ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG ĐA CƠ QUAN TRONG NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH pps

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG ĐA CƠ QUAN TRONG NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH TÓM TẮT Để khảo sát rối loạn chức năng đa cơ quan trong nhiễm trùng huyết sơ sinh chúng tôi thực hiện nghiên cứu

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG ĐA CƠ QUAN TRONG NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH

TÓM TẮT

Để khảo sát rối loạn chức năng đa cơ quan trong nhiễm trùng huyết sơ sinh chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang và phân tích tại Bệnh viện Nhi đồng 1 Từ 1/7/2005-30/5/2006

Kết quả: 82 bệnh nhi nhận vào lô nghiên cứu, với 64,6% nam, 35,4% nữ,

tuổi trung bình 6 ngày có các đặc điểm sau:suy hô hấp(80,5%), chướng bụng (78%), rối loạn tri giác (79,2%), giảm trương lực cơ (78%), cứng bì (35,4%), xuất huyết da (54,9%), sốc(39%).Cận lâm sàng: bạch cầu bình thường (76%), giảm bạch cầu (15,9%), giảm tiểu cầu(56,1%), Band Neutrophil > 10% (34,1%), toan máu > 50%, PaO2/FiO2 < 300 mmHg (67,1%), CRP tăng (82,9%),Creatinin > 2 mg/dl (7,5%), hầu hết do vi trùng gram âm (75,6%) Các yếu tố liên quan đến tử vong vàsốc nhiễm trùng :tiểu cầu <100.000/mm3,TCK > 60 giây, toan máu,PaO2/FiO2 < 200 mmHg RLCNĐCQ chiếm 84,1% và có liên quan với tử

vong: RLCN 2 cơ quan tử vong 31,6%, 3 cơ quan tử vong 39,3%, 4 cơ quan tử

vong 64,2%, 5 cơ quan tử vong 75%

Kết luận: RLCNĐCQ thường gặp trong NTHSS, số cơ quan RLCN càng

nhiều tỷ lệ tử vong càng cao

SUMMARY

Objective: Observing the characteristics of multiple organ dysfunction

syndrome in neonatal sepsis.We have the prospective analytic cross-sectional descriptive study in Children’s Hospital Number 1 from 1/7/2005-30/5/2006,

Results: There are 82 patients who selection for the research, including male

64.6%, female 35.4%, average age of six day with characteristics :respiratory failure (80.5%), abdominal distension (78%), mental disturbance (79.2%), hypotonia (78%), skin hardening (35.4%), petechia / echymoses (54.9%), shock (39%) Laboratory: normal white cell count (76%), leucopenia (15.9%), thrombocytopenia (56.1%), band neutrophil > 10% (34.1%), acidosis (> 50%), PaO2/FiO2 < 300mmHg (67.1%), increased CRP (82.9%), creatinine > 2mg% (7.5%) Bacteria from blood culture almos gram negative (75.6%) Relating factors with mortality and septic shock: thrombocytopenia<100.000/mm3, TCK > 60 sec, blood acidosis, PaO2/FiO2 < 300mmHg Multiorgan dysfunction syndrome ratio 84.1%, relation to mortality: patients with two-organ dysfunction the mortality rate 31.6%; three-organ dysfunction and the mortality rate 39.3%; four-organ dysfunction and the mortality rate 64.2% ; five-organ dysfunction with mortality rate 75%

Conclusion: In neonatal sepsis, Multiple organ dysfunction syndrome rate

is 84.1%.The more organ dysfunctions, the higher the mortality rate

Mặc dù ngày nay có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị, nhưng tỷ lệ mắc và tử vong do nhiễm trùng huyết vẫn không ngừng gia tăng đặc biệt ở trẻ sơ sinh

Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (RLCNĐCQ) thường gặp trong NTH, khoảng 97% tử vong tại Khoa Hồi sức có liên quan đến vấn đề này Ở người lớn, trẻ lớn RLCNĐCQ được nghiên cứu nhiều nhưng rất ít nghiên cứu ở trẻ sơ sinh.Vậy trong nhiễm trùng huyết sơ sinh rối loạn chức năng đa cơ quan có đặc điểm như thế nào?

