ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BOTULINUM TOXIN-A TRONG ĐIỀU TRỊ NẾP NHĂN ĐỘNG NỬA TRÊN CỦA MẶT pptx

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BOTULINUM TOXIN-A TRONG ĐIỀU TRỊ NẾP NHĂN ĐỘNG NỬA TRÊN CỦA MẶT TÓM TẮT Giả thuyết: Tiêm Botulinum Toxin-A để làm giảm nếp nhăn động vùng mặt ngày càng được sử dụng

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BOTULINUM TOXIN-A TRONG ĐIỀU TRỊ

NẾP NHĂN ĐỘNG NỬA TRÊN CỦA MẶT

TÓM TẮT

Giả thuyết: Tiêm Botulinum Toxin-A để làm giảm nếp nhăn động vùng

mặt ngày càng được sử dụng rộng rải, đặc biệt ở phần nửa trên của mặt

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả tiêm Botulinum Toxin-A (Dysport®) trong

điều trị nếp nhăn động vùng nửa trên của mặt ( nếp nhăn gian mày, nếp nhăn trán, nếp nhăn đuôi mắt)

Phương pháp: Tiên cứu, mô tả có can thiệp, 51 bệnh nhân được tiêm Dysport và đánh giá kết quả trong thời gian 6 tháng

Kết quả: Trên 95% đáp ứng điều trị ở tuần lể thứ tư, đến tuần lể thứ 24 tỷ

lệ này giảm còn 25,7% cho nếp nhăn gian mày, 23,1% cho nếp nhăn vùng trán,

18,7% cho nếp nhăn đuôi mắt Trên 93% số bệnh nhân hài lòng sau tiêm 1 tháng

21% có tác phụ nhẹ tại chỗ, trong đó có 5,9% sụp mí mắt trên, tất cả các tác dụng phụ này hoàn toàn hết sau 1tháng, không cần can thiệp nào; không có tác dụng phụ toàn thân nào

Kết luận: Tiêm Botulinum Toxin-A (Dysport®) rất hiệu quả và an toàn

trong điều trị giảm tạm thời nếp nhăn động nửa trên của mặt

SUMMARY

Hypothesis: Injection with Botulinum toxin-A to treat facial- hyperkinetic

wrinkle lines has been being used widely, especially at the upper half face

Obiective: assessing the effect of the injection with Botulinum toxin-A

(Dysport®) in the treatment of the gabellar lines, forehead lines, crow´s feet

Method: prospective, descriptive study with intervention, 51 patients have

been injected BTX-A, the effect of treatment was evaluated during 6 month period

Results: more than 95% of the responders at the fourth week, this rate

decreases 25% for gabellar lines, 23,1% for forehead lines, 18,7% fore crow´s feet

at the sixth month.More than 93% of the satified patients at 1 month after injection 21% of cases have mild local adverse events, in which 5,9% blepharoptosis All adverse effects were completely disappeared after 1 month inj ection, whithout sequel, whithout any intervention, no general adverse effects was reported

Conclusion: injection BTX-A (Dysport®) is very effective, safe in

alternative reducing the severity of the upper facial dynamic lines

ĐẶT VẤN ĐỀ

Botulinum Toxin A (BTX-A) là một trong số 7 típ huyết thanh của độc tố

thần kinh được sản xuất bởi vi khuẩn Clostridium botulinum; BTX-A có tác dụng

vào nơi tiếp hợp thần kinh cơ, dẫn đến ngừng họat động cơ tạm thời, làm cho cơ bị

yếu và teo Năm 1990 Carruther tiêm BTX-A vào bắp thịt để điều trị nếp nhăn động vùng mặt Từ đó đến nay có nhiều công trình nghiên cứu được tiến hành ở châu Âu, Mỹ chứng tỏ tiêm BTX-A vào các cơ được chọn lọc để điều trị nếp nhăn động vùng mặt là một phương pháp có hiệu quả, an toàn cao, gây tổn thương tối thiểu, dể thực hiện và có thể phối hợp với những phương pháp xóa nếp nhăn khác Năm 2003 Dysport® được phép sử dụng ở Việt Nam, nhiều bác sĩ đã tiêm BTX-A

để điều trị nếp nhăn vùng mặt, tuy nhiên chưa có đề tài nào được công bố.để góp phần vào hiểu biết kinh nghiệm sử dụng BTX-A trong thẩm mỹ chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả BTX-A trong điều trị nếp nhăn động nửa trên của mặt”

