CÁC TÁC NHÂN THƯỜNG GÂY VIÊM ÂM ĐẠO Ở PHỤ NỮ pptx

Tỉ lệ các loại nấm men không phải Candida cao hơn so với một số y văn, do đó, cần lưu ý khi áp dụng phác đồ điều trị từ các nghiên cứu nước ngoài vì hiệu quả kháng nấm thay đổi tùy theo

CÁC TÁC NHÂN THƯỜNG GÂY VIÊM ÂM ĐẠO Ở PHỤ NỮ

TÓM TẮT

Mục tiêu: xác định tỉ lệ các tác nhân thường gây viêm âm đạo (VÂĐ) trên

phụ nữ 15 – 49 tuổi ở tp Hồ Chí Minh đến khám phụ khoa tại các bệnh viện tuyến

2, năm 2005

Đối tượng và phương pháp: khảo sát cắt ngang mô tả từ 23/05 đến 07/09/2005, trên 514 phụ nữ từ 15 – 49 tuổi ở thành phố Hồ Chí Minh, có biểu hiện VÂĐ, đến khám phụ khoa tại các bệnh viện tuyến 2, được chọn theo phương pháp mẫu cụm 2 bậc Mẫu huyết trắng được soi trực tiếp với NaCl 0,9% và sau khi nhuộm gram Chẩn đoán VÂĐ do tạp khuẩn theo tiêu chuẩn Amsel phối hợp liên tiếp với Nugent; do vi nấm dựa trên sự hiện diện của > 4 tế bào hạt men/quang trường x40 và/hoặc sợi tơ nấm giả; do T vaginalis nếu thấy thể hoạt động Dữ kiện được phân tích bằng STATA 8.0, tỉ lệ nhiễm được mô tả

Kết quả: tỉ lệ VÂĐ là 82,10% với 68,09% nhiễm tạp khuẩn, 31,52% nhiễm

vi nấm và 3,11% nhiễm T vaginalis C albicans chiếm 61,73%, C non-albicans

8,64%, Trichosporon sp 1,2% và 24,69% là các loại nấm men khác Khoảng 1,56% trường hợp có biểu hiện VÂĐ nhưng xét nghiệm chỉ thấy Lactobacillus phát triển mạnh về số lượng và kích thước

Kết luận: tỉ lệ nhiễm tạp khuẩn, vi nấm, T vaginalis phân bố tương tự như

các báo cáo trong và ngoài nước Tỉ lệ các loại nấm men không phải Candida cao hơn so với một số y văn, do đó, cần lưu ý khi áp dụng phác đồ điều trị từ các nghiên cứu nước ngoài vì hiệu quả kháng nấm thay đổi tùy theo chủng Cần khảo sát thêm khả năng gây biểu hiện VÂĐ của Lactobacillus khi tăng sinh vượt trội

ABSTRACT

Objective: to identify the proportion of frequent causes of vaginitis among

women from 15 to 49 years old living in HCM city attended at the gynaecological service of second level hospitals in 2005

Methods: 514 women living in HCM city, between 15 and 49 years old,

attended at the gynaecologic service of second level hospitals with manifestation

of vaginitis, were enrolled in a cross-sectional descriptive study from May 23 to Sep 7, 2005 A two-step cluster sampling method was used (cluster unit = hospital) Wet mounts in NaCl 0.9% and Gram stained smears of leucorrhea were examined under microscope Bacterial vaginosis was identified based on Amsel’s criteria, followed by Nugent’s Mycotic vaginitis was determined if there were more than 4 yeast cells per x40 power field and/or pseudohyphae Trophozoites of

T vaginalis revealed trichomoniasis Data were analysed with STATA 8.0, and the proportion of infection was calculated

Results: the proportion of vaginitis was 82.10% including 68.09% of

bacterial vaginosis, 31.52% of yeast infection and 3.11% of trichomoniasis About 1.56% of subjects with symptoms of vaginitis had direct examination revealing only Lactobacillus developing strongly in quantity and length Among the strains isolated, 61.73%: C albicans, 8.64%: C non-albicans, 1.2%: Trichosporon sp and 24.69%: yeasts other than Candida spp

Conclusions: The proportion of bacterial vaginosis, mycotic vaginitis and

trichomoniasis are similar with results reported in the local and foreign literatures The proportion of yeasts other than Candida was higher than that reported in the world, therefore, it should be kept in mind when applying therapeutic regimens from foreign studies to Vietnam because of variation in the susceptibility of the strains to anti-fungal agents Also the ability of overdeveloped Lactobacillus to cause manifestation should be further studied

