MỐI TƯƠNG QUAN VỀ VỊ TRÍ CỦA NGÁCH TRÁN VÀ CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN ppt

Với mong muốn tìm ra một quy trình chuẩn bị trước phẫu thuật, giúp phẫu thuật nội soi xoang trán chính xác, nhanh chóng và đạt kết quả tốt, chúng tôi đã thực hiện đề tài này với các mục

MỐI TƯƠNG QUAN VỀ VỊ TRÍ CỦA NGÁCH TRÁN

VÀ CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát mối tương quan vị trí giữa ngách trán và các cấu trúc

liên quan qua CT scan Ứng dụng trong phẫu thuật xoang trán qua nội soi

Phương pháp nghiên cứu : 40 bệnh nhân bị viêm xoang trán mạn tính đã

được khảo sát về chẩn đóan, phân lọai, phẫu thuật và các biến chứng

Kết quả: 3 loại mỏm móc : loại I - mỏm móc gắn vào cuốn giữa (5%), loại

II – mỏm móc gắn vào sàn sọ (20%), loại III – mỏm móc gắn vào xương giấy (75%) 6 loại tế bào sàng trán : loại A - có tế bào AN + 1 tế bào sàng trán (22,5%), loại B - có tế bào AN + 2 tế bào sàng trán (72,5%), loại C – có một tế bào sàng trán lớn thông khí lấn vào xoang trán (2,5%), loại D - có một tế bào sàng trán nằm hẳn vào trong xoang trán (1,25%), loại E – có tế bào trên bóng (26,25%), loại F –

có tế bào vách ngăn nội xoang(1,25%) Từ phân loại này chúng tôi đưa ra đường

mổ phù hợp và đã cho kết quả phẫu thuật tốt và an toàn

Kết luận : Phân tích và đánh giá phân lọai trên CT scan trước phẫu thuật là

rất quan trọng, giúp đưa ra hướng phẫu thuật nội soi xoang trán đúng và an toàn

SUMMARY

Objective: Research on the relationship between frontal recess and relative

structures by CT scan It’s used in endoscopic frontal sinus surgery

Method : 40 patients with chronic frontal sinusitis were searched for

diagnosis, classification, surgery and complications

Result: 3 types of uncinate process : Type I - the uncinate process insert at

the middle turbinate (5%), Type II - the uncinate process insert at the skull base (20%), Type III - the uncinate process insert at the lamina papyracea (75%) 6 types of fronto-ethmoidal cell : Type A - Agger Nasi cell + 1 fronto-ethmoidal cell (22.5%), Type B - Agger Nasi cell + 2 fronto-ethmoidal cells (72.5%), Type C - single massive cell pneumatizing cephalad into frontal sinus (2.5%), Type D - isolate d cell in the frontal sinus (1.25%), Type E - suprabulla cell (26.25%), Type

F - interfrontal sinus septal cell (1.25%) Base on this classification, we planed the surgical method and had a good result and without any complications

Conclusion : CT identification and and classification before surgery are

very important It provided safe and predictable access for endoscopic frontal sinus surgery

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật nội soi mũi xoang ngày càng trở thành phẫu thuật thường quy trong các trường hợp viêm mũi xoang mạn0 Cùng với việc phát triển phẫu thuật nội soi xoang chức năng này, việc hiểu rõ các cấu trúc giải phẫu vùng mũi xoang

là rất cần thiết để có thể cho một kết quả phẫu thuật tốt và an toàn2 Tuy nhiên có

một vùng cấu trúc giải phẫu vẫn còn đđược coi là phức tạp và dễ bị bỏ sót bệnh tích trong lúc phẫu thuật, đó là ngách trán & các cấu trúc liên quan3. Với mong muốn tìm ra một quy trình chuẩn bị trước phẫu thuật, giúp phẫu thuật nội soi xoang trán chính xác, nhanh chóng và đạt kết quả tốt, chúng tôi đã thực hiện đề tài này với các mục tiêu sau:

