GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN XOẮN RUỘT Ở TRẺ EM Tóm tắt Mục tiêu: Đánh giá vai trò siêu âm bụng trong chẩn đoán xoắn ruột ở trẻ em tại BV Nhi đồng I.. Khi có dấu hiệu siêu âm
Trang 1GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN
XOẮN RUỘT Ở TRẺ EM
Tóm tắt
Mục tiêu: Đánh giá vai trò siêu âm bụng trong chẩn đoán xoắn ruột ở trẻ
em tại BV Nhi đồng I
phân tích Từ 01/2002 đến 12/2005, chúng tôi có 170 bệnh nhân được đưa vo nghin cứu bao gồm 83 ca xoắn ruột và 87 ca không xoắn ruột (nhóm chứng), được khảo sát siêu âm trước phẫu thuật và được can thiệp phẫu thuật
Kết quả: Siêu âm chẩn đoán xoắn ruột có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên
đoán dương, giá trị tiên đoán âm là 78,3, 90,8, 89, 81,4 Các dấu hiệu siêu âm có giá trị chẩn đoán khác nhau, kết hợp theo phương trình hồi qui logistic: 4,88 x Whirlpool + 3,19 x dày thành ruột + 1,29 x nghẹt ruột > 2,9, có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm là 90,4,78,2,79,8, 89,5 Trong chẩn đoán xoắn ruột do RXBT, chỉ có dấu hiệu Whirlpool có giá trị chẩn đoán với
độ nhạy, đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tiên đoán âm, là 84,5, 92, 84,5, 92 Khi
có dấu hiệu siêu âm xoắn ruột, sự hiện diện dấu dày thành ruột có giá trị tiên lượng tình trạng thiếu máu nuôi, hoại tử ruột (OR=30,6)
Trang 2Kết luận: Siêu âm có giá trị trong chẩn đoán xoắn ruột nói chung và trong
chẩn đoán sớm RXBT có hoặc chưa có biến chứng xoắn ruột
SUMMARY
Objective: To assess the role of abdominal ultrasound in the diagnosis of
intestinal volvulus in children
Material and methods:cross-sectional and analytical study From 01/2002
to 31/2005, 170 patients were included (83 volvulus and 87 non volvulus (case control)), in the preoperative sonographic evaluation
Results: In the group with intestinal volvulus, ultrasound diagnosis has
sensitivity, specificity, PPV, NPV 78.3, 90.8, 89, 81.4 The sonographic signs have variable values, need the association of the signs following equation logistics: 4,88xWhirlpool+3,19x intestinal wall thickness +1.29x intestinal obstruction >2.9 It has sensitivity, specificity, PPV, NPV 90.4, 78.2, 79.8, 89.5 In the diagnosis of volvulus due to malrotation, only whirlpool’s sign has value for diagnosis of volvulus with sensitivity, specificity, PPV, NPV 84.5, 92, 84.5, 92 When there are sonographic signs of suspected volvulus, the presence of intestinal wall thickening has a predictive value of ischemia and necrosis (OR=30.6)
Conclusion: abdominal ultrasound has a value in the diagnosis of intestinal
volvulus and intestinal malrotation with or without complication
Trang 3Chữ viết tắt : Sensitivity: độ nhạy, specificity: độ đặc hiệu PPV : giá trị
tiên đoán dương, NPV: giá trị tiên đoán âm
* Bệnh viện Nhi Đồng 1 - TP Hồ Chí Minh
