HIỆU QUẢ CỦA VIỆC UỐNG NƯỚC TRONG ĐIỀU TRỊ THIỂU ỐI Ở THAI TRƯỞNG THÀNH pps

Điều trị thiểu ối có nhiều phương pháp như: truyền dung dịch nhược trương đường tĩnh mạch, truyền dịch đẳng trương vào buồng ối, cho thai phụ uống nhiều nước, trong đó, uống nước là biện

HIỆU QUẢ CỦA VIỆC UỐNG NƯỚC TRONG ĐIỀU TRỊ THIỂU ỐI

Ở THAI TRƯỞNG THÀNH

TÓM TẮT

Thiểu ối là tình trạng thường gặp trong thai kì Tần suất thiểu ối trong thai

kì rất thay đổi, tùy thuộc vào tuổi thai, công cụ chẩn đoán Điều trị thiểu ối có nhiều phương pháp như: truyền dung dịch nhược trương đường tĩnh mạch, truyền dịch đẳng trương vào buồng ối, cho thai phụ uống nhiều nước, trong đó, uống nước là biện pháp điều trị được cho là có khả năng gia tăng thể tích ối, không xâm lấn và dễ thực hiện Tại Việt Nam, việc cho thai phụ uống nước chưa được áp dụng rộng rãi và chưa có nghiên cứu nào chứng minh tính hiệu quả của việc uống nước có thể làm tăng thật sự thể tích ối Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu nay nhằm đánh giá hiệu quả của việc uống nước ở thai phụ thiểu ối ở thai đủ trưởng thành có làm tăng thể tích ối và làm giảm tỉ lệ mổ lấy thai hay không

Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng tiến hành trên 158 trường hợp thai phụ thiểu ối (AFI# 5cm) có tuổi thai # 37 tuần

79 thai phụ được phân bố ngẫu nhiên theo bảng block vào nhóm uống nước theo nhu cầu (nhóm A), 79 thai phụ còn lại vào nhóm uống 2 lít nước trong vòng hai giờ mỗi ngày cho đến lúc vào chuyển dạ (nhóm B) Chỉ số ối được đo trước phân nhóm và sau phân nhóm 5 giờ ở cả hai nhóm (sau khi hoàn tất việc uống nước 3

giờ ở nhóm uống nước) và được đo lặp lại mỗi ngày cho đến khi vào chuyển dạ Hai nhóm được phân bố ngẫu nhiên và đồng đều về tuổi thai, thời gian theo dõi trước sanh, lượng nước ối trung bình trước nghiên cứu không khác nhau (p= 0.93)

Kết quả: Chỉ số ối ở nhóm B sau uống nước 3 giờ tăng 2.15 cm so với nhóm A, KTC 95%: 1.52 – 2.77, p< 0.0001 Chỉ số ối đo ở ngày vào chuyển dạ ở nhóm B cao hơn nhóm A là 0.87 cm, KTC 95%: 0.11 – 1.62; p= 0.024 Than phiền thường gặp là đi tiểu nhiều lần nhưng trong mức độ chấp nhận được Tỉ lệ chấp nhận uống nước của thai phụ là 98.73% Tỉ lệ mổ lấy thai ở nhóm A cao hơn nhóm B nhưng chưa đạt mức có ý nghĩa thống kê

Kết luận: Uống nước giúp làm tăng chỉ số ối và đạt được sự chấp nhận điều trị của các thai phụ cao, do đó có thể ứng dụng cho điều trị thiểu ối Để khảo sát vai trò của uống nước có thể cải thiện nguy cơ cho mẹ và thai chúng tôi cần nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn

water within 2 hours everyday to delivery (group B) All pregnant in 2 groups were measured amniotic fluid index after randomized 5 hours (after 3 hours finished drinking water in group B) and repeated everyday til l delivery Two groups had good randomize in basis characteristics, and mean AFI before randomized in 2 groups was not different (p= 0.93)

Results: Mean AFI after 3 hours drinking water of group B was 2.15 cm higher than that of group A (95%CI : 1.52 – 2.77, p< 0.0001) Mean AFI on the delivery day of group B was 0.87 cm higher than group A (95%CI: 0.11 – 1.62; p= 0.024) The common complain was frequent urination but it was acceptable 98.73% pregnant accepted to oral maternal hydration The rate of C-section in group A was higher than group B but not significant

Conclusion: Oral maternal hydration help increasing amniotic fluid and and was mostly acceptable, so this treatment can be applied We need further research with bigger sample size to evaluate the role of oral maternal hydration on maternal and fetal risks