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Tiến cứu mô tả có can thiệp

Mẫu nghiên cứu

51 bệnh nhân

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân từ 30 tuổi đến 60 tuổi có nếp nhăn vùng trên của mặt có yêu cầu điều trị, không có chống chỉ định tại khoa tai-mũi-họng bệnh viện nguyễn Đình Chiểu, Bến Tre và phòng khám đa khoa Hồng Ân, Cần Thơ, từ 8/2005 – 8/2006

Phương tiện nghiên cứu

Thuốc Dysport® của hãng Beaufour Ipsen Dung dịch NaCl 0,9% Bơm tiêm 1cc, kim 30 G kem Emla 5% Máy ảnh Thước đo Phiếu thu thập số liệu

Kỹ thuật pha tiêm

Lọ thuốc Dysport® 500 đơn vị Speywood pha với 2,5 ml NaCl 0,9%, để có nồng độ 20 đv/ml khi tiêm thuốc pha loãng gấp 2 để có nồng độ 10 đv/ml Vị trí

và liều lượng tùy bệnh nhân

Các bước tiến hành

Bệnh nhân được ghi nhận, chụp ảnh, đánh giá mức độ nếp nhăn trước tiêm

và theo dõi 6 tháng sau tiêm Chúng tôi sử dụng thang đo số ( rated numeric kinetic line scale), thang đo WIS để đánh giá độ cải thiện kết quả sau tiêm, và sử dụng thang đo 3 điểm để đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân Dùng phần mềm SPSS phiên bản 11.5 với phép kiểm Wilcoxon-Signed Ranks để so sánh kết quả sau điều trị

KẾT QUẢ

Bảng 1: Giới và mức độ nếp nhăn

Giớ

i

S ố

c

a

Tỷ

lệ

(

%)

Mức

độ

2.n (%)

Mức độ

3 n (%)

Nữ 4

5

88,

2

24 (47,1

%)

21 (41,1%)

Na

m

8

)

0,3

55

0,0

16

Tổn

g

5

1

10

0

24(47, 1)

27(52,9

%)

Nữ vượt trội chiếm tỷ lệ 88,2%, nếp nhăn có độ vừa và nặng

Bảng 2: Liều lượng tiêm

Vị

trí

điể

m tiêm

Liều

TB

SD

Liề

u tối thiểu

Liề

u tối đa

Tổn

g

Gian

mày

6

9,7

0

Đuô

i mắt

5

4

12,

5

Mũi 6 13,3

0

5,7

7

Tổn

g

Biểu đồ 1: Thay đổi khoảng cách gan mày(mm) lúc nghỉ và khi nhíu mày

tối đa

Biểu đồ 2: Độ nếp nhăn trung bình trước và sau điều trị

Nhận xét: Mức độ nếp nhăn trán trước tiêm ở độ vừa và nặng, điểm trung

bình 2,50 + 0,516 Sau tiêm mức độ nếp nhăn giảm dần đến tuần lễ thứ 4 là thấp nhất với số điểm trung bình 0,38 + 0,619; có đến 14/16 trường hợp tương ứng với

tỷ lệ đáp ứng là 93,3% So sánh sự khác biệt về mức độ nếp nhăn trước và sau điều

trị ở các tuần lễ 1, 2, 4, 8, 12, 16, 24 bằng phép kiểm Wilcoxon - Signed Ranks có

p < 0,05 nghĩa là sự khác biệt về mức độ nếp nhăn trước và sau điều trị khác nhau

có ý nghĩa thống kê

Biểu đồ 3: Tỷ lệ đáp ứng

sau khi tiêm Dysport® theo thang đo RNKLS

Nhận xét: Tỷ lệ đáp ứng sau khi tiêm Dysport® vào vùng gian mày, mắt,

trán, tăng cao nhất ở tuần lễ thứ 4, và duy trì tới tuần thứ 8 sau đó giảm dần, đến tuần thứ 24 tỷ lệ đáp ứng còn 22,9% đối với nếp nhăn gian mày, 12,5% đối với nếp nhăn mắt, 23,1% đối với nếp nhăn trán

Biểu đồ 4: Biểu diễn mức độ cải thiện kết quả điều trị (WIS) nếp nhăn mặt

Nhận xét: Đường biểu diễn trên cho thấy kết quả điều trị tốt lên từ tuần thứ

1 đến tuần thứ 4 (T.1 – T.4) cho cả nếp nhăn gian mày, trán và đuôi mắt Mức độ này duy trì tới tuần 12 (T.12), rồi giảm dần đến tuần thứ 24 (T.24), mức độ cải thiện kết quả điều trị tương đương 1 (cải thiện kết quả điều trị ít)