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm âm đạo (VÂĐ) là một bệnh rất phổ biến ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và là nguyên nhân hàng đầu ở các phòng khám phụ khoa Ba tác nhân chủ yếu,

chiếm 90% các trường hợp VÂĐ, theo thứ tự là tạp khuẩn, vi nấm, Trichomonas vaginalis(2,19,20)

Trong số các trường hợp nhiễm nấm âm đạo, Candida spp chiếm ưu thế, đặc biệt C albicans Sự phân bố các loài Candida thay đổi tùy theo đối tượng và

địa dư Điều này cần được quan tâm trong điều trị vì khả năng đáp ứng với thuốc kháng nấm giữa các chủng có khác nhau(6,20,21) Trong khi đó, ở Việt nam, đang áp dụng các phác đồ công bố trên y văn và chưa được đánh giá lại trên thực tế Ngoài

ra, gần đây, một vài tác giả đề cập đến tình trạng nhiễm Lactobacillus

(lactobacillosis) hoặc “viêm âm đạo phân hủy tế bào” (cytolytic vaginosis) với biểu hiện lâm sàng tương tự VÂĐ do vi nấm nhưng xét nghiệm huyết trắng chỉ

thấy Lactobacillus phát triển rất phong phú về kích thước và số lượng Bệnh có thể

được khống chế bằng kháng sinh (Penicillin, Doxycycline) hoặc thuốc rửa dạng kiềm (bicarbonat)(10,17) Tuy vậy, trên thực hành lâm sàng, nhiều trường hợp đã được điều trị kháng nấm vì các triệu chứng gợi ý quá “đặc hiệu” mặc dù không tìm thấy chứng cứ gây bệnh của vi nấm

Vì thế, xác định sự phân bố các tác nhân thường gây VÂĐ, đặc biệt do vi nấm, ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản tại thành phố Hồ Chí Minh đến khám phụ khoa tại các bệnh viện tuyến 2 có thể cung cấp những thông tin cơ bản cần thiết cho công tác chẩn đoán và điều trị bệnh

PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Khảo sát cắt ngang mô tả được tiến hành từ 23/05 đến 07/09/2005 Các kết quả nghiên cứu sẽ ứng dụng trên phụ nữ từ 15 – 49 tuổi, ở thành phố Hồ Chí

Minh, bị VÂĐ, đến khám phụ khoa tại các bệnh viện tuyến 2 Chọn mẫu cụm 2 bậc để xác định đối tượng nghiên cứu với cụm = bệnh viện Rút thăm ngẫu nhiên ở bậc 1 chọn được 3 điểm khảo sát là BV Da Liễu (DL), BV Hùng Vương (HV) và Trung Tâm Kế Hoạch Hóa Gia Đình (TTKHHGĐ) trong số các bệnh viện tuyến 2

tp HCM Ở bậc 2, tất cả phụ nữ từ 15 – 49 tuổi, thường trú hoặc tạm trú KT3 tại

tp HCM, có biểu hiện VÂĐ, đến khám phụ khoa vào các buổi sáng trong tuần đều được đưa vào nghiên cứu Theo các khảo sát trong những năm gần đây tại bệnh viện Hùng Vương, Từ Dũ, trên các đối tượng đến khám phụ khoa vì biểu hiện VÂĐ(3,8,14), tỉ lệ nhiễm gần 50% nhất đối với tạp khuẩn là 25,70%, vi nấm là

25,40%, T vaginalis là 3,81% Vì vậy p = 25,70%; 25,40% và 3,81% được sử

dụng để tính cỡ mẫu theo công thức ước lượng một tỉ lệ với Z (1 - a/2) = 1,96 ở độ tin cậy 95%, sai số cho phép d = 5% Do đó cỡ mẫu cần cho nghiên cứu là N ³

588

Mẫu huyết trắng được quan sát trực tiếp với NaCl 0,9% và sau khi nhuộm gram Phối hợp liên tiếp 2 tiêu chuẩn Amsel(1) và Nugent(16) để chẩn đoán VÂĐ không đặc hiệu Xác định nhiễm vi nấm nếu tìm thấy > 4 tế bào hạt men trong mỗi

quang trường x40 và/hoặc có sợi tơ nấm giả; nhiễm Trichomonas vaginalis khi

thấy thể hoạt động của trùng roi âm đạo

Số liệu được xử lý bằng Stata 8.0 Trình bày kết quả dưới dạng bảng với các số thống kê là tần số, tỉ lệ phần trăm