Mục tiêu tổng quát

Khảo sát tương quan vị trí giữa ngách trán và các cấu trúc liên quan qua CT scan- Ứng dụng trong phẫu thuật xoang trán qua nội soi

Mục tiêu chuyên biệt

1/ Xây dựng các lọai sơ đồ tương quan vị trí giữa ngách trán và các cấu trúc liên quan

2/ Đề ra đường phẫu thuật cần thiết với từng loại sơ đồ

3/ Đánh giá hiệu quả phẫu thuật

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 40 bệnh nhân tuổi từ 18-70 bị vim xoang trán mạn cần mở ngách trán qua nội soi tại khoa mũi xoang BV Tai Mũi Họng TP HCM

- Tiêu chuẩn không chọn bệnh nhân: đã phẫu thuật xoang trán (đường ngòai hay qua nội soi)

Thời gian tiến hành

Từ tháng 6/2005 đến tháng 9/2006

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng Không có nhóm chứng

Phương pháp tiến hành

Kế hoạch

- 40 bệnh nhân bị viêm xoang trán mạn, đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu

- thu thập số liệu trước mổ

- thu thập số liệu trong mổ

- thu thập số liệu sau mổ

Thu thập số liệu trước mổ:

- tỉ lệ tuổi, giới

- triệu chứng lâm sàng: nhức đầu, nghẹt mũi, chảy mũi,

- triệu chứng cận lâm sàng: nội soi, CT scan,

- chụp CT scan 3 bình diện: coronal, axial, sagittal

- phân tích trên CT scan: Tế bào AN, Dạng mỏm móc, Các dạng tế bào sàng trán

- xây dựng sơ đồ tương quan vị trí giữa ngách trán, mỏm móc, tế bào Agger Nasi và các tế bào sàng trán

- dự kiến đường phẫu thuật cần thiết để mở ngách trán với từng lọai sơ đồ

Thu thập số liệu trong mổ

Đường phẫu thuật dự kiến: phù hợp ?, tỉ lệ thành công: thấy ngách trán, tai biến

Thu thập số liệu sau mổ

- kết quả tái khám nội soi sau 3 tháng

Trung bình

40 40,1 ± 8,6 (18 – 68)

Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 40, trong đó tỉ lệ nam/nữ là 3/2

Bảng 2: Về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Nhức đầu

57,5% 7,5%

Đau/nặng mặt

Nghẹt mũi

Mờ xoang trán trên

kiểm tra

CT scan

Các loại sơ đồ ngách trán

Từ các kiểu bám của đầu trên mỏm móc và loại tế bào sàng trán, chúng tôi tổng kết đưa ra được các loại sơ đồ tương quan vị trí ngách trán và các cấu trúc liên quan như sau:

Phân loại mỏm móc

- Loại I: mỏm móc gắn cuốn giữa, ngách trán đổ vào phễu sàng

- Loại II: mỏm móc gắn sàn sọ, ngách trán đổ vào phễu sàng

- Loại III: mỏm móc gắn vào xương giấy, ngách trán đổ vào khe giữa

Loại I

Loại II

Loại III

Phân loại tế bào sàng trán:

Loại A

Loại B

Loại C

Loại D

Loại E

Loại F

- Loại A: có tế bào Agger Nasi + # 1 tế bào sàng trán

- Loại B: có tế bào Agger Nasi + # 2 tế bào sàng trán

- Loại C: có một tế bào sàng trán lớn thông khí lấn vào xoang trán

- Loại D: có một tế bào sàng trán nằm hẳn vào trong xoang trán

- Loại E: có tế bào trên bóng Tế bào này nằm trên bóng sàng, có thể làm hẹp ngách trán từ phía sau, thấy rõ trên phim CT scan tư thế sagittal

- Loại F: có tế bào vách ngăn nội xoang Tế bào này hình thành do sự thông khí vào vách ngăn xoang trán, dẫn lưu vào một trong hai ngách trán

Đặc điểm giải phẫu ngách trán và các cấu trúc liên quan trên CT scan(bảng 3)

Có 40 bệnh nhân với 80 xoang trán, chúng tôi tổng kết được như sau:

