VAI TRÒ CỦA ĐIỆN THẾ GỢI THỊ GIÁC TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM GAI VÀ THIẾU MÁU THẦN KINH THỊ TRƯỚC pps

MÁU THẦN KINH THỊ TRƯỚC TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát sự biến đổi của điện thế gợi thị giác trong viêm thần kinh thị và bệnh lý TKT thiếu máu trước.. Trước đây các đặc điểm thường được xem

VAI TRÒ CỦA ĐIỆN THẾ GỢI THỊ GIÁC TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM GAI VÀ THIẾU MÁU THẦN KINH

THỊ TRƯỚC

MÁU THẦN KINH THỊ TRƯỚC

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát sự biến đổi của điện thế gợi thị giác trong viêm thần kinh thị và bệnh lý TKT thiếu máu trước Xem xét giá trị của VEP trong chẩn đoán phân biệt hai bệnh lý này

Phương pháp nghiên cứu: Mẫu nghiên cứu 60 bệnh nhân gồm 30 bệnh nhân viêm TKT ở một mắt và 30 bệnh nhân bệnh lý TKT thiếu máu trước ở một mắt Mỗi bệnh nhân được khám mắt, đánh giá toàn thân và đo VEP Để có nhóm chứng, đo VEP từ 30 người bình thường được chọn từ nhân viên y tế Kết quả: Trong nhóm viêm TKT: thời gian tiềm phục kéo dài (117,36 ± 12,8ms so với 101,86 ± 4,4ms), biên độ giảm (7,95 ± 4,4µV so với 15,62 ± 4,6µV) Trong nhóm bệnh lý TKT thiếu máu trước: thời gian tiềm phục kéo dài nhẹ (105,5 ± 6,8ms so với 101,86 ± 4,4ms), chủ yếu là biên độ giảm (5,5

± 3,4µV so với 15,62 ± 4,6µV)

trong khi thời gian tiềm phục kéo dài trong viêm TKT VEP đưa ra các giá trị định lượng giúp chẩn đoán phân biệt hai thể bệnh này

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the role of pattern visual evoked potential (P-VEP) for the differential diagnosis of optic neuritis and anterior ischemic optic neuropathy

Methods: Sixty consecutive patients with the diagnosis of unilateral optic neuritis (n = 30) and unilateral anterior ischemic optic neuropathy (n = 30) were included in this study In each patient, ophthalmic examination and systemic evaluation were done and VEP was recorded As a control group, VEP recordings of 30 healthy subjects were included

Results: In the optic neuritis group, latency was increased (117.36 ± 12.8msec vs 101.86 ± 4.4msec) and VEP amplitude was decreased (7.95 ± 4.4 µV vs 15.62 ± 4.6 µV) significantly in comparison with the control group In the anterior ischemic optic neuropathy group, latency was increased slightly (105.5 ± 6.8 msec vs 101.86 ± 4.4msec) and VEP amlitude was decreased significantly (5.5 ± 3.4 µV vs 15.62 ± 4.6 µV) in comparison with the control group

differential diagnosis of these diseases

MỞ ĐẦU

Viêm TKT và bệnh lý TKT thiếu máu trước là hai bệnh lý TKT thường gặp Mặc dù có cơ chế sinh bệnh học khác nhau: viêm TKT là tình trạng viêm và mất Myelin còn bệnh lý TKT thiếu máu trước là sự thiếu cấp máu đầu TKT nhưng hai bệnh này có những triệu chứng và dấu chứng tương tự nhau Do

đó việc chẩn đoán phân biệt là quan trọng để xác định phương pháp điều trị

và tiên lượng Trước đây các đặc điểm thường được xem xét để chẩn đoán phân biệt là tuổi của bệnh nhân, cách thức mất thị lực, triệu chứng đau khi

cử động mắt, dạng mất thị trường, dạng phù gai cương tụ hay nhạt màu Khoảng ba thập niên gần đây, điện thế gợi thị giác được ứng dụng là một phương pháp khách quan để đánh giá chức năng của đường thị giác(4)

