PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U NHÚ ĐẢO NGƯỢC Ở VÙNG MŨI XOANG potx

Do đó cần phải có phương pháp điều trị, quản lý bệnh đúng đắn, phù hợp với vị trí và bản chất của khối u.Từ nghiên cứu y văn và những xu hướng điều trị mới, chúng tôi đề xuất điều trị IP

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ

U NHÚ ĐẢO NGƯỢC Ở VÙNG

MŨI XOANG

Kết luận: Điều trị IP ở vùng mũi xoang qua phẫu thuật nội soi mũi xoang, với ưu điểm luợng máu mất trung bình 80ml, thời gian nằm viện 4 ngày, theo dõi trong 2 năm không thấy tái phát, không có sẹo trên mặt

SUMMARY

destroying sourrounding tissues

Objectives : researching the surgical treatment for IPs in sinonasal cavity

by endoscopic sinus surgery

Patients and Methods: descriptive clinical trial on 45 patients (Jun 20004 – Jun 2006)

Results: All of IPs in our study are T1, T2 and T3 of Swab’s stage and we have applied middle meatotomy, ethmoidectomy, openning frontal recess and sphenoidotomy for 42 cases (93.3%) of T1 &T2 and associated with medial maxillectomy in 3 cases of T3 (6.7%)

Conclusion: Surgical treatment for IPs in sinonasal cavity by endoscopic sinus surgery, the average of blood loss during surgery was about 80ml, staying in hospital after surgery in 4 days, and there was no scar in their face The recurrence rates was 0% during the follow-up period of 24 months

cứu thêm Ba tính chất đặc trưng của u là: (1) khuynh hướng dễ tái phát ; (2) khả năng hủy, ăn mòn các mô lân can và (3) có xu hướng kết hợp với u ác tính Vì những tính chất này có nhiều tranh luận, nên có nhiều phương pháp điều trị khác nhau Do đó cần phải có phương pháp điều trị, quản lý bệnh đúng đắn, phù hợp với vị trí và bản chất của khối u.Từ nghiên cứu y văn và những xu hướng điều trị mới, chúng tôi đề xuất điều trị IP ở vùng mũi xoang qua phẫu thuật nội soi mũi xoang, và xác định vai trò của HPV (human papilloma viruses) trong căn nguyên của bệnh này

Mục tiêu tổng quát

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị UNĐN MX qua nội soi mũi xoang để phát hiện sớm khả năng tái phát

Mục tiêu chuyên biệt

1 Xây dựng quy trình phẫu thuật lấy UNĐN MX qua nội soi mũi xoang

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy UNĐN MX qua nội soi mũi xoang có so sánh với các phương pháp khác trước đây đã được ứng dụng

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân UNĐN MX đến khám, được điều trị phẫu thuật và theo dõi tại BV.TMH – TP.HCM từ tháng 6/2004 đến tháng 6/2006

Thiết kế nghiên cứu

Mô tả thực nghiệm lâm sàng

Cở mẫu và kỹ thuật chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện các bệnh nhân được chẩn đoán UNĐN MX gặp tại BV.TMH – TP.HCM với các tiêu chuẩn sau:

Đặc điểm chung

Giới

Nam : 39 ca (86.7%), Nữ : 6ca (13.3%) Nhận xét: tỉ lệ nữ / nam trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi là 1/7

Nhỏ nhất 24 tuổi, lớn nhất 81 tuổi, đa số ở tuổi 40 – 60 có 32 ca (70%) và ở tuổi 60 – 70 có 11 ca (24%) Tuổi trung bình: 54 (s=1.65) Nhận xét: độ tuổi chiếm

tỉ lệ cao nhất trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi là 40-60 tuổi chiếm tỉ lệ 71.1%

Nơi cư trú

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 14 ca cư ngụ tại thành phố Hồ Chí Minh

và các vùng ven thành phố và có 31 ca phân bố khắp các tỉnh phía Nam và miền Trung

Triệu chứng lâm sàng

Trên 45 bệnh nhân chúng tôi ghi nhận các triệu chứng UNĐN

Bảng 1: Tỷ lệ các triệu chứng của UNĐN

+ Nhận xét: đa số vị trí u ở ngách sàng hàm chiếm tỉ lệ 53.3% và khoảng 17.8% chúng tôi không xác định được vị trí u qua nội soi chẩn đoán