Biểu đồ 5: Tỷ lệ bệnh nhân hoàn toàn hài lòng

- Tỷ lệ hoàn toàn hài lòng bệnh nhân đạt đỉnh cao tuần lể thứ 4 và 8, tỷ lệ hoàn toàn hài lòng của bệnh nhân điều trị nếp nhăn đuôi mắt thấp ơn so với gian mày và trán Ở tuần lễ 24 tỷ lệ hoàn toàn hài lòng bằng không

Bảng 3: Phân bố tần số về tác dụng phụ

Tác dụng

phụ

Tần

số

Tỷ lệ

%

Đau nhẹ

khi tiêm

Tác dụng

phụ

Tần

số

Tỷ lệ

%

Chân mày

không cân đối

Cảm giác

căng cứng

BÀN LUẬN

Về khoảng cách gian mày

Kết quả khoảng cách giữa 2 đầu trong của chân mày khi bình thường là 24,03 + 2,91mm và khi hoạt động cơ lúc nhíu mày tối đa 18,88 + 3,7mm khoảng cách trung bình của gian mày lúc nghỉ, lớn nhất tuần 2 (giãn ra 0,72mm so với trước tiêm), cho thấy khi tiêm Dysport® vào cơ cau mày, cơ hạ mày làm giảm trương lực cơ lúc không hoạt động cho nên khoảng cách gian mày lúc nghỉ giãn rộng hơn, tuy nhiên sự khác biệt về khoảng cách này chỉ có ý nghĩa thống kê ở tuần lễ thứ 2,4, 8 mà thôi Đối với khoảng cách trung bình của gian mày khi nhíu

tối đa cũng gia tăng tức là cơ hoạt động yếu đi, sự khác biệt so với trước tiêm ở tất

cả các tuần được kiểm bằng phép T ghép cặp cho thấy mức ý nghĩa p < 0,05; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Theo thực nghiệm nêu trong y văn từ tháng thứ 3 có hiện tượng nảy chồi sợi trục hình thành xi-náp mới kích thích cơ hoạt động trở lại

Sở dĩ đến tháng thứ 6 khoảng cách gian mày co tối đa vẫn lớn hơn khi điền trị, là

do sự ngừng hoạt động kéo dài, sợi cơ bị teo, yếu nên đến tháng thứ 6 sức của co

cơ vẫn không bằng lúc chưa tiêm Dysport®

Theo tiêu chí thang đo RNLN

Tác giả Ramirez sử dụng thang đo này, nghiên cứu Myobloc trong điều trị nếp nhăn động ở mặt Thang đo này có 5 mức từ 0 đến 4 điểm, tương ứng mức độ nếp nhăn khác nhau khi nghỉ và vận động cơ mặt Mức độ nếp nhăn trước điều trị

ở độ 2, 3, 4 mức trung bình là 3,41 + 0,65, sau tiêm Dysport®, nếp nhăn được đánh giá lại sau điều trị, nếu ở mức 0 hoặc 1 thì xem như có đáp ứng điều trị Qua biểu đồ 3 tỷ lệ đáp ứng tuần lễ thứ 4 của nếp nhăn gian mày là 95,6%; mắt 95%; trán 93,8%; khuynh hướng từ tuần lễ thứ 8, tỷ lệ đáp ứng giảm dần đến tuần 16 tỷ

lệ đáp ứng vẫn còn trên 50% Đánh giá về nếp nhăn ở mặt nói riêng, về sắc đẹp nói chung thường rất khó và mang tính chủ quan nhiều, việc phát triển thang đo của tác giả Ramirez để đánh giá mức độ nếp nhăn động, gần giống như thang đo 0-3 điểm, nhưng chi tiết hơn, nhưng lại ít được các tác giả khác sử dụng trong nghiên cứu hơn thang đo 0-3 điểm

Về mức độ cải thiện kết quả điều trị theo tiêu chí thang đo WIS (Wrinkle Improvement Score)

Qua kết quả trình bày cho thấy ở tuần lễ thứ 2 đến 12 không có trường hợp nào không cải thiện kết quả điều trị (ở ba vùng gian mày, trán, đuôi mắt), nghĩa là