VEP được biểu diễn bởi hai thông số là thời gian tiềm phục và biên độ Thời gian tiềm phục phụ thuộc vào tốc độ dẫn truyền của sợi trục nên thường bị kéo dài trong viêm TKT Biên độ VEP phản ánh số lượng sợi trục nên bị giảm trong bệnh lý TKT thiếu máu trước Do đó VEP đưa ra các giá trị định

đổi rất nhiều tùy theo các thơng số kỹ thuật và điều kiện của từng phịng đo Theo khuyến cáo của hội điện sinh lý thị giác lâm sàng quốc tế, mỗi phịng

đo phải cĩ trị số tham khảo riêng Do đĩ, chúng tơi đặt ra vấn đề nghiên cứu

là “khảo sát vai trị của điện thế gợi thị giác trong chẩn đốn viêm gai và thiếu máu thần kinh thị trước”

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

BN đđiều trị tại khoa Thần Kinh Nhan Khoa BV Mắt TPHCM từ tháng 3/2005 đđến tháng 3/2006 đđược chẩn đoán viêm TKT hoặc bệnh lý TKT thiếu máu trước

Tiu chuẩn chọn mẫu

BN thỏa các tiêu chuẩn chẩn đốn viêm TKT hoặc bệnh lý TKT thiếu máu trước kèm theo các tiêu chuẩn sau:

- Thị lực mắt bệnh ≥ 1/10

- Thị lực mắt lành được chỉnh kính ≥ 8/10

- Thị trường và chụp mạch huỳnh quang ở mắt lành bình thường

Triệu chứng và dấu chứng gợi ý chẩn đốn viêm TKT

- Giảm thị lực đột ngột một mắt trong vịng vài giờ đến vài ngày

- Chụp mạch huỳnh quang: tẩm nhuộm huỳnh quang gai thị sớm, nhanh, lan tỏa

Triệu chứng và dấu chứng gợi ý chẩn đoán bệnh lý TKT thiếu máu trước

- Giảm thị lực đột ngột một mắt phát hiện lúc sáng thức dậy

- Không đau nhức mắt

- Không có tổn thương đồng tử hướng tâm tương đối

- Gai thị phù không đều, nửa trên nhạt màu, nửa dưới sung huyết

- Lõm sinh lý ở mắt lành nhỏ: C/D ≤ 0.1

- Tổn thương thị trường dạng cao độ

- Chụp mạch huỳnh quang: tẩm nhuộm huỳnh quang gai thị chậm, khu trú, tăng dần ở thì muộn

- Thường có tiền sử bệnh nội khoa kèm theo: cao huyết áp, đái tháo đường Tiu chuẩn loại trừ

- Giảm thị lực cả 2 mắt hoặc mắt thứ hai có thị lực kém do nguyên nhân khác

- Có các bệnh lý ở giác mạc, thủy tinh thể, pha lê thể, hoàng điểm giải thích cho sự giảm thị lực ở mắt bệnh

- Bệnh lý TKT khơng rõ chẩn đốn hoặc khơng cĩ phù gai

- Bệnh lý TKT thiếu máu trước cĩ các triệu chứng tồn thân và VS cao nghi ngờ thể viêm động mạch

Thiết kế nghiên cứu

Quan sát, tiến cứu, cắt ngang cĩ phân tích

Phương tiện nghiên cứu

Hệ thống đđo VEP: Các thông số kích thích (theo tiêu chuẩn của Hội đđiện sinh lý thị giác lâm sàng quốc tế ISCEV)

Hình 1: Máy đo VEP

Màn hình kích thích: 15 inches

Độ chiếu sáng màn hình: 80 cd/m²

Kích thích tồn mn hình, kiểu mẫu đảo

Kích thước hình mẫu đen trắng:

Đặt điện cực, kiểm tra điện trở điện cực hoạt động dưới 5kΩ

Đo mắt lành trước, mắt bệnh sau

Lưu kết quả, in ra giấy

%

N

% Tuổi

16,7

17

57 Giới

≤ 0,3

20

66,7

22

60

<0,001 Nặng dần

24

80

<0,001

hướng tâm tương đối

Bảng 2 Kết quả VEP ở nhóm chứng, mắt bình thường của ON, mắt bình thường của AION

