THÔNG ỐNG DẪN TRỨNG SAU ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA THAI NGOÀI TỬ CUNG BẰNG METHOTREXATE TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá sự thông ống dẫn trứng sau điều trị bảo tồn thai ngòai tử cung bằng Methotr
Trang 1THÔNG ỐNG DẪN TRỨNG SAU ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA THAI NGOÀI TỬ CUNG BẰNG
METHOTREXATE
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá sự thông ống dẫn trứng sau điều trị bảo tồn thai ngòai
tử cung bằng Methotrexate
Phương pháp nghiên cứu: Một nghiên cứu đòan hệ tiền cứu được thực
hiện tại Bệnh viện Từ Dũ từ tháng 03-2005 đến tháng 05-2006 nhằm góp phần đánh giá sự thành công của phương pháp điều trị bảo tồn thai ngòai tử cung bằng Methotrexate qua việc đánh giá sự thông ống dẫn trứng sau điều trị
Kết quả: Trong số 73 bệnh nhân được theo dõi, có 65 trường hợp được
chụp hình ống dẫn trứng có cản quang, 49 trường hợp thông ống dẫn trứng (75,4%) Tỷ lệ có thai lại sau điều trị đạt 35,6% sau hơn 12 tháng theo dõi, trong
đó thai ngoài tử cung tái phát chiếm 4,8%
Kết luận: Tỷ lệ thông ống dẫn trứng, duy trì khả năng sinh sản cho bệnh
nhân sau điều trị bảo tồn bằng Methotrexate là khá khả quan, góp phần nói lên tính hiệu quả của phương pháp điều trị này
ABSTRACT
Trang 2Objectives: evaluation the patency of fallopian tubes after medical
treatment of the extra-uterine pregnancies by methotrexate
Methods: prospective cohort study The study was perfomed in Tu Du
Hospital since March 2005 to May 2006 to evaluate the patency of fallopian tubes
after medical treatment of the extra-uterine pregnancies by methotrexate
Results: There were 73 patients in which 65 cases were performed
hystero-salpingograhy There were 49 cases (75,4%) who have patency of fallopian tubes
12 months later, the pregnancy rate was 36%, recurrent ectopic pregnancy rate was
4,8%
Conclusion: the patency rate of fallopian tubes after medical treatment of
the extra-uterine pregnancies by methotrexate is rather good
MỞ ĐẦU
Thai ngoài tử cung (TNTC) là một bệnh lí có nhiều nguy cơ ảnh hưởng đến
sức khỏe cũng như khả năng sinh sản của phụ nữ Tần suất TNTC ngày càng tăng
* Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
** Bệnh viện Từ Dũ TP Hồ Chí Minh
Điều trị kinh điển cùa TNTC vẫn chủ yếu là phẫu thuật mở bụng cắt bỏ 1
bên ống dẫn trứng Ngày nay với sự phát triển của siêu âm đầu dò âm đạo và kỹ
Trang 3thuật định lượng bêta-hCG giúp cho chẩn đóan sớm tạo điều kiện điều trị bảo tồn Các phương pháp điều trị bảo tồn thuờng được thực hiện ở các bệnh viện có phương tiện theo dõi là nội soi ống dẫn xẻ ống dẫn trứng lấy khối thai và điều trị bằng methotrexate
Methotrexate là một thuốc tương đồng với Folic acid đã được dùng để điều trị bảo tồn trong TNTC từ nhiều năm nay, kết quả thành công qua tỉ lệ tiêu hủy khối thai
đã được báo cáo Tuy nhiên, một vấn đề cần được đánh giá thêm là tỉ lệ thông ống dẫn trứng và tỉ lệ mang thai lại sau điều trị Vì lý do trên nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu, thực hiện trên bệnh nhân điều trị bảo tồn trong TNTC chưa vỡ và đồng ý theo dõi sau một năm điều trị Nghiên cứu này được thực hiện tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 3 – 2005 đến tháng 5 – 2006