** Bộ môn Nhi Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xoắn ruột là một bệnh lý cấp cứu ngoại khoa khẩn cấp, cần được chẩn đoán
và can thiệp ngoại khoa sớm Điều đó có liên quan trực tiếp đến tiên lượng và dự
hậu của bệnh nhi Nếu chẩn đoán trễ, xoắn ruột có thể gây tử vong chiếm
9-38%(1,9,12) hoặc để lại nhiều biến chứng và di chứng nặng nề như nhiễm trùng
huyết, hội chứng ruột ngắn (10,8%) Bệnh cảnh lâm sàng xoắn ruột đôi khi lại
mơ hồ, khó chẩn đoán, dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh lý nội khoa như nhiễm trùng
huyết, viêm ruột, viêm ruột hoại tử sơ sinh(4) , hoặc với những bệnh lý ngoại khoa
khác như tắc ruột, tắc tá tràng Chẩn đoán hình ảnh nói chung và siêu âm nói
riêng, đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán xoắn ruột Tuy nhiên những dấu
hiệu lâm sàng và những dấu hiệu hình ảnh, đặc biệt là siêu âm, để giúp cho các
bác sĩ lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh nghĩ đến xoắn ruột không phải lúc nào
cũng rõ ràng Trong y văn, đã có nhiều tài liệu đề cập đến giá trị của các phương
Trang 4tiện này trong chẩn đoán xoắn ruột Nhưng giá trị của siêu âm chẩn đoán xoắn ruột trong điều kiện Việt nam nói chung và tại Bệnh viện Nhi đồng I nói riêng, như thế nào chưa rõ Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này với mong muốn tìm hiểu giá trị của siêu âm trong chẩn đoán xoắn ruột ở trẻ em Việt nam
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhi được siêu âm bụng và được can thiệp ngoại khoa tại Bệnh viện Nhi Đồng I
Tiêu chí chọn ca xoắn ruột
Tất cả bệnh nhân có chẩn đoán sau mổ là xoắn ruột tại Bệnh viện Nhi đồng
I từ tháng 01/01/2002-31/12/2005
Tiêu chí chọn ca không xoắn ruột
Tất cả bệnh nhi có chẩn đoán sau mổ là tắc ruột, tắc tá tràng, viêm ruột hoại
tử và viêm phúc mạc Chúng tôi chọn những bệnh nhân này vào lô không xoắn ruột vì đây là những bệnh lý có đặc điểm hình ảnh dễ chẩn đoán nhầm với xoắn ruột
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả và phân tích
Trang 5Cỡ mẫu
Với = 0,05, Z1-/2 = 1,96, d=0,07, p=0,89 (nhóm XR) và p=0,92 (nhóm không XR), cho nên số trẻ bị xoắn ruột cần cho nghiên cứu là 80 ca và số trẻ không bị xoắn ruột là 52 ca
Kỹ thuật chọn mẫu
Hồi cứu hồ sơ bệnh án theo danh sách bệnh nhân được siêu âm và được can thiệp phẫu thuật
Xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm Epidata và stata8
KẾT QUẢ
Từ 01/ 2002 đến 12/2005, có 170 bệnh nhi được đưa vào lô nghiên cứu, bao gồm 83 ca xoắn ruột và 87 ca không xoắn ruột
Đặc điểm dịch tễ học
Trong lô xoắn ruột, tỉ lệ nam/nữ là 1,6, nhóm tuổi sơ sinh 49,4%, từ 1-12 tháng 21,8%, 1-5 tuổi 14,1% và trên 5 tuổi 14,7% Bệnh nhân ở tỉnh chiếm 76%
Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán xoắn ruột
Giá trị chẩn đoán xoắn ruột của các dấu hiệu siêu âm
Trang 6Sau các phân tích đơn biến chúng tôi phát hiện các dấu hiệu siêu âm có giá