KẾT QUẢ

Bảng 1: Đặc tính chung của mẫu khảo sát

Đặc tính

Tần

số

Tỉ lệ

%

Tổng số mẫu khảo sát 514

Nhóm

tuổi

Hoa/thiểu

số khác

Dân tộc

Ngoại thành

Thường

trú

Nội thành

< Cấp 3 266 51,75 Trình

độ học vấn

Nghề

nghiệp

Công nhân – viên chức

Tổng số mẫu thu thập là 514, gần đạt cỡ mẫu tối thiểu dự tính theo công thức (N ³ 588) Các đối tượng khảo sát tập trung từ 25 – 39 tuổi (55,45%), chủ yếu là dân tộc kinh (97,28%) đến từ các quận nội thành tp Hồ Chí Minh (83,85%), làm các công việc có thể chủ động về giờ giấc (63,62%) Trình độ học vấn trong dân số nghiên cứu phân bố đều nhau ở 2 nhóm <cấp 3 (51,75%) và ≥ cấp 3 (48,25%)

Bảng 2: Tỉ lệ các tác nhân gây VÂĐ ở đối tượng nghiên cứu

Tác nhân

Tần

số (n = 514)

Tỉ lệ

Lactobacillus 8 1,56

Viêm âm đạo 422 82,10

Tỉ lệ VÂĐ do 3 tác nhân thường gặp là 82,10%, trong đó nhiễm tạp khuẩn

chiếm ưu thế (68,09%); tiếp theo là vi nấm (31,52%), T vaginalis (3,11%) và lậu cầu (0,78%) Lactobacillus, vi khuẩn thường trú bảo vệ âm đạo nhưng khi phát

triển vượt trội về kích thước và số lượng có thể gây các biểu hiện VÂĐ (ngứa, HT nhiều, vón cục, màu trắng sữa) với tỉ lệ 1,56%

Bảng 3: Tỉ lệ nhiễm phối hợp giữa vi nấm và các tác nhân khác

Tác

nhân

Tần

số (n = 514)

Tỉ lệ

%

Vi nấm

+ tạp khuẩn

Vi nấm

+ T vaginalis

Vi nấm

+ lậu cầu

Nhiễm vi nấm có thể phối hợp với nhiễm tạp khuẩn, trùng roi âm đạo và lậu cầu theo tỉ lệ tương ứng lần lượt là 19,07%, 0,19% và 0,19%

Bảng 4: Tỉ lệ các loại vi nấm gây VÂĐ

Tác nhan

Tần

số (n nấm = 162)

Tỉ lệ

%

non-albicans

Trichosporon

spp

Nấm men

khác

Cấy không

mọc

6 (stng: 4, tbhm: 2)

Trong số các vi nấm gây VÂĐ ở phụ nữ, C albicans chiếm tỉ lệ cao nhất (61,73%) Các loại nấm men khác chiếm gần gấp 3 lần C non-albicans (24,69%

so với 8,64%) Trichosporon spp được phát hiện trong 1,23% trường hợp Có 6

mẫu không thể định danh vì bị ngoại nhiễm nấm mốc (4 mẫu thấy tế bào hạt men

và sợi tơ nấm giả (stng), 2 mẫu chỉ thấy tế bào hạt men (tbhm) khi quan sát trực tiếp)

BÀN LUẬN

Đặc tính của mẫu nghiên cứu (bảng 1)

Tổng số các trường hợp được khảo sát là 514 (gần đạt cỡ mẫu dự tính theo công thức) thu thập từ 3 trong các đơn vị khám phụ khoa tuyến 2 tp HCM được chọn ngẫu nhiên bằng cách rút thăm Do vậy, các tác nhân gây bệnh, dân tộc và các đối tượng sinh sống ở 24 quận huyện trong thành phố đều bao gồm trong mẫu nghiên cứu Mẫu tập trung bệnh nhân ở tất cả các phòng khám phụ khoa của 3 đơn vị, ngoại trừ phòng dành cho trẻ vị thành niên, do đó một số đối tượng 15 – 18 tuổi bị viêm âm đạo không được đưa vào nghiên cứu, làm giảm tính đại diện của mẫu về đặc tính tuổi Việc thu thập mẫu chỉ tiến hành trong giờ hành chính nên nhiều khả năng mẫu cũng chưa đại diện cho nhóm CNVC

