ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT ĐỂ CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN VIÊM LÓET GIÁC MẠC docx

ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, nạo ổ loét vẫn là phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm phổ biến để chẩn đoán nguyên nhân VLGM do VSV, nhưng kết quả CLS chỉ đạt > 56%, không phù hợp với chẩn đoán lâm sàng

ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT ĐỂ CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN VIÊM LÓET GIÁC MẠC

Kết quả: Sinh thiết GM có độ nhạy cao hơn nạo ổ lóet về soi tươi (62,16/43,24%, p=0,0048 <0,05) và nuôi cấy (78,38%/56,76%, p=0,0046<0,05) 100% các trường hợp không gấy biến chứng phòi màng Descemet hoặc thủng

GM

Kết luận: Sinh thiết GM góp phần một cách có ý nghĩa trong chẩn Đoán và điều trị VLGM do VSV Mặc dù sinh thiết GM là an tòan không gây biến chứng phòi màng Descemet hoặc thủng GM, nhưng là thủ thuật xâm lấn Sinh thiết GM

được thực hiện trong những trường hợp nạo ổ lóet có kết quả cận lâm sàng âm tính

và điều trị lâm sàng không cải thiện

ABSTRACT

Purposes: Effectiveness accessment of corneal biopsy in the diagnosis of microbial ulcerative keratitis

Setting: Department of Ophthalmology, Cho Ray Hospital

Methods: Clinical trial, analytical and co – hort designt study We studied over 37 eyes of 37 consecutive patients who underwent a diagnotic corneal biopsy and corneal scraping from may, 2006 to june, 2006 The specimen was placed in a sterile petri dish with a few drops of balanced salt solution to avoid drying and immediately brought to the microbiology laboratory for processing

Results: Microbiologic evaluation of the corneal biopsy was than more sensitive than corneal scraping with positive smears (62.16%/43.24%, p = 0.0048) and positive culture (78.38%/56.36%, p = 0.0046) In our study, there are no complications secondary to the corneal biopsy such as corneal perforation or descemetocele

Conclusion:Microbiologic evaluation of a diagnostic corneal biopsy contributed significantly to the diagnosis, treatment, and outcome of patients with microbial ulcerative keratitis.Corneal biopsy is a safe but invasive technique

Corneal biopsy was performed if negative corneal scraping or no clinical improvement

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, nạo ổ loét vẫn là phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm phổ biến để chẩn đoán nguyên nhân VLGM do VSV, nhưng kết quả CLS chỉ đạt > 56%, không phù hợp với chẩn đoán lâm sàng Cho nên cần phải có phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm khác để chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh

Vào năm 1996 Pierre E Demmers và cộng sự đã báo cáo về kỹ thuật và chỉ định sinh thiết GM để chẩn đoán nguyên nhân VLGM do VSV sau khi xem xét các báo cáo về sinh thiết GM trước đó Các tác giả đều đưa đến kết luận: sinh thiết

GM thực sự hữu ích trong việc tìm nguyên nhân gây bệnh VLGM mà trước đó nạo

ổ loét không tìm ra Sinh thiết không gây biến chứng thủng GM, tuy nhiên đây là thủ thuật xâm lấn có nhược điểm làm chậm lành tổn thương và để lại sẹo lớn hơn

Ở nước ta, bác sỹ lâm sàng thực sự gặp khó khăn trong điều trị những trường hợp VLGM do VSV với kết quả CLS nạo ổ loét âm tính Do tính tiến triển nguy hiểm của bệnh, các trường hợp này thường được điều trị bao vây do không tìm được nguyên nhân gây bệnh, và kết quả cuối cùng nguy cơ bỏ mắt rất cao Một mẫu bệnh phẩm lý tưởng là nơi VSV hiện diện Trong bệnh VLGM nơi đang có quá trình bệnh tiến triển là bờ ổ loét nơi giáp ranh giữa mô lành và mô bệnh mà bệnh phẩm sinh thiết chứa vùng này

Trên cơ sở suy nghĩ trên kèm theo việc tham khảo các nghiên cứu tài liệu nhãn khoa trên thế giới, chúng tôi mạnh dạn thực hiện đề tài "Áp dụng phương pháp sinh thiết để chẩn đoán nguyên nhân viêm loét giác mạc"

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá hiệu quả của phương pháp sinh thiết GM trong chẩn đoán nguyên nhân VLGM do VSV