trị trong chẩn đoán xoắn ruột bao gồm dấu hiệu Whirlpool, dấu dãn TMMTTT, dấu
dày thành ruột và dấu nghẹt ruột (P<0,05) (Bảng 1) Để xác định giá trị của việc sử
dụng nhiều dấu hiệu trong chẩn đoán xoắn ruột, chúng tôi sử dụng phương pháp hồi
quy logistic:
Bảng 1: Giá trị chẩn đoán xoắn ruột của các dấu hiệu siêu âm
n
=83 (%)
Không
XR
n =87 (%)
P (c2)
Sen (%)
Spe (%)
PPV (%)
NPV (%)
Dấu
Whirlpool
Dãn
TMMTTT
Dãn
DD-TT
Dày
thành ruột
Dịch
52 (62,5)
36 (43,4)
29 (34,9)
29 (34,9)
35
6 (6,9)
4 (4,6)
38 (43,7)
13 (14,9)
32
<
0.001
<
0.001
0.244 0.003 0.472 0.048
62,7 43,4 65,1 34,9 42,2 77,1 12,1
93,1 95,4 43,7 85,1 63,2 36,8
91
89,7
90 52,4 69,1 52,2 53,8 58,8
72,3 63,8 56,7 57,8 53,4 62,7 52,3
Trang 7XR
n
=83 (%)
Không
XR
n =87 (%)
P (c2)
Sen (%)
Spe (%)
PPV (%)
NPV (%)
ổ bụng
Dấu
nghẹt ruột
Dấu
liệt ruột
(42,7)
19 (22,9)
10 (12)
(36,8)
32 (36,8)
7 (8)
0.385
Bảng 2 Kết quả phân tích hồi qui đa biến
chuẩn
Khoãng tin cậy)
Dấu
Whirlpool
Dấu
dày thành ruột
Dấu
nghẹt ruột
4,882705 3,191274 1,291697 -2,9182
,7066208 ,61069 ,6035215 ,5751053
6,91 5,23 2,14 -5,07
0,000 0,000 0,032 0,000
3,497753 6,267656
1,994343 4,388204
,1088161 2,474577
Trang 8Hệ số 4,045386
-1,791015
c2= 105,40 P <0,01
Kết quả cho thấy chỉ có 3 dấu hiệu whirlpool, dấu dày thành ruột và dấu
nghẹt ruột là có giá trị độc lập trong chẩn đoán xoắn ruột.(Bảng 2) Tiêu chuẩn
chẩn đoán xoắn ruột dựa trên phương trình hồi quy logistic là:
4,88 x Whirlpool + 3,19 x dày thành ruột + 1,29 x nghẹt ruột - 2,9 > 0
Giá trị của tiêu chuẩn chẩn đoán trên có độ nhạy 90,36% và độ đặc hiệu
78,16%, giá trị tiên đoán dương 79,79%, giá trị tiên đoán âm 89,47%
Giá trị siêu âm trong chẩn đoán xoắn ruột do RXBT
Bảng 3 Giá trị của các dấu hiệu siêu âm trong chẩn đoán xoắn ruột do
RXBT
ruột n =54
(%)
Không xoắn ruột n= 4 (%)
Sen (%)
Spe (%)
PPV (%)
NPV (%)
Dấu
Whirlpool
Dãn
47 (87)
29 (53,7)
6 (6,9)
1 (25)
2 (50)
87 53,7 48,1
50
75
50
95,9 96,7 92,9
22,2 10,7 8,3
Trang 9Xoắn
ruột n =54
(%)
Không xoắn ruột n= 4 (%)
Sen (%)
Spe (%)
PPV (%)
NPV (%)
TMMTTT
Dãn
DD-TT
Dày
thành ruột
Dịch
ổ bụng
Dấu
nghẹt ruột
Dấu
liệt ruột
26 (48,1)
10 (18,5)
11 (20,4)
4 (7,4)
4 (7,4)
0 (00)
2 (50)
1 (25)
0 (00)
18,5 20,4 7,4 7,4
100
50
75
100
100 84,6
80
100
8,3 4,4 5,7 7,4
Sau các phân tích đơn biến chúng tôi phát hiện các dấu hiệu siêu âm có giá
trị trong chẩn đoán xoắn ruột do RXBT bao gồm dấu hiệu Whirlpool, dấu dãn
TMMTTT, dấu dày thành ruột, dấu liệt ruột và dấu nghẹt ruột (P<0,05) Để xác
định giá trị của việc sử dụng nhiều dấu hiệu trong chẩn đoán xoắn ruột, chúng tôi sử
dụng phương pháp hồi qui logistic, kết quả được trình bày trong bảng 4
Trang 10Bảng 4 Kết quả phân tích hồi qui đa biến:
c2= 110,43 P <0,001
Kết quả cho thấy chỉ có 2 dấu hiệu whirlpool, dấu liệt ruột là có giá trị độc lập
trong chẩn đoán xoắn ruột do RXBT Tiêu chuẩn chẩn đoán xoắn ruột do RXBT dựa