Không vào xoang sàng

Vị trí chân bám của u thấy được trong lúc mổ

sàng hàm chiếm đa số với tỉ lệ 68.9% và hoàn toàn phù hợp trên CT-Scan

Biểu đồ 1: Vị trí chân bám của u trước mổ và trong mổ

+ Nhận xét: đa số vị trí chân bám của u trước và sau mổ ở ngách sàng hàm

và nhờ có phẫu thuật nội soi nên việc xác định chân bám u dễ dàng và chính xác hơn từ 53,3% lên 68,9%

Mức độ lan rộng của khối u trong lúc mổ

Chỉ có 5 ca (11,1%) khu trú đơn thuần ở hốc mũi, chưa xâm lấn vào các xoang kế cận, do chân bám ở niêm mạc vách ngăn và đầu cuốn mũi dưới

Hầu hết khối u đều có chân bám vùng khe mũi giữa,vách mũi xoang, nên khối u thường gây chèn ép, tụ dịch và xâm lấn vào khối sàng trước và xoang hàm

31 ca trong tổng số 45 ca phẫu thuật (68,9%)

Sự lan rộng và tụ dịch xoang trán khi khối u xâm lấn vào xoang sàng trước

Biến chứng trong và sau phẫu thuật

Không có trường hợp nào chảy máu nhiều để phải truyền máu, biến chứng nội sọ hay gây tổn thương ổ mắt

Thời gian chăm sóc hậu phẫu và xuất viện

Sau phẫu thuật 2 ngày bệnh nhân được rút bất, ngày sau nội soi kiểm tra sau phẫu thuật hút 1 phần dịch nhầy, máu tụ và được ra viện vào ngày kế tiếp Sau 4-5 ngày cả 45 trường hợp (100%) được xuất viện

Theo dõi sau phẫu thuật

xoang có đầy đủ hồ sơ ra viện và chụp hình theo dõi

- Sau 1 năm được chụp lại CTscan để kiểm tra

- Thời gian chúng tôi theo dõi ca lâu nhất được 24 tháng và ít nhất 6 tháng

Có nghĩa là số liệu những ca phẫu thuật gần đây, theo dõi chưa đủ 6 tháng nên chúng tôi chưa đưa vào nghiên cứu thống kê Cụ thể:

- Hàng tuần trong một tháng: 45 trường hợp (100%)

- Hàng tháng trong 6 tháng: 41 trường hợp (91%)

- Mổi 3 tháng trong 5 năm: 36 trường hợp (80%)

Hình 4: Hình ảnh nội soi mũi xoang trước và sau phẫu thuật

Trong thời gian theo dõi 45 ca trong thời gian 2 năm, chưa phát hiện trường hợp nào tái phát, hay ung thư hóa

Hình 5: Hình ảnh CTscan trước và sau phẫu thuật

Di chứng sau phẫu thuật

Có 9 ca chiếm tỉ lệ 20% dính ở khe giữa và sau đó được tách dính, theo dõi BÀN LUẬN

Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng thường gặp trong u nhú đảo ngược mũi xoang là:

Đa số u nhú chỉ ở một bên hốc mũi và trong nghiên cứu, chúng tôi chưa hề thấy có ca nào hiện diện ở 2 bên

Hình ảnh qua nội soi mũi xoang chẩn đoán

Nội soi là một phương tiện rất hữu hiệu giúp chúng tôi thấy rõ hình ảnh đại thể của u trước khi mổ Tuy nhiên vấn đề xác định vị trí chân bám của khối u gây không ít khó khăn và không thể xác định được Tỉ lệ không xác định được vị trí chân bám khối u trong lúc soi trước mổ trong nghiên cứu của nhóm chúng tôi là 17.8% Theo biểu đồ 3.4., tỉ lệ 17.8% không xác định được vị trí chân bám khối u trong lúc soi chẩn đoán thì trong lúc mổ đã xác định được vị trí trong ngách hàm sàng và cuốn trên và tỉ lệ này tăng lên từ 53.3% đến 68.9% trong ngách sàng hàm

Tất cả các ca được chẩn đoán UNĐN bằng giải phẫu bệnh trước chẩn đoán trong lúc soi đều có cùng kết quả GPB là UNĐN (lần 2) sau khi phẫu thuật Như vậy giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định UNĐN