Sau điều trị, tất cả các bệnh nhân được theo dõi và hướng dẫn ngừa thai nghiêm ngặt trong 3 tháng, sau đó tùy vào nguyện vọng, bệnh nhân có thể tiếp tục ngừa thai hay mang thai lại
Sau 6 tháng, nếu bệnh nhân chưa mang thai sẽ được khám phụ khoa loại trừ các chống chỉ định để được tiến hành chụp hình tử cung - ống dẫn trứng có cản quang
Trang 4Giả thiết tỉ lệ thông ống dẫn trứng theo các nghiên cứu trước là 80% với độ chính xác tuyệt đối mong muốn là 10%, cỡ mẫu dự tính là 62 người Thống kê mô
tả được sử dụng với phần mềm SPSS để mô tả các đặc điểm nghiên cứu
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu, có 73 bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, được đánh giá tình trạng thông ống dẫn trứng và khả năng mang thai lại Trong số
73 bệnh nhân được theo dõi đến khi mang thai lại, có đặc điểm sau:
- Lượng bêta-hCG máu: 13 trường hợp có bêta-hCG từ1000-3000mUI/ml,
2 trường hợp > 5000mUI/ml, các trường hợp còn lại đều < 1000mUI/ml
- Kích thước khối thai: tất cả các trường hợp đều ≤ 3,5cm
- Có 7 bệnh nhân được điều trị với 2 đợt Methotrexate (9,6%), 66 bệnh nhân còn lại chỉ có 1 đợt Methotrexate (90,4%)
- Thời gian nằm viện trung bình là 12,4 ngày
- Tuổi trung bình của dân số là 30.8 ± 3 tuổi Nhỏ nhất: 21 Lớn nhất: 45
Có đến hơn ¾ trường hợp (76,7%) có tuổi <35
- 60,3% trường hợp có từ 1 đến 2 con
- Sau điều trị 6 tháng, bệnh nhân được hẹn chụp HSG kiểm tra 65 bệnh nhân đã được chụp HSG (nếu như chưa mang thai lại)
Bảng 1 Kết quả thông ODT sau 6 tháng điều trị
Trang 5Kết quả
chụp HSG
Số
ca
Tỉ lệ
Thông
ống dẫn trứng
Tắc ống
dẫn trứng
Các trường hợp có ống dẫn trứng bị tắc chủ yếu là tắc ứ dịch ở đoạn xa Đa
số ống dẫn trứng bên đối diện là bình thường (69.2%)
Bảng 2 Tình trạng có thai trong vòng 6 tháng sau điều trị
Thai và vị
trí thai
Số
ca
Tỉ lệ
Thai trong
tử cung
Thai ngoài
tử cung
Chưa có
thai
Trang 6Tổng cộng 73 100%
Thời điểm có thai sớm nhất là 4 tháng sau đìều trị Có 89% trừơng hợp bệnh nhân chưa mang thai lại là do trong dân số nghiên cứu, số bẹnh nhân đã có từ
1 đến 2 con khá cao (60,3%), nên có thể bệnh nhân chưa muốn có thai ngay ở thời điểm này
Bảng 3 Tình trạng thai có lại sau 1 năm
Tình trạng thai
Số
ca
Tỉ lệ
Sanh thường
đủ tháng
Đang mang thai
Sau 1 năm theo dõi, số bệnh nhân có thai lại trong tử cung cộng dồn là 21 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 35,59% (so với 59 bệnh nhân muốn mang thai lại trên tổng
số 73 trường hợp theo dõi ) là một tỉ lệ đáng khích lệ
Trang 7Có 4 trường hợp mang thai lại nhưng bệnh nhân chủ động bỏ thai vì chưa muốn sanh lại ở thời điểm đó
BÀN LUẬN
Về thiết kế và cách tiến hành nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu, được thực hiện tại Bệnh Viện Từ
Dũ, có 73 bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi điều trị thành công bảo tồn TNTC bằng Methotrexate và được theo dõi đến khi mang thai lại
