CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH THẬN BẰNG ỐNG THÔNG QUA DA Ở TRẺ EM pdf

Chụp động mạch thận là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chính xác vị trí, số lượng, mức độ hẹp và chức năng đào thải của thận bị tổn thương còn hay mất, đồng thời giúp chỉ điểm cho các phươn

CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH THẬN BẰNG ỐNG THÔNG

QUA DA Ở TRẺ EM

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phương pháp can thiệp động mạch thận bằng

ống thông qua da (PTRA) ở trẻ em

Bệnh nhân: Tất cả các bệnh nhân hẹp động mạch thận (1 hay 2 bên) được

can thiệp động mạch thận qua da trong hơn 2 năm 2003-2006

Kết quả: Chúng tôi thực hiện PTRA trên 9 trẻ với 10 sang thương Tuổi

trung bình 10,7 ± 2,9 tuổi (5-15) Đa số sang thương ở ostium của động mạch thận (77%), sang thương hẹp ngắn 14,1 ± 2,7mm (10-18mm), với 100% BN bị hẹp nặng Tỷ lệ thành cô ng về mặt thủ thuật 90% HA giảm đáng kể, HA tâm thu từ 175,5 ± 10,6 xuống còn 130 ± 15 (p <0,001), HA tâm trương từ 113,3 ± 21,6 xuống còn 78,9 ± 8,7 (p <0,001) Tỷ lệ thành công về mặt lâm sàng 88% gồm lành bệnh 11%, cải thiện bệnh 67%, thất bại 22% Không ghi nhận biến chứng nào trong tất cả các ca

Kết luận: PTRA là 1 thủ thuật cho thấy có thể áp dụng ở trẻ em trong điều

kiện hiện tại với tỷ lệ thành công cao, an toàn và ít biến chứng

ABSTRACT

Objectives: To evaluate the effectiveness of percutaneous transluminal

renal angioplasty (PTRA) in children

Method: Prospective, descriptive study

Patients: All patients of renal artery stenosis (unilateral or bilateral) were

performed PTRA in more than 2 years 2003-2006

Results: we performed PTRA for 9 children with 10 renal stenotic lesions

Mean age was 7 ± 2.9 years old (5-15) Most of lesion were situated in ostium of renal artery (77%), and short lesions 14.1 ± 2.7mm (10-18mm) and severe stenosis (100%) Technical success was obtained in 90% BP was significantly reduced in which systolic BP from 175.5 ± 10.6mmHg to 130 ± 15mmHg (p <0.001), diastolic BP from113.3 ± 21.6mmHg to 78.9 ± 8.7 mmHg (p <0.001) Clinical success was obtained in 88%, in which 11% patients were cured and 67% patients were improved, and 11% patients failed to respond to PTRA No significant complication was recorded

Conclusions: PTRA is an applicable technique for treatment of renal artery

stenosis in children with high percentage of technical and clinical success and safety without any significant complication

ĐẶT VẤN ĐỀ

THA do mạch máu thận là nguyên nhân quan trọng trong THA thứ phát ở trẻ em, chiếm khoảng 3-8.5% THA ở trẻ em, tỷ lệ này cao hơn so với người lớn(1) Theo Chi-Di Liang, hẹp động mạch thận chiếm khoảng 10-24% các trường hợp THA ở trẻ em(2) Các tổng kết trong thập niên 70 ghi nhận tỷ lệ THA do hẹp động mạch thận ở trẻ em là 4-20%(3) Bệnh thường diễn tiến đến THA nặng và suy thận, kém đáp ứng với thuốc điều trị THA Chụp động mạch thận là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chính xác vị trí, số lượng, mức độ hẹp và chức năng đào thải của thận bị tổn thương còn hay mất, đồng thời giúp chỉ điểm cho các phương pháp can thiệp