Loại III

Có thông khí

Tế bào Agger

Nasi

Đường mổ đối với từng loại sơ đồ

Từng bước phẫu thuật nội soi để mở ngách trán là:

Bước 1: mở bỏ mỏm móc

Bước 2: nạo sàng trước

Đối với loại I & II

Mỏm móc gắn cuốn giữa hoặc sàn sọ Ngách trán đổ vào phễu sàng, không

có ngách tận Lưu ý khi lấy phần cao của mỏm móc phải cẩn thận vì dễ gây tổn thương mảnh sàng & dò dịch não tủy Chỉ cần lấy bỏ mỏm móc và nạo sàng trước

là đã có thể thấy ngay ngách trán Trong một số trường hợp có tế bào Agger Nasi hoặc tế bào sàng trán thông khí quá mức thì cần lấy bỏ phần cao của các tế bào này để thấy rõ ngách trán

Đối với loại III

Đây là loại thường gặp nhất Mỏm móc gắn xương giấy Ngách trán đổ vào khe giữa, nằm phía trong so với phễu sàng và có ngách tận Lưu ý khi lấy phần cao của mỏm móc phải cẩn thận vì dễ gây tổn thương xương giấy, tụ máu ổ mắt Sau

khi lấy mỏm móc và nạo sàng trước, thông thường chưa thấy ngay được ngách trán

Kỹ thuật lấy bỏ tế bào sàng trán

Quan sát kỹ trên CT scan các thành phần làm bít tắc ngách trán Nhận xét phân loại tế bào sàng trán theo phân loại A, B, C, D, E, F Kỹ thuật lấy bỏ các thành phần này mô tả như sau:

Đối với loại A, B

Đây là loại có tế bào Agger Nasi + một hoặc nhiều tế bào sàng trán nằm trên tế bào Agger Nasi làm hẹp ngách trán từ phía dưới, trước và phía trong Kỹ thuật lấy bỏ các tế bào này & bộc lộ ngách trán cũng tương tự như khi gỡ nắp quả trứng (uncapping the egg)3. Dùng ống soi 300 hoặc 700 Dùng kềm 450 hoặc 900, nhẹ nhàng gỡ bỏ thành trước của các tế bào này Nếu chưa quan sát rõ được ngách trán, có thể dùng cây thăm dò đầu cong và tù Đưa cây thăm dò nhẹ nhàng dò tìm ngách trán, đi sát cuốn giữa, đầu cây thăm hướng lên trên và ra ngoài Khi tìm được ngách trán sẽ nhẹ nhàng kéo các thành phần còn lại là thành trên và sau của các tế bào sàng trán ra trước và xuống dưới, lấy bỏ các thành phần này sẽ thấy rõ ngách trán Trong lúc thao tác, quan sát kỹ và tránh phạm vào động mạch sàng trước ở ngay thành sau của ngách trán, tuyệt đối không co kéo làm rách niêm mạc ngách trán vì dễ tạo sẹo dính sau mổ

Đối với loại C

Chúng tôi gặp 2 trường hợp có tế bào sàng trán lớn thông khí lấn vào trong xoang trán Cả hai trường hợp này đều có ngách trán rộng nên chúng tôi lấy bỏ được qua nội soi như đối với loại B

Đối với loại D

Chúng tôi gặp 1 trường hợp có một tế bào sàng trán thông khí nằm hẳn vào trong xoang trán Tuy nhiên xoang trán này chưa bị viêm nên chúng tôi không có chỉ định mở ngách trán trong trường hợp này

Đối với loại E

Chúng tôi gặp 21/80 trường hợp ngách trán có tế bào trên bóng làm hẹp ngách trán về phía sau Cần quan sát kỹ phim tư thế sagittal để phát hiện tế bào này Khi mở rộng ngách trán về phía sau, lưu ý lấy hết tế bào trên bóng bằng kềm