ít hay nhiều sau tiêm Dysport® mức độ nếp nhăn có giảm Đến tháng thứ 6 không

có trường hợp nào cải thiện kết quả điều trị còn ở mức độ tốt cả, cũng tương tự với phương pháp đánh giá đáp ứng điều trị, mức độ cải thiện kết quả điều trị đạt đỉnh

cao vào tuần lễ 4 đến thứ 8, sau đó giảm dần Sự khác biệt mức độ cải thiện kết

quả điều trị giữa các tuần có ý nghĩa thống kê, trừ giữa tuần thứ 4 và thứ 8 sự khác

biệt không có ý nghĩa thống kê

Về sự hài lòng của người bệnh

Mức độ hoàn toàn hài lòng đạt đỉnh cao tuần 4 và 8 Nhưng đến tuần 24 không còn bệnh nhân nào hoàn toàn hài lòng cả So sánh với nghiên cứu của Ascher liều 50 đơn vị Dysport® (n = 29) tỷ lệ hài lòng tuần thứ 4 cao nhất chiếm 65,5%, tuần 24 còn 13,8% Trong nghiên cứu chúng tôi nếp nhăn vùng gian mày (n = 46), tỷ lệ hoàn toàn hài lòng tuần lễ thứ 4 = 69,6% gần như tương tự, nhưng tuần 24 không có bệnh nhân nào hài lòng So sánh với tác giả Rzany liều 50 đơn vị Dysport® vào gian mày (n = 73) tỷ lệ hoàn toàn hài lòng tuần 16 là (19,2%) Nghiên cứu của chúng tôi ở tuần 16 tỷ lệ trên là 5%, nhìn chung sự hài lòng ở tuần

lễ 16 và 24 thắp hơn Sự khác nhau về tỷ lệ hài lòng cho thấy: Việc đánh giá mức

độ hài lòng của người bệnh không chỉ phụ thuộc vào mức độ giảm nếp nhăn, thời

gian kéo dài mà còn phụ thuộc yếu tố tâm lý, ước muốn của người bệnh, phụ thuộc vào tác dụng phụ không mong muốn vào sự tư vấn của thầy thuốc, nói chung là lựa chọn đúng bệnh nhân, đáp ứng đúng yêu cầu Đôi khi sự tác dụng quá tốt của thuốc gây ra hiện tượng đóng băng vùng tiêm thuốc chống nhăn làm cho vẻ mặt trở nên “vô cảm” cũng làm cho bệnh nhân không hài lòng, đối với những bệnh nhân nổi tiếng họ muốn duy trì sự trẻ trung, phong độ nhưng cũng không muốn người khác biết họ tiêm thuốc chống nhăn, vì vậy cần có cân nhắc cẩn thận về liều lượng, nồng độ, vi trí, độ sâu, trước khi quyết định tiêm thuốc Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào ở tuần lễ 24 hoàn toàn hài lòng cho thấy người bệnh mong muốn hiệu quả kéo dài hơn Cho nên khi tư vấn cần thông tin cho bệnh nhân biết tới tháng thứ 6 thuốc còn tác dụng ít, nếp nhăn có thể hình thành lại, cần tiêm nhắc lại để duy trì hiệu quả tác dụng

Về tác dụng phụ

Đau tại chỗ khi tiêm được hỏi và đánh giá từ không đau đến đau dữ dội Trong nghiên cứu của chúng tôi có 37,3% trả lời đau nhẹ và 62,7% không đau, vì

đã được thoa kem Emla 5% chống đau, và có chườm lạnh trước và sau tiêm thuốc Nhận thấy việc dùng kim nhỏ 30 G vẫn còn 1/3 bệnh nhân đau, cảm giác đau trong lúc bơm thuốc nhiều hơn lúc kim xuyên qua da Do đó ngoài việc thoa thuốc

tê Emla 5% và chườm lạnh trước tiêm để giảm cảm giác đau và còn giảm sưng bầm cũng cần bơm thuốc chậm, tránh gây tăng áp lực đột ngột Kinh nghiệm của chúng tôi sử dụng bơm tiêm Omnican® của hảng Braun 1ml, kim dài 12mm, đầu

vát sắc bén, rất thuận tiện trong thao tác, có độ dài phù hợp cho vùng gian mày khi cần tiêm sâu vào cơ cau mày Đặc biệt rất kinh tế do thiết kế của bơm tiêm, thuốc còn lại trong khoảng chết 0,01ml, so với ống tiêm thường thuốc mất 0,07ml

