HÌNH DẠNG - VỊ TRÍ - KÍCH THƯỚC TẾ BÀO HALLER VÀ XƯƠNG GIẤY ppt

HÌNH DẠNG - VỊ TRÍ - KÍCH THƯỚC TẾ BÀO HALLER VÀ XƯƠNG GIẤY TÓM TẮT Mục tiêu: Đặc điểm của tế bào Haller’s và xương giấy trong phẫu thuật nội soi mũi xoang để ngăn ngừa tổn thương ổ

HÌNH DẠNG - VỊ TRÍ - KÍCH THƯỚC TẾ BÀO HALLER

VÀ XƯƠNG GIẤY

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đặc điểm của tế bào Haller’s và xương giấy trong phẫu thuật nội

soi mũi xoang để ngăn ngừa tổn thương ổ mắt khi thực hiện phẫu thuật này

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang và mô tả Kết quả: Qua 400 trường hợp CT Scan (trên 200 bệnh nhân) về đặc điểm

của tế bào Haller và 100 trường hợp CT-Scan (trên 50 bệnh nhân) đo khoảng cách

từ xương giấy đến mảnh đứng xương sàng, chúng tôi nhận thấy: Tế bào Haller chiếm 56% trong nhóm nghiên cứu, Phần lớn trong ổ này là có tế bào Haller hai bên và thỉnh thoảng có 2 hoặc 3 tế bào Haller cùng một bên Đường kính trung bình của tế bào Haller là 6,5mm có hình bầu dục Có những tế bào Haller chui vào xoang hàm – ổ mắt tạo vách này có 2 lớp Có những tế bào Haller phì đại, viêm đơn độc gây bít tắc lỗ thông xoang hàm Xương giấy có khuynh hướng cong lồi vào khối mê đạo sàng

Kết luận: Kích thước của tế bào Haller là 6,5mm, có thể tồn tại một hoặc

hai bên và có hình bầu dục Xương giấy có khuynh hướng lồi vào mê đạo sàng

SUMMARY

Objectives: The characteristics of Haller’s cells and lamina papyracea in

endoscopic sinus surgery in order to prevent orbital damages from the procedures

Materials & methods: Cross-sectional study & description

Results: Through 400 cases of CT Scan (200 patients) about characteristics

of Haller’s cell and 100 cases of CTscan (50 patients) measured the distance from lamina papyracea to perpendicular plate of the ethmoid bone we discovered as following: Haller’s cell occupied 56% of this sample Most of this sample had bilateral Haller’s cells, and sometimes had 2 or 3 ipsilateral Haller’s cells Average diameter of Haller’s cells was the 6.5mm and the shape of Haller’s cell was oval There are Haller cells protruding to the septum of orbio-maxillary sinus and it has two layers There are inflammatory hypertrophic Haller cells causing obstruction

of the maxillary ostium Lamina papyracea tend to convex into ethmoidal labyrinth

Conclusion: Average diameter of Hallers’ cell was the 6.5mm and it co

uld exist unilaterally or bilaterally and its shape was oval The lamina papyracea tended to convex into the ethmoidal labyrinth

ĐẶT VẤN ĐỀ

Những tiến bộ khoa học gần đây trong ngành tai mũi họng như máy nội soi ống cứng, camera đã góp phần quan trọng trong phẫu thuật điều trị các bệnh lý của mũi xoang Phẫu thuật nội soi mũi xoang là một phẫu thuật tương đối phức tạp và

có thể có nhiều biến chứng như mổ vào hốc mắt, vào não gây rách màng cứng, dò

dịch não tủy, tổn thương thần kinh thị và động mạch cảnh trong, trong đó tai biến thường nhất là mổ vào hốc mắt gây tụ máu hốc mắt, tràn máu kết mạc, lồi nhãn cầu, kẹt cơ vận nhãn gây song thị, hoặc nặng hơn là gây mù do chèn ép thần kinh thị Để tránh những tai biến trên, trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, đòi hỏi kỹ thuật viên phải nắm thật chắc giải phẫu vùng mũi xoang Và để tránh mổ vào hốc mắt, các phẫu thuật viên phải nhận biết rõ ràng tế bào Haller (là một tế bào sàng trước, thuộc nhóm tế bào mỏm móc, nằm ở góc nhị diện của hốc mắt và xoang hàm) và xương giấy Tế bào Haller và xương giấy đều được đề cập trong các sách giải phẫu kinh điển và các sách giải phẫu nội soi mũi xoang, tuy nhiên chưa có tác giả nào đi sâu nghiên cứu về hình dạng, vị trí, kích thước của chúng, nhất là trên người Việt Nam Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu:

