TẠO HÌNH GÃY SÀN HỐC MẮT VỚI CHẾ PHẨM SAN HÔ TRONG NƯỚC potx

TẠO HÌNH GÃY SÀN HỐC MẮT VỚI CHẾ PHẨM SAN HÔ TRONG NƯỚC TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá bước đầu kết quả điều trị và độ dung nạp của vật liệu Biosporites có đối chiếu so sánh nhằm phổ biế

TẠO HÌNH GÃY SÀN HỐC MẮT VỚI CHẾ PHẨM

SAN HÔ TRONG NƯỚC

TÓM TẮT

Mục tiêu: đánh giá bước đầu kết quả điều trị và độ dung nạp của vật liệu

Biosporites có đối chiếu so sánh nhằm phổ biến ứng dụng trong cũng như ngoài nước

Phương pháp: Công trình tiến cứu 62 BN phân bố ngẫu nhiên 2 nhóm: nhóm (1) 31 BN sử dụng vật liệu lót Biosporites; nhóm (2) 31 BN được sử dụng vật liệu Bioceramic So sánh giữa 2 nhóm các biến số liên quan hiệu quả điều trị trên song thị, giới hạn vận nhãn, thụt mắt và hạ nhãn cầu và độ dung nạp gồm phản ứng viêm và thời gian kéo dài viêm sau mổ

Kết quả: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả điều trị và

phù hợp sinh học giữa 2 nhóm.Tuy nhiên nhóm 1 có 1 trường hợp bị abxe

vô trùng phải lấy ra và thay bằng biocramic thì cho kết quả tốt Bên cạnh đó,

có 2 trường hợp nhóm 1 có sự di lệch vật lót ra trước sờ được phải mổ lấy ra bớt vật lót Không có biến chứng trầm trọng phần lớn tự khỏi

Kết luận: Vế mặt thống kê, vật liệu Biosporites chế tạo tại VN từ san lấy từ

vùng biển trong nước cho kết quả tốt trong điều trị tạo hình gãy sàng hốc mắt và độ phù hợp sinh học tương đương Bioceramic của hảng FCI.Dù vậy với sự chênh lệch quá lớn về giá cả (300USD /12USD), Biosporites nên được sử dụng rộng rãi cho các đối tượng bệnh nhân có thu nhập thấp chiếm

đa số tại VN

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the result of treatment and the tolerance

(biocompatibity) of the Biosporite materials between the home-made products and the imported ones

Method: The prospective clinical study in 62 cases distributing randomly to

2 groups: 31 cases with Biosprite implant and 31 cases with Bioceramic implant The outcomes between 2 groups were evaluated by variables as

enophthalmos,hypoglobus.Meanwhile, the tolerance of the porous alloplastic materials were investigated by variables as postoperative inflammation and duration of resolved inflammation.Mean postoperative follow- up was 3.2 months

Results: There was no statistical significant difference in the outcome and

the tolerance of porous alloplastic materials between the 2 groups (p>0,05)

Despite the fact that in the group 1 using Biosporites implant, a case of aseptic abscess showed good result after being replaced by the Bioceramic implant Besides,the 2 cases in the group 1 underwent partial removal of Biosporites implant migrating forward No severe postoperative complication was noticed

Conclusion: The Biosporites materials made from the coral at the sea of

Vietnam statistically have the same good result and the same biocompatibility as the Bioceramic materials With the great difference of price (12USD/300USD), the Biosporites can be used widely for the low-income patients in Vietnam

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay với tình hình chấn thương hốc mắt do tai nạn lưu thông ngày càng tăng (đặc biệt do xe hai bánh) đặc thù ở nước ta,yêu cầu nâng cao chất lượng điều trị là một thách thức cho thầy thuốc nhãn khoa Việc sử dụng vật liệu tự thân như trước đây không đủ đáp ứng mục tiêu điều trị cho mọi trường hợp(2) Do đó loại vật liệu nhân tạo ngày càng được sử dụng rộng rãi,đại khái

chia làm loại xốp,loại không xốp và loại tan được(6) Vật liệu có xu hướng

được lựa chọn trong thập niên gần đây là loại xốp không tan như BIOCERAMIC của Pháp (có nguồn gốc hydroxyapatites) và MEDPOR của

