NỘI SOI ĐỐT ĐIỂM BUỒNG TRỨNG Ở BỆNH NHÂN VÔ SINH CÓ HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG potx

Kết luận: Bước đầu kết quả thu nhận được cho thấy nội soi đốt điểm buồng trứng gây rụng trứng là 69,1% và tỉ lệ có thai là 17,6% ở phụ nữ vô sinh có rối loạn rụng trứng do hội chứng buồn

NỘI SOI ĐỐT ĐIỂM BUỒNG TRỨNG Ở BỆNH NHÂN VÔ SINH

CÓ HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG

Kết quả: Ở thời điểm hiện tại(12/2006) tỉ lệ rụng trứng là 69,1%; tỉ lệ có thai lâm sàng là 17,6% Trong đó có 2/70 (2,8%) trường hợp phải ngưng theo dõi

vì tăng sinh nội mạc tử cung phức tạp điển hình Tuy nhiên có 22 trường hợp vẫn còn trong thời gian theo dõi, nghiên cứu của chúng tôi vẫn đang được tiến hành đến hết tháng 3/2007

Kết luận: Bước đầu kết quả thu nhận được cho thấy nội soi đốt điểm buồng trứng gây rụng trứng là 69,1% và tỉ lệ có thai là 17,6% ở phụ nữ vô sinh có rối loạn rụng trứng do hội chứng buồng trứng đa nang

of ovulation and pregnancy

Results: A now, the ovulation rate is 69,1% and the pregnancy rate is 17,6% Two out of 70 cases stopped records due to the typical complex endometrial hyperplasia This study is continuing to March 2007

Conclusions: Preliminary data from this study showed that laparoscopic ovarian drilling may help to improve the ovulation rate is 69,1% and the pregnancy rate is 17,6% in infertile women with ovulatory dysfunction due to polycystic ovary syndrome

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng buồng trứng đa nang ( BTĐN) được đặc trưng bởi tình trạng rối loạn kinh nguyệt (thiểu kinh hay vô kinh ), hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu

âm, cường androgen (như rậm lông, mụn trứng cá )(2,5,9,11) Hội chứng này chiếm khoảng 5-10% phụ nữ trong tuổi sinh đẻ và là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của vô sinh do không rụng trứng kéo dài(12)

Cho đến hiện tại, hội chứng buồng trứng đa nang chưa có sự rõ ràng về cơ chế sinh bệnh học nên các nhà lâm sàng vẫn chưa có sự thống nhất trong việc điều trị Clomiphene citrate được xem là lựa chọn đầu tiên tạo sự phóng noãn trên những bệnh nhân có hội chứng BTĐN Tuy nhiên có đến 20-40% trường hợp đề kháng clomiphene citrate(10) Kích thích sự rụng trứng bằng gonadotrophins được chỉ định cho những bệnh nhân đề kháng với clomiphene citrate, nhưng đòi hỏi phải theo dõi sát do nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai cao Gần đây, phẫu thuật nội soi đốt điểm buồng trứng được biết đến như là một lựa chọn thứ hai đối với những bệnh nhân đề kháng clomiphene citrate(1) Ưu điểm của phương pháp này là tạo ra sự rụng trứng đều đặn với nguy cơ đa thai và quá kích buồng trứng rất thấp(4) Bên cạnh đó, những bệnh nhân đề kháng với clomiphene citrate trước

đó lại trở nên nhạy cảm với thuốc này sau khi được nội soi đốt điểm buồng trứng Nhược điểm của phẫu thuật là phương pháp điều trị xâm lấn và có thể gây dính(8)

Đề tài này được thực hiện nhằm bước đầu đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi đốt điểm buồng trứng tại bệnh viện Từ Dũ

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không

đối chứng

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân vô sinh có hội chứng BTĐN tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 02/

2006 đến tháng 10/ 2006 có chỉ định phẫu thuật nội soi, thỏa các tiêu chuẩn sẽ được thâu nhận trong thời gian nghiên cứu

Tiêu chuẩn tham gia

Chẩn đoán xác định hội chứng BTĐN khi có hai hoặc ba tiêu chuẩn và loại trừ các nguyên nhân khác(14):

Tiêu chuẩn 1: Kinh thưa hoặc vô kinh (Kinh thưa: chu kỳ kinh > 35 ngày

và < 6 tháng; vô kinh: không có kinh > 6 tháng )

Tiêu chuẩn 2: Biểu hiện lâm sàng hoặc cận lâm sàng của cường Androgen (Lâm sàng: rậm lông, mụn trứng cá, da nhờn, dày sừng, hói đầu, testosteron toàn phần, testosteron tự do tăng, LH/FSH >2 )

