VAI TRÒ CỦA ÂM TRUYỀN ỐC TAI KÍCH GỢI THOÁNG QUA pptx

Các nhóm trẻ sơ sinh có 1 trong những yếu tố nguy cơ sau sẽ được nhận vào nghiên cứu: trẻ nhẹ cân lúc sinh nhỏ hơn 1500g, trẻ có dị tật bẩm sinh, trẻ có tiền căn sanh ngạt hay chỉ số Apg

VAI TRÒ CỦA ÂM TRUYỀN ỐC TAI KÍCH GỢI THOÁNG QUA

TÓM TẮT

Mục tiêu: tính tỉ lệ nghe kém ở nhóm trẻ sơ sinh có nguy cơ cao bằng

TOAEs theo qui trình của nghiên cứu

Phương pháp: nghiên cứu thuộc loại mô tả cắt ngang được thực hiện tại

khoa sơ sinh bệnh viện nhi đồng 1 thành phố Hồ chí Minh trong khoảng thời gian

6 tháng (từ tháng 7 năm 2005 đến tháng 1 năm 2006) Các nhóm trẻ sơ sinh có 1 trong những yếu tố nguy cơ sau sẽ được nhận vào nghiên cứu: trẻ nhẹ cân lúc sinh (nhỏ hơn 1500g), trẻ có dị tật bẩm sinh, trẻ có tiền căn sanh ngạt (hay chỉ số Apga thấp), vàng da hay tăng bilirubin trong máu, trẻ sinh non (dưới 32 tuần) và nhóm trẻ được chuyển đến từ đơn vị chăm sóc tăng cường sơ sinh TOAEs được thực hiện 2 lần cách nhau 01 tháng, nếu kết quả dương tính, thử nghiệm tiếp theo được thực hiện là đo điện thính giác thân não tự động để loại trừ những trường hợp điếc sâu và sau đó đo điện thính giác để lượng giá ngưỡng nghe

Kết quả: có 632 trường hợp được thu nhận trong nghiên cứu Giá trị dương

tính giả của TOAEs trong khoảng từ 3,2 đến 3,3% tỉ lệ nghe kém trong nhóm trẻ

sơ sinh nguy cơ cao là 22,36% ở nhóm trẻ có tật bẩm sinh, 13,7% ở nhóm viêm

màng não, 11,13% ở nhóm sanh ngạt, 8,3% ở nhóm sinh non, 8,3% ở nhóm nhẹ cân và 3,1% ở nhóm tăng bilirubin trong máu

Kết luận: kết quả dương tính của TOAEs có giá trị cao trong chẩn đóan

nghe kém ở nhóm trẻ sơ sinh có nguy cơ cao Tỉ lệ nghe kém đặc biệt cao trong nhóm trẻ có tật bẩm sinh và sanh ngạt

SUMMARY

Objective: to evaluate incidence of hearing loss in high risk newborn by

transients otoacoustic emissions (TOAEs) in diagnostic process of research

Method: cross – sectional study in consecutive newborns at Children’s

hospital no1, HoChiMinh city, Viet nam, in 6 months (from july 2005 to january 2006) The newborn have one or more high risks such as low birthweight (below 1500g), malformations, low apgar score, hyperbilirubinaemia, bacterial meningitis, less gestation (below 32 weeks) and come from Neonatal Intensive Care Unite Two negative TOAEs measurements between 1 month were followed

by Automate Auditory Branstem Response to eliminate profound hearing loss and Auditory Brainstem Response to evaluate hearing threshold

Results: there was 632 cases received, false positive of TOAEs was 3.2% -

3.3% hearing loss incidences were 22.36%, 13.7%, 11.13%, 8.52%, 8.3%, 3.1%

in malformations, meningitis, low apgar score, less gestation, low birthweight and hyperbilirubinaemia