Mô tả kỹ thuật mổ đối với từng nhóm loại

Đa số u nhú trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều thuộc T1, T2 và T3 theo Swab và không có ca nào can thiệp thêm mổ đường ngoài và loại phẫu thuật nội soi như sau:

Bảng 8: Phân loại giai đoạn UNĐN theo Swab và loại phẫu thuật Nguyễn

11,1

8,5

6,0 T2

72,2

61,7

69,0 T3

6,7

29,8

và nhiều hơn nghiên cứu của Pasquini là 17,0% Hệ thống phân loại giai đoạn u nhú theo Schwab vào năm 1985, được các tác giả trên thế giới sử dụng rộng rãi như: Waitz và Wigand, Krouse, Hideaki Katori, Piero Nicolai và Davide Tomenzoli, nhờ tính khả thi đánh giá được mức độ lan rộng của u trong hốc mũi

và hệ thống xoang để từ đó đưa ra từng phương pháp mổ nội soi thich hợp đối với từng loại Chúng tôi sử dụng hệ thống phân giai đoạn của Swab vào nghiên cứu này và từ đó đưa ra từng phương pháp phẫu thuật nội soi thích hợp trong điều kiện

trường hợp sau:

- Cắt đốt u: khi khối u chỉ bám đơn thuần ở vách ngăn, cuốn mũi giữa và cuốn mũi dưới Bệnh nhân được cắt đốt gon khối u và cắt đốt rộng niêm mạc quanh chân khối u

- Khối u có chân bám ở ngách sàng hàm: dùng kỹ thuật mổ nội soi chức năng mở khe giữa, bóng sàng và nạo sàng cùng với lấy bỏ khối u

- Khối u xâm lấn vào ngách xoang trán, mở ngách trán

- Khối u có chân bám ở khe trên : mở ngách bướm sàng lấy trọn u và mở xoang bướm lấy khối u, mài niêm mạc sát xương ở quanh chân bám

- Khối u xuất phát từ xoang hàm, xoang sàng, vách mũi xoang ta có phẫu thuật cắt vách mũi xoang tối thiểu (mini medial maxillectomy)

Cách mổ của chúng tôi hoàn toàn phù hợp đối với cách mổ của một số tác giả khác trên thế giới như: Ernesto Pasquini, đối với các u nhú nhóm T1, T2 và một phần T3 liên quan đến xoang bướm, thành trong xoang trán, liên quan đến thành sau, trên và dưới của xoang hàm thì dùng phẫu thuật nội soi, còn đối với u liên quan đến thành ngoài, trước và trên của xoang trán, hay u kết hợp với ung thư hay xâm lấn rộng (T4) thì phải phối hợp đường ngoài

Chúng tôi rút ra được những ưu điểm của phẫu thuật nội soi lấy u nhú là:

tổn và các góc xung quanh u sẽ rõ ràng hơn, vì thế sẽ lấy hết bệnh tích ;

(2) Không có sẹo trên mặt ;

(3) Giảm sự co kéo vết thương ;

(4) Giảm việc lấy mô lành ;

(5) Giảm sưng nề vùng mặt;

(6) Giảm đau sau hậu phẫu;

(7) Giảm tỉ lệ chảy nước mắt ;

(8) Giảm chảy máu

Vị trí chân bám của u thấy được trong lúc mổ

Đa số vị trí chân bám u đều thấy rõ trong lúc mổ và ở ngách sàng hàm chiếm đa số với tỉ lệ 68.9% và hoàn toàn phù hợp với hình ảnh trên CT-Scan trước lúc mổ

Mức độ lan rộng của khối u trong lúc mổ

Có 4 ca có sự lan rộng và tụ dịch xoang trán khi khối u xâm lấn vào xoang sàng trước và phễu trán, từ đó chúng tôi quyết định mở ngách trán Hay khối u ở ngách sàng bướm có 6 ca gây tụ dịch ở xoang bướm, trong đó xâm lấn vào xoang bướm 3 ca và chúng tôi quyết định mở xoang bướm cả 6 ca

Lượng máu mất

bình khoảng 80mL Trong khi đó lượng máu mất trong nghiên cứu của PTQ Bửu

mổ đường ngoài là 300mL(16) Như vây, điều này khẳng định một lần nữa mổ UNĐN qua nội soi sẽ giảm thiểu tối đa lượng máu mất và người phẫu thuật viên

có thể làm chủ trong lúc mổ

Biến chứng trong và sau phẫu thuật

Không có biến chứng nội sọ hay gây tổn thương ổ mắt, trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi và phù hợp với các tác giả trên thế giới(21,34,50,77,91)