Đặt vấn đề

Thiểu ối là tình trạng thường gặp trong thai kì Tần suất thiểu ối trong thai

kì rất thay đổi, tùy thuộc vào tuổi thai, công cụ chẩn đoán, dao động từ 2.3%(3) đến 4%(5); ở những trường hợp thai quá ngày tỉ lệ thiểu ối lên đến 12%(2) Thiểu

ối thường đi kèm với những nguy cơ cho thai phụ và thai nhi khá rõ ràng: tăng tỷ

lệ mổ sanh, tăng tỷ lệ thai suy và Apgar thấp sau sanh(1,5,8,14)

Ở nước ta, do thiếu nhân lực và phương tiện theo dõi, thiểu ối được xem là thai kì có nguy cơ Sự can thiệp ở những trường hợp thiểu ối rất đáng kể Xử trí thiểu ối ở thai đủ trưởng thành thường được chọn là mổ sanh với tỷ lệ khá cao từ 35%(25), 45%(21) đến 98.9%(23) Có nhiều biện pháp điều trị thiểu ối được nghiên cứu như: truyền dung dịch nhược trương đường tĩnh mạch, truyền dịch đẳng trương vào buồng ối, cho thai phụ uống nhiều nước(13,15-19), trong đó, uống nước là biện pháp điều trị được cho là có khả năng gia tăng thể tích ối, không xâm lấn và dễ thực hiện(7,15,24) Tại Việt Nam, việc cho thai phụ uống nước chưa được áp dụng rộng rãi và chưa có nghiên cứu nào chứng minh tính hiệu quả của việc uống nước có thể làm tăng thật sự thể tích ối Với nhu cầu bức thiết là tìm phương pháp điều trị có tác dụng làm giảm thiểu những nguy cơ cho thiểu ối, việc tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc uống nước ở thai phụ thiểu

ối, thai đủ trưởng thành có làm tăng thể tích ối và làm giảm tỉ lệ mổ lấy thai hay không là phù hợp thực tế và cần thiết

Phương pháp tiến hành

Những thai phụ với tuổi thai trên 37 tuần nằm theo dõi tại khoa sản bệnh bệnh viện viện Hùng Vương từ tháng 8 năm 2005 đến tháng 5 năm 2006 có chỉ số AFI # 5 cm được thu nhận vào nhóm nghiên cứu Điều kiện thu nhận vào nhóm nghiên cứu: (i) Đơn thai, ngôi đầu, thai lớn hơn hoặc bằng 37 tuần (SA sớm trong

3 tháng đầu thai kì), (ii) AFI nhỏ hơn hoặc bằng 5 cm, (iii) Không có dị tật thai

theo siêu âm, (iv) Thai phụ không có bệnh lí nội khoa kèm theo (bệnh lí cầu thận, tiểu đường, cao huyết áp mạn ) và (v) Stress test âm tính

Các thai phụ được kiểm tra đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, được giải thích qui trình tiến hành nghiên cứu và được kí giấy đồng ý tham gia nghiên cứu

158 thai phụ được thu nhận, bác sĩ nhận bệnh sẽ mở bao thư theo số thứ tự thu nhận bệnh nhân, việc phân nhóm được tiến hành phân chia theo bảng block ngẫu nhiên định sẵn trên máy tính, với tỉ lệ 1:1, gồm hai nhóm: nhóm uống 2 lít nước trong 2 giờ mỗi ngày và nhóm uống nước theo nhu cầu Sau khi phân nhóm, tất cả các thai phụ đều được đo AFI trước can thiệp Sau khi phân nhóm 5 giờ, tất cả các thai phụ thuộc hai nhóm đều được đo lại AFI Ngay sau đo AFI, được cho khởi phát chuyển dạ nếu có chỉ định hoặc theo dõi vào chuyển dạ tự nhiên nếu có điểm Bishop thuận lợi Nếu sau 24 giờ, thai phụ thuộc nhóm có uống nước vẫn chưa vào chuyển dạ sẽ được được hướng dẫn uống nước 2 L nước trong 2 giờ mỗi ngày, đo AFI sau uống 3 giờ mỗi ngày cho đến khi thai phụ vào chuyển dạ thật sự Tiếp theo đó, ghi nhận và thu thập số liệu các biến số kết quả trên mẹ và thai bao gồm cách sanh, lí do can thiệp, tỉ lệ nhập săn sóc tích cực nhi, điểm số Apgar sau sanh 1’ và 5’