900 hoặc dụng cụ giraffe mở ngách trán

Đối với loại F

Chúng tôi gặp 1 trường hợp có tế bào vách ngăn nội xoang, lỗ thông mở vào ngách trán trái Cả tế bào này và ngách trán đều bị viêm Dùng giraffe mở tế bào này và ngách trán, lưu ý không co kéo làm rách niêm mạc vì dễ tạo sẹo dính Sau mổ quan sát thấy ngách trán trái có hai lỗ thông

Kết quả phẫu thuật nội soi xoang trán:

Có 40 bệnh nhân với 80 xoang trán, trong đó có 72 xoang trán (chiếm 90%)

bị viêm và có chỉ định mổ

Đặc điểm

Số trường hợp

Tỉ

lệ (%)

Thấy ngách trán

Đường

mổ phù hợp với phân loại

Do nghiên cứu kỹ CT scan và xác định đúng phân loại ngách trán, chúng tôi xác định được vị trí ngách trán khá dễ dàng và có đường mổ chính xác Cả 72 trường hợp đều tìm được ngách trán Có 4 trường hợp chúng tôi không mở rộng được ngách trán hoàn toàn do vị trí nằm rất cao + chảy máu nhiều trong khi mổ

Biến chứng

Trong lúc mổ, chúng tôi không gặp các tai biến như: chảy máu do tổn thương động mạch sàng trước, vỡ xương giấy, dò dịch não tuỷ

Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật, chúng tôi ghi nhận như sau: (bảng 4)

Thoái hoá polyp làm bít ngách trán

Dính cuốn giữa-vách mũi xoang

Không có trường hợp nào có thoái hoá polyp sau mổ làm bít ngách trán Có

2 trường hợp (chiếm 2,7%) dính cuốn giữa và vách mũi xoang sau mổ, đã được tách dính và

sau 3 tháng soi lại thấy hết dính Có 5 trường hợp (chiếm 6,9%) sau mổ ngách trán bị phù nề, được dùng corticoid xịt tại chỗ, sau 3 tháng soi lại thấy thông thoáng

Một số hình ảnh ngách trán & xoang trán sau phẫu thuật

Sau 2 tuần

Sau 1 tháng

Sau 3 tháng

BÀN LUẬN

Nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 40 bệnh nhân với độ tuổi trung bình là

40 (trẻ nhất là 18 tuổi, lớn nhất là 68 tuổi) Triệu chứng chính là nhức đầu và chảy mũi đục Có 72/80 (chiếm 90%) xoang trán bị mờ trên CT scan và có chỉ định mở xoang trán qua nội soi Chúng tôi tổng kết được các loại sơ đồ tương quan vị trí ngách trán và các cấu trúc liên quan như sau:

Loại A: có tế bào Agger Nasi + 1 tế bào sàng trán

Loại B: có tế bào Agger Nasi + 2 tế bào sàng trán

Loại C: có một tế bào sàng trán lớn thông khí lấn vào xoang trán

Loại D: có một tế bào sàng trán nằm hẳn vào trong xoang trán

Loại E: có tế bào trên bóng,

Loại F: có tế bào vách ngăn nội xoang

Trong bảng phân loại này, loại A, B, C, D của chúng tôi tương ứng với phân loại I, II, III, IV của tác giả Kuhn Tế bào trên bóng và tế bào vách ngăn nội xoang cũng đã từng được tác giả Kuhn mô tả nhưng không đưa vào bảng phân loại

chính Đây là hai dạng rất dễ bỏ sót trong phẫu thuật mở ngách trán nếu không có

sự lưu ý của phẫu thuật viên nên chúng tôi đã đưa thêm vào bảng phân loại của mình thành phân loại E và F Khi đọc CT scan, nhất thiết phải quan sát kỹ 3 tư thế coronal, axial và sagittal để đánh giá đầy đủ và có phân loại đúng, như vậy mới không bỏ sót bệnh tích trong lúc phẫu thuật Về đặc điểm giải phẫu mỏm móc: Đa