Đặt vấn đề

Những thống kê trên thế giới cho thấy tỉ lệ điếc ở trẻ em dao động trong khoảng từ 1,5 đến 6 phần nghìn trẻ sinh sống1,24,7,8) Nhưng đây cũng chỉ là phần nổi của tảng băng chìm, vì những số liệu trên thường thống kê từ những chương trình tầm sóat điếc ở trẻ sơ sinh, hoặc số liệu những trẻ điếc nặng và điếc sâu Trong khi đó những trẻ có vấn đề nghe kém nhẹ và trung bình thường bị bỏ qua(5,6109) Chính sự chẩn đoán muộn và những trường hợp bị bỏ sót này sẽ dẫn đến những hậu quả nặng

nề trong tương lai của trẻ vì ngòai nghe kém bẩm sinh trẻ còn bị chậm phát triển tâm thần, làm cho mức độ tàn tật càng trầm trọng hơn Những thử nghiệm để phát hiện nghe kém ở trẻ em nhất là trẻ sơ sinh là những thử nghiệm đặc biệt mang tính khách quan vì trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ không chủ động hợp tác được Trong năm 2004 vừa qua, được sự hỗ trợ của tổ chức Danida - Đan Mạch và chính phủ Nhật Bản, khoa TMH Bệnh viện Nhi đồng 1 được trang bi tương đối đầy đủ các phương tiện tầm sóat

và xác định mức độ nghe kém từ trẻ sơ sinh đến trẻ lớn đó là các phương tiện khảo sát sức nghe khách quan Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu này

Mục tiêu nghiên cứu

1 Khảo sát sự tương quan giữa các yếu tố nguy cơ và kết quả âm truyền ốc

tai kích gợi thoáng qua ở nhóm trẻ sơ sinh nguy cơ cao

2 Xác định tỉ lệ nghe kém ở nhóm trẻ sơ sinh có nguy cơ cao có kiểm

chứng bằng ABR

3 Đề xuất qui trình khảo sát nghe kém ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao trong

bệnh viện

Đối tượng - phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiền cứu loạt ca

Quần thể nghiên cứu

Số trẻ sơ sinh trong nhóm bệnh lý nguy cơ nhập khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh trong 06 tháng, từ tháng 9 năm 2005 đến tháng 2 năm 2006

Nghiên cứu chỉ tập trung vào một số yếu tố có tính giá trị cao và số liệu thu thập được tương đối chính xác:

– Tiền căn sinh non dưới 32 tuần

– Trẻ có những bất thường vùng đầu cổ: tai nhỏ, dò tai cổ

– Cân nặng lúc sinh < 1 500gram

– Có tiền căn sinh ngạt Apgar 0-3 trong 1’, 0-6 trong 5’

– Tăng bilirubin máu gây vàng da bệnh lý

– Trẻ có nhập NICU trong 48 giờ với chế độ chăm sóc hộ lý cấp 1 (chăm sóc đặc biệt)

– Viêm màng não

Tiến hành nghiêncứu

TOAEs được thực hiện 2 lần cách nhau 01 tháng, nếu kết quả dương tính, thử nghiệm tiếp theo được thực hiện là đo điện thính giác thân não tự động để loại trừ những trường hợp điếc sâu và sau đó đo điện thính giác để lượng giá ngưỡng nghe

Kết quả nghiên cứu

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Tổng số bệnh sơ sinh thu nhận được trong 6 tháng với tiêu chuẩn nhận bệnh được thiết kế theo đề cương nghiên cứu ban đầu là 632 trường hợp Trong đó số bệnh sơ sinh nam là 383 trường hợp (60,6%) và số bệnh nhi nữ là 249 trường hợp (39,4%) Nhóm tuổi thai dưới 32 tuần là 82 trường hợp (13%) Cân nặng lúc sanh nhỏ hơn 1500g có 54 trường hợp (2,54%) và dưới 2500g là 212 (27,54%) Chỉ số Apgar thấp là 56 trường hợp (20,1%), dữ liệu Apgar thu nhận trong nghiên cứu này chỉ có 128 trường hợp Số trường hợp có tật bẩm sinh là 39 (6,17%) Hơn phân nữa số bệnh nhi trong nhóm nghiên cứu được chuyển đến từ NICU 371 trường hợp (58,7%)

Kết quả TOAEs

Bảng 1:

trái

Pass 598 (94,62%)

599 (94,8%)

Refer 34 (5,38%)

33 (5,2%)