Chăm sóc sau phẫu thuật điều trị lấy u nhú đảo ngược qua nội soi mũi xoang

Chúng tôi dựa vào phác đồ chăm sóc bệnh nhân sau mổ UNĐN của bệnh viện Tai Mũi Họng 2006, với kháng sinh, kháng viêm, chống phù nề và thuốc giảm đau như phác đồ điều trị sau phẫu thuật nội soi Các thuốc này hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài

Thời gian chăm sóc hậu phẫu và xuất viện : Sau phẫu thuật 2 ngày bệnh nhân được rút bấc, ngày sau nội soi kiểm tra sau phẫu thuật hút 1 phần dịch nhầy, máu tụ và được ra viện vào ngày kế tiếp Sau 4-5 ngày cả 45 trường hợp (100%) được xuất viện phù hợp với nghiên cứu của Tomenzoli là 3 ngày và ngắn hơn rất nhiều so với mổ đường ngoài của Phạm Thái Quốc Bửu là tối thiểu 7 ngày

của chúng tôi không bằng tác giả Tomenzoli với thời gian theo dõi trung bình là

55 tháng Krouse tin rằng phẫu thuật nội soi sẽ thay thế gần như chủ đạo trong điều trị u nhú đảo ngược vì tỉ lệ tái phát so với đường mổ ngoài là không thể chấp nhận được Phần lớn các trường hợp tái phát xảy ra trong 2 năm đầu tiên và chỉ có một tỉ lệ nhỏ xảy ra sau 5 năm, do đó thời gian theo dõi 45 ca trong nghiên cứu của chúng tôi trong thời gian 2 năm, chưa phát hiện trường hợp nào tái phát, hay ung thư hóa là khá hợp lý và có hiệu quả điều trị

Di chứng sau phẫu thuật : Tỉ lệ dính ở khe giữa là 20% và sau đó được tách dính, theo dõi Tỉ lệ dính này gặp trong tất cả loại bệnh lý mà có can thiệp phẫu thuật nội soi mũi xoang và hiện nay chưa có được tỉ lệ thống kế chính xác về dính khe giữa ở Việt Nam

xem như là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán Giải phẫu bệnh được xem là tiêu chuẩn vàng trước và sau mổ

Phẫu thuật điều trị lấy u nhú qua nội soi mũi xoang

Đa số khối u trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thuộc nhóm T1 và T2 của Krouse và chúng tôi đưa ra quy trình mổ sau:

a Cắt đốt u: khi khối u chỉ bám đơn thuần ở vách ngăn, cuốn mũi giữa và cuốn mũi dưới Bệnh nhân được cắt đốt gọn khối u và cắt đốt rộng niêm mạc quanh chân khối u

b Khối u có chân bám ở ngách sàng hàm: dùng kỹ thuật mổ nội soi chức năng mở khe giữa, bóng sàng và nạo sàng cùng với lấy bỏ khối u

c Khối u xâm lấn vào ngách xoang trán: mở ngách trán lấy u

d Khối u có chân bám ở khe trên: mở ngách bướm sàng và mở xoang bướm lấy khối u, mài niêm mạc sát xương ở quanh chân bám

e Khối u xuất phát từ xoang hàm, vách mũi xoang: phẫu thuật cắt vách mũi xoang tối thiểu (mini medial maxillectomy)

Lượng máu mất không đáng kể, đảm bảo tính thẩm mỹ trên mặt so với phương pháp mổ đường mổ ngoài Bên cạnh đó biến chứng trong và sau mổ không có

Chăm sóc sau phẫu thuật điều trị u nhú đảo ngược

kháng sinh, chống phù nề và giảm đau sau mổ Thời gian nằm viện từ 2-4 ngày, giúp góp phần giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống Ngoài ra, thời gian theo dõi của nghiên cứu này là 2 năm và theo lịch trình sau: hàng tuần trong một tháng, hàng tháng trong 6 tháng & mỗi 3 tháng trong 5 năm kế tiếp Tỉ

lệ di chứng sau mổ và chủ yếu là dính khe giữa và không thấy tái phát