẾT QUả NGHIÊN CỨU

Kết quả về điều trị

Bảng 1: Kết quả điều trị

7 38,88

15 68,18

33 45,83

61,53

5 83,33

11 61,11

7 31,81

39 54,16

Tổng

cộng

26 100,00

6 100,00

18 100,00

22 100,00

72 100,00

Trong 5 năm, có 72 ca bị HLH vào điều trị tại BVNĐ1, tỉ kệ tử vong chung là 54,16%

Xác định đặc điểm về dân số của các nhóm sống và nhóm tử vong Bảng 2: Đặc điểm dân số của nhóm sống và nhóm tử vong

Đặc điểm dân số

Kết qủa

P

Sống 67

Tử vong

38

0,02 Tháng

tuổi (tháng)

Tử vong

46,15

Pearson chi2

79,49

Pearson chi2

Nhóm có đáp ứng điều trị (CĐƯ) có tháng tuổi trung bình là 67th,

Bảng 3 Chẩn đoán khi vào viện

Độ lệch chuẩn

P

Tử vong

Tử vong

Pearson chi2(3) = 4,32

Pearson chi2(3)

Pearson chi 2 (2) = 0,28

RL

Hô hấp (%)

-Thời gian sốt trước vào viện trung bình là 15,ngày, thời gian làm tuỷ

đồ trung bình là 5 ngày, tỉ lệ gan to 94,44%, thiếu máu 76,39%, lách to 62,5% và xuất huyết 55,55%

Xác định các đặc điểm về xét nghiệm của nhóm sống và nhóm tử vong

Bảng 5: Đặc điểm về xét nghiệm của nhóm sống và nhóm tử vong

Đặc điểm xét nghiệm

Số trung bình

Độ lệch chuẩn

P

Tử vong

0,9

1 BCĐNTT

0,0

2

Đặc điểm xét nghiệm

Số trung bình

Độ lệch chuẩn

0,0

0 Tiểu cầu

Đặc điểm xét nghiệm

Số trung bình

Độ lệch chuẩn

P

Tử vong

5 (sec)

0,2

3 Ferritin

0,9

0 Triglycerid

Đặc điểm xét nghiệm

Số trung bình

Độ lệch chuẩn

P

Tử vong

0,1

3 Bilirubine

0,7

5 Bilirubin

0,1

7 AST

(U/L)

Đặc điểm xét nghiệm

Số trung bình

Độ lệch chuẩn

P

g

Tử vong

0,5

2 ALT

0,3

5 GGT

Đặc điểm xét nghiệm

Số trung bình

Độ lệch chuẩn

Kết quả xét nghiệm vi sinh

Bảng 6: Kết quả xét nghiệm vi sinh

Đặc

điểm vi

sinh

Kết qủa

Nhóm sống Số ca

%

Dương tính

21 91,30

18 78,26

7 15,21

39

Dương tính

4 18,18

3 14,28 EBV

Âm tính

18 81,81

18 85,71

7 16,27

36

Dương tính

5 21,74

11 50,00 CMV

Âm tính

18 78,26

11 50,00

16 35,55

29

Dương tính

3 13,36

2 9,09 HBV

Âm tính

19 86,36

20 90,90

5 11,62

39

Kết qủa vi trùng dương tính là 13,88%, đa số là Staphylococcus coagulases negative 5 ca, S aureus 1 ca, acinetobacter 1 ca Huyết thanh

chẩn đoán virus tỉ lệ nhiễm EBV là (7/43)16,27% chỉ có 2 ca có IgM dương tính, CMV có tỉ lệ 35,55% chỉ có 1 ca có IgM và IgG dương

Bảng 7 Kết quả sinh thiết cơ quan

Mô tả diễn tiến điều trị của nhóm sống và nhóm tử vong

Bảng 8: Đặc điểm về diễn tiến của nhóm sống và nhóm tử vong

Đặc điểm điều tri

Số trung bình

Độ lệch chuẩn

P

Tử vong

0,000

1 Thời gian

0,33 Thời gian

0,04 Thời gian

dùng

Dexamethasone

Đặc điểm điều tri

Số trung bình

Độ lệch chuẩn

P

g

Tử vong

0,34 Thời gian

0,00

Đặc điểm điều tri

Số trung bình

Độ lệch chuẩn

Đặc điểm điều tri

Số trung bình

Độ lệch chuẩn

0,17 BCĐNT

0,00 Huyết

Đặc điểm điều tri

Số trung bình

Độ lệch chuẩn

P

0

Tử vong

tạng rỗng, một ca được can thiệp phẩu thuật và sống tốt còn một ca thì xin

về

BÀN LUẬN

Vì HLH là bệnh hiếm, phức tạp và tử vong cao nên số lượng bệnh nhân hạn chế, chúng tôi chỉ nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca, có nhận xét qua thống kê vài sự khác biệt để hy vọng trong tương lai chúng tôi sẽ xây dựng được mô hình nghiên cứu lâu dài hàng dọc, từ đó rút kinh nghiệm và xây dựng phát đồ chẩn đoán phù hợp với hoàn cảnh thực tế

Đặc điểm về dịch tễ của các nhóm sống và nhóm tử vong

Tỉ lệ HLH được phát hiện tăng theo thời gian, tuy nhiên tỉ lệ tử vong còn cao, hiện nay là 77,27 % Kết quả này tương tự theo y văn, tỉ lệ tử vong HLH theo Fitzgerald(1) là 60% Tháng tuổi trung bình là 50tháng, nhóm tử

thì tuổi xuất hiện bệnh sau 1 tuổi Về nơi cư trú có 73,61% bệnh nhân đến từ tuyến tỉnh với các chẩn đoán sốt nhiễm trùng theo dõi nghiễm trùng huyết, sốt kéo dài, viêm gan điều này cho thấy thông tin cập nhật về bệnh lý HLH chưa