- Nêu ra được hình dạng, vị trí, kích thước tế bào Haller và xương giấy trên người Việt Nam trưởng thành và những dị dạng của chúng (một số trường hợp không có tế bào Haller)

- Áp dụng vào thực hành trong phẫu thuật nội soi mũi xoang nhằm tránh

mổ vào hốc mắt

- Làm tài liệu giảng dạy cho các bác sĩ thực tập

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn mẫu

+ Bệnh nhân là người trưởng thành không dị tật bẩm sinh

+ Được chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang do viêm đa xoang mạn tính + Không u bướu vùng mũi xoang, không polyp mũi xoang

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Cắt ngang, mô tả tiền cứu thống kê

Cỡ mẫu

+ 400 trường hợp CT Scan trên 200 bệnh nhân (2 bên) được chẩn đoán viêm đa xoang mạn tính và có chỉ định chụp CT Scan được phẫu thuật nội soi mũi xoang và nghiên cứu về tế bào Haller

+ 100 trường hợp CT Scan trên 50 bệnh nhân (2 bên) được đo các khoảng cách từ xương giấy đến mảnh đứng xương sàng (5 khoảng cách) trên phim CT Scan/

Phương tiện nghiên cứu

+ Máy nội soi mũi xoang: Nội soi chẩn đoán

+ CT Scan: đo các kích thước thật trên máy vi tính

+ Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang: ống soi 4mm (00, 300), ống soi 2.7mm (00), băng video, máy ảnh kỹ thuật số, camera kỹ thuật số

Các bước tiến hành

Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, nội soi, chẩn đoán, chụp cắt lớp điện toán (CT Scan) sau đó bệnh nhân được phẫu thuật nội soi mũi xoang Chúng tôi ghi nhận các dữ kiện sau đây:

- Có hoặc không có tế bào Haller

- So sánh số lượng, có hoặc không có tế bào Haller giữa hai bên trên cùng một bệnh nhân

- Kích thước (đường kính ngang lớn nhất) của tế bào Haller, so sánh hai bên

- Hình dạng của tế bào Haller

- Vị trí của tế bào Haller, so sánh hai bên

- Quan sát hình dạng của tế bào Haller trong lúc mổ

- Đo khoảng cách từ xương giất đến mảnh đứng xương sàng, từ trước ra sau (giữa xương giấy theo chiều thẳng đứng)

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Để xác định tế bào Haller trên phim CT Scan ở lát cắt coronal xuyên qua lỗ thông xoang hàm, chúng tôi lập một đường thẳng tiếp tuyến với bờ trong của ổ mắt

và bờ trong của xoang hàm: tế bào Haller là tế bào sàng vượt qua đường thẳng trên chui vào góc nhị diện hợp bởi hốc mắt và xoang hàm

Sau khi quan sát, ghi lại hình ảnh và đo các kích thước 400 trường hợp chúng tôi có các kết quả sau:

1/ 224 trường hợp có xuất hiện tế bào Haller trên phim CT Scan, tỷ lệ là 224/400 = 56%

2/ Trong 224 trường hợp này:

+ Có 200 trường hợp xuất hiện cả hai bên, tỷ lệ là 200/224 = 89,2% Điều này có nghĩa là nếu có tế bào Haller thì 89,2% xuất hiện ở cả hai bên

+ Có 24 trường hợp chỉ xuất hiện tế bào Haller ở một bên, 14 trường hợp bên phải và 10 trường hợp bên trái

3/ Đa số là nằm trong góc nhị diện của hốc mắt và xoang hàm, tuy nhiên cũng có những tế bào Haller chui sâu vào vách xương của trần xoang hàm (hay đáy hốc mắt)

4/ Hình ảnh tế bào Haller trong phẫu thuật: nằm ngay trên lỗ thông xoang hàm: cả hai đều được bộc lộ và mở rộng Chúng ta cần chú ý tới gờ của tế bào Haller lồi xuống mặt trên trong của xoang hàm

5/ Ngoài những hình ảnh trên, chúng tôi còn ghi nhận các hình ảnh tế bào Haller bị viêm

6/ Để tìm hiểu hình dạng xương giấy chúng tôi tiến hành đo 5 khoảng cách

từ xương giấy đến mảnh đứng xương sàng, để thấy được mức độ uốn cong của xương giấy, các kích thước này cũng là kích thước ngang của mê đạo sàng (đo trên

5 lát cắt liên tục từ trước ra sau)