Bệnh nhân được giải thích rõ ràng, đồng ý tham gia nghiên cứu và tuân thủ phc đồ theo di Tiêu chuẩn đánh giá kết quả thông ống dẫn trứng là chụp hình tử cung - ống dẫn trứng có cản quang (HSG), được thực hiện tại khoa X quang Bệnh Viện Từ Dũ, do cùng một bác sĩ đọc kết quả Việc đánh giá tình trạng mang thai lại của bệnh nhân được thực hiện qua siêu âm tại khoa chẩn đoán hình ảnh của bệnh viện
Các bác sĩ cận lâm sàng này đều không biết về nghiên cứu và mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi
Về tỉ lệ thông ống dẫn trứng
Là phù hợp so với các nghiên cứu khác Nghiên cứu cũng đã mở ra một cái nhìn lạc quan về khả năng điều trị bảo tồn thai ngòai tử cung không phẫu thuật trong hòan cảnh thực tế ở Việt nam
Về khả năng có thai lại sau điều trị
Trang 8Do thời gian theo dõi sau điều trị tương đối ngắn và tỉ lệ bệnh nhân bị vô sinh khá cao nên số lượng bệnh nhân có thai lại không cao (35,6%), tỉ lệ này thấp hơn nhiều so với các tác giả nước ngoài Theo 2 báo cáo khác nhau của Stovall và cộng sự(11), tỉ lệ có thai lại sau điều trị với thời gian theo dõi dài nhất là 15 tháng đạt 78,6% và 79,6% Tỉ lệ có thai ngoài tử cung tái phát lại trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,8%
Tỷ lệ thông ống dẫn trứng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng gần tương
tự như trong nghiên cứu của các tác giả J-L Anguenot , S Bretones, P Dumps , A Campana là 80% (thực hiện tháng 8/2003)(8)
Theo tác giả Bùi Chí Thương(1) trong một nghiên cứu đoàn hệ điều trị bảo tồn TNTC bằng phương pháp nội soi xẻ ống dẫn trứng đã cho một tỷ lệ thông ống dẫn trứng là 78,6% (trong lô nghiên cứu 210 bệnh nhân, có 90% trường hợp có lượng hCG trước mổ <3000 mUI/ml, kích thước khối thai <3,5 cm ) So với nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả như sau:
Bảng 5 So sánh tỉ lệ thông ống dẫn trứng
Trang 9Tác giả
Cỡ mẫu (BN)
Số
bn được chụp HSG
Số
bn thông ODT
Tỉ
lệ (%)
B C
Thương
PTNS (2004)
D T
Đ Trang
MTX (2006)
So sánh 2 kết quả trên cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P=0,05)
Về tiện lượng khả năng tắc ODT sau điều trị bảo tồn TNTC bằng MTX, tác giả Julio Elito Jr(7) cùng cộng sự trong một nghiên cứu tại Scandinavi tháng 09/2005với đề tài “Giá trị của hCG là một yếu tố nguy cơ tắc ống dẫn trứng sau thai ngoài tử cung ở ống dẫn trứng” Thống kê quan sát thấy rằng hCG>5000mUI/ml có liên quan trực tiếp đến nguy cơ tắc ống dẫn trứng, OR=11,79 (95% CI= 2,27 – 61,32 ) Những thông số khác thì không có liên quan
Trang 10trực tiếp đến nguy cơ tắc ống dẫn trứng Khả năng tắc ODT phụ thuộc mức hCG, tăng hCG làm tăng nguy cơ tắc ODT
Điều này giải thích vì sao trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ bệnh nhân thông ODT cao, vì 63 bệnh nhân trong mẫu đều có lượng hCG trước điều trị
<1000 mUI/ml Trong nhóm nghiên cứu có 2 bệnh nhân có lượng hCG >5000 mUI/ml (5585 và 8740) đều có hình ảnh tắc ODT trên HSG ở ống dẫn trứng được bảo tồn
Như vậy, nếu theo nghiên cứu trên thì lượng hCG <1000mUI/ml thì có cần thiết phải điều trị MTX không hay chỉ theo dõi đơn thuần? Cần có nhiều nghiên cứu
Việc tiên lượng có tắc ống dẫn trứng hay không sau điều trị cần có thời gian để đánh giá lại tùy thuộc lượng hCG