Tiêu chuẩn 3: Hình ảnh BTĐN trên siêu âm ( Số lượng nang > 12, kích thước từ 2 – 9 mm và thể tích buồng trứng > 10 cm3 Không cần xét đến tính chất phân bố nang hay mật độ mô buồng trứng)

+ Tuổi từ 20 – 35

+ Tinh trùng đồ người chồng trong giới hạn bình thường

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có một số bệnh nội khoa gây rối loạn nội tiết: đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp, hội chứng Cushing, hội chứng Addison

- Bệnh nhân có các bệnh lý chống chỉ định gây mê

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tắc tai vòi 2 bên trên HSG (Hysterosalpingography) và / hoặc phẫu thuật

- Lạc nội mạc tử cung hoặc u xơ tử cung hay u buồng trứng kèm theo Phương pháp tiến hành

- Các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn sẽ được phỏng vấn và khám theo bảng câu hỏi soạn sẵn

- Khám tổng quát để loại trừ các bệnh lý tim mạch, tiểu đường, gan, thận

- Phết tế bào cổ tử cung (Pap, s mear) để loại trừ bệnh lý cổ tử cung

- Xét nghiệm nội tiết: LH, FSH, testosteron, estradiol, prolactin vào ngày 2 đến ngày 4 vòng kinh tự nhiên hoặc nhân tạo

- Xét nghiệm tiền phẫu như công thức máu, chức năng đông máu, chức năng gan thận, các xét nghiệm phát hiện viêm gan siêu vi, giang mai và HIV, X quang ngực thẳng, điện tâm đồ

Kỹ thuật tiến hành

Sau khi khảo sát buồng tử cung và hai vòi trứng, cố định buồng trứng bằng kềm, dùng monopolar kim (dài 15mm, đường kính 0,9 mm của Karl Storz, Germany) chọc vuông góc với bề mặt buồng trứng ngẫu nhiên từ 5-10 lỗ tùy thuộc vào kích thước của buồng trứng, với dòng điện 40Watt, thời gian mỗi lỗ dưới 5 giây Ngay sau khi đốt điểm tưới nước lên buồng trứng để làm giảm sự cháy lan của dòng điện

Bệnh nhân được khám và tư vấn trước khi xuất viện Hẹn siêu âm noãn vào ngày thứ 7 sau khi đốt điểm đối với tháng đầu tiên sau phẫu thuật và ngày thứ 7 của chu kỳ kinh đối với những tháng sau Siêu âm bằng đầu dò âm đạo cách mỗi 3 ngày, khi đường kính nang noãn đạt tới 15mm sẽ hẹn siêu âm mỗi ngày Ngày rụng trứng được xác định hồi cứu trên siêu âm khi có các hình ảnh như: nang biến mất hay giảm kích thước, bờ nang mờ đi, xuất hiện phản âm dày trong nang hoặc

có dịch cùng đồ Và xác định bằng định lượng progesteron huyết tương ngày 21 vòng kinh ≥ 10 ng/ml Xác định có thai lâm sàng khi Quicstick (+) và siêu âm có túi thai trong lòng tử cung Thời gian theo dõi sau phẫu thuật là 6 tháng

Phân tích số liệu

Sử dụng phần mềm SPSS phiên bản 11.5

KẾT QUẢ

Từ tháng 02/ 2006 đến tháng 10/ 2006 có 70 trường hợp đã thỏa các tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Trong đó có 2 trường hợp phải ngưng theo dõi vì chuyển sang điều trị nội tiết do tăng sinh nội mạc tử cung phức tạp điển hình

43 ( 61,4%)

Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu của chúng tôi là 27,7 Trong đó 74,3%

là vô sinh nguyên phát, thời gian vô sinh trung bình là 3,58 năm và đa số các trường hợp (61,4%) có điều trị nội tiết (sử dụng thuốc kích thích rụng trứng) trước khi nhập viện nhưng không hiệu quả

Bảng 2: Đặc điểm về các triệu chứng của hội chứng BTĐN

-Triệu chứng kinh không đều bao gồm kinh thưa và vô kinh chiếm tỉ lệ 93,4%

-Rong kinh chiếm 51,4%

-Rậm lông có trong 52,9% các trường hợp 50% bệnh nhân có mụn trứng cá

và da mặt nhờn trên lâm sàng

-Với siêu âm đầu dò âm đạo phát hiện được 88,6% trường hợp có hình ảnh buồng trứng đa nang

-Chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình của mẫu nghiên cứu là 21,39 với chỉ

số eo/ hông trung bình là 0,82 -Tỉ lệ LH/ FSH trung bình là 2,05 -Nồng độ testosteron trung bình là 1,23 ng/ml