Mức độ nghe kém

Bảng 2

Tai Phải

Tai trái

Mức

độ nghe

kém

Số trường hợp

Tỉ

lệ

Số trường hợp

Tỉ

lệ

0 –

25 db

26 –

40 db

41 –

55 db

56 –

70 db

71 –

90 db

> 90

db

Khi xét ngưỡng nghe kém từ 40db trở lên (theo định nghĩa ngưỡng nghe kém

từ 40dB trở lên là có bệnh lý nghe kém), trong 31 trường hợp TOAEs tai trái âm tính chỉ có 1 trường hợp nghe kém dưới 40dB và trong 30 trường hợp TOAEs tai phải âm tính chỉ có 1 trường hợp nghe kém dưới 40dB Như vậy trong chẩn đóan bệnh nghe

kém thì kết quả TOAEs đúng từ 96,7% đến 96,8%, Có nghĩa giá trị dương tính giả

khi TOAEs trả lời “theo dõi nghe kém” hay “Refer” từ 3,2% đến 3,3%

Tương quan giữa nghe kém và các yếu tố nguy cơ

Sau khi thực hiện các test thống kê, tương quan giữa nghe kém và các yếu

tố nguy cơ được xác định bao gồm: sinh non, viêm màng não, nhẹ cân, sinh ngạt

và dị tật bẩm sinh

Phân tích tương quan chỉ số nguy cơ

nghe kém

Khảo sát chỉ số nguy cơ (OR – odd ratio) của các yếu tố nguy cơ với bệnh

lý nghe kém, kết quả thống kê cho thấy chỉ số OR có ý nghĩa (p<0,05) trong các nhóm trẻ sinh non, nhẹ cân, chỉ số Apgar thấp và các bệnh lý nhập viện bao gồm vàng da, viêm phổi, viêm màng não Cũng cần lưu ý khi khảo sát chỉ số OR, khoảng tin cậy 95% càng lớn thì ý nghĩa nguy cơ càng thấp, vì vậy trong các nhóm yếu tố nguy cơ kể trên, chỉ có nhóm vàng da và cân nặng thai là có tương quan nguy cơ mạnh, kế đến là sinh non dưới 37 tuần, chỉ số Apgar sau 1 phút và viêm màng não Yếu tố Apgar sau 5 phút và bệnh lý viêm phổi có tương quan nguy cơ với nghe kém yếu nhất

Bàn luận

Giá trị của TOAEs trong tầm sốt nghe kém ở trẻ sơ sinh

Cường độ âm kích thích dùng trong nghiên cứu tương đối phù hợp với các

nghiên cứu trên thế giới cũng như giá trị dương tính giả tính được của nghiên cứu (3,2 – 3,3%) cũng gần giống với các nghiên cứu16,18,3):

- Veronica Smyth, thực hiện tại Úc năm 1999 là 5%

- Peter M Wakin, thực hiện tại Anh năm 2001 là # 3%

- De Capua B là 4%

Phác đồ hướng dẫn qui trình phát hiện và can thiệp sớm nghe kém ở trẻ em của các Hiệp hội nghe kém trẻ em Hoa Kỳ năm 2005 cũng lưu ý vấn đề này

Các yếu tố nguy cơ

Bảng 3: Tóm tắt yếu tố nguy cơ một số nghiên cứu

Yếu

tố nguy cơ

Veronica Smyth

(n = 435)

Mark Flynn

(n = 130)

Bv NĐ

1

(n = 632)

Bất

thường sọ

mặt

Nhẹ

cân

Vàng

da

Viêm

màng não

Apgar

thấp

máy

Tật bẩm sinh

Sinh non

Trong hai nhóm này nổi bật phù hợp là tình trạng nhẹ cân và chỉ số Apgar thấp, tuy nhiên tỉ lệ của nhóm nhẹ cân trong kết quả của Verotica18) tương đối cao hơn

là do mẫu nghiên cứu trên nhóm trẻ sinh non mà mối tương quan giữa sinh non và nhẹ cân là tương quan khá mạnh Ngay trong nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi đồng 1 cũng cho kết quả tương tự, tuy rằng quần thể nghiên cứu là trên nhóm trẻ sơ sinh có các yếu tố nguy cơ chung