Hồ sơ bệnh án chỉ ghi nhận mã số nghiên cứu của bệnh nhân chứ không ghi nhận thai phụ thuộc nhóm can thiệp nào Do đó, các bác sĩ tiến hành xử trí ở bệnh nhân cũng sẽ không biết bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu nào Việc đo đạc AFI

được thực hiện bởi một bác sĩ hoàn toàn không được biết bệnh nhân nào thuộc nhóm nghiên cứu nào

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức so sánh hai trung bình AFI của hai nhóm, mức ý nghĩa là 0.05 và mức năng lực là 0.8 với giả định xoang ối tăng có ý nghĩa khi trên 1.5 cm (dựa theo nghiên cứu đầu tiên của Kilpatrics 1991(19)), được tính khoảng 158 bệnh nhân cho mỗi nhóm

Dữ liệu được thu thập và xử lí bằng phần mềm STATA 8.0, phép kiểm student được dùng để kiểm định giả thuyết gia tăng AFI

Kết quả

158 thai phụ được thu nhận vào nghiên cứu trong thời gian 9 tháng (từ tháng 8 năm 2005 đến tháng 5 năm 2006), 79 thai phụ cho mỗi nhóm (nhóm chứng và nhóm uống nước) Trong suốt quá trình nghiên cứu, có 1 thai phụ thuộc nhóm uống nước bỏ cuộc vì đau bụng sanh và thai phụ này chỉ uống được 1.5 lít nước vào ngày thứ 3 của nghiên cứu (2 ngày trước đó thai phụ uống đủ 2 lít nước trong 2 giờ)

Sự phân bố ngẫu nhiên được thể hiện qua kết quả phân bố đồng đều về các đặc điểm cơ bản của cả hai nhóm: tuổi mẹ, tuổi thai, số con đã sanh, chỉ số ối trung bình trước tham gia nghiên cứu, (bảng 1) Với chỉ số AFI ban đầu ở cả hai nhóm như nhau, việc gia tăng hay giảm sau can thiệp cũng chứng minh vai trò của việc can thiệp cho uống nước

Bảng 1: Các đặc điểm cơ bản Đặc điểm

Nhóm chứng

n = 79

Nhóm uống nước n = 79 Tuổi mẹ, năm

Trung bình AFI sau uống nước 3 giờ (bảng 2)

Sau can thiệp 3 giờ, giá trị AFI ở hai nhóm nghiên cứu khác nhau rõ rệt Nhóm uống nước có AFI tăng rõ rệt (4.82 so với 2.67, p< 0.0001) Giá trị trung bình AFI sau phân nhóm của hai nhóm chênh nhau 2.15: cho thấy sự gia tăng AFI sau uống nước có sự khác biệt vừa mang ý nghĩa thống kê vừa có giá trị lâm sàng

Nguy cơ tương đối (còn thiểu ối) sau can thiệp giúp xác định việc cho uống

2 lít nước trong vòng 2 giờ có đủ làm cho bệnh nhân không còn thiểu ối Nguy cơ vẫn còn thiểu ối ở nhóm có uống nước là 0.59 (RR= 0.59, KTC 95%: 0.49 – 0.73, p< 0.0001) Như vậy, uống 2 lít nước trong vòng 2 giờ là yếu tố bảo vệ giúp làm giảm nguy cơ bị thiểu ối

Số thai phụ cần điều trị để có được 1 thai phụ có chỉ số ối > 5cm (NTT - number needed to treat) là 2.54 # 3 bệnh nhân (KTC 95%: 2 - 3.8) Như vậy, nếu cho 3 bệnh nhân thiểu ối uống nước thì sau 3 giờ sẽ có 1 bệnh nhân có chỉ số ối > 5cm

Trung bình AFI sau uống nước 3 giờ

Trung bình AFI của hai nhóm sau can thiệp ở ngày vào chuyển dạ

Giá trị AFI trung bình ở ngày vào chuyển dạ ở nhóm uống nước cao hơn hẳn nhóm chứng, chênh nhau 0.87 và khác biệt có ý nghĩa thống kê (KTC 95%: 0.11 – 1.62; p= 0.024), (bảng 2): việc tiến hành uống nước sau nhiều ngày vẫn có hiệu quả làm gia tăng lượng nước ối Nguy cơ vẫn còn thiểu ối ở nhóm có uống nước nhiều ngày là 0.82 (RR= 0.82, KTC 95%=0.68 – 0.97, p= 0.025) Như vậy, uống nước nhiều ngày là yếu tố bảo vệ giúp thai phụ tránh bị thiểu ối tiếp diễn