số các trường hợp đầu trên mỏm móc gắn vào xương giấy (75% trường hợp), còn lại là gắn vào sàn sọ (20%) và cuốn giữa (5%) Vị trí gắn này có thể khác nhau giữa bên phải và bên trái trên cùng một bệnh nhân Chúng tôi gặp một số trường hợp, bên phải đầu trên mỏm móc gắn vào xương giấy nhưng bên trái lại gắn vào sàn sọ, Tỉ lệ này của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả Kasper KA3 và V.F.Chong3: đầu mỏm móc gắn vào xương giấy & ngách trán mở vào khe giữa trong 62% các trường hợp, hai loại còn lại chiếm khoảng 38% Về đặc điểm giải phẫu tế bào Agger Nasi: 95% các trường hợp chúng tôi tìm thấy có thông khí Về đặc điểm giải phẫu tế bào sàng trán: loại có tế bào Agger Nasi + 2 tế bào sàng trán chiếm tỉ lệ cao nhất (72,5%) Loại có tế bào sàng trán lớn lấn vào hay nằm hẳn trong xoang trán chiếm tỉ lệ rất nhỏ (2,5% và 1.25%) Điều này cũng phù hợp theo nghiên cứu của tác giả Kuhn4, chỉ chiếm khoảng 1-2% Chúng tôi cũng đưa ra được đường mổ đối với từng loại sơ đồ và một số lưu ý trong khi phẫu thuật Cẩn thận khi lấy phần cao mỏm móc đối với phân loại I & II vì dễ dò dịch não tuỷ, đối với phân loại III vì dễ vỡ xương giấy Kỹ thuật lấy các tế bào sàng trán trong phân loại A và B: nên lấy phần trước của các tế bào này trước, phần sau và trên sẽ lấy sau (kỹ thuật như gỡ nắp quả trứng) Khi mở rộng thành sau ngách trán, phải lưu ý

động mạch sàng trước Chúng tôi gặp nhiều trường hợp động mạch này nổi gờ lên

và rất dễ phạm vào trong lúc mổ Chúng tôi gặp 2 trường hợp có phân loại C nhưng may mắn là vẫn mổ được qua nội soi vì ngách trán rộng Đặc biệt chúng tôi gặp 1 trường hợp phân loại D (có một tế bào sàng trán nằm hẳn trong xoang trán), nhưng xoang trán này lại không viêm nên không có chỉ định mổ Theo tác giả Peter John Wormald, khi gặp trường hợp có tế bào sàng trán lớn lấn vào hay nằm hẳn trong xoang trán, đã phải phối hợp đường mổ nội soi cũng như đường ngoài (khoan vào mặt trước xoang trán & dùng trephine) mới có thể mở rộng ngách trán hoàn toàn9 Tỉ lệ có tế bào trên bóng là khá nhiều (26,25%) Cần lưu ý đọc kỹ CT scan tư thế sagittal và lấy hết các tế bào này khi mở rộng ngách trán về phía sau Chúng tôi cũng gặp một trường hợp khá đặc biệt là có tế bào vách ngăn nội xoang,

có lỗ thông đổ vào ngách trán trái Lưu ý khi mổ trường hợp này, tránh co kéo làm rách niêm mạc sẽ tạo sẹo dính giữa hai lỗ thông Nhờ nghiên cứu kỹ trên CT scan

và phân loại đúng nên chúng tôi dễ dàng tìm ra ngách trán (tỉ lệ 100%), mở rộng được ngách trán hoàn toàn với tỉ lệ 94,4% Có 4 trường hợp không mở rộng được hoàn toàn do ngách trán ở quá cao & chảy máu trong lúc mổ nhiều Không có tai biến nào trong lúc phẫu thuật như: tổn thương động mạch sàng trước, vỡ xương giấy hay dò dịch não tuỷ Sau 3 tháng, tỉ lệ ngách trán thông thoáng là 100%, không có trường hợp nào tái phát polyp, sẹo hẹp ngách trán hoặc dính cuốn giữa-vách mũi xoang gây hạn chế dẫn lưu Thời gian nghiên cứu của chúng tôi còn ngắn (theo dõi 3 tháng hậu phẫu), cần làm các nghiên cứu với thời gian lâu hơn để đánh giá được hiệu quả phẫu thuật dài hạn Việc chăm sóc sau mổ cũng rất quan