ĐẶC ĐIỂM NHIỄM SIÊU VI DENGUE Ở TRẺ DƯỚI MƯỜI TÁM THÁNG TUỔI pot

ĐẶC ĐIỂM NHIỄM SIÊU VI DENGUE Ở TRẺ DƯỚI MƯỜI TÁM THÁNG TUỔI TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm Dengue ở trẻ nhũ nhi chiếm khoảng 5% trẻ em bị sốt xuất huyết SXH nhập viện và thường bị bỏ sót

ĐẶC ĐIỂM NHIỄM SIÊU VI DENGUE Ở TRẺ DƯỚI MƯỜI TÁM

THÁNG TUỔI

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Nhiễm Dengue ở trẻ nhũ nhi chiếm khoảng 5% trẻ em bị sốt

xuất huyết (SXH) nhập viện và thường bị bỏ sót, nhưng có ít nghiên cứu về nhóm tuổi này và chưa có nghiên cứu trên trẻ điều trị ở phòng khám

Mục tiêu nghiên cứu: nhằm tìm hiểu các đặc điểm của trẻ dưới 18 tháng

tuổi nhiễm Dengue điều trị tại phòng khám

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả các

trẻ ≤ 18 tháng tuổi bị sốt điều trị ngoại trú tại phòng khám Bệnh viện Nhi Đồng 1 (BVNĐ 1) từ tháng 7/2005 đến 12/2005

Kết quả nghiên cứu: Trong 117 trẻ theo dõi, có 9 trẻ xác định sơ nhiễm

Dengue bằng xét nghiệm MAC ELISA và PCR Trong đó, có 2 trẻ SXH Dengue,

6 trẻ sốt Dengue và một trẻ chỉ có sốt kèm các triệu chứng không đặc hiệu Các dấu hiệu xuất huyết (XH), cô đặc máu, giảm tiểu cầu (TC), giảm bạch cầu (BC) gặp ở nhóm nhiễm Dengue nhiều hơn nhóm không nhiễm Dengue Các triệu chứng không đặc hiệu không không có sự khác biệt giữa hai nhóm

Kết luận: Nhiễm Dengue là một trong các nguyên nhân gây sốt thường gặp

ở trẻ trong vùng nội dịch Trẻ dưới 18 tháng tuổi nhiễm Dengue rất dễ bị nhầm lẫn

với nhiễm siêu vi (NSV) thông thường, đòi hỏi người thầy thuốc phải luôn cảnh giác

SUMMARY

Background: Dengue infection in infants is about 5% of children with

DHF admitted and often ignored There is less study in infants and no study in outpatients

Objectives: To understand the characteristics of the infants with dengue

infection treated as outpatients

Patients and method: A prospective descriptive study about febrile infants

up to 18 months old who present to the outpatients department at Children hospital No.1 from July to Dec 2005

Results: Among 117 infants recruited, 9 ones with primary dengue infection

were confirmed by MAC ELISA and RCR There were 2 DHF, 6 DF and 1 undifferentiated fever cases Petechiae, heamoconcentration, thrombocytopenia and leucopenia of dengue infected infants were significantly more common than those of dengue non-infected group The unusual manifestations were same in both groups

* Bộ môn Nhi Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh

** Khoa Sốt Xuất Huyết, Bệnh viện Nhi Đồng 1 TP Hồ Chí Minh

Conclusions: Dengue infection is one of the common causes of fever in

epidemic area The infants with dengue infection are often confused with those

with other viruses infection; therefore, the physicians should be cautious

MỞ ĐẦU

Dengue là siêu vi trùng được lây truyền qua muỗi và gây bệnh thường gặp

nhất ở người, với các thể nặng là SXH và sốc SXH Bệnh lưu hành và gây thành

dịch ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới, với mức độ ảnh hưởng lan rộng hơn

100 nước, đặc biệt là vùng Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương Hiện nay vẫn

chưa có thuốc chủng ngừa và chưa có thuốc điều trị đặc hiệu(22)