Số thai phụ cần điều trị để có được 1 thai phụ có chỉ số ối > 5cm (NTT - number needed to treat) là 6.6 # 7 bệnh nhân (KTC 95%: 2 - 3.8) Như vậy, nếu cho 7 bệnh nhân thiểu ối uống nước mỗi ngày thì ở thời điểm vào chuyển dạ sẽ có

1 bệnh nhân có chỉ số ối > 5cm

Tỉ lệ thai phụ chấp nhận việc uống nước

Trong số 79 thai phụ tham gia vào nhóm uống nước, có một thai phụ không đồng ý tiếp tục uống nước nữa, sau 2 lần uống nước (2lít nước/ 2giờ/ ngày), vào ngày thứ 3, thai phụ chỉ uống được 1.5 lít nước và vì lí do mệt (có cơn gò chuyển

dạ sanh ) và vì buồn nôn nên thai phụ này không tiếp tục tham gia uống nước Còn lại 78 trường hợp đều uống nước đủ theo yêu cầu và đúng giờ Do đó, tỉ lệ thai phụ chấp nhận uống nước là 98.73% Tỉ lệ này chiếm khá cao so với một nghiên cứu can thiệp, do đó, khả năng chấp nhận của thai phụ được đánh giá là cao

Tỉ lệ các tác dụng phụ của việc uống nước (bảng 3)

Tác dụng phụ thường gặp nhất của việc uống nước là đi tiểu nhiều lần (chiếm 89.87%) nhưng vẫn trong phạm vi chấp nhận được vì việc uống nước chỉ thực hiện trong vòng 2 giờ nhất định trong ngày nên đi tiểu nhiều lần cũng chỉ kéo dài trong khoảng thời gian ngắn (2 giờ) Ngoài ra, có khoảng 18.99% thai phụ than

có triệu chứng đầy bụng, buồn nôn (chiếm 8.86%) Có một thai phụ bị phù tăng thêm nhưng không xuất hiện các triệu chứng nặng khác

Bảng 3: Các tác dụng phụ của uống nước

chứng khoảng 9%, về lâm sàng là có ý nghĩa, tuy nhiên sự khác biệt này vẫn chưa

Không có sự khác biệt về thời gian từ lúc thu nhận vào nghiên cứu đến khi sanh, thời gian chuyển dạ và các tai biến xảy ra trong chuyển dạ giữa hai nhóm nghiên cứu

Bảng 4: Bảng tóm tắt các kết quả liên quan đến thai phụ

Kết quả phụ

Nhóm chứng (%)

Nhóm uống nước (%)

Uống 2lít nước trong vòng 2 giờ ở lần đầu tiên không có thai phụ nào bỏ cuộc AFI trung bình sau uống nước 3 giờ ở nhóm uống nước cao hơn hẳn nhóm chứng và tăng 1.86cm so với ban đầu Trong khi đó, nhóm chứng lại có AFI trung bình thấp hơn so với ban đầu là 0.31cm, mặc dù sự khác biệt này vẫn chưa đạt ý nghĩa thống kê Trong nghiên cứu của chúng tôi, AFI tăng 2.15cm cao hơn 1.5cm , mức giả định là sự gia tăng có ý nghĩa lâm sàng Như vậy, sự gia tăng AFI sau uống nước vừa có ý nghĩa thống kê, vừa có ý nghĩa lâm sàng Nhằm làm gia tăng giá trị nội tại của nghiên cứu chúng tôi chỉ cho một bác sĩ đo AFI tuân theo tiêu chuẩn đo của Phelan(24) và với những nguyên tắc đã nêu trong phần tiến hành nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Deka là đều có sự gia tăng AFI sau uống nước(13)

Nghiên cứu của Flack NJ: có gia tăng AFI rõ rệt ở nhóm thiểu ối: AFI trung bình tăng: 3.2 cm (KTC95%: 1.1 – 5.3; p=0.02)(17), kết quả nghiên cứu cũng tương tự như nghiên cứu của chúng tôi: AFI trung bình tăng 2.1 cm so với nhóm chứng (KTC95%: 1.52 – 2.77, p<0.0001)