trên phương trình hồi quy logistic là: 4,58 x Whirlpool + 1.71 x liệt ruột - 2,9 >0
Giá trị của tiêu chuẩn chẩn đoán trên có độ nhạy 84,48% và độ đặc hiệu
91,96%, giá trị tiên đoán dương 84,48%, giá trị tiên đoán âm 91,96%
Liên quan giữa các dấu hiệu siêu âm và hoại tử ruột
Bảng 5 Liên quan giữa dấu dày thành ruột và hoại tử ruột
chuẩn
Khoãng tin cậy)
Dấu
Whirlpool
Dấu
liệt ruột
Hệ
số
4,584967 1,711717 -2,89037
,5853464 ,7335081 ,4594683
7,83 2,33 -6,29
0,000 0,020 0,000
3,43771 5,732225
0,2740673 3,149366
3,790913 -1,98983
Trang 11D sau mổ xoắn ruột
Dấu
ruột
Họai
tử ruột
Không họai tử ruột
Tổng
số
c2 = 38,6 P < 0.001
OR = 30,6 (KTC 95% 7,8 -127,9)
Bảng 6 Liên quan giữa dịch ổ bụng và hoại tử ruột
D sau mổ xoắn ruột
Ascite
Họai
tử ruột
Họai
tử ruột
Tổng
số
Trang 12Tổng 28 55 83
Bảng 7 So sánh kết quả chẩn đoán xoắn ruột của bác sĩ lâm sàng, siêu âm và
X quang bụng không chuẩn bị
ruột
n
=83 (%)
Không
XR
(%)
Spe (%)
PPV (%)
NPV (%)
Lâm
sàng: -Xoắn
ruột
-Không XR
Xquang
bụng: -Xoắn
ruột
-Không XR
11
72
4
79
65
18
0
87
0
87
8
79
<0,01*
0,12**
<0,01
13,2 4,8 78,3
100
100 90,8
100
100
89
54,7 52,4 81,4
Trang 13Siêu
âm bụng:
-Xoắn ruột
-Không XR
(*) Yates corrected (**) 2 tailed Fischer exact
BÀN LUẬN
Trong trường hợp xoắn ruột không chỉ ống tiêu hoá, mà mạch máu mạc treo tràng trên cũng bị xoắn vặn, TMMTTT xoắn vặn quanh ĐMMTTT Dấu hiệu xoắn vặn, cuộn tròn của TMMTTT quanh ĐMMTTT, theo chiều kim đồng hồ, có thể nhìn rõ trên siêu âm trắng đen và đặc biệt với siêu âm dopper màu (Whirlpool sign (+)) Trong nghiên cứu, ở những bệnh nhân xoắn ruột, chúng tôi ghi nhận dấu hiệu Whirlpool có độ nhạy 62,7%, độ đặc hiệu 93,1%, giá trị tiên đoán dương 89,7%, giá trị tiên đoán âm 72,3% (Bảng1) so với y văn kết quả nghiên cứu của chúng tôi có hơi thấp hơn, với độ nhạy và độ đặc hiệu là 89-92%(5,13) Điều này có
thể do tất cả bệnh nhân của chúng tôi, đều được khảo sát siêu âm trắng đen, có thể trong giờ trực hoặc do một số trường hợp siêu âm được thực hiện tại giường, nơi
mà máy siêu âm tại giường của Bệnh viện chúng tôi có những hạn chế nhất định, đặc biệt khi cần khảo sát tính chất siêu âm của các quai ruột và tìm dấu hiệu Whirlpool Hơn nữa, việc nghĩ đến và đi tìm dấu hiệu Whirlpool, đôi khi có thể bị ảnh hưởng bởi tình trạng bụng bệnh nhân ứ nhiều hơi hoặc chướng căng che lấp
Trang 14hoặc do kỹ năng khảo sát siêu âm của các bác sĩ không thật sự đồng bộ Một vấn
đề khác mà theo chúng tôi, cũng đóng góp vai trò quan trọng trong kết quả chẩn đoán của dấu hiệu Whirlpool là nguyên nhân gây xoắn ruột, chúng tôi xin phân tích rõ hơn ở phần sau Các dấu hiệu siêu âm khác trong nhóm xoắn ruột bao gồm dấu hiệu dãn dạ dày tá tràng, dấu dãn TMMTTT, dấu dày thành ruột, dấu nghẹt ruột và dịch ổ bụng, sau các phân tích đơn biến chúng tôi phát hiện các dấu hiệu siêu âm có giá trị trong chẩn đoán xoắn ruột bao gồm