KHẢO SÁT PROCALCITONIN, CRP VÀ BẠCH CẦU MÁU TRONG HỘI CHỨNG ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN pptx

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị trung bình của CRP và PCT giữa nhóm có HCNKTT và nhóm Không có bằng chứng nhiễm khuẩn toàn thân.. Chẩn đoán xác định dựa vào cấy máu, nhưng

KHẢO SÁT PROCALCITONIN, CRP VÀ BẠCH CẦU MÁU TRONG HỘI CHỨNG ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN

TÓM TẮT

Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và xác định giá trị trung

bình của Procalcitonin (PCT), C-Reactive Protein (CRP) cùng bạch cầu máu (BC) trong Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (HCĐƯVTT)

Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Tiền cứu mô tả loạt ca trên trẻ từ

2 tháng tuổi trở lên có HCĐƯVTT nhập vào bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 3/2006

8/2005-Kết quả: trong 78 trẻ có HCĐƯVTT nhập viện có 77% trẻ có biểu hiện

của HCNKTT Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng nổi bật là sốt, mạch nhanh, nhịp thở nhanh, phổi có ran, co giật, tiêu chảy, BC máu tăng (88,5%), CRP tăng (87,7%), PCT tăng (74,3%), X quang phổi có hình ảnh tổn thương(48,7%).Giá trị trung bình của BC, CRP, PCT lần lượt là 20.917 ± 8.590 / mm3, 61,7 ± 59,9 mg/l, 5,8 ± 10,1 ng/ml Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị trung bình của CRP và PCT giữa nhóm có HCNKTT và nhóm Không có bằng chứng nhiễm khuẩn toàn thân Sự khác biệt về BC không có ý nghĩa thống kê

Kết luận: Trên bệnh nhân có HCĐƯVTT, ta có thể dùng CRP hoặc PCT

để phân biệt tình trạng nhiễm khuẩn và tình trạng không nhiễm khuẩn

CỤM TỪ KHOÁ: Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (HCĐƯVTT), Hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân (HCNKTT), Bạch cầu máu (BC), Creactive protein (CRP), Procalcitonin (PCT)

ABSTRACT:

Procalcitonin, C-reactive protein and white blood cell count in the systematic inflammatory response syndrome in the children’hospital N2

Objectives: describe the epidemiological, clinical characteristics, and explore

the mean values of procalcitonin (PCT), C-reactive protein (CRP) and white blood cell (WBC) count in SIRS

Method: a prospective and descriptive study for children in age over 2 months

with SIRS admitted to Hospital Nhi Dong 2 from August 2005 to March 2006

Results: Most of them (77%) had manifestations of sepsis Significant

clinical, laboratory and imaging findings were fever, accelerated pulse, tachypnea, riles on, auscultation, convulsion, diarrhea There were augmentation of WBC (88.5%), CRP (87.7%) and PCT (74.3%), and abnormal finding on CXR (48.7%.) Mean values (± SD) of WBC, CRP and PCT were 20,917 ± 8,590/mm3, 61.7 ± 59.9 mg/L and 5.8 ± 10.1 ng/mL, respectively There were statistically significant differences in mean values of CRP (p= 0.008) and PCT (p= 0.000) between groups

with sepsis and without evidence of sepsis The difference in mean WBC counts are not statistically significant (p= 0.948.)

Conclusion: In the patients with SIRS, CRP and PCT can be used to

differentiate sepsis and non-sepsis

Key words: systematic inflammatory response syndrome; sepsis; C-reactive protein; procalcitonin, white blood cell