Mỹ (có nguồn gốc polyethylene) Đặc trưng của các vật liệu này là có những

lỗ nhỏ giống như tủy xương giúp cho sợi mạch dễ phát triển vào trong, khiến vật liệu cố định tại chỗ và trở thành một thành phần của mô cơ thể(6) Tuy

nhiên loại vật liệu này hãy còn rất đắt so với người bệnh Việt Nam Những năm gần đây tại VN đã chế tạo được vật liệu BIOSPORITES từ san hô vùng biển VN,có thành phần cơ bản như hydroxyapatites Chế phẩm san hô này

đã được nghiệm thu bởi sở khoa học và công nghệ TP.HCM Đây là những

cơ sở khoa học đáng tin cậy và là bảo đảm về mặt y đức để chúng tôi mạnh dạn tiến hành đề tài này Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là bước đầu đánh giá kết quả điều trị và độ dung nạp của vật liệu này nhằm phổ biến ứng dụng trong cũng như ngoài nước

BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP

Đây là công trình thực nghiệm lâm sàng, phân tích, tiến cứu,ngẫu nhiên, cắt dọc

Bệnh nhân

BN được chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên mỗi nhóm 31 ca:

Nhóm 1: nhóm lót sàn bằng vật liệu BIOPORITES chế tạo từ san hô vùng biển Việt Nam Mẫu mã: hình chữ nhật 40 x 35x5mm Công thức hóa học gồm thành phần vô cơ Ca CO3 và hữu cơ Chitin dạng xốp tương tự Hydroxyapatite có chứa các lỗ nhỏ đường kính khoảng 170-180 ì

Nhóm 2: nhóm lót sàn bằng vật liệu ngoại BIOCERAMIC với thành phần gồm 75% hydroxyapatite (Ca10(PO4)6(0H)2 và 25% tricalcium phosphate (CA 3(PO 4)2 sản xuất tại Pháp của hảng FCI, kích thước 30 x 25 x 3,5mm có chứa các lỗ nhỏ đường kính khoảng 400 ì

Tiêu chuẩn chọn mẫu bao gồm song thị,mắt thụt,nhãn cầu lệch trục xuống dưới (hypoglopus), vận nhãn hạn chế, kẹt mô hốc mắt trong xoang (xoang hàm ± xoang sàng) trên CT scan và bệnh nhân có yêu cầu phẫu thuật sau khi

tư vấn đầy đủ

Phương pháp mổ

Gây tê tại chỗ hậu cầu và dưới kết mạc.Đường vào từ kết mạc.Dùng cặp thẳng kẹp kết mạc và dây chằng bao mí sát bờ đưới sụn mí Sau đó dùng kéo cắt kết mạc cùng dây chằng bao mí khỏi bờ dưới sụn mí Sau khi bộc lộ mặt phẳng trước vách ngăn tới bờ hốc mắt dưới, tại đây rạch màng xương hốc mắt và tách màng xương ra khỏi sàn Tìm chỗ gãy và giải phóng mô hốc mắt kẹt khỏi lỗ gãy Nghiệm pháp kéo cơ cưởng bức đồng thời được thực hiện để xác định mô kẹt đã được giải thoát hoàn toàn hay chưa Diện tích lỗ gãy được ước lượng và kích thước vật liệu lót được bẻ gọt tương ứng để bắc ngang chỗ khuyết với mép vật lót phủ 5mm bờ xương gãy và mép trước luôn cách bờ xương hốc mắt 0.5-1cm Vật lót được cài bên dưới màng xương hay

mô sẹo sau chấn thương mà không cần cố định đinh ốc Nếu vật lót chưa

khít có thể lèn thêm vài mành nhỏ của vậtliệu ghép vào các mép gãy để làm chắc Có thể chồng thêm vật liệu lót nếu quan sát ngay trên bàn mổ mắt mổ chưa cân với mắt lành ở tư thế nhìn thẳng Khâu lại màng xương tại bờ dươi hốc mắt và khâu vắt kết mạc vào bờ dưới sụn mí bằng chỉ vicryl 6.0 Tiêm bắp 1gm gentamycine ngay sau hoàn thành cuộc mổ Hậu phẫu gồm kháng sinh cephalexine 500mg ngày 2 viên x 5ngày và medrol 16mg ngày 2 viên x