dấu hiệu Whirlpool, dấu dãn TMMTTT, dấu dày thành ruột và dấu nghẹt ruột (P<0,05) Để xác định giá trị của việc sử dụng nhiều dấu hiệu trong chẩn đoán xoắn ruột, chúng tôi sử dụng phương pháp hồi quy logistic, kết quả cho thấy chỉ có 3 dấu hiệu whirlpool, dấu dày thành ruột và dấu nghẹt ruột là có giá trị độc lập trong chẩn đoán xoắn ruột (Bảng 2) Tiêu chuẩn chẩn đoán xoắn ruột dựa trên phương trình hồi quy logistic là:
4,88 x Whirlpool + 3,19 x dày thành ruột + 1,29 x nghẹt ruột - 2,9 > 0 Giá trị của tiêu chuẩn chẩn đoán trên có độ nhạy 90,36% và độ đặc hiệu 78,16%, giá trị tiên đoán dương 79,79%, giá trị tiên đoán âm 89,47% Do đó, trong điều kiện tại Bệnh viện chúng tôi, khi kết hợp 2 dấu hiệu whirlpool và dấu dày thành ruột hoặc dấu whirlpool và dấu nghẹt ruột, sẽ có độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện xoắn ruột với độ nhạy 90,36% Theo tác giả JC Leonidas, gợi ý rằng, khi thấy dãn tá tràng, các quai ruột nằm bên phải cột sống có vách dày và có dịch ổ bụng, các bác sĩ siêu âm nên cảnh giác với RXBT có biến chứng xoắn ruột(8), theo chúng tôi bởi dấu dãn dạ dày tá tràng còn có thể gặp trong tắc tá tràng
Trang 15hoặc tắc ruột cao, còn dấu dày thành ruột và dịch ổ bụng đơn thuần có thể gặp trong nhiều bệnh lý khác nhau nữa như viêm phúc mạc, viêm ruột, viêm ruột hoại
tử sơ sinh, cho nên việc kết hợp các dấu hiệu siêu âm là cần thiết cho chẩn đoán xoắn ruột
Trong bệnh cảnh xoắn ruột do RXBT, dấu hiệu whirlpool độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 50%, giá trị tiên đoán dương 95,9%, giá trị tiên đoán âm 22,2% (Bảng 4) Sau các phân tích đơn biến chúng tôi phát hiện các dấu hiệu siêu âm có giá trị trong chẩn đoán xoắn ruột do RXBT bao gồm dấu hiệu Whirlpool, dấu dãn TMMTTT, dấu dày thành ruột, dấu liệt ruột và dấu nghẹt ruột (P<0,05) Để xác định giá trị của việc sử dụng nhiều dấu hiệu trong chẩn đoán xoắn ruột, chúng tôi
sử dụng phương pháp hồi quy logistic, kết quả được trình bày trong bảng 5 Kết quả cho thấy chỉ có 2 dấu hiệu whirlpool, dấu liệt ruột là có giá trị độc lập trong chẩn đoán xoắn ruột do RXBT Tiêu chuẩn chẩn đoán xoắn ruột do RXBT dựa trên phương trình hồi quy logistic là: 4,58xWhirlpool + 1,71 x liệt ruột-2,9 >0 Giá trị của tiêu chuẩn chẩn đoán trên có độ nhạy 84,48% và độ đặc hiệu 91,96%, giá trị tiên đoán dương 84,48%, giá trị tiên đoán âm 91,96%, so với tác giả H.C Chao, dấu hiệu whirlpool có độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 92%, giá trị tiên đoán dương 89%
và giá trị tiên đoán âm 11%(5), còn theo tác giả Pracros JP, dấu hiệu Whirlpool có
độ nhạy 83,3%(13) và tác giả S.Boopathy là 89-100%(3) Khi sử dụng siêu âm Doppler màu, dấu hiệu Whirlpool có độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 100%, giá trị tiên đoán dương 100%(14), kết quả không khác nhiều với siêu âm trắng đen thường qui,