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng huyết gây tỉ lệ tử vong cao, triệu chứng lâm sàng đa dạng, đôi khi không điển hình, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Chẩn đoán xác định dựa vào cấy máu, nhưng kết quả cấy máu thì chậm và không phải lúc nào cũng dương tính, trong các nghiên cứu gần đây cho thấy chỉ 17%- 27% bệnh nhân có HCNKTT

có cấy máu dương tính trong khi đó bệnh diễn tiến nhanh có thể gây sốc nhiễm trùng, suy đa cơ quan và tử vong Tuy vậy, có một số trường hợp không phải nhiễm trùng nhưng có biểu hiện của HCĐƯVTT như chấn thương, phỏng, xuất huyết, hạ thân nhiệt, viêm tụy, bệnh nhân phẫu thuật hoặc ở bệnh nhân hôn mê Do đó chúng

ta cần phải dựa trên những triệu chứng lâm sàng để nhận diện và chẩn đoán sớm nhiễm trùng huyết Vấn đề đặt ra là cần có cách tiếp cận và phương tiện chẩn đoán sớm nhiễm trùng huyết, giúp bác sĩ lâm sàng phân biệt giữa nhiễm trùng và không nhiễm trùng, từ đó có thái độ điều trị kịp thời Cách tiếp cận phân loại của HCĐƯVTT, HCNKTT giúp gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn nặng Bên cạnh đó hiện nay có nhiều chỉ tố để chẩn đoán phân biệt giữa hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân

và hội chứng đáp ứng viêm do nguyên nhân khác, một trong các chỉ tố đó là Procalcitonin (PCT) Ở những nhiễm trùng nặng có đáp ứng viêm toàn thân, PCT tăng cao, sớm hơn so với các xét nghiệm khác và có ý nghĩa trong tiên lượng sốc nhiễm trùng

Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới cho thấy lợi ích của PCT trong chẩn đoán sớm nhiễm trùng huyết(6,8,9,11,13), so sánh với các chỉ tố viêm khác như CRP, PCT có giá trị chẩn đoán sớm và đặc hiệu hơn(12) Procalcitonin, bình thường được sản xuất bởi tế bào C của tuyến giáp, là một tiền chất của calcitonin Khi cơ thể bị nhiễm trùng, PCT có thể được sản xuất ra từ bạch cầu đơn nhân và gan PCT là một chất hiện diện trong giai đoạn đáp ứng cấp, bình thường nồng độ PCT rất thấp (<0.1ng/ml), không thể phát hiện được trong máu Khi nhiễm trùng nặng nồng độ PCT có thể tăng đến 100ng/ml Beat và Hector U nghiên cứu nhiễm trùng huyết tại khoa Săn sóc tăng cường thấy có mối tương quan giữa tăng PCT cao và tỉ lệ tử vong(7) Nghiên cứu nhằm mô tả về HCĐƯVTT, cũng như HCNKTT và giá trị trung bình của BC máu, CRP và PCT trong các hội chứng này

Thiết kế nghiên cứu

Tiền cứu mô tả hàng loạt ca

Đối tượng nghiên cứu

Các trẻ từ 2 tháng tuổi trở lên có Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân nhập vào khoa Cấp cứu, Hồi sức, Cấp cứu nhiễm và các khoa Nội tổng hợp tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 8/2005 đến 3/2006

Tiêu chí chọn mẫu

- Bệnh nhi từ 2 tháng tuổi trở lên có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân được chẩn đoán khi có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau, trong đó 1 tiêu chuẩn bắt buộc phải

có là tiêu chuẩn về thân nhiệt hoặc tiêu chuẩn về bạch cầu: Thân nhiệt: > 380C hoặc <

360C, nhịp tim nhanh so với tuổi, nhịp thở nhanh so với tuổi, bạch cầu: > 12.000/mm3hoặc < 4.000/mm3 hoặc > 10% bạch cầu non

- Cha mẹ đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chí loại trừ

Trẻ có suy cơ quan mãn, trẻ mắc bệnh suy giảm miễn dịch, test HIV dương tính, trẻ đang sử dụng corticoit kéo dài, Cha mẹ không đồng ý thử PCT

Các tiêu chuẩn áp dung trong lô nghiên cứu

Hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + có bằng chứng có ổ nhiễm khuẩn rõ phát hiện trong quá trình theo dõi và điều trị:

- Cấy máu dương tính

- Nhiễm trùng tiểu, cấy nước tiểu với > 105 khuẩn lạc/ml hoặc có thay đổi trên hình ảnh học cũng như có triệu chứng về lâm sàng và bạch

cầu / nước tiểu > 104/ml(17)