Theo thống kê ở các nước, trong số những trẻ bệnh nặng phải nhập viện vì

nhiễm Dengue cho thấy bệnh phân bố nhiều ở trẻ nhỏ hơn 15 tuổi(22), trong đó

SXH ở trẻ nhũ nhi chiếm tỉ lệ khoảng 2,9 – 20%(3,5,6,8,9,10,14,17,23,24) Tại Thái Lan,

SXH ở nhóm tuổi nhũ nhi chiếm 2,9% tổng số ca SXH Dengue và chiếm 5,9% tử

vong liên quan SXH(17) Đặc điểm SXH Dengue ở trẻ nhũ nhi thường kèm với các

triệu chứng viêm long đường hô hấp trên, tiêu chảy, co giật nên khó được chẩn

đoán sớm hoặc dễ bị bỏ sót(10) Tuy nhiên, so với rất nhiều nghiên cứu cũng như

báo cáo về SXH Dengue ở trẻ em, có rất ít nghiên cứu về SXH ở lứa tuổi nhũ

nhi(5) và hoàn toàn tập trung vào nhóm trẻ nhập viện điều trị, chưa có nghiên cứu ở

nhóm trẻ ngoại trú

Do đó, chúng tôi tiến hành một nghiên cứu cắt ngang mô tả và phân tích trên đối tượng trẻ từ 18 tháng tuổi trở xuống, có sốt không quá 4 ngày, đến khám tại phòng khám BVNĐ 1 từ tháng 7/2005 đến 12/2005 Qua đó, tiến hành phân loại chẩn đoán trẻ bị hoặc không bị nhiễm Dengue, nhằm tìm hiểu về tỉ lệ nhiễm siêu vi Dengue, tỉ lệ sơ nhiễm và tái nhiễm, tỉ lệ các dạng lâm sàng (LS), các đặc điểm dịch tễ học, LS, cận LS (CLS) và so sánh sự khác biệt của các đặc điểm này giữa hai nhóm có và không nhiễm Dengue

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tất cả bệnh nhân từ 18 tháng tuổi trở xuống, sốt không quá 4 ngày đến khám tại phòng khám BVNĐ 1 từ tháng 7/2005 đến tháng 12/2005, vào các ngày thứ hai và thứ ba hàng tuần và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu Loại trừ các trẻ có dấu hiệu gợi ý nhiễm trùng rõ và có dùng kháng sinh

Trẻ được chọn vào sẽ được khám và làm các xét nghiệm công thức máu (CTM), RT – PCR Dengue vào ngày thứ nhất Hẹn tái khám 3 ngày liên tiếp, ghi nhận các dấu hiệu LS và kiểm tra CTM mỗi khi tái khám Xét nghiệm MAC ELISA và IgG ELISA được thực hiện vào ngày tái khám cuối Trong đó, CTM được thực hiện tại phòng xét nghiệm ở BVNĐ 1, riêng RT – PCR, MAC ELISA

và IgG ELISA được gởi thực hiện tại phòng xét nghiệm Wellcome Trust đặt tại

BV Bệnh nhiệt đới

Chẩn đoán SXH Dengue và sốt Dengue theo tiêu chuẩn của WHO(21) và bằng chứng nhiễm Dengue trên xét nghiệm

Sơ nhiễm Dengue khi IgM/ IgG ≥ 1,2; tái nhiễm Dengue khi IgM/ IgG < 1,2(19)

Các dữ kiện được xử lý bằng phần mềm Epi Info 2002

KẾT QUẢ

Tỉ lệ nhiễm Dengue

Sau thời gian nghiên cứu, chúng tôi theo dõi được 117 trẻ từ 18 tháng tuổi trở xuống sốt nghi nhiễm siêu vi (NSV) Trong đó có 9 ca xác định có nhiễm Dengue bằng xét nghiệm MAC ELISA (+), chiếm tỉ lệ 7,7% Trong 9 ca này, có 5 ca RT – PCR (+), với một ca nhiễm DEN-1 và ba ca nhiễm DEN-2

Tỉ lệ sơ nhiễm và tái nhiễm

Cả 9 ca đều sơ nhiễm Dengue với tỉ lệ IgM/ IgG ≥ 1,2; chiếm tỉ lệ 100%

Các dạng LS của các trẻ nhiễm Dengue gồm

 SXH Dengue: 2 ca (22,2%)