- Tỷ lệ chung có tác dụng phụ là 21,6%, trong đó tác dụng phụ gây phiền toái cho người bệnh và thầy thuốc nhất là sụp mí mắt trên Chúng tôi có 3 trường hợp (5,9%), 1 ở mức độ vừa (bờ tự do mí trên ngay sát bờ trên của đồng tử), 2 ở mức độ nhẹ mí mắt vận động kém nhanh hơn so bên đối diện, hoàn toàn hết sau 2 tuần không cần can thiệp gì; riêng trường hợp sụp mí vừa thời gian tự khỏi chậm hơn (ngày thứ 35) So sánh với các nghiên cứu khác: tác giả Carruther A có 5,4% (11/203) nghiên cứu sau chỉ có 1% (2/202); Ascher và Rzany không gặp trường hợp nào Tỷ lệ sụp mi của chúng tôi cao (5,9%) là do bước đầu chưa có kinh nghiệm, sơ suất trong kỹ thuật tiêm, đặc biệt là 2 điểm tiêm ngoài cùng của vùng gian mày Theo nhiều tác giả khuyên điểm tiêm nên ở trên bờ hốc mắt ít nhất 1cm, hướng tiêm và đầu vát của kim phải hướng ra xa cơ nâng mi trên Nghiên cứu của tác giả Lowe so sánh

kỹ thuật tiêm với hướng kim lên trên, ra ngoài và kỹ thuật tiêm với hướng kim xuống dưới, vào trong khi điều trị nếp nhăn gian mày, kết quả cho thấy tỷ lệ sụp mi khi tiêm hướng xuống dưới, vào trong có tỷ lệ sụp mí cao hơn Nồng độ thuốc cao, thể tích nhỏ, giảm sự lan tỏa thuốc cũng ít gây ảnh hưởng đến cơ kế cận Biến chứng sụp mí sẽ hết hoàn toàn không để lại di chứng Tuy nhiên có tác giả khuyên nên sử dụng thuốc nhỏ mắt; thuốc thường dùng là chất đồng vận -Adrenergic như Iopidine 0,5% của hãng Alcon, hoặc Neosynephrine 2,5% của hãng Sanofi, thuốc này có tác động làm

co cơ Muller, do đó mí mắt trên sẽ được nâng cao lên khoảng 1-3mm vì vậy có thể tạo sự cân đối với bên đối diện, tạm thời làm giảm bớt lo âu, buồn phiền của người bệnh

- Tỷ lệ chân mày mất cân đối khi tiêm vùng trán là 2 (3,9%) nếu tính riêng cho vùng trán 2/16 (12,5%); tỷ lệ này gần tương đương với tỷ lệ của tac giả Kaltrider 30/200 (15%) chân mày mất cân đối hoặc chân mày cao không tự nhiên, giống phù thủy (Méphisto) là tác dụng phụ không mong muốn, thường xảy ra khi tiêm BTX vào vùng trán Vì vậy khi tiêm BTX-A vào vùng này không chỉ chú ý đến tác dụng làm giảm nếp nhăn trán mà còn phải chú ý đến dạng chân mày theo mong muốn nữa Tác giả Baumann cho rằng tiêm BTX-A để điều trị nếp nhăn trán vừa là khoa học vừa là nghệ thuật vì lý do phải đạt được dạng chân mày thích hợp với mong muốn của từng cá nhân Do vậy điều quan trọng cần nhớ khi điều trị nếp nhăn trán nói riêng, nếp nhăn mặt nói chung bằng độc tố Botulinum đòi hỏi có kiến thức, thời gian thực hành, học tập lẫn nhau và cái nhìn thẩm mỹ Phái nữ thường thích dạng chân mày cong (nữ tính hơn); nam muốn dạng chân mày ngang (mạnh mẽ hơn), cho nên cần chọn điểm tiêm thích hợp Điều quan trọng hơn là không nên tiêm ở vị trí thấp hơn 3cm cách bờ hốc mắt, dễ gây sụp chân mày và nhớ trong đầu rằng 90% người có chân mày không đều Do đó không nhất thiết tiêm liều đối xứng 2 bên và cần khám lại ở tuần thứ 2 để có mũi tiêm bổ sung Để chỉnh cho dạng chân mày cân đối theo ý muốn, cũng nên biết thêm rằng điều chỉnh chân mày cao không tự nhiên dễ hơn điều chỉnh chân mày bị sụp Huigol