16,85 ±5,6 Mắt BT / ON

100,56 ±5,8

16,88 ±6,6

108,13 ±6,3

18,45 ±6,6 Mắt BT/AION

102,76 ±6,8

12,53 ±4,9

13,1 ±6,2 p*

Kiểm định test t – 2 mẫu độc lập, giữa nhóm chứng và mắt bình thường của AION

- Mắt bình thường của ON: Thời gian tiềm phục và biên độ VEP khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p* > 0,05 Bảng 2)

- Mắt bình thường của AION: Thời gian tiềm phục khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p** > 0,05 Bảng 3.2) Biên độ VEP giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p** = 0 015 ở hình mẫu lớn, p** = 0.017 ở hình mẫu nhỏ Bảng 2)

Bảng 3 Kết quả VEP ở nhóm chứng, mắt bệnh của ON, mắt bệnh của AION

Hình mẫu lớn

Hình mẫu nhỏ

TGTP (ms)

117.36±12.8

7.95 ±4.4

<0.001

<0.001

0.019

0.041

Kiểm định test t – 2 mẫu độc lập, giữa mắt bệnh của ON và mắt bệnh của AION

- Mắt bệnh của ON: Thời gian tiềm phục kéo dài đáng kể và biên độ giảm có

ý nghĩa so với nhóm chứng (p* < 0.001 Bảng 3)

- Mắt bệnh của AION: Thời gian tiềm phục kéo dài nhẹ ở hình mẫu lớn (p**=0.018), không kéo dài ở hình mẫu nhỏ(p**=0.411), biên độ giảm có ý nghĩa so với nhóm chứng (p** < 0.001 Bảng 3)

- Thời gian tiềm phục ở nhóm ON kéo dài có ý nghĩa so với nhóm AION (p*** < 0.001 ở hình mẫu lớn, p*** = 0.019 ở hình mẫu nhỏ Bảng 3.3), ngược lại biên độ VEP ở nhóm AION giảm có ý nghĩa so với nhóm ON(p*** < 0.001 ở hình mẫu lớn, p*** = 0.041 ở hình mẫu nhỏ Bảng 3) Như vậy, trong cả hai nhóm ON và AION biên độ VEP đều giảm Điểm khác biệt chủ yếu của VEP để chẩn đoán phân biệt là thời gian tiềm phục: Kéo dài đáng kể ở nhóm ON, kéo dài nhẹ hoặc không kéo dài ở nhóm AION

Giá trị ngưỡng của VEP ở nhóm bệnh

- Ở nhóm ON:

(-)

p* HML

TGTP

24

6

biên độ cao hơn giá trị ngưỡng trong nhóm AION

- Giá trị ngưỡng của TGTP cho tỉ lệ phù hợp chẩn đoán ở nhóm ON là 25/30, ở nhóm AION là 17/30, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê(p* = 0,024, p* = 0,015 Bảng 4),chứng tỏ giá trị ngưỡng của TGTP có vai trò chẩn đoán cao trong nhóm ON, vai trò chẩn đoán kém trong nhóm AION

- Giá trị ngưỡng của biên độ cho tỉ lệ phù hợp chẩn đoán ở nhóm ON là 24/30, ở nhóm AION là 26/30, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p* = 0,428, p* = 0,317 Bảng 4)

Đối chiếu với kết quả có được từ mục 3.4

- Để chẩn đoán viêm TKT, giá trị ngưỡng của TGTP được chọn

- Để chẩn đoán bệnh lý TKT thiếu máu trước, giá trị ngưỡng của biên độ được chọn

Bảng 5 So sánh kết quả VEP giữa kích thích hình mẫu lớn và hình mẫu nhỏ trong nhóm chứng, nhóm ON, nhóm AION

Hình mẫu lớn

< 0.001 AION

105.5

111.93

< 0.001 Biên độ

Nhóm chứng

kích thích hình mẫu lớn, sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p* < 0,001) Biên

độ VEP giữa kích thích hình mẫu lớn và hình mẫu nhỏ khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p*> 0,05)