 Sốt Dengue: 6 ca (66,7%)

 Sốt kèm các triệu chứng không đặc hiệu: 1 ca (11,1%)

Các đặc điểm LS và CLS của các trẻ nhiễm Dengue

Đa số các trẻ từ 6 – 12 tháng tuổi (6 ca) và trung bình là 9,6 tháng Có một trường hợp 2 tháng tuổi và hai trường hợp > 12 tháng tuổi

Phân bố giới tính gần tương đương nhau với tỉ lệ nam/ nữ là 1/1,25

Về mặt LS, có các đặc điểm

 Sốt, chấm XH dưới da là những triệu chứng thường gặp (bảng 1) Không ghi nhận các biểu hiện XH nơi khác Không có ca nào có gan to hoặc rơi vào sốc

 Các triệu chứng không đặc hiệu cũng thường gặp (bảng 1) Các triệu chứng này biểu hiện như thường gặp ở một trẻ bị NSV thông thường

 Thời gian sốt trung bình là 4,2 ngày (4 – 5 ngày)

Bảng 1 Các triệu chứng ở các trẻ nhũ nhi nhiễm Dengue

Các triệu

chứng

Số

ca

Tỉ lệ

%

Hồng ban

da

8 88,9

Tiêu chảy 1 11,1

Về mặt CLS, có các đặc điểm

 Cô đặc máu, giảm BC và TC chiếm tỉ lệ lần lượt là 22,2% (2 ca), 44,4% (4 ca) và 55,6% (5 ca)

 Hct trung bình không cao, Hct tăng cao nhất trung bình vào ngày 5

 TC bắt đầu giảm từ ngày 4 của bệnh, TC xuống thấp nhất trung bình vào ngày 5,4

Thử so sánh giữa hai nhóm có nhiễm Dengue và không nhiễm Dengue, chúng tôi thấy (bảng 2)

 Các dấu hiệu XH, cô đặc máu, giảm TC và giảm BC gặp ở nhóm nhiễm Dengue nhiều hơn và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

 Không có sự khác biệt về tuổi, nhóm tuổi thường gặp, phân bố giới tính

và các triệu chứng không đặc hiệu giữa hai nhóm

Bảng 2 So sánh giữa hai nhóm nhiễm Dengue và không nhiễm Dengue

DEN

(+)

(n =

9)

DEN (-) (n = 108)

P

Tuổi

(tháng)

9,6 9,8 0,86

7-8

tháng tuổi

Giới

nam (ca)

XH

(ca)

8 2 <

0,001

Sẩn

hồng ban

Sổ

mũi (ca)

(ca)

Ói

(ca)

Tiêu

chảy (ca)

Co

giật (ca)

Cô

đặc máu

(ca)

TC

giảm (ca)

5 3 <

0,001

BC

giảm (ca)

BÀN LUẬN

Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên đánh giá về tỉ lệ nhiễm Dengue ở trẻ nhỏ tại phòng khám (7,7%) Tại Việt Nam cũng như trên thế giới, vẫn chưa thấy một thống kê chính thức nào về tỉ lệ nhiễm

Dengue ở trẻ nhũ nhi sốt đến khám và điều trị ở ngoại trú Một nghiên cứu trên cộng đồng của tác giả Đỗ Quang Hà và cộng sự với đối tượng tất cả trẻ em dưới 15 tuổi bị sốt và đến khám bệnh tại các cơ sở y tế ở TP Biên Hòa, Đồng Nai trong hai năm 2002 – 2003 nhằm giám sát dịch SXH Dengue chủ động Trong nghiên cứu này, tác giả khảo sát luôn cả đối tượng trẻ từ 12 tháng tuổi trở xuống; tuy nhiên chúng tôi không thấy tác giả nêu cụ thể tỉ lệ nhiễm Dengue ở lứa tuổi nhũ nhi(1) Riêng đối với các nghiên cứu về sốt Dengue/ SXH Dengue trên đối tượng trẻ nhũ nhi ở nước ngoài, chúng tôi chỉ thấy tỉ lệ thống kê số trẻ nhũ nhi trong số trẻ em và người lớn bị sốt Dengue/ SXH Dengue nhập viện nói chung; tỉ

lệ này vào khoảng 2,9 – 20% và trung bình là 5%(3,5,6,8,9,10,14,17,23,24) Hơn nữa, chúng tôi còn định danh được chủng Dengue gây bệnh bằng xét nghiệm RT-PCR, trong đó chủ yếu là DEN-2 là chủng gây dịch chủ đạo trong thời gian thực hiện nghiên cứu (theo Viện Pasteur TPHCM)