5 ngày

Theo dõi bệnh nhân

Ngày đăng ký khám,ngày 0, bệnh nhân được chụp ảnh chân dung,đo thị lực khám vận nhãn,ghi nhận kết quả chụp CT scan Tất cả các trường hợp hạn chế vận nhãn hoặc có kẹt mô hốc mắt trong lỗ gãy đều được kiểm định bằng forced duction test và forced generation test

Lịch theo dõi vào tuần 1, tuần 2,tuần 4 và tuần 12 sau mổ và ghi nhận các biến số sau:

Độ song thị được phân hạng 4 mức như sau: độ 4 song thị khi nhìn thẳng và

ở mọi hướng nhìn; độ 3 song thị khi nhìn thẳng và chỉ một hướng; độ 2 chỉ song thị ở một hướng nhìn nào đó còn nhìn thẳng hết song thị; độ 1 song thị lúc có lúc không

Sự giới hạn vận nhãn được chia hạng định lượng từ 0 tới -4 với độ 0 có hoạt trường từ trên 75 đến 100% so mắt lành, độ -1 từ trên 50 đến 75%,độ -2 từ trên

25 đến 50%, độ - 3 từ đường giữa đến 25% và độ -4 mắt không về chính giữa được

Độ hạ thấp nhãn cầu được đo trước và sau mổ bằng thước mm khoảng cách dọc giữa hai tâm đồng tử

Độ thụt nhãn cầu được đo bằng thước Hertel trước và sau mổ Đối với trường hợp gãy xương gò má, trị số đo độ thụt mắt bằng thước có thể không chính xác nhưng khi tính sự thay đổi độ thụt mắt trước và sau mổ thì sự không chính xác này được loại trừ

Độ dung nạp được đánh giá bởi mức độ viêm sau mổ và thời gian thoái triển của viêm Mức độ viêm phân 5 mức độ: Độ 0 viêm không đáng kể so với mắt lành; độ 1 với viêm phù mí dưới; độ 2 với viêm phù mí dưới + viêm phù kết mạc; độ 3 với viêm phù mí dưới + viêm phù kết mạc + đau nhức; độ 4 với viêm phù mí dưới + viêm phù kết mạc + đau nhức + lồi mắt

Phân tích thống kê

Thống kê sử dụng để so sánh các biến số gồm có kiểm định X2, kiểm định Wilcoxon 2 mẫu, kiểm định t bằng chương trình SPSS trên máy vi tính Giá trị P cho ý nghĩa thống kê được đặt ở mức <0,05

KẾT QUẢ

Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu được tóm tắt ở bảng 1

Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu

2(6) 28(81) 1(3)

3(5) 57(92) 2(3)

Phái:

Nam/nữ

18/13 (58/42)

23/8 (74/26)

41/21 (66/34)

Bên bị:

MP/MT

17/14 (55/45)

21/10 (68/32)

38/24 (61/39)

Nguyên

nhân

26(83)

28(91)

54(87)

2(6) 1(3)

5(8) 3(5)

0

3(10) 2(6) 18(58) 7(23) 1(3)

5(8) 5(8) 38(61) 13(21) 1(2)

0

3((9) 17(55) 6(19) 4(13) 1(3)

5(8) 33(53) 10(16) 13(21) 1(2)

9/7 (56/46) 5/9 (35/65) 13((42) 29((94) 2(6) 1(3) 31(100) 14(45)

15/12 (55/45) 9/16 (36/64) 21((34) 56(90) 5(8) 2(3) 62(100) 31(50)

3(9)

0 2(6) 1(3)

7(11) 1(3) 3(5) 2(3)

Khoảng

thời gian

chấn thương

8(26) 23(74)

12(19) 50(81)

Với thời gian theo dõi trung bình 3.2 tháng (giữa 3 – 6 tháng), kết quả sự cải thiện song thị,hạn chế vận nhãn, thụt mắt và hạ nhãn cầu của 2 nhóm được tóm tắt ở bảng 2