Mục tiêu chuyên biệt

So sánh độ nhạy giữa sinh thiết và nạo ổ loét qua bệnh phẩm soi tươi, nuôi cấy

So sánh sự phù hợp của soi tươi và nuôi cấy giữa hai phương pháp nạo và sinh thiết

Đánh giá biến chứng của phương pháp sinh thiết GM, từ đó đề xuất chỉ định của phương pháp sinh thiết GM

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng VLGM do VSV, mức độ trung bình, được nhập khoa Mắt – Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 05/2005 đến 06/2006

Tiêu chuẩn loại trừ

VLGM do siêu vi khuẩn, dinh dưỡng thần kinh, bệnh tự miễn, vi sinh vật mức độ nhẹ và nặng

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thực nghiệm, phân tích cắt dọc, so sánh đối lập từng cặp

Lấy mẫu bệnh phẩm trên cùng một mắt với phương pháp nạo ổ loét và sinh thiết bờ ổ loét Sinh thiết được thực hiện ngay sau khi nạo ổ loét

Bệnh nhân ngưng nhỏ thuốc 24 giờ trước khi lấy bệnh phẩm Mẫu bệnh phẩm được lấy dưới kính hiển vi phẫu thuật, trước khi lấy phải gạt bỏ tổ chức hoại

Nạo ổ loét

Sinh thiết Kết quả

100

2,70

Soi tươi (-) Cấy (+)

6

16,22

8

21,62 Soi tươi (-) Cấy (-)

15

40,54

Đặc điểm BN về triệu chứng cơ năng sau sinh thiết GM

Tất cả các trường hợp (100%) trong 3 ngày sau sinh thiết mắt kích thích, cộm xốn và chảy nước mắt nhiều hơn so với trước khi lấy mẫu sinh thiết

Biến chứng của sinh thiết GM

100% các trường hợp không có biến chứng thủng GM tại vị trí lấy mẫu sinh thiết trong lúc làm thủ thuật hoặc trong thời gian điều trị

BÀN LUẬN

So sánh độ nhạy giữa sinh thiết và nạo ổ loét qua nuôi cấy

Trên cùng một mắt, chúng tôi vừa thực hiện 2 phương pháp nạo và sinh thiết bờ ổ loét GM, nuôi cấy vơí môi trường cơ bản là thạch máu (vi khuẩn) và Sabouraud (nấm) Kết quả với bệnh phẩm nạo ổ loét 21/37 (+) (độ nhậy 56,76%), sinh thiết cho kết quả (+) 29/ 37 (độ nhậy 78,38%) X2 =8, p = 0.0046 < 0.005, điều này có ý nghĩa thống kê, tức là có sự khác biệt giữa hai phương pháp sinh thiết và nạo ổ loét GM về nưôi cấy

Tất cả trường hợp nạo cho kết quả nuôi cấy (+), thì với sinh thiết cũng cho kết quả (+) Không có trường hợp nào nuôi cấy với bệnh phẩm nạo (+) mà với sinh thiết (-)

Đặc biệt trong số 16 trường hợp (43,24%) kết quả nạo ổ loét (-), nhưng sinh thiết GM lại cho kết quả 8 trường hợp (+) (21,76%) Nhờ đó, chúng tôi đã thay đổi phác đồ điều trị được 8 trường hợp, và vẫn giừ nguyên 21 trường hợp nạo ổ loét có nuôi cấy (+) định danh được VSV gây bệnh

So sánh độ nhạy giữa sinh thiết và nạo ổ loét qua soi tươi

Các trường hợp soi tươi (+) của nạo đều có (+) với sinh thiết Không có trường hợp nào soi tươi (+) với nạo mà lại (-) với sinh thiết Các trường hợp sinh thiết soi tươi (-)đều có kết quả soi tươi (-) với nạo ổ loét

Đặc biệt trong 21 trường hợp soi tươi (-) với nạo (56.76%) có 7 trường hợp (+) với sinh thiết (18.91%)

Qua đó cho thấy, tỷ lệ phát hiện bệnh qua soi tươi của sinh thiết là 62.12%

và nạo ổ loét là 43.24% Như vậy sinh thiết có độ nhạy cao hơn nạo ổ loét với X2

=7 và p = 0.004 < 0,05, có ý nghĩa thống kê, tức là có sự khác biệt giữa hai sinh thiết và nạo về soi tươi