BÀN LUẬN

Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của nhĩm bệnh: (Bảng 1)

- Viêm TKT xảy ra ở nhóm tuổi trẻ hơn bệnh lý TKT thiếu máu trước, chênh lệch trung bình là 13,43 tuổi

- Đa số viêm TKT cĩ kiểu mất thị lực nặng dần (86,7%) phụ thuộc vào diễn tiến viêm và mất myelin Dạng mất thị lực thường gặp trong bệnh lý TKT thiếu máu trước là xảy ra đột ngột khi thức dậy (60%) cĩ lẽ liên quan đến cơ chế hạ huyết áp hệ thống ban đêm(5)

- Đặc điểm sinh bệnh học về sự mất sợi trục tập trung ở nửa trên của TKT tạo ra hình ảnh lâm sàng đặc trưng của AION Đĩ là: phù gai khơng đều: nhạt màu nửa trên - sung huyết nửa dưới, tẩm nhuộm huỳnh quang khơng đều: nửa trên giảm huỳnh quang, nửa dưới tăng huỳnh quang và hình ảnh mất nửa thị trường dưới điển hình Tuy nhiên nguyên nhân nào gây tăng nhạy cảm của nửa trên gai thị đối với tổn thương thiếu máu vẫn chưa biết rõ

Cĩ lẽ các sợi trục của nửa trên gai thị khi gập gĩc 900 để đi qua tấm sàng

trước là sự mất sợi trục mà không mất Myelin Các sợi trục không bị thiếu máu vẫn được Myelin hóa(7) Do đó tốc độ dẫn truyền xung động thần kinh

ở những sợi trục không thiếu máu vẫn bình thường Lượng ánh sáng được tiếp nhận ở nhân Edinger – Wesphal bằng nhau ở hai mắt nên RAPD không xảy ra

- Triệu chứng lõm sinh lý ≤ 0.1 ở mắt lành có tỉ lệ cao trong nhóm bệnh lý TKT thiếu máu trước (80%) so với nhóm viêm TKT (10%) Lõm sinh lý nhỏ

do các sợi thần kinh bị bó chặt trong cấu trúc chật hẹp của ống củng mạc tại

vị trí tấm sàng Chính yếu tố cấu trúc này góp phần làm giảm lưu lượng máu cung cấp cho các sợi trục quanh gai Đặc biệt nếu bệnh nhân có các bệnh lý mạch máu, cao huyết áp, đái tháo đường vốn đã làm giảm lưu lượng máu võng mạc

viêm TKT là đáng tin cậy, cĩ thể dùng làm chuẩn để so sánh với mắt bệnh tìm ra sự khác biệt

do đó làm chậm tốc độ dẫn truyền xung động, biểu hiện bằng sự kéo dài thời gian tiềm phục của VEP mà không làm giảm biên độ

Biên độ VEP giảm được giải thích do mất sợi trục xảy ra thứ phát trong quá trình viêm Khi dịng K+ vượt quá số lượng kênh Natri, sự tắc dẫn truyền xảy ra gây phù sợi trục, chèn ép vi mạch

Kết quả nghiên cứu của chúng tơi phù hợp với những quan tâm gần đây đối

Doppler để đánh giá tuần hồn đầu TKT trong ON Kết quả cĩ sự giảm tuần hồn tại đầu TKT trong ON

Kết quả VEP ở nhĩm bệnh lý TKT thiếu máu trước

- Biên độ VEP giảm cĩ ý nghĩa so với nhĩm chứng (5,5 µV so với 15,62µV, 5,17µV so với 16,85µV Bảng 3)

Sự giảm biên độ VEP ở mắt bệnh được giải thích do sự thiếu cấp máu trong tuần hoàn gai thị, được thúc đẩy bởi cấu trúc chật hẹp của

của chu kì thiếu máu, phù sợi trục, chèn ép vi mạch và thiếu máu nặng hơn làm tổn thương thần kinh diễn tiến nặng, dẫn đến sự thoái hóa và teo sợi trục