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát

Khảo sát đặc điểm rối loạn chức năng đa cơ quan trong nhiễm trùng huyết

sơ sinh

Mục tiêu chuyên biệt

- Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhi sơ sinh nhiễm trùng huyết

- Xác định tỷ lệ rối loạn chức năng các cơ quan (hô hấp, tuần hoàn, huyết học, thần kinh, gan, thận) trong nhiễm trùng huyết sơ sinh

- Xác định sự liên quan giữa :

Cận lâm sàng với sốc nhiễm trùng

Cận lâm sàng với tử vong

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chí chọn bệnh

Tất cả sơ sinh điều trị tại BV Nhi đồng 1 từ 01 – 7 – 2005 đến 31 – 5 - 2006 thỏa các tiêu chuẩn sau:

- Có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

- Cấy máu dương tính

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu cắt ngang, mô tả có phân tích

Cỡ mẫu :tính theo công thức

N= Z21-/2 × P(1-P)/d2

P là tỷ lệ RLCNĐCQ theo y văn, P= 0,84, cỡ mẫu N = 52 ca

Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 10.0 for Windows với tính

tỷ lệ các biến số, phép kiểm c2

Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (HCĐƯVTT) (3,13)

Tiêu chuẩn rối loạn chức năng đa cơ quan

Ứng dụng tiêu chuẩn của Goldstein (3)có điều chỉnh như sau:

Rối loạn chức năng tim mạch

- Cần dùng thuốc vận mạch để duy trì HA bình thường (Dopamin ≥ 5µg/kg/ph hoặc Dobutamin, Epinephrin, Norepinephrin ở mọi liều) hoặc

- Hai trong các tiêu chuẩn sau:

+ BE < - 5 mEq/L

+ Thiểu niệu lượng nước tiểu < 1 ml/kg /giờ

+ Thời gian phục hồi màu da ≥ 3 giây

Rối loạn chức năng hô hấp khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

- PaO2/FiO2 < 300 mmHg (không có bệnh tim bẩm sinh tím) hoặc

- Cần nhu cầu oxy với FiO2 > 50% để độ bảo hòa oxy ≥ 92% hoặc

- Cần hỗ trợ hô hấp với thở áp lực dương liên tục hoặc thở máy

Rối loạn chức năng thần kinh

Điểm số Glasgow = 3 điểm

Rối loạn chức năng huyết học

- Tiểu cầu < 80.000/mm3 hoặc

-D-Dimer (+) với thời gian TQ > 20 giây hoặc TCK > 60 giây

Rối loạn chức năng thận

Creatinin máu > 2 mg%

Rối loạn chức năng gan

SGOT ≥ 100 U/L

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm dân số nghiên cứu

- Nam chiếm 64,6%, nữ chiếm 35,4% Tỷ lệ giữa nam và nữ là 1,82 / 1.Tuổi mắc bệnh dưới 7 ngày tuổi chiếm 75,6%, hầu hết bệnh nhi từ tỉnh chuyển đến chiếm tỷ lệ 90,2%, điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác(6,5,18)

- Sanh non, cân nặng lúc sanh < 2.500 gram chiếm tỷ lệ lần lượt là 52,4%

và 63,4%

Đặc điểm lâm sàng của nhiễm trùng huyết sơ sinh

Các triệu chứng hô hấp, tiêu hóa, tuần hoàn, thần kinh chiếm tỷ lệ cao

Triệu chứng tiêu hóa

Bú kém, bỏ bú, chướng bụng là các dấu hiệu thường gặp chiếm 78% - 97,6% nhiều hơn so với(2), xuất huyết tiêu hóa 27% và thường biểu hiện nhẹ Gan to chiếm 17,1% thấp hơn so với Lâm Thị Mỹ(5)

Triệu chứng hô hấp

Thở co lõm, tím tái thường gặp nhất chiếm > 80,5% các trường hợp, tiếp đó

là thở rên 48%,cơn ngưng thở > 20 giây chiếm17,1 % thấp hơn Nguyễn Thanh Liêm(10)

Triệu chứng thần kinh

Rối loạn tri giác với nhiều mức độ từ li bì, lơ mơ đến hôn mê, chiếm tỷ lệ 79,2% phù hợp với(4) nhưng co giật chỉ chiếm 3,7% thấp hơn so với(2,5) Đa số có giảm trương lực cơ chiếm 78%

Triệu chứng tuần hồn

Biểu hiện với mạch nhanh 57,3%, phục hồi màu da > 3 giây 35,4%, sốc chiếm 39% phù hợp với nghiên cứu của(15) Joseph A nhưng cao hơn Võ Công Đồng(19)

Triệu chứng da niêm

Cứng bì 35,4%, xuất huyết da 54,9% các trường hợp cao hơn các tác giả(9)

Rối loạn thân nhiệt

Chiếm tỷ lệ chung là 52,4%, trong đó hạ thân nhiệt chiếm 17,1%, sốt chỉ có 35,3% và hầu hết chỉ sốt nhẹ, phù hợp với nhận xét của(10,12)

Triệu chứng khác:

Thiểu niệu chiếm19,5%, gan to 17,1%

Đặc điểm cận lâm sàng của nhiễm trùng huyết sơ sinh

Công thức máu

Hầu hết các trường hợp có số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường (75,6%), điều này dễ gây chủ quan cho BS điều trị Chỉ có 8,5% trường hợp có tăng bạch cầu, giảm bạch cầu chiếm tỷ lệ cao hơn (15,9%) Band Neutrophil >10%

có tỷ lệ 34,1% thấp hơn(2) nhưng tiểu cầu giảm có 56,1% nhiều hơn so với(5) LT Mỹ(18,18%) Thiếu máu với Hct < 30% chiếm 7,3%

CRP

CRP tăng trong đa số bệnh nhi chiếm 82,9% tương tự nghiên cứu

nghĩa thống kê với p=0,085.CRP không giúp tiên đóan tử vong(14)

Chức năng thận

Creatinin máu > 2mg% chiếm7,3% tương tự(16) HạNatri máu gặp 40,2% trường hợp nhiều hơn tăng Natri máu (6,1%)

Rối loạn đông máu

Thường xảy ra với TQ, TCK kéo dài chiếm 45,7%, International normal ratio > 2 chiếm 40,2%, D Dimer (+) chiếm 29,1%, điều này phù hợp với Lee(7)

Khí máu

Toan máu thường gặp biểu hiện với BE < -5 mEq/l chiếm 56,1%, kèm với tổn thương phổi với PaO2/FiO2 < 300 mmHg chiếm 67,1%,PaO2/FiO2 < 200 mmHg chiếm 39% chứng tỏ các tổn thương phổi thường nặng nề (20)

Chức năng gan

SGOT > 100U/L có 19,5% trường hợp, SGPT > 100 U/Lcó 11%, Bilirubin trực tiếp > 2mg% chiếm 44,3% Phù hợp với Duke(2)

Vi trùng

Kết quả phân lập vi trùng trong máu cho thấy tác nhân gây bệnh chủ yếu là

vi trùng gram âm chiếm tỷ lệ 75,6%,trong đó thường gặp nhất là Klebsiella spp với 30,5% kế đến là Acinetorbacter spp và Enterococci chiếm tỷ lệ tương đương nhau 18,3% Phần còn lại là tụ cầu trong đó nhiều nhất là Staphylococcus

coagulase negative.Kết quả này cũng phù hợp với những nghiên cứu khác về tác

nhân gây nhiễm trùng huyết(19,6,12,9,18) chủ yếu là vi trùng gram âm và những lọai vi trùng đã được kể trên Điều này giúp cho hướng sử dụng kháng sinh ban đầu trong nhiễm trùng huyết sơ sinh

Bệnh căn bản của bệnh nhi nhiễm trùng huyết

- Bệnh nội khoa chiếm tỷ lệ 64,6% gồm : Nhiễm trùng huyết(18,3%), sanh non (34,1%), viêm ruột hoại tử (8,5%),viêm phổi (2,5%), thận mủ (1,2%)

- Bệnh ngoại khoa chiếm tỷ lệ 35,4% chủ yếu là bệnh lý đường tiêu hóa gồm: Teo thực quản (8,5%), teo ruột non (11%), hở thành bụng (7,3%), thoát vị rốn (1,2%),viêm phúc mạc (6,1%),thoát vị màng tủy (1,2%)

Rối loạn chức năng đa cơ quan

Tần suất và tỷ lệ rối loạn CNĐCQ theo tiêu chuẩn Goldstein có điều chỉnh

Tỷ lệ RLCN từng cơ quan

RLCN hô hấp (79,3%) - RLCN tim mạch (67,1%), RLCN huyết học (59,8%) - RLCN gan (19,5%), RLCN thần kinh (8,5% - RLCN thận (7,3%)

Rối loạn chức năng cơ quan hô hấp, tim mạch và huyết học thường gặp nhất với tỷ lệ lần lượt là 79,3%, 61,7% và 59,8%.kết quả này cũng phù hợp với(8,15,20)

Số cơ quan RLCN theo tiêu chuẩn Goldstein có điều chỉnh

Có 69 bệnh nhân có rối loạn chức năng từ 2 cơ quan trở lên chiếm tỷ lệ 84,1%

Kết quả như sau:

- RLCN 2 cơ quan chiếm 23,2%, - RLCN 3 cơ quan chiếm 34,1%,

- RLCN 4 cơ quan chiếm 17,1%, - RLCN 5 cơ quan chiếm 9,7%,

- Chưa ghi nhận RLCN 6 cơ quan trong nghiên cứu

Liên quan giữa cơ quan rối loạn chức năng và tử vong

Bảng 1: Liên quan giữa cơ quan rối loạn chức năng và tử vong

Cơ

quan

vong

p

RLCN

Hô

hấp

37 (72,5)