Bảng 2: Kết quả điều trị

Nhóm

1 Mean

N 0

Nhóm

2 Mean

Cải thiện thụt mắt

Nhóm

1 Mean

N 0

Nhóm

2 Mean

31

21

10

11

Nhóm

1 Mean

N 0

Nhóm

2 Mean

Nhóm

1 Mean

N 0

Nhóm

2 Mean

17

01

1,87 0,02 1,85

Nhóm

1 Mean

N 0

Nhóm

2 Mean

-3,12 -0,56 -0,42 -2,56 -2,70 -3,15 -1,12 -0,93

P>0,05

P>0,05

P>0,05

Nhóm

1 Mean

N 0

Nhóm

2 Mean

-2,03 -2,22

P>0,05

Nhóm

1 Mean

N 0

Nhóm

2 Mean

Bảng 3: So sánh kết quả khỏi mắt thụt theo khoảng cách thời gian chấn

thương đến lúc can thiệp phẫu thuật

5/ 8 (62%)

8/12 (67%)

Muộn hơn

30 ngày

9/27 (25%)

7/23(28%)

16/50 (33%) Bảng này cho thấy tỉ lệ khỏi mắt thụt sau mổ khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,05) so với thời điểm can thiệp phẫu thuật sớm (< 30 ngày) hay muộn (>30 ngày) ở cả nhóm 1, nhóm 2 và chung 2 nhóm

Bảng 4: So sánh phản ứng viêm đối với vật liệu lót

2,03 0,58

P

>0,05

P

>0,05 Thời gian hết

ký rạch nhọt thử vi trùng và lấy vật liệu biosporites ra.Kết quả vi trùng học

âm tính.Một tháng sau BN được mổ lại với vật liệu lót sử dụng là bioceramic thì mắt hoàn hoàn yên

Bảng 5: Biến chứng gặp phải sau mổ

Xuất hiện song thị hoặc

song thị có trước gia

* 2 trường hợp này được lót chồng 2 mẫu, chỉ mẫu phía trên bị chuyển vị phải mổlấy ra,mẫu dưới để nguyên nhưng kết quả không thay đổ **Vật liệu

bị di chuyển sờ được nhưng chưa thấy rõ đến mức phải mổ lấy ra

BÀN LUẬN

Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu

Bảng 1 cho thấy đặc điểm về tuổi, phái,bên bị và nguyên nhân gây ra của nhóm 1 và 2 đều không khác biệt có ý nghĩa thống kê Chung cả hai nhóm lứa tuổi bị thương nhiều nhất ở độ tuổi lao động trung bình 29 tuổi, nam bị nhiều gần gấp 2 lần nữ, mắt phải bị nhiều hơn mắt trái (61%/39%), đặc biệt nguyên nhân gây ra do tai nạn lưu thông xe hai bánh chiếm đa số (90%) khác biệt so với các tác giả nước ngoài (Theo phân loại của Manson(3) dựa trên năng lượng tạo ra gãy hốc mắt (cao, vừa,thấp) và căn cứ trên số thành gãy thì mẫu nghiên cứu đa số thuộc nhóm gãy hốc mắt có năng lượng trung bình chiếm 82% (51/62), phù hợp với nguyên nhân do tai nạn lưu thông xe máy

2 bánh Xương gò má là xương tham gia gãy nhiều nhất (92%), hậu quả của té đập thành hốc mắt ngoài xuống đường, điều này cũng giải thích có 7 trường hợp bị bệnh lý thần kinh chấn thương Về các biểu hiện lâm sàng, thụt mắt chiếm tỉ lệ 100% cho thấy phần lớn bệnh nhân đến muộn và gãy nhiều thành Nguyên nhân điều trị muộn một phần do sự phức tạp của gãy hốc mắt bệnh nhân thường được điều trị trứơc ở các chuyên khoa bạn như ngoại thần kinh và

RHM rồi mới chuyển đến nhãn khoa Không có trường hợp nào được can thiệp trước 2 tuần giai đoạn đem lại hiệu quả điều trị cao nhất cho sự phục hồi thẩm

Ở nhóm 1 à 2 đều cho thấy sự cải thiện vận nhãn đưa mắt xuống dưới kém hơn đưa mắt lên Điều có thể lý giải cơ trực dưới bị tổn thương do rách cơ theo cơ chế bị bứng nhổ (avulsion) khiến cơ tiếp tục bị yếu sau mổ(1) Theo Lugwig(1) nên mổ cơ trực dưới cùng một thì với mổ nâng sàn thì kết quả sẽ cao hơn Tuy nhiên chúng tôi không áp dụng ý kiến này vì e sự dính của cơ vào vật liệu ghép Chúng tôi chủ trương đợi 4-6 tháng sau nếu còn hạn chế vận nhãn thì sẽ mổ lé sau