Ngoài ra, tất cả trẻ nhiễm Dengue trong nghiên cứu của chúng tôi đều sơ nhiễm Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của một số tác giả khác trên thế giới

ở trẻ nhũ nhi với tỉ lệ sơ nhiễm trong các nghiên cứu đó khoảng 80 – 100%(2,5,7,8,12,15,17,23) Theo giải thích của Kliks và cộng sự, trẻ được kháng thể từ mẹ truyền sang bảo vệ trong những tháng đầu đời(11) Vì vậy, khi nồng độ kháng thể giảm dưới mức bảo vệ, trẻ có thể bị nhiễm Dengue lần đầu tiên trong đời (sơ nhiễm) Sau khi trẻ nhiễm Dengue sẽ tạo miễn dịch suốt đời đối với type bị nhiễm, đồng thời sẽ có miễn dịch chéo giúp trẻ chống lại các type khác ít nhất trong vài tháng(21) Do đó, trẻ

thường chưa có cơ hội nhiễm lần hai; chỉ trừ một số trẻ sơ nhiễm khi còn quá nhỏ thì

có khả năng trẻ sẽ bị tái nhiễm khi còn tuổi nhũ nhi Tác giả Halstead nhận xét trong

số các trường hợp SXH Dengue ở trẻ nhũ nhi Myanma từ năm 1995 đến 1998, những

ca tái nhiễm Dengue thường trên 10 tháng tuổi(5)

Mặt khác, các trẻ nhiễm Dengue trong nghiên cứu của chúng tôi có biểu hiện LS dưới ba dạng: SXH Dengue, sốt Dengue và sốt kèm các triệu chứng không đặc hiệu, trong khi các nghiên cứu khác ở trẻ nhũ nhi chỉ có dạng SXH và sốt Dengue(2,4,7,8,12,13,15,17,23). Có thể do các nghiên cứu khác tiến hành trên đối tượng là những trẻ nhập viện đã có dấu hiệu LS gợi ý nhiễm Dengue; còn nghiên cứu của chúng tôi theo dõi tất cả trẻ sốt nghi NSV đến khám bệnh Cần lưu ý rằng những trẻ chỉ nhiễm Dengue trên xét nghiệm cũng là những đối tượng nguy cơ góp phần lây lan bệnh trong mùa dịch và nên được lưu tâm quản lý trong công tác phòng chống SXH Dengue

Về lứa tuổi mắc bệnh, các trẻ nhiễm Dengue trong nghiên cứu của chúng tôi đa số từ 6 – 12 tháng tuổi (66,7%) Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu khác(2,5,6,7,8,12,15,17,23) và cũng phù hợp với đáp ứng miễn dịch của trẻ nhũ nhi đã được đề cập ở trên Trong đó, cũng theo Kliks và cộng sự, khi nồng độ kháng thể từ mẹ truyền sang giảm dưới mức bảo vệ và chỉ còn tác dụng thúc đẩy thì trẻ sẽ tăng nguy cơ nhiễm Dengue(11) Kháng thể này mất hẳn lúc một tuổi, khi

đó tác dụng thúc đẩy cũng không còn và trẻ sẽ ít nguy cơ nhiễm Dengue sau một tuổi Hai tác giả người Thái Lan là Watanaveeradej và Pengsaa trong hai nghiên

cứu khác nhau cũng đã đo được nồng độ kháng thể trung hòa từ mẹ truyền sang trẻ, cùng cho kết quả như nhau là nồng độ kháng thể giảm mạnh lúc trẻ 6 tháng tuổi, còn rất ít khi trẻ 9 tháng tuổi và mất hẳn khi trẻ 12 tháng tuổi(18,20) Tác giả Halstead nhận thấy trẻ em Thái Lan và Indonesia hầu như không bị SXH Dengue trong vòng một năm sau 12 tháng tuổi, sau đó trẻ tái nhiễm dần dần; trong khi trẻ

em Việt Nam 12 – 24 tháng tuổi thỉnh thoảng vẫn có nhiễm Dengue nhưng không nhiều(5)