Đặc điểm về lâm sàng của nhóm sống và nhóm tử vong

Thời gian sốt trước khi vào viện ở nhóm tử dài hơn nhóm sống cho

5439 ca nhập viện tại khoa hồi sức của Trung tâm Nhi khoa tại Israel có 11 ca được xác định chẩn đoán với tình trạng nhập viện nặng có tổn thương đa cơ quan

Thời gian chẩn đoán xác định dựa vào kết qủa tuỷ đồ là 5 ngày, chúng tôi không thấy sự khác nhau về thời gian làm tuỷ đồ giữa hai nhóm Hiện nay bệnh viện cố gắng làm tuỷ đồ sớm tất cả những ca nhập viện có dấu hiệu

tại Malaysis là 6 ngày, điều này cho thấy diễn tiến nhanh nguy kịch của bệnh

Về lâm sàng

Triệu chứng thường gặp nhất là gan to 94,44%, kết qủa cũng phù hợp với H Ariffin(6) ngoài ra con có dấu hiệu thiếu máu, lách to, và xuất huyết

nhân có biểu hiện sốt, vàng da và gan lách to và nếu được nên làm sinh thiết gan sớm Nhiều tác giả Fitzgerald(8) và Rostasy(9) lưu ý dấu hiệu thần kinh theo,chúng tôi nhận được 3 ca có chẩn đoán lúc đầu là viêm màng não, tuy nhiên số ca chúng tôi ghi nhận có tỉ lệ biểu hiện thần kinh không cao, có thể

vì là hồ sơ hồi cứu

Đặc điểm về xét nghiệm của nhóm sống và nhóm tử vong

Tỉ lệ thiếu máu và xuất cao phù hợp với lâm sàng, ngoài ra nhóm tử

có giảm số lượng huyết sắc tố và tiểu cầu nhiều hơn nhóm sống Chúng tôi ghi nhận có sự thay đổi về Ferritin, Triglyceride, tuy nhiên không thấy có sự

Kennelth(10) các tác giả này cho biết khi trẻ sốt cao và có ferritin trên

ca HLH tử vong mà Triglyceride và Fibrinogen máu bình thường Các xét nghiệm chức năng gan cho thấy nồng độ của bilirubine trực tiếp,gián tiếp có thay đổi không cao và cũng không cho thấy có sự khác biệt giữa hai nhóm Tuy nhiên chúng tôi lưu ý nồng độ AST, ALT,GGT và PAL đều rất cao Kết

HLH men gan tăng gấp 5 lần bình thường

của HLH là chống nhiễm trùng trên nền rối loạn hoạt động miễn dịch

Trong số xét nghiệm sinh thiết, có phát hiện 1 ca thực bào máu ở hạch ngoại vi, có thể do chỉ định sinh thiết còn hạn chế vì tình trạng bệnh nhân qúa nặng, có rối loạn chảy máu

Đặc điểm diễn tiến điều trị của nhóm tử vong và nhóm sống

Thời gian điều trị trung bình là 22 ngày, trong đó nhóm tử vong có thời gian điều trị ngắn hơn, kết qủa này phù hợp với y văn Fitzgerald(11),

đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, nhất là tiêu chuẩn tuỷ đồ có thực bào máu Tổng kết điều trị, cho thấy nhóm tử có biểu hiện sốt cao liên tục, xuất huyết tiêu hoá nặng, thiếu máu nặng, gan lách to,suy hô hấp hoặc suy tuần hoàn và shock, điều này chứng tỏ bệnh nhân có biểu hiện tổn thương đa cơ quan Trên thực tế từ năm 2005 bệnh viện bắt đầu áp dụng Dexamethasone, Cuclosporin A và Etoposite vào phác đồ điều trị HLH -2004 của nhóm nghiên cứu HLH trên thế giới, tuy số lượng bệnh nhân chưa cao nhưng bước đầu thấy có cải thiện được trên các bệnh nhân nặng lúc nhập viện Tuy nhiên, chúng tôi lại đối phó với một số vấn đề mới Đầu tiên là vấn đề nhiễm khuẩn thứ phát trên bệnh nhân HLH nằm viện lâu ngày,nhất là ở trẻ HLH nhũ nhi, kết qủa tầm soát nhiễm nấm, nhiễm siêu vi tại bệnh viện còn chậm nên khó xác định nguyên nhân sốt tái phát của bệnh nhân Thứ hai là các thuốc chống nấm hay chống nhiễm siêu vi chưa phổ biến nên khó có

thuốc đầy đủ Ngoài ra môi trường bệnh viện còn chật chội chưa có phòng đạt tiêu chuẩn an toàn về chống nhiễm khuẩn

KẾT LUẬN

HLH là một là một bệnh hiếm và tử vong cao, bệnh có thể khởi phát với triệu chứng lâm sàng đa dạng Cần lưu ý chẩn đoán sớm các ca có sốt cao kéo dài trên 7 ngày,hay sốt cao vàng da kèm gan hay lách to Khi có nghi ngờ cần theo dõi công thức máu, ferritin, chỉ định tuỷ đồ sớm và áp dụng phác đồ điều trị kịp thời