Năm 1978, sau khi Grũntzig và Hopff mô tả kỹ thuật nong động mạch thận bằng bóng (balloon) qua ống thông, nhiều tác giả đã báo cáo những thành công những ca can thiệp ở người lớn Dần dần, thủ thuật này cho thấy an toàn, ít tai biến, không cần gây mê nhưng hiệu quả không thua kém với phương pháp phẫu thuật bắt cầu cho động mạch thận Can thiệp động mạch thận trong các trường hợp này cho thấy có hiệu quả hơn hẳn dùng thuốc hạ HA, bảo tồn được chức năng thận, kiểm soát huyết áp tốt hơn, giảm bớt tình trạng suy tim do THA(3) Khi các dụng cụ có kích thước nhỏ hơn và phù hợp với trẻ em ra đời, thủ thuật này đã được áp dụng thành công trong điều trị THA do hẹp động mạch thận ở trẻ em Tuy nhiên, kinh nghiệm can thiệp ở trẻ em còn ít và các bằng chứng khi theo dõi lâu dài trên tử vong, biến chứng vẫn chưa được xác định đầy đủ(6) Một số nghiên cứu nhỏ về can thiệp động mạch thận bằng ống thông qua da (PTRA) đã cung cấp một

số bằng chứng về hiệu quả của phương pháp này

Sau hơn 2 năm áp dụng kỹ thuật chụp DSA cho các bệnh nhi, chúng tôi đã tiến hành can thiệp động mạch thận cho trẻ em bị THA do hẹp động mạch thận Trong nghiên cứu này chúng tôi muốn khảo sát các đặc điểm, hiệu quả và một số kinh nghiệm khi thự hiện can thiệp động mạch thận bằng ống thông qua da ở trẻ

Mục tiêu chuyên biệt

- Khảo sát một số đặc điểm của THA do hẹp ĐM thận được can thiệp

- Ghi nhận một số đặc điểm sang thương hẹp động mạch thận về vị trí, số lượng, chiều dài, mức độ hẹp và kích thước, tưới máu và chức năng của thận

- Đánh giá các đặc điểm kỹ thuật trong can thiệp động mạch thận như ống thông, bóng, stent, lượng thuốc cản quang

- Ghi nhận tỷ lệ thành công thủ thuật, tỷ lệ hẹp tồn lưu và các biến chứng

- Ghi nhận tỷ lệ thành công trên lâm sàng (chữa khỏi và cải thiện) trên phương diện kiểm soát HA, nhu cầu dùng thuốc hạ HA, chức năng thận sau can thiệp

PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Tiền cứu, mô tả

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Tất cả các bệnh nhân hẹp động mạch thận (1 hay 2 bên) có chỉ định can thiệp ở khoa Tim Mạch BV Nhi Đồng I và được can thiệp động mạch thận tại

BV Chợ Rẫy trong hơn 2 năm 2003-2006

Tiêu chuẩn loại trừ

- BN có chỉ định can thiệp động mạch thận nhưng không can thiệp được vì nhiều lý do như sang thương phức tạp dự kiến không thành công, kinh phí, không hợp tác

- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng nặng với cản quang

- Suy thận nặng GFR < 30 ml/phút Thận đã teo hoặc mất chức năng

Cách tiến hành

- Chọn bệnh theo tiêu chuẩn chọn bệnh

- Chụp DSA động mạch chủ và các nhánh ghi nhận đặc điểm các sang thương hẹp động

mạch thận

- Can thiệp động mạch thận bằng phương pháp nong bằng bóng hoặc đặt stent thực hiện tại BV Chợ Rẫy

- Ghi nhận tỷ lệ thành công về mặt thủ thuật và về lâm sàng

- Ghi nhận các biến chứng trong quá trình thực hiện thủ thuật

- Theo dõi bệnh nhân sau can thiệp về HA, chức năng thận, thuốc dùng để kiểm soát huyết áp tại BV Nhi Đồng I

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong hơn 2 năm 2003-2006, chúng tôi thực hiện can thiệp động mạch thận trên 9 trẻ bị THA do hẹp động mạch thận với 10 sang thương (có 1 BN có 2 sang thương ở 2 bên)

Đặc điểm bệnh nhân trước khi can thiệp (Bảng 1)