Một nhóm đặt biệt nổi trội trong nhóm nghiên cứu của Bệnh viện Nhi đồng

1 là nhóm bệnh lý vàng da, nhất là nhóm bệnh lý kết hợp với vàng da tuy nhiên đây cũng là khiếm khuyết của nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi đồng 1 là chưa phân biệt rõ giữa vàng da sinh lý, vàng da bệnh lý và vàng da có bilirubin trong máu tăng đến mức phải thay máu (tỉ lệ này trong phần điều trị bằng thay máu trong nhóm nghiên cứu rất thấp chỉ có 18/632 trường hợp, chiếm tỉ lệ 2,8%) Vì vậy nếu

lấy tỉ lệ vàng da đến mức phải thay máu là 2,8% thì cho thấy có sự phù hợp với nhóm nghiên cứu của Veronica

Trong 3 nghiên cứu kể trên, chỉ có nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi đồng 1 có

tỉ lệ số trẻ có tiền căn điều trị tại đơn vị hồi sức sơ sinh (NICU) cao, trong khi đó tỉ

lệ này chỉ khoảng 3.46% ở nghiên cứu Mark Flynn13 vì trong quần thể mẫu nghiên cứu này chỉ có 30 trường hợp là trẻ có nguy cơ Trong khi đó nghiên cứu cuả Veronica18) không đề cập đến nhóm này là vì nghiên cứu này được thực hiện tại khoa hồi sức sơ sinh

Bên cạnh đó, một số tác giả như De Capua B3 trong nghiên cứu tầm sóat nghe kém ở trẻ sơ sinh bằng TOAEs tại Italia năm 2003 trên 532 trẻ sơ sinh được chọn mẫu ngẫu nhiên cũng nhận thấy các yếu tố nguy cơ gần giống với những kết quả kể trên, tuy nhiên tác giả còn tính được chỉ số nguy cơ và ghi nhận các chỉ số như số ngày thở máy (14,8, p<0,000001), chỉ số Apgar (5,8; p=0,0006), số ngày

xử dụng thuốc gây ngộ độc tai (4,5, p=0,009) là những chỉ số càng tăng (đối với số ngày thở máy hoặc dùng thuốc gây ngộ độc tai) hoặc càng giảm (với chỉ số Apgar) thì nguy cơ gây nghe kém càng cao

Kết luận

- 06 yếu tố nguy cơ có tương quan với kết quả nghe kém đã được xác định

qua nghiên cứu bao gồm: trẻ sinh non dưới 32 tuần, viêm màng não, dị tật bẩm sinh, cân nặng lúc sanh nhỏ hơn 1500g, tiền căn sanh ngạt, vàng da bệnh lý

- Các yếu tố nguy cơ có tính chất định lượng là tuổi thai và cân nặng lúc sinh

có tương quan nghịch với kết quả nghe kém, tỉ lệ nghe kém càng tăng khi tuổi thai hoặc cân nặng của trẻ càng giảm

- Tỉ lệ nghe kém phát hiện bằng TOAEs được xắp xếp theo thứ tự: tật bẩm sinh 23,1%, viêm màng não 13,6%, sanh ngạt 11,5%, sinh non 8,8%, nhẹ cân 8,6%, vàng da 3,2%

- Với giá trị dương tính giả TOAEs là 3,2% - 3,3%, tỉ lệ nghe kém thực sự tính được sau khi kiểm định bằng ABR là: tật bẩm sinh 22,36%, viêm màng não 13,7%, sanh ngạt 11,13%, sinh non 8,52%, nhẹ cân 8,3%, vàng da 3,1%

Như vậy giá trị nghe kém thực sự chỉ thay đổi từ 0,1 đến 0,75 sau khi kiểm định lại bằng ABR, hay nói cách khác giá trị tỉ lệ nghe kém thay đổi rất nhỏ khi kết luận nghe km bằng TOAEs

- Xử dụng TOAEs là thử nghiệm đầu tiên và là phương pháp phù hợp trong qui trình tầm sóat nghe kém ở trẻ sơ sinh Qui trình theo thứ tự bao gồm TOAEs thực hiện 2 lần, kiểm định bằng đo ABR tự động (AABR – automate ABR) và xác định ngưỡng nghe bằng đo ABR tòan bộ là phác đồ hòan thiện trong chẩn đóan nghe kém ở trẻ sơ sinh bằng các phương tiện khách quan Qui trình này có những tiện ích rất lớn như tính tiện dụng, lợi ích kinh tế, có giá trị chẩn đóan cao và phù hợp với những cơ sở y tế đầu ngành có mục đích phát triển các chuyên khoa sâu