- Viêm phổi: là hình ảnh viêm phổi thùy và những trường hợp viêm phổi lan tỏa được chẩn đoán bởi bác sĩ X quang

- Viêm màng não vi trùng với kết quả cấy dương tính hoặc dịch não tuỷ đục với thành phần tế bào đa nhân trung tính cao trong dịch não tủy

- Ap xe phần mềm, nông được chẩn đoán bằng lâm sàng áp xe trong sâu được chẩn đoán bằng siêu âm, CT Scan hay xác định bằng phẫu thuật

- Tiêu chảy nhiễm trùng: tiêu đàm máu và có nhiều bạch cầu trong phân hoặc cấy phân dương tính

Không có bằng chứng nhiễm khuẩn toàn thân

Là những trường hợp không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán là HCNKTT như trên

KẾT QUẢ

Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của HCĐƯVTT

Trong HCĐƯVTT có 77% có HCNKTT, 23% không có bằng chứng nhiễm khuẩn toàn thân; tỉ lệ trẻ từ 12 – 36 tháng chiếm đa số (45%); giới nam nhiều hơn

nữ (nam: 59% ), đa số trẻ ở TP HCM (73,1%), lý do vào viện thường gặp nhất là sốt 97%; co giật 24,4%; ho khó thở 16,6%; đỏ da, nhọt 14,1%; tiêu chảy 7,7%

Đa số các trẻ đều được điều trị trước ở phòng khám ngoài giờ hoặc tuyến trước (73%), 68% trẻ có tình trạng dinh dưỡng bình thường, 24% dư cân, 8% suy dinh dưỡng Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có bằng chứng nhiễm khuẩn toàn thân và nhóm không có bằng chứng nhiễm khuẩn toàn thân về đặc điểm dịch tễ học Các dấu hiệu lâm sàng nổi bật của HCĐƯVTT: sốt 97,4%, mạch nhanh 48,7%, nhịp thở nhanh 46,2%, phổi có ran 38,4%, co giật 24,35%, tiêu chảy 15,4% Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có bằng chứng nhiễm khuẩn toàn thân và nhóm không có bằng chứng nhiễm khuẩn toàn thân về triệu chứng lâm sàng ở phổi Các thay đổi về cận lâm sàng nổi bật trong HCĐƯVTT: bạch cầu tăng 88,5%, CRP > 10 mg/l 87,7%, PCT > 0,5 ng/ml 74,3%, X quang lồng ngực có hình ảnh tổn thương phổi 48,7% Sự thay đổi về CRP, PCT, X quang phổi là những dấu chứng cận lâm sàng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có bằng chứng nhiễm khuẩn toàn thân và nhóm không

có bằng chứng nhiễm khuẩn toàn thân

Bảng 1 Tỉ lệ các thay đổi về cận lâm sàng trong lô nghiên cứu

6,7 13,3 93,3 86,6

55

1

6

011

2

65

88,9%

5,5 66,

6

0,008*

0,000*

0,000*

Dấu * chứng tỏ sự khác biệt giữa 2 nhóm là có ý nghĩa (÷2, Fisher exact test P < 0.05)

Trẻ từ 2 tháng tuổi nhập vào Khoa CC, HS, CC nhiễm và các khoa tổng hợp

(+ )

(- )

Cấy máu và bệnh phẩm

Giá trị trung bình của CRP, Procalcitonin và bạch cầu máu

Qua nghiên cứu chúng tôi có 60 trẻ HCNKTT, 18 trẻ Không BCNKTT Trong 60 trẻ HCNKTT có 7 trẻ có kết quả cấy vi trùng dương tính và 53 trẻ có kết quả cấy vi trùng âm tính

Bảng2 Giá trị trung bình của BC, CRP, PCT trong lô nghiên cứu

BC

/mm3

20.917 ± 8.590

71,3± 63,7 29,8±24,4 P<0,05

PC

T ng/ ml

5,8 ± 10,07

Nhóm3 (18 ca ): Nhóm Không có bằng chứng nhiễm khuẩn toàn thân

Bảng 3 Giá trị trung bình của BC, CRP, PCT trong 3 nhóm

65,9 112,029,8

5,6 16,2 1,4

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị trung bình của BC trong 3 nhóm nghiên cứu (P > 0,05 )