Nghiên cứu của Kilpatrics (1991)(19) có sự tăng AFI sau can thiệp: 1.5 so với 0.31; AFI trung bình sau uống nước cao hơn nhóm chứng (6.1 so với 5.1, p<0.01), cao hơn hẳn với trị số AFI trung bình sau uống nước của chúng tôi (4.82

cm và 2.67 cm), là do AFI lúc nhận bệnh trung bình là 2.1 – 6 cm, cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi, AFI lúc nhận bệnh trung bình là 2.96±1.37 cm Mức độ

gia tăng AFI trong nghiên cứu của Kilpatrics là 1.5cm và nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả này, tăng AFI so với nhóm chứng là 2.15cm (p<0.0001)

Chúng tôi đã xác định ích lợi của việc uống nước trong việc cải thiện chẩn đoán thiểu ối Nếu cho thai phụ có AFI # 5 cm uống 2 lít nước trong 2 giờ thì nguy

cơ còn bị thiểu ối sẽ là 0.59, chứng tỏ việc uống nước là yếu tố bảo vệ giúp thai phụ không còn bị thiểu ối Nếu cho 3 thai phụ có AFI# 5 cm uống 2 lít nước trong vòng 2 giờ thì sẽ có 1 thai phụ có AFI > 5cm Với nhận xét cụ thể này, sẽ giúp cho các nhà lâm sàng mạnh dạn áp dụng biện pháp uống nước cho thai phụ thiểu ối

Tóm lại, qua nghiên cứu chúng tôi có thể mạnh dạn khẳng định rằng uống 2 lít nước trong vòng 2 giờ sẽ làm gia tăng chỉ số ối một cách có ý nghĩa

Trung bình AFI sau uống nước 3giờ (ngày vào chuyển dạ)

AFI trung bình đo được ở ngày vào chuyển dạ tăng so với nhóm chứng là 0.87 cm Mặc dù sự gia tăng này có ý nghĩa thống kê nhưng giá trị này thấp hơn so với AFI đo được lần đầu tiên Khi so sánh AFI trung bình sau uống nước 3 giờ và AFI trung bình đo ở ngày vào chuyển dạ của cùng nhóm uống nước, nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Như vậy, uống nước mỗi ngày cũng giúp làm gia tăng AFI đo được ở ngày vào chuyển dạ không khác với AFI đo được

ở lần đầu tiên Tuy nhiên, nếu đánh giá về hiệu quả gia tăng AFI, dựa vào NNT để

so sánh thì mới nhận thấy rõ ràng hiệu quả của uống nước sau nhiều ngày thấp hơn

so với lần đầu tiên (Cho 7 thai phụ uống nước mỗi ngày sẽ có 1 thai phụ có

AFI>5cm ở ngày vào chuyển dạ so với cho thai phụ uống nước sau 3 giờ sẽ có 1 thai phụ có AFI>5cm)

Hiện tại chưa có nghiên cứu nào thực hiện đánh giá khả năng làm gia tăng AFI của việc cho uống nước lâu dài (uống 2 lít nước trong 2 giờ mỗi ngày) trên bệnh nhân có AFI# 5 cm Chỉ có nghiên cứu của Fait G.(16) khảo sát sự tăng AFI sau uống nước mỗi ngày liên tục sau 1 tuần ở những thai phụ có AFI # 8 cm và có

sự gia tăng AFI từ 8.1 ± 0.73 lên 11.8 ± 2.4 cm Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi (tăng 0.87cm so với nhóm chứng) Sự khác biệt là do nghiên cứu của Fait G đo AFI lại sau 1 tuần trong khi đó, thời gian đo lại AFI của nghiên cứu chúng tôi không cố định, do khoảng thời gian từ khi gia nhập vào nghiên cứu cho đến khi vào chuyển dạ không đồng nhất giữa các thai phụ Hơn nữa, nghiên cứu của Fait G không có nhóm chứng và kết quả sau uống nước được

so với trước khi uống nước

Sự chấp nhận của thai phụ đối với liệu pháp uống nước

Đây là điểm mới trong nghiên cứu của chúng tôi so với những nghiên cứu trước đây Vì nếu uống nước có nhiều tác dụng phụ hoặc khả năng chấp nhận của các thai phụ quá thấp thì việc áp dụng uống cho điều trị thiểu ối sẽ rất khó khăn Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các thai phụ đều chấp nhận biện pháp uống nước với hi vọng sẽ cải thiện lượng nước ối Uống 2lít nước trong vòng 2 giờ thực sự có gây khó chịu cho thai phụ nhưng trong mức độ chấp nhận được Do đó, khả năng áp dụng điều trị uống nước cho thai phụ rất tốt