Tuổi trung bình 10.7 ± 2.9 tuổi, nhỏ nhất là 5 tuổi, lớn nhất là 15 tuổi Tuy nhiên, chúng tôi nong không thành công ở ca nhỏ tuổi nhất (5 tuổi) không phải vì

kỹ thuật khó khăn mà do sang thương không dãn khi nong bằng bóng Tất cả BN đều có tình trạng THA mức độ nặng với HA tâm thu lẫn tâm trương đều trên mức percentile thứ 99 theo tuổi, giới và chiều cao (HA tâm thu 175.5 ± 10.6, HA tâm trương 113.3 ± 21.6) Tỷ lệ tổn thương cơ quan đích cao, trong đó 100% có phì đại thất trái, 67% có biến chứng thần kinh như co giật, cơn thoáng thiếu máu não, nhức đầu và 44% có biểu hiện tổn thương đáy mắt với mức độ II, III và 77% có giảm kích thước thận Điều này cho thấy THA do hẹp động mạch thận là loại THA

nặng và gây nhiều biến chứng nguy hiểm cần phải được can thiệp kịp thời Tuy nhiên, không có trường hợp nào ghi nhận có suy thận, điều này cho thấy khả năng

bù trừ của thận còn lại rất tốt

Đặc điểm các sang thương mạch máu thận (Bảng 2)

Đa số bệnh nhân có tổn thương động mạch thận 1 bên (77%), thường ở ostium của động mạch thận (77%), sang thương hẹp ngắn 14.1 ± 2.7mm (10-

18mm), với 100% bệnh nhân đều có mức độ hẹp nặng (hẹp >70% lòng mạch máu)

và làm giảm tưới máu ở các thận bị ảnh hưởng 77%

Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân trước can thiệp

P:240CM/S T:230CM/S

P:230CM/ST: 94CM/S

P:109CM/ST: 28CM/S

giảm P

Bài tiết

cản quang

B thường

B thường B thường

chậm P, mất T

maverick

maverick

maverick 2.5´ 20; 16 BAR

LầN 2 (T): 75ML

P < 20%

T < 20%

< 20% < 20% 20%

Trandate adalate

captopril adalate

trandate + adalate

trandateadalate

Creatinin/máu

mg%

Kết quả sau can thiệp (Bảng 3)

Chúng tôi thực hiện thành công về mặt thủ thuật (hẹp tồn lưu < 30%) với tỷ lệ

cao 90% Sau can thiệp, HA giảm đáng kể HA tâm thu từ 175,5 ± 10,6 xuống còn

130 ± 15 (p <0,001), HA tâm trương từ 113,3 ± 21,6 xuống còn 78,9 ± 8,7 (p

<0,001) Không ghi nhận biến chứng nào xảy ra, không có suy thận sau dùng thuốc cản quang Tuy nhiên, đa số BN cần phải dùng thêm thuốc hạ HA (89%)

BÀN LUẬN

Chỉ định can thiệp động mạch thận

Hiện nay chưa có đồng thuận giữa các tác giả về chỉ định can thiệp động mạch thận Can thiệp động mạch thận cũng phải chọn lọc cho từng đối tượng, đặc biệt các trường hợp hẹp nặng, chứ không phải áp dụng cho tất cả bệnh nhân và phải đạt được mục đích giúp bảo tồn được chức năng thận, kiểm soát huyết áp tốt hơn, giảm bớt tình trạng suy tim do THA(8)

Năm 1962, Haimovici và Zinicola(9) đã đánh giá huyết động của động mạch thận ở chó cho thấy không có rối loạn huyết động đáng kể khi hẹp động mạch thận

< 60% Tuy nhiên, nếu hẹp > 60% có thể làm thay đổi đáng kể áp lực mạch máu ở đoạn xa Các khảo sát siêu âm cho thấy hẹp động mạch thận theo mức > 60% mới gây rối loạn huyết động đáng kể Vì vậy, AHA khuyến cáo nên chọn ngưỡng hẹp

> 60% trên chụp mạch máu để xét chỉ định can thiệp(4) Aseem Vashist và cộng sự ghi nhận hẹp động mạch thận gây thay đổi huyết động đáng kể khi hẹp trên 70% đường kính của mạch thận(8) Một số tác giả cũng áp dụng tiêu chuẩn độ chênh áp của HA tâm thu qua tổn thương > 20mmHg hoặc chênh áp trung bình > 10mmHg

để chỉ định can thiệp(5)