Sự kéo dài nhẹ của thời gian tiềm phục ở kích thích hình mẫu lớn là một dấu chứng của rối loạn dẫn truyền tại mức độ gai thị(40)

Sự giảm biên độ VEP ở mắt bình thường so với nhĩm chứng cho thấy sự thiếu máu TKT đã ảnh hưởng đến chức năng TKT ở mắt lành Có thể giải thích sự giảm chức năng này qua yếu tố lom gai sinh lý Lõm gai nhỏ hoặc khơng cĩ lõm gai ở mắt lành được xem là “gai thị có nguy cơ”, do sợi trục thần kinh nằm trong một vùng bó hẹp của ống củng mạc tại tấm sàng là yếu tố thúc đẩy sự thiếu máu(6), đặc biệt rất de xảy ra vào ban đêm khi huyết áp động mạch hạ thấp

Giá trị ngưỡng của VEP trong nhĩm bệnh

Giá trị ngưỡng của biên độ-hình mẫu nhỏ:9.06µV (Sn = 86.6%, Sp = 96.6%)

Biên độ thấp hơn giá trị ngưỡng là dấu hiệu của thiếu máu đầu TKT(1)

Tương tự với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tác giả Atilla H đưa ra giá trị ngưỡng của thời gian tiềm phục ở nhóm viêm TKT là 107ms, độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 94,3% (8) Tác giả cũng không chọn được giá trị ngưỡng của thời gian tiềm phục trong bệnh lý TKT thiếu máu trước với độ nhạy và

độ đặc hiệu thích hợp Tác giả kết luận bệnh lý TKT thiếu máu trước được đại diện bởi biên độ VEP, giá trị ngưỡng là 3 µV, độ nhạy 91,4%, độ đặc hiệu 92,9%

Do biên độ VEP có sự chênh lệch đáng kể giữa các đối tượng Nên biên độ VEP được đánh giá tốt nhất khi so sánh giữa hai mắt của cùng một người

Sự khác biệt giữa kích thích hình mẫu lớn – hình mẫu nhỏ

Kết quả từ bảng 3,5, TGTP ở kích thích hình mẫu nhỏ kéo dài hơn kích thích hình mẫu lớn chứng tỏ có sự khác biệt trong thành phần dẫn truyền của sợi trục ở các kích thước hình mẫu khác nhau Các sợi trục đáp ứng với kích thích hình mẫu nhỏ có tốc độ dẫn truyền chậm hơn

tả các tế bào hạch nào nhạy cảm với kích thích tần số khơng gian cao(hình mẫu nhỏ) cĩ vị trí khu trú nổi bật ở hồng điểm, cĩ thị trường tiếp nhận nhỏ, đường kính sợi trục nhỏ và tốc độ dẫn truyền chậm hơn

Rimmer nhận xét rằng mỗi loại kích thước hình mẫu cĩ thể tạo ra đáp ứng từ loại tế bào hạch này hơn loại tế bào hạch khác Vì vậy thời gian võng mạc –

vỏ não tại một kích thước hình mẫu cĩ thể phản ánh tốc độ dẫn truyền của một loại tế bào hạch chuyên biệt

Khơng cĩ sự khác biệt về biên độ VEP giữa kích thích hình mẫu lớn và hình mẫu nhỏ Điều này được giải thích rõ ràng do biên độ VEP bị ảnh hưởng bởi

sự thối hĩa và teo sợi trục Kích thích hình mẫu lớn và hình mẫu nhỏ khác nhau chủ yếu ở tốc độ dẫn truyền, khơng khác nhau ở số lượng sợi trục Nên loại kích thích lớn hay nhỏ khơng ảnh hưởng đến biên độ VEP Tác giả Rimmer ghi nhận sự khác biệt về biên độ VEP theo các kích thước hình mẫu khác nhau khơng cĩ ý nghĩa thống kê Tương tự tác giả Kurita Tashima cũng khơng tìm thấy mối tương quan giữa biên độ và kích thước hình mẫu

KẾT LUẬN

VEP là phương pháp khách quan, đáng tin cậy và khả thi được dùng để đánh giá chức năng thị giác trong bệnh lý TKT, đồng thời cho