28 (90,3)

0,058

Tim

mạch

28 (54,9)

27 (87,1)

0.003

Huyết

học

26 (51)

23 (74,2)

0,041

Thận 2

(4,0)

4 (12,9)

0,137

(17,6)

7 (22,6)

0,77

Thần

kinh

2 (3,9)

5 (16,1)

0,098

Bảng phân tích cho thấy, RLCN hô hấp, tim mạch, huyết học thường gặp

và có liên quan với tử vong (p < 0,05) Sự tổn thương các hệ cơ quan quan trọng này làm tỷ lệ tử vong gia tăng nhiều hơn(18)

Mối liên quan giữa tổng số cơ quan RLCN và tử vong

Bảng 2: Mối liên quan giữa tổng số cơ quan RLCN và tử vong

Số

cơ quan

RLCN

Sống (n=51)

Tử vong (n=31)

Tử vong(%)

Kết quả nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ RLCNĐCQ là 84,1% và có sự liên quan chặc chẽ giữa số cơ quan RLCN và tử vong : RLCN 2 cơ quan tử vong 31,6%, RLCN 3 cơ quan tử vong 39,3%, RLCN 4 cơ quan tử vong 64,2%, RLCN 5 cơ quan tử vong 75% Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Winkinson(20), Marshall(8), Tantaléan(15): tỷ lệ tử vong có liên quan với số cơ quan RLCN Tỷ lệ

tử vong 11%, 50%,75% và 100% tương ứng với số cơ quan bị RLCN lần lượt là 2,

3, 4 và 5 hoặc 6(15,20)

Liên quan giữa CLS và sốc nhiễm trùng,

tử vong

Mối liên quan giữa cận lâm sàng và sốc nhiễm trùng

Bảng 3: Mối liên quan giữa một số xét nghiệm và sốc nhiễm trùng

Chỉ số

xét

nghiệm

Sốc (n

=32)

Không sốc

(n = 50)

p

Tiểu cầu 83.937

± 66283

129.840

± 96259

0,021

± 19,63

21,51 ± 16,56

0,000

± 32,83

52,04 ± 27,56

0,01

0,21

7,35 ± 0,15

0,000

± 194,21

182,47

± 167,95

0,000

PaO2/FiO2 193,35 286,03 0,004

± 123,14 ± 144,47

16,97 ± 7,8

- 5,6 ± 8,2

0,000

Bảng kết quả phân tích cho thấy: Giảm Tiểu cầu, pH máu giảm, BE giảm,TQ,TCK kéo dài, giảm PaO2/FiO2,tăng AaDO2 có liên quan với sốc nhiễm trùng Điều này cũng đúng với(14,2) Sốc nhiễm trùng càng nặng và kéo dài thì tình trạng toan máu càng nhiều và làm trầm trọng thêm rối lọan đông máu

Mối liên quan giữa cận lâm sàng và tử vong

Bảng 4: Mối liên quan giữa xét nghiệm và tử vong

Chỉ số xét

nghiệm

vong

p

Tiểu cầu 129.705

± 94893

82.677

±68051

0,018

17,58

33,34

± 20,89

0,047

0,21

7,17 ± 0,14

0,002

AaDO2 202,38

± 187,79

306,29

± 185,71

0,018

Pao2/FiO2 284,01

± 152,48

198,14

± 111,3

0,007

9,8

-14,58

± 8,25

0,001

Bilirubin

TT

1,93 ± 1,48

3,63 ± 3,7

0,038

Tiểu cầu giảm, Bilirubin trực tiếp tăng,TQ kéo dài, pH máu giảm, BE giảm, tỷ

lệ PaO2/FiO2 giảm, AaDO2 tăng có liên quan đến tử vong, phù hợp với(7)

KẾT LUẬN

Qua phân tích 82 trường hợp NTHSS chúng tôi có một số kết luận sau :

1 Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm trong NTHSS rất đa dạng, phong phú vì vậy rất dễ nhầm lẫn hoặc bỏ sót làm chậm trể điều trị Các triệu chứng thường gặp nhất liên quan đến hô hấp, tuần hòan và tiêu hóa Toan máu và rối lọan đông máu cũng thường gặp nhất là ở bệnh nhi có sốc nhiễm trùng

2 Tác nhân gây bệnh hầu hết là vi trùng gram âm

3 Rối lọan chức năng đa cơ quan thường gặp trong NTHSS, tỷ lệ tử vong

có liên quan chặc chẽ với số cơ quan bị tổn thương