Phân bố giữa nam và nữ của các trẻ nhiễm Dengue trong nghiên cứu của chúng tôi gần tương đương nhau Kết quả này cũng gần tương đồng với một số tác giả khác(6,7,8,12,16,17,23)

Về mặt LS, các dấu hiệu điển hình của sốt Dengue/ SXH Dengue như sốt và

XH rất thường gặp ở các trẻ nhiễm Dengue Tỉ lệ chấm XH ngoài da trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như của hai tác giả Nguyễn Trọng Lân và Nguyễn Thanh Hùng (88,9% so với 97% và 99%)(2,15) nhưng cao hơn so với các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài (chỉ khoảng 22,6 – 58%)(6,7,12,17,23), có lẽ liên quan đến cơ địa Tuy nhiên, trong nghiên cứu chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị XH tiêu hóa, gan to hoặc vào sốc như các nghiên cứu khác, có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là các trẻ thể nhẹ được điều trị ngoại trú Tương tự, các dấu hiệu như cô đặc máu, giảm TC, giảm BC của các trẻ nhiễm Dengue trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu của các tác giả khác(2,7,12,13,15,23) Cụ thể, tác giả Nguyễn Trọng Lân, Nguyễn Thanh Hùng và một số tác giả người Thái Lan, Sri

Lanka, Cuba ghi nhận tỉ lệ cô đặc máu, giảm TC, giảm BC ở trẻ nhũ nhi nhiễm Dengue lần lượt là 84 – 100%, 85 – 100% và 65% Có lẽ cũng do cách chọn đối tượng nghiên cứu của các tác giả khác là nhóm trẻ nhũ nhi nhập viện, thường là bệnh nặng

Bên cạnh đó, khi so sánh giữa hai nhóm bị nhiễm Dengue và nhóm không nhiễm, chúng tôi thấy các dấu hiệu XH, cô đặc máu, giảm TC, giảm BC gặp ở nhóm nhiễm Dengue nhiều hơn có ý nghĩa thống kê Như vậy, có thể thấy các tiêu chuẩn chẩn đoán SXH Dengue của WHO cũng phù hợp với lứa tuổi nhũ nhi

Đặc biệt, ngoài các biểu hiện điển hình của sốt Dengue/ SXH Dengue, chúng tôi còn thấy các trẻ nhũ nhi nhiễm Dengue có những triệu chứng không đặc hiệu Các nghiên cứu của các tác giả khác cũng ghi nhận các triệu chứng này rất thường gặp ở trẻ nhũ nhi nhiễm Dengue và khác biệt so với các trẻ lớn(2,6,7,8,10,12,13,15,17,24) Các triệu chứng này thường gặp tương tự như các trẻ NSV thông thường, không có khác biệt có

ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bị nhiễm Dengue và không nhiễm; nghĩa là trẻ nhũ nhi nhiễm Dengue có thể có những biểu hiện như một trẻ NSV thông thường và người thầy thuốc có thể bỏ sót chẩn đoán

KẾT LUẬN

Nhiễm Dengue trong dân số trẻ dưới 18 tháng tuổi không phải là hiếm và đây cũng là một trong các nguyên nhân gây sốt ở trẻ, nhất là trong vùng nội dịch Trẻ có thể có những triệu chứng không đặc hiệu, dễ gây nhầm lẫn với NSV thông thường Do đó, người thầy thuốc phải luôn cảnh giác trước một trường hợp sốt

trong vòng 7 ngày, có hoặc không kèm theo các triệu chứng không đặc hiệu Ngoài ra, dấu hiệu XH cũng như giá trị của Hct, BC và TC có ý nghĩa đáng tin cậy giúp phân biệt giữa có nhiễm và không nhiễm Dengue Vì thế, người thầy thuốc cần theo dõi dấu hiệu XH, kiểm tra CTM hằng ngày để có thể phát hiện kịp thời và

có kế hoạch theo dõi