Cải thiện thụt mắt

Cơ chế của thụt mắt do nhiều yếu tố gây ra nhưng nổi bật nhất là do sự nới rộng của khung xương hốc mắt và sự phá vở hệ thống dây chằng trong hốc mắt(4,5) Sự mất đi cấu tạo nâng đở của xương và dây chằng khiến mô hốc

mắt lệch ra sau và tái định dạng dưới ảnh hưởng của trọng lực và lực co rút của mô sẹo sợi Phẫu thuật chỉ giúp phục hồi cấu tạo khung xương nên tỉ lệ khỏi thụt mắt sau mổ không cao, trong nghiên cứu này chỉ đạt 35% (theo tác giả RUBIN(8) là 50%) Sự khác biệt này có lẻ do mẫu nghiên cứu của chúng tôi

có nguyên nhân phần lớn do tai nạn giao thông, năng lượng chấn thương mạnh hơn, có số thành gãy nhiều hơn Chúng tôi cũng nhận thấy rằng bệnh nhân được mổ trước 1 tháng sau chấn thương cho kết quả hết thụt mắt tốt hơn sau 1 tháng phù hợp với nhận định của một số tác giả khác

Cải thiện hạ nhãn cầu

Ngược lại với thụt mắt, sự cải thiện sái vị hạ nhãn cầu rất cao đạt tỉ lệ 96% (30/31) tương tự RUBIN (100%) Sự hạ thấp nhãn cầu chủ yếu do gãy thành dưới khiến nhãn cầu mất sự nâng đở của xương nên khi tái tạo lại thành hốc mắt thì sái vị dọc này cũng không còn tồn tại Trong kỹ thuật mổ của chúng tôi thực hiện dưới gây tê nên có điều kiện quan sát so sánh sự cân bằng của 2 mắt để cân nhắc số mảnh vật liệu cần phải chồng lên nhau để đạt yêu cầu Hậu quả bệnh nhân thường có mức độ nhãn cầu hơi bị nâng cao do phản ứng viêm sau mổ và chúng tôi phải trấn an bệnh nhân rằng mắt sẽ cân sau 2 tuần

Các biến chứng gặp phải đều không trầm trọng và tự khỏi, trừ trường hợp xê dịch của vật lót.Có 2 trường hợp thụôc nhóm 1 phải mổ lại lấy ra bớt vật liệu sau 1 tháng

Độ dung nạp

So sánh phản ứng viêm sau mổ của nhóm 1 và 2 (bảng 4) không khác biệt có

ý nghĩa thống kê ở ngày đầu tiên sau mổ và 1 tuần sau mổ Phản ứng viêm giảm nhanh với steroide dùng sau mổ, nhóm 1 khoảng 40% còn nhóm 2 khoảng 50% hết viêm ở 1 tuần sau mổ Riêng nhóm 1 có 1 trường hợp không dung nạp vật liệu gây abxe vô trùng phải lấy ra và sau đó đặt lại vật liệu bioceramic thì mắt yên Tuy có 1 trường hợp nhưng phản ứng này cho thấy bioceramic có độ dung nạp phù hợp sinh học tốt hơn

Vật liệu lót sử dụng

Vật liệu tạo hình hốc mắt luôn là nguồn tranh luận Vài tác giả đề cao vật liệu tự thân (xương, sụn) vì tính phù hợp mô và có sẳn Tuy nhiên đó chưa phải là vật liệu lý tưởng vì mảnh sụn xương tự thân lấy ghép có thể tích giới hạn, có thể bị tiêu hủy sớm, chỗ lấy gây đau nhiều sau mổ và mất thêm thời gian phẫu thuật(6) Vật liệu nhân tạo giúp giảm thiểu thời gian phẫu thuật, dễ

thao tác theo ý muốn Thập niên gần đây vật liêu lót nhân tạo loại xốp được

đề cao vì những lỗ nhỏ của vật liệu giúp sợi mạch phát triển vào trong làm hạn chế nhiểm trùng, giúp cố định mảnh lót không bị di lệch nên không cần