Bên cạnh hình ảnh hẹp khi chụp động mạch thận, một số tiêu chuẩn lâm sàng cũng lưu ý tới khi cho chỉ định can thiệp động mạch thận

- Để kiểm soát THA: THA diễn tiến nhanh, THA trơ với điều trị, THA ác tính (có biểu hiện tổn thương cơ quan đích bao gồm phì đại thất trái, suy tim, rối loạn thị giác hoặc thần kinh, và/hoặc biểu hiện đáy mắt độ 4)

- Để cứu thận, tránh suy thận hoặc mất chức năng thận bị tổn thương

- Để giảm biến chứng ở tim: phù phổi cấp tái phát nhiều lần và quá mức so với mức độ suy giảm chức năng tâm thu thất trái

Sharma và cộng sự(10) đã tiến hành nong động mạch thận cho 66 bệnh nhân tuổi tử 5-46 tuổi với 96 sang thương ở động mạch thận Chỉ định nong là THA không kiểm soát được, có hẹp động mạch thận > 70% với độ chênh áp qua chỗ hẹp > 20mmHg và ổn định về mặt lâm sàng

Sanjay Tyagi và cộng sự(6) đã thực hiện PTRA trên 35 trẻ từ 5-14 tuổi trong vòng 10 năm Tất cả trẻ đều có THA nặng (HA trên percentile thứ 99 theo tuổi và giới) và có hẹp động mạch thận >75%, trong đó 25,7% có biến chứng trên tim, 8,6% có biểu hiện bệnh não do THA

Trong các BN của chúng tôi, chỉ định can thiệp chủ yếu dựa vào mức độ hẹp nặng trên chụp mạch máu và mức độ THA Tất cả BN của chúng tôi đều có hẹp động mạch thận nặng (> 70% lòng mạch máu) và đều THA nặng và không đáp ứng với thuốc hạ HA Trong đó đa số THA ác tính với biểu hiện thần kinh (67%), tổn thương đáy mắt (44%) và phì đại thất trái (100%) Ngoài ra, tình trạng giảm tưới máu thận và giảm kích thước thận cũng là 1 yếu tố tham khảo khi quyết định can thiệp

Như vậy giống với các tác giả khác, chỉ định can thiệp động mạch thận của chúng tôi là hẹp nặng động mạch thận và THA nặng không đáp ứng điều trị và có tổn thương cơ quan đích

Chỉ định nong bằng bóng hay đặt stent cho các sang thương hẹp động mạch thận ở trẻ em vẫn còn nhiều tranh cãi Theo Aseem Vashist(8), đa số nguyên nhân gây hẹp động mạch thận ở trẻ em là loạn sản xơ-cơ (FMD: fibromuscular dysplasia) nên nong bằng bóng thường là phương pháp được lựa chọn vì cho tỷ lệ thánh công cao và ít tái hẹp Theo Sos TA và cộng sự(11) cũng ghi nhận tương tự nong bằng bóng là một lựa chọn cho các trường hợp hẹp động mạch thận do loạn sản xơ- cơ, ít khi cần phải đặt stent vì tỷ lệ tái phát được ghi nhận rất thấp khoảng 5% Hơn nữa, do cơ thể của trẻ em còn phát triển ở những năm sau đó, nên việc đặt stent mạch máu cũng nên thận trọng vì nguy cơ bị hẹp tương đối một khi trẻ lớn lên Do đó, theo Aseem Vashist(8), chỉ định đặt stent động mạch thận ở trẻ em thường là hẹp tại ostium, bị bóc tách sau khi nong bằng bóng hoặc các sang thương tái hẹp sau khi nong bằng bóng

Trong các trường hợp can thiệp, chúng tôi đều dùng bóng nong trước sau

đó đánh giá lại mức độ hẹp tồn lưu để quyết định đặt stent hay không Vì vậy, tất

cả các trường hợp chúng tôi đều nong bóng (100%) và chỉ đặt stent cho các sang thương hẹp tại ostium Vì tỷ lệ sang thương tại ostium của các BN của chúng tôi cao nên tỷ lệ đặt stent của chúng tôi cao (80%) Có 2 ca tổn thương ở thân động mạch, chúng tôi nong bằng bóng thành công, không cần đặt stent (Bảng 2)