Nhận xét: Trong 3 nhóm nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận được giá trị trung bình của CRP cao nhất trong nhóm nhiễm khuẩn cấy dương, kế đến là nhiễm khuẩn cấy âm và thấp nhất ở nhóm không bằng chứng nhiễm khuẩn toàn thân Với phép kiểm Kruskal –Wallis, P < 0,001 cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê giữa các nhóm

Trong 3 nhóm nghiên cứu ghi nhận được giá trị trung bình của PCT cao nhất trong nhóm nhiễm khuẩn cấy dương kế đến là nhiễm khuẩn cấy âm và cuối

cùng là nhóm không bằng chứng nhiễm khuẩn toàn thân Với phép kiểm Kruskal –Wallis P < 0,001 cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm

BÀN LUẬN

Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của HCĐƯVTT

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 60/78 trẻ có HCNKTT chiếm tỉ lệ 77%

và 18/78 trẻ Không BCNKTT chiếm tỉ lệ 23% Theo Reny Jean Luc (16) thì nếu

áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của HCĐƯVTT thì rất nhiều bệnh nhân không nhiễm khuẩn có HCĐƯVTT

Kết quả nghiên cứu cho thấy trẻ có HCNKTT trong nhóm tuổi từ 12 tháng đến 36 tháng tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (60,6%), trẻ dưới 12 tháng chiếm tỉ lệ 29,5%

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nam nhiều hơn nữ Trong nghiên cứu của Greg S.Martin (10) về dịch tễ học của hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân tại Mỹ từ

1979 đến 2000 cũng ghi nhận nam mắc bệnh nhiều hơn nữ

Lý do vào viện của HCĐƯVTT là vì sốt (97,4%) Ngoài sốt ra, trẻ có những triệu chứng kèm theo như: co giật (24%), ho và khó thở (16,6%), đỏ da và nhọt da (11%) và tiêu chảy (6%) và đây cũng là những lý do thường gặp ở trẻ khi trẻ được đưa đến khám tại các phòng khám

Trẻ suy dinh dưỡng thường liên quan tới tần suất mắc các bệnh nhiễm khuẩn như nhiễm khuẩn hô hấp cấp, tiêu chảy, nhiễm khuẩn da, v.v Tuy nhiên trong lô nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ suy dinh dưỡng chỉ 6,6%, trái lại có một số

trẻ dư cân (24%) vì đa số trẻ ở thành phố và xu thế có 1 – 2 con thúc đẩy việc dinh dưỡng không phù hợp

Có 76/78 trẻ có sốt chiếm tỉ lệ 97,4% Ở trẻ nhỏ mạch nhanh là dấu hiệu rất quan trọng Có 38/78 trường hợp có mạch nhanh chiếm tỉ lệ 48,7% Trong đó nhóm Không HCNKTT là10/18 (55,5%), nhóm có HCNKTT là 28/60 (46,6%) Sự khác biệt không nhiều và không có ý nghĩa Tuy nhiên tính chất mạch đập rất quan trọng, khi mạch nhanh nhẹ khó bắt là báo hiệu bệnh nhân đang vào sốc, phải nhanh chóng theo dõi và xử trí kịp thời So sánh với Trương Thị Hòa, Phùng Nguyễn Thế Nguyên và Hà Mạnh Tuấn (2,4,5), mạch nhanh chiếm tỉ lệ lần lượt là 65%,78.7%, 72.8%, số liệu chúng tôi thấp hơn Nhịp thở nhanh chiếm tỉ lệ 46,2% trong cả lô nghiên cứu, riêng nhóm HCNKTT chiếm tỉ lệ 48,3% Theo Shapiro (17) thì trong giai đoạn sớm của bệnh, sự thay đổi các dấu hiệu sinh tồn như nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh là những chỉ điểm sớm trong HCNKTT, nên lưu ý khi