Như vậy, với hai phương pháp bảo tồn bằng phẫu thuật nội soi và điều trị nội khoa cho kết quả tương đương nhau về tỉ lệ thông ống dẫn trứng Kết quả của liệu pháp nội khoa giờ đây có thể sánh được với kết quả của phương pháp nội soi
ổ bụng bảo tồn với kỹ thuật xẻ ống dẫn trứng lấy khối thai
Tỷ lệ có thai lại 1 năm sau điều trị
21 trường hợp có thai lại trong tử cung chiếm tỷ lệ 35,59% (so với tỏng số 59 trường hợp bệnh nhân muốn mang thai lại) Trong đó có 12 trường hợp sanh thường
đủ tháng, 1 trường hợp sẩy thai và 4 trường hợp đang mang thai, trong đó có 1 trường
Trang 11hợp song thai Có 4 trường hợp bỏ thai do bệnh nhân không muốn mang thai trong thời điểm này
Lý do giải thích cho tỉ lệ có thai hơi thấp trong nghiên cứu của chúng tôi là
do mẫu nghiên cứu có số bệnh nhân điều trị vô sinh khá cao Vả lại, có 60,3% dân
số nghiên cứu đã mang thai từ 1 đến 2 lần, và trong thời gian theo dõi ngắn (1 năm), số bệnh nhân dù mong muốn có thai (59 trường hợp, chiếm tỷ lệ 83,1%), họ cũng chưa muốn mang thai lại ngay Do đó nếu theo dõi lâu hơn thì tỷ lệ mang thai lại sẽ tăng lên
Khi so sánh về chỉ định điều trị thì điều tri nội khoa cần chỉ định nghiêm ngặt hơn Ngoài ra, bệnh nhân phải theo dõi tại viện lâu hơn, trung bình là 12,4 ngày, dài nhất là 22 ngày và ngắn nhất là 6 ngày (theo nghiên cứu của chúng tôi)
So với phẫu thuật thì thời gian nằm viện trong điều trị nội khoa lâu hơn Và như vậy phải làm nhiều xét nghiệm để theo dõi, chi phí cũng không phải là nhỏ
Nhưng nhìn chung, với khuynh hướng điều trị hiện nay là bảo tồn vì được chẩn đoán sớm Mặt khác điều trị nội khoa là phương pháp ít xâm lấn hơn nên được chú ý hơn, và phẫu thuật thì cũng có tai biến nhất định của nó Ngoài ra, điều trị nội khoa còn áp dụng tốt cho các trường hợp có chống chỉ định trên phương diện gây mê hồi sức, hay ở các trường hợp bệnh nhân đã có phẫu thuật ở vùng bụng trước đó nhiều lần gây dính nhiều
Về tỷ lệ TNTC tái phát trên ống dẫn trứng được bảo tồn
Trang 12Tỷ lệ TNTC tái phát trên ống dẫn trứng được bảo tồn là 4,76% ( 1 trường hợp ) So với các tác giả khác như Derai E là 10,9%; Stovall 9,9%; Parkei J 9,1%(2,10,11)
Với thời gian theo dõi hơi ngắn hơn các tác giả khác, tỷ lệ này là chấp nhận được, nhưng cũng cần có thêm thời gian để theo dõi thêm và đánh giá lại tỷ lệ này
Tuy nhiên, tất cả các trường hợp thai ngoài tử cung lập lại này đều được chẩn đoán sớm, đều được phẫu thuật nội soi hoặc bảo tồn, hoặc triệt để tuỳ theo chỉ định, nhưng không trường hợp nào phải mở bụng do được theo dõi sát bởi bác
sĩ nghiên cứu
Như vậy ngày nay thì điều trị nội khoa có thể sánh bằng với phẫu thuật bảo tồn về tiêu huỷ khối thai, tỷ lệ thông ống dẫn trứng Về tỷ lệ thai ngoài tử cung tái phát trên ống dẫn trứng bảo tồn là chấp nhận được
KẾT LUẬN
Sau khi điều trị được theo dõi từ lúc tiêu thai đến lúc mang thai lại, với ti lệ thông ống dẫn trứng được kiểm tra bằng chụp HSG là 75,4% (6 tháng sau điều trị)
Tỷ lệ mang thai lại là 35,59% (so với số bệnh nhân muốn mang thai lại ) sau một năm theo dõi
Tỷ lệ thai ngoài tử cung tái phát trên ống dẫn trứng được bảo tồn là 4,76%