Đặc điểm các sang thương động mạch thận

Đặc điểm của các sang thương mạch máu có ý nghĩa quan trọng đến tỷ lệ thành công, biến chứng và tái phát của thủ thuật Vịtrí và độ dài của chổ hẹp rất quan trọng cho thủ thuật thành công(5) Tổn thương ở 2 bên động mạch thận thường có nguy cơ suy thận, HA vẫn còn cao sau khi thực hiện thủ thuật Tổn thương hẹp tại lỗ xuất phát (ostium) thường gây khó khăn cho thủ thuật khi luồn guidewire qua, thường không thành công với phương pháp nong bằng bóng mà cần phải đặt stent, có tỷ lệ biến chứng bóc tách và tái hẹp cao (13) Lý tưởng nhất

là hẹp không phải ở ostium và hẹp 1 đoạn ngắn Mali và cộng sự(14) ghi nhận hẹp tại ostium và hẹp 1 đoạn dài là các sang thương khó nong thành công

Theo Sanjay Tyagi và cộng sự(6) ghi nhận đa số trường hợp có tổn thương 2 bên (77.1%) và tổn thương hẹp thường xảy ra ở đoạn gần của thân chính bao gồm

cả ostium Những bệnh nhân bị tổn thương 1 bên, mức độ hẹp tồn lưu < 20% và đoạn hẹp ngắn 10 mm sẽ đáp ứng tôt hơn

Trong các BN của chúng tôi, đa số là có tổn thương 1 bên động mạch thận (77%) Có 2 ca có tổn thương 2 bên, trong đó 1 ca bị tắc hoàn toàn 1 bên và hẹp nặng bên còn lại (ca 4) Vị trí hẹp thường ở ostium của động mạch thận (77%) Có

1 ca hẹp từ ostium đến chỗ phân nhánh (bifurcation) của động mạch thận trái (ca 8), gây khó khăn khi đặt stent và nguy cơ tái hẹp cao Mức độ hẹp của các sang thương cho thấy 100% bệnh nhân đều có mức độ hẹp nặng (hẹp >70% lòng mạch máu) Như vậy, đa số các trường hợp của chúng tôi có các sang thương ở những vị

trí khó can thiệp Tuy nhiên, đa số sang thương trong số BN của chúng tôi là hẹp 1 đoạn ngắn 14,1 ± 2,7mm (10-18mm), có thể can thiệp thành công

Các sang thương hẹp tại nơi phân nhánh cũng gây khó khăn khi can thiệp, thường phải đặt 2 stent theo kiểu kissing(15) Trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi

có 1 BN tổn thương dài từ ostium đến chỗ phân nhánh được đặt 2 stent theo kiểu kissing Kết quả thành công không chỉ về mặt thủ thuật mà còn lành bệnh

Mức độ hẹp nặng của các sang thương này làm giảm tưới máu ở các thận bị ảnh hưởng trong 77% các trường hợp, nhưng đa số không gây giảm chức năng bài tiết của thận (77% thận bài tiết thuốc cản quang bình thường) Điều này cho thấy chức năng bài thải của thận bị tổn thương vẫn còn đảm bảo tương xứng với nồng độ creatinin trong máu vẫn còn bình thường trong tất cả các trường hợp Những bệnh nhân có giảm chức năng thận sẽ có nguy cơ suy thận khi dùng thuốc cản quang và tỷ

lệ thành công về mặt lâm sàng ít hơn Lựơng cản quang dùng khoảng 82 ± 17,8ml (60-100ml), lượng này có thể chấp nhận được ở trẻ em Chúng tôi không ghi nhận biến chứng suy thận sau hki dùng thuốc cản quang trong tất cả BN của chúng tôi

Thành công về mặt thủ thuật

Thành công về mặt thủ thuật khi: (1) hẹp tồn lưu sau nong < 30%, (2) lòng mạch máu lớn hơn trước nong ít nhất 50%, (3) chênh áp qua chỗ hẹp

<20mmHg và giảm ít nhất 15nnHg so với trước khi nong

Hai dạng thường gặp nhất của hẹp động mạch thận ở trẻ em là loạn sản xơ

cơ và viêm động mạch Takayasu Theo Robert P Hartman, loạn sản xơ-cơ