So sánh sự phù hợp của soi tươi và nuôi cấy giữa hai phương pháp nạo và sinh thiết

Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào mà nạo ổ loét

có kết quả CLS (+) nhưng sinh thiết lại (+) Có lẽ lý do là chúng tôi áp dụng 2 phương pháp nạo và sinh thiết trên cùng một mắt, cùng một thời điểm, cùng một điều kiện vô trùng, bảo quản bệnh phẩm và kỹ thuật CLS như nhau nên có độ chính xác rất cao, co lẽ chỉ tuỳ thuộc vào mẫu bệnh phẩm có chứa VSV gây bệnh hay không

Đặc điểm BN về triệu chứng cơ năng sau sinh thiết GM

100% các trường hợp,thường trong 3 ngày đầu sau sinh thiết BN có đau nhức mắt, cộm xốn và chảy nước mắt nhiều hơn so với trước khi lấy mẫu sinh thiết Sinh thiết GM là thủ thuật xâm lấn lấy đi một phần nhỏ mô lành (# 2 mm) của GM gồm cả biểu mô và mô nhục gây tổn thương thần kinh cảm giác chi phối

GM, khiếm khuyết biểu mô GM Lớp biểu mô ở bờ ổ loét gắn kết lỏng lẻo vào tổ chức mô nhục phía dưới vốn đã bị phù nề nên trong khi thực hiện thủ thuật sinh

thiết thường làm bong tróc biểu mô diện rộng hơn 2 mm Chính vì lý do này, BN càng cộm xốn, đau nhức, và chảy nước mắt nhiều hơn Tuy nhiên các triệu chứng này giảm đi sau vài ngày

Đặc điểm biến chứng của phương pháp sinh thiết GM

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% các trường hợp không có biến chứng thủng GM tại vị trí lấy mẫu sinh thiết trong lúc làm thủ thuật hoặc trong thời gian điều trị

Vị trí sinh thiết là bờ ổ loét và tránh vùng trung tâm GM đã được xác định qua khám SHV Các thao tác được thực hiện dưới kính hiển vi phẫu thuật nên rất chính xác Trong thời gian theo dõi LS, không có trường hợp nào phòi màng Descemet tại vị trí sinh thiết Với vị trí là bờ ổ loét tránh vùng trung tâm GM Dùng khoan Elliot đường kính 2mm khoan sâu 0.2 – 0.3 mm thì nơi đây không phải là điểm yếu của GM Điểm yếu của GM là nơi đáy ổ loét có phần GM còn lại mỏng nhất, thường là trung tâm ổ loét, phòi màng Descemet thường xảy ra ở vị trí này 31trường hợp (83.78%) sau 1-2 tuần điều trị, diễn biến tiến triển liền sẹo tốt

và biểu mô hóa tại vị trí lấy mẫu sinh thiết kèm theo ổ loét sạch và thu gọn hơn.Trong đó có 30 trường hợp tìm được nguyên nhân gây bệnh nên đáp ứng với điều trị tốt, 1 trường hợp mặc dù không tìm được nguyên nhân nhưng đáp ứng với điều trị kháng sinh

Có 6 trường hợp (16,22%) không tiến triển liền sẹo tại vị trí lấy mẫu sinh thiết cùng với diễn biến xấu của ổ loét, kích thước ổ loét lan rộng gần toàn bộ GM,

kèm hoại tử GM và cuối cùng thủng GM phải múc nội nhãn 6 trường hợp này không tìm được nguyên nhân gây bệnh, không đáp ứng với điều trị, diến biến LS ngày một xấu đi, phòi thủng màng Decemet xảy ra không phải ở vị trí lấy mẫu sinh thiết mà ở nơi mô nhục tổn thương hoại tử theo bề dày nhiều nhất, nơi yếu nhất thường là khu vực trung tâm ổ loét

Sinh thiết GM được thực hiện trong những trường hợp nạo ổ loét GM có kết quả CLS âm tính và điều trị lâm sàng không cải thiện

Có thể coi sinh thiết GM là phương pháp kế tiếp cần được quan tâm khi nạo

ổ loét thất bại

Sinh thiết GM là thủ thuật xâm lấn, nên trước khi làm thủ thuật lấy mẫu bệnh phẩm tất cả BN đều được giải thích kỹ càng và chấp thuận thủ thuật này