Khoảng cách

từ mảnh đứng

xương sàng đến

Trung bình

trường hợp

Bờ trước xương giấy

11,71mm

Trung gian 12,62mm

Giữa xương giấy

13,64mm

Trung gian 14,76mm

Bờ sau xương giấy

13,96mm

BÀN LUẬN

Ở Việt Nam chưa có tác giả nào nghiên cứu về tế bào Haller và xương giấy, cũng như trên thế giới chúng tôi cũng chưa tìm thấy tài liệu nào công bố về vấn đề này nên chúng tôi không có số liệu để so sánh

Theo số liệu trên thì chỉ có 56% trường hợp người Việt Nam có xuất hiện tế bào Haller ở xoang sàng Tương ự như có tế bào khí của cuốn giữa (concha bullosa), nếu các tế bào Haller càng phát triển thì nguy cơ hẹp hoặc bít tắc lỗ thông xoang hàm càng gia tăng

Nếu đã có tế bào Haller thì đa số 89.2% trường hợp có tế bào này ở cả hai bên, tuy nhiên cũng có người chỉ có ở một bên, và ở một bên có thể có 2 hoặc 3 tế bào Haller, và số lượng tế bào này càng cao thì nguy cơ bít tắc lỗ thông xoang hàm càng gia tăng

Kích thước của tế bào Haller rất thay đổi trung bình là 6.5mm, đa số có hình bầu dục, chìm sâu vào gốc nhị diện của hốc mắt và xoang hàm, thậm chí chúng tạo cho vách ngăn giữa xoang hàm và hốc mắt có 2 lớp

Các tế bào Haller nằm ngay phía trên trong của lỗ thông xoang hàm, tạo một gờ xương ở phía trong của mặt trên xoang hàm (lồi vào xoang hàm) Tam giác tấn công từ xoang hàm vào xoang sàng của Delima (trong phẫu thuật nạo sàng hàm cổ điển) chính là gờ xương này

Viêm tế bào Haller đơn độc hoặc cùng với nhóm tế bào sàng trước là một trong những nguyên nhân thường gặp gây hẹp khe giữa, bít tắc lỗ thông khe giữa

và lỗ thông xoang hàm

Theo số liệu đo đạc các khoảng cách của xương giấy đến mảnh đứng xương sàng (được xem gần như phẳng) thì xương giấy có khuynh hướng chéo ra ngoài ở phần sau, có nghĩa là càng vào sâu ở khu vực nền sọ, sàng sau thì mê đạo sàng có khuynh hướng rộng ra, điều này cũng phù hợp với lý thuyết kinh điển về kích thước khối sàng: hẹp ở phía trước và rộng ở phía sau (1,5cm) (Nguyễn Thị Quỳnh Lan)

Do vị trí tế bào Haller nằm ngay phía trên trong của lỗ thông xoang hàm nên trong phẫu thuật nội soi mũi xoang các phẫu thuật viên, nhất là các phẫu thuật viên trẻ thường đi lầm vào tế bào Haller hoặc xương giấy và đi vào hốc mắt gây tai biến trong hốc mắt

Để tránh mổ nhầm vào hốc mắt, chúng ta cần lưu ý những điều sau:

- Xác định rõ vị trí của lỗ thông xoang hàm sau khi đã cắt bỏ mỏm móc

- Đọc phim CT Scan thật kỹ lưỡng: xác định có hoặc không có tế bào Haller, ở bên nào, số lượng, kích thước, vị trí

- Sau khi cắt mỏm móc, dùng que thăm dò đưa vào vùng của lỗ thông xoang hàm: nếu lọt vào một khoảng trống khoảng 1 – 2cm nhưng lại đụng vách xương phía đầu dụng cụ thì phải ngưng ngay, đó là tế bào Haller, nếu tiếp tục ấn

bể lớp xương này (thường rất mỏng) chúng ta sẽ lọt vào ổ mắt Lui que thăm dò xuống dưới và ra trước chúng ta sẽ vào được xoang hàm

KẾT LUẬN

Qua bộ sưu tập này chúng ta rút ra một số kết luận sau:

- Có 56% trường hợp xuất hiện tế bào Haller ở người Việt Nam

- Đa số có tế bào Haller hai bên nhưng cũng có trường hợp một bên và ở một bên có thể có 2 hoặc 3 tế bào Haller, kích thước tế bào này rất thay đổi, trung bình 6.5mm, hình bầu dục

- Chúng ta đã tìm ra rằng: tam giác tấn công Delima chính là phần lồi của tế bào Haller vào mặt trên trong xoang hàm, nằm ngay phía trên trong sau của lỗ thông xoang hàm

- Có những trường hợp tế bào Haller chui vào vách xoang hàm – ổ mắt làm vách này có 2 lớp Có những trường hợp tế bào Haller phì đại, viêm đơn độc gây bít tắc lỗ thông xoang hàm

- Xương giấy có khuynh hướng cong lồi vào trong khối mê đạo sàng