Dựa vào chỉ số khối cơ thể và chỉ số eo/ hông trung bình, thời gian vô sinh trung bình của mẫu nghiên cứu Chúng tôi chia làm 2 nhóm: nhóm có giá trị dưới trung bình và nhóm có giá trị trên trung bình Dùng phép kiểm c 2, ta có kết quả như sau

Bảng 3 : Phân bố khả năng rụng trứng với một số đặc điểm

Không rụng trứng

≥0,82

<0,82

≥3,58

<3,58

7

Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về khả năng rụng trứng giữa hai nhóm có chỉ số khối cơ thể BMI ≥ 21,39 và nhóm có BMI < 21,39; giữa nhóm

có chỉ số eo/ hông ≥0,82 và nhóm có <0,82 với p< 0,05

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khả năng rụng trứng về thời gian vô sinh, loại vô sinh và điều trị nội tiết trước đó

Tính đến thời điểm hiện tại (tháng 12/2006), chúng tôi bước đầu ghi nhận 69,1%( 47/68) trường hợp có rụng trứng và 17,6% (12/68) trường hợp có thai lâm sàng Trong đó có 22 trường hợp vẫn được tiếp tục theo dõi đến hết tháng 3 /

2007

BÀN LUẬN

Về các đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 27,7 Đây là độ tuổi khá trẻ có tiên lượng khá tốt trong việc sinh sản Như vậy, tỉ lệ có thai của mẫu nghiên cứu không

bị ảnh hưởng bởi yếu tố tuổi Tuổi trung bình của mẫu chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Bayram(3) là 27,2 tuổi, của Kovacs(13) là 28,3 tuổi; thấp hơn so với nghiên cứu của Gjonnaess(6) là 32,1 tuổi, của Amer (1)là 33,3 tuổi

Bệnh nhân đã trải qua điều trị bằng thuốc kích thích rụng trứng trước đó chiếm tỷ lệ 61,4% ( đa số bệnh nhân không biết rõ loại thuốc và liều lượng dùng )

Do đó, chúng tôi chỉ ghi nhận bệnh nhân có điều trị nội tiết nhưng không hiệu quả chứ không đủ cơ sở dữ liệu để kết luận các bệnh nhân này có đề kháng thuốc kích

thích rụng trứng Khi so sánh khả năng rụng trứng giữa hai nhóm có và không có điều trị nội tiết (bảng 2) ta thấy không có sự khác biệt Như vậy, hiệu quả gây rụng trứng của nội soi đốt điểm là như nhau dù bệnh nhân có hay không có dùng thuốc kích thích trứng trước khi tiến hành phẫu thuật, tuy nhiên vì mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ nên cần nghiên cứu thêm với cỡ mẫu lớn hơn

Tần suất triệu chứng kinh không đều là 93,4% tương tự như kết quả của Frank(5)là 90% Tần suất các triệu chứng của cường androgen như rậm lông, mụn trứng cá testosteron cũng tương tự như nghiên cứu của Amer (1) Tỉ số LH / FSH trung bình = 2,05 phù hợp với các tiêu chuẩn của châu Âu trước đây dùng để chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang

Thời gian vô sinh trung bình là 3,58 năm, tương tự với nghiên cứu của Amer (1) (3,1 năm) và của Bayram (3) (3,5 năm) Không có sự khác biệt về khả năng rụng trứng giữa hai nhóm có thời gian vô sinh dưới và trên 3.58 năm Như vậy thời gian vô sinh không ảnh hưởng đến tỉ lệ rụng trứng

Vô sinh nguyên phát chiếm 74,3% và vô sinh thứ phát là 25,7% Bảng 2 cho thấy tỉ lệ rụng trứng là như nhau giữa các loại vô sinh

BMI và chỉ số eo/ hông trung bình lần lượt là 21,39 và 0,82 thấp hơn so với nghiên cứu của Amer(1) (26,7% và 0.85), Bayram(3) (28,1% và 0.87), Kovacs(13) (29,4% và 0,88) cho thấy đặc điểm của phụ nữ Việt Nam có hội chứng BTĐN ít

có tình trạng béo phì như phụ nữ phương Tây

Đối với những bệnh nhân trong nhóm có chỉ số khối cơ thể BMI < 21,39 thì khả năng rụng trứng cao gấp 1,59 lần so với nhóm có BMI ≥ 21,39 ( p < 0,05 ) Tương tự với chỉ số eo/ hông, nhóm có chỉ số eo/ hông < 0.82 khả năng rụng trứng cao gấp 1,56 lần so với nhóm có WHT ≥ 0,82 ( p< 0,05) Trong điều trị hội chứng BTĐN, giảm cân được đặt lên hàng đầu ở bệnh nhân có béo phì Người ta thấy rằng nếu giảm được 5% thể trọng thì khả năng rụng trứng tăng lên 15%(9)