N,

T, Thanh

Thay đổi

-

88,5

48,33

95,0

Nhiệt độ

- Mạch nhanh

- Nhịp thở nhanh

- T/C về hô hấp

- Co giật

- Xuất huyết

%

75 % 21,05

Các tổn thương ở phổi trong HCNKTT như ran ẩm, ran nổ chiếm tỉ lệ 46.6% trong nghiên cứu của chúng tôi, thấp hơn so với nghiên cứu của T.T.Hoà(2)(75%) Điều này cũng phù hợp với tỉ lệ tử vong của T.T Hoà là 35% (21/60) và của chúng tôi là 5% (3/60) vì tổn thương phổi cấp tính là nguyên nhân phổ biến thứ hai đưa đến tử vong trong HCNKTT

So sánh trong tất cả các dấu hiệu lâm sàng, thì triệu chứng có ran ở phổi là triệu chứng duy nhất có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm có HCNKTT và nhóm Không BCNKTT Có 49 trường hợp chụp X quang phổi khi trẻ có triệu chứng đường hô hấp, kết quả cho thấy có 38/78 (48,7%) trẻ có HCĐUVTT và có 33/60 (55%) trẻ có HCNKTT có thương tổn trên X quang tim phổi Sự khác biệt giữa nhóm có HCNKTT và nhóm Không BCNKKT là có ý nghĩa Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Mirjam(14) và Muller(15), đa số HCNKTT có nguồn gốc từ nhiễm khuẩn từ đường hô hấp dưới

Khi phân tích sự thay đổi bạch cầu máu trong hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm có HCNKTT và nhóm Không BCNKTT Điều này phù hợp với nhận định bạch cầu không phải là một chỉ tố nhạy hay chuyên biệt cho HCNKTT nhưng là 1 chỉ tốt cho HCĐƯVTT

Có 68/78 trẻ chiếm tỉ lệ 87,7% có kết quả CRP tăng hơn bình thường (>10 mg/l) Reny(16) và cộng sự khi nghiên cứu trên 74 bệnh nhân ở săn sóc tăng cường, đã kết luận CRP và tình trạng có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân có liên quan mật thiết và giúp ích trong chẩn đoán nhiễm khuẩn

Trong nhóm HCNKTT tỉ lệ CRP dương tính là 82%, trong nhóm Không BCNKTT tỉ lệ này là 66,6% Sự khác biệt về tỉ lệ thay đổi của CRP giữa 2 nhóm

có ý nghĩa thống kê với p=0.008

So sánh với kết quả của Lâm Thị Mỹ(3) (1994) là 77.27%, Võ Công Đồng

và cộng sự tại bệnh viện Nhi Đồng 2(1) là79.7% thì tỉ lệ CRP dương tính của chúng tôi cao hơn So sánh với Trương Thị Hòa(2) thì tỉ lệ của chúng tôi là tương đương nhau

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 58/78 chiếm tỉ lệ 74,35% trẻ có HCĐUVTT có kết quả PCT tăng hơn bình thường (PCT > 0,5ng/ml)

Tỉ lệ PCT dương tính trong nhóm HCNKTT là 86,6% (52/60), nhóm Không BCNKTT tỉ lệ này là 33,3% Sự khác biệt về tỉ lệ thay đổi của PCT giữa 2 nhóm HCNKTT và nhóm Không HCNKTT là có ý nghĩa thống kê với p=0,000

Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy độ nhạy của PCT thay đổi từ 83% đến 100%, của CRP từ 73% đến 88% và độ đặc hiệu của PCT từ 70% đến 100%,

và của CRP từ 50% đến 89%(7)

Trường hợp sau chấn thương, sau phẫu thuật lớn, phẫu tim, PCT cũng tăng, điều này không có nghĩa là nếu mức PCT tăng ở những trường hợp này thì không nghĩ đến nhiễm khuẩn Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp nhập viện sau đa chấn thương < 10 giờ, PCT > 10 ng/ml Tuy nhiên chúng tôi không đưa vào

lô nghiên cứu để tránh yếu tố gây nhiễu