Nhóm 25 – 39 tuổi (55,45%) chiếm ưu thế vì đây là độ tuổi sinh sản và hoạt động tình dục nhiều nhất, có nhiều nguy cơ bị nhiễm trùng phụ khoa Phụ nữ nội thành (83,85%), dân tộc kinh (97,28%) chiếm ưu thế trong mẫu khảo sát vì các điểm nghiên cứu nằm trong các khu vực trung tâm thành phố, đi lại thuận tiện; đồng thời, người Hoa và các dân tộc thiểu số có thể vẫn còn khuynh hướng điều trị khí hư theo

đông y Công việc tự do, không bị ràng buộc về giờ giấc đã tạo điều kiện cho phụ nữ

đi khám trong giờ hành chính, vì vậy nhóm đối tượng này xuất hiện cao hơn nhóm CNVC (63,62% so với 36,38%) Nhìn chung, sự phân bố mẫu theo tuổi, dân tộc, khu vực sinh sống phù hợp với số liệu thống kê năm 2004 của cục thống kê tp HCM(4)

Sự phân bố 3 tác nhân chính gây VÂĐ trên các đối tượng nghiên cứu

Kết quả xét nghiệm huyết trắng (bảng 2) cho thấy sự phân bố tỉ lệ các tác nhân gây bệnh không khác với bối cảnh chung của nhiều báo cáo trong và ngoài nước: tạp khuẩn giữ vai trò chính gây VÂĐ ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản(2,19,20) Tuy nhiên,

sự phân bố sẽ trái ngược, nghiêng về phía vi nấm khi khảo sát trên phụ nữ có thai như báo cáo của Nguyễn Thị Hồng Hoa(12) và Nguyễn Thị Bích Ty(14) Đây là hệ quả của thay đổi sinh lý trong thai kỳ: hoóc-môn nhau thai làm tăng tích lũy glycogen ở tế bào niêm mạc âm đạo dẫn đến acid hoá và tăng nồng độ H2O2 trong môi trường âm đạo,

ức chế các vi khuẩn, tạo điều kiệncho vi nấm phát triển và gây bệnh Mặt khác, khi

có thai, tần số giao hợp giảm, pH âm đạo ít bị kiềm hóa bởi tinh dịch nên vi khuẩn ít

có khả năng bùng phát hơn

Tỉ lệ nhiễm tạp khuẩn (68,09%) trong bảng 2 cao hơn so với nhiều đánh giá trong 10 năm qua Lê Hồng Cẩm(7), Mai Thu Liên(8) điều tra trong cộng đồng dân cư tại địa phương hoặc trên nhóm phụ nữ khám phụ khoa nói chung nên tỉ lệ VÂĐ không đặc hiệu thấp, chỉ 10,06% và 15,03% Nghiên cứu của Cao Thị Phương Trang(3) khu trú ở phụ nữ đến khám phụ khoa vì khí hư, đã ghi nhận

25,70% trường hợp dương tính với tạp khuẩn, chỉ bằng 1/3 so với khảo sát hiện tại Ngoài lý do khu vực khảo sát không tương đồng, thiết nghĩ nên lưu ý đến tiêu chuẩn chẩn đoán Thật vậy, các tác giả vừa nêu, hoặc sử dụng tiêu chuẩn lâm sàng của Amsel(1) hoặc thang điểm cận lâm sàng của Nugent(16) để xác định VÂĐ không đặc hiệu Mỗi tiêu chuẩn đều có những giới hạn nhất định về độ nhạy, độ đặc hiệu cũng như các giá trị tiên đoán, nói cách khác, một số trường hợp bệnh có khả năng bị bỏ qua nếu sử dụng đơn thuần một trong 2 tiêu chuẩn Trong nghiên cứu này, hai phương pháp được phối hợp liên tiếp nhằm khắc phục những hạn chế của quan sát đại thể huyết trắng và làm tăng xác suất phát hiện bệnh Vì thế, các trường hợp nhiễm trực khuẩn được xác định cao hơn các đánh giá khác Ngoài ra,

41 mẫu nhiễm cầu trùng (41/514 = 7,97%) cũng được ghi nhận, đã góp phần nâng cao tần suất VÂĐ không đặc hiệu trong điều tra hiện tại

Quan sát trực tiếp phết âm đạo đã ghi nhận 31,52% đối tượng nhiễm nấm (bảng 2), thấp hơn điều tra ở cộng đồng (41,67%(13), 49,64%(5)) nhưng cao hơn tần suất nhiễm nấm 29,32% ở các bệnh nhân viêm ÂH-ÂĐ trong quý 1, 2 và 3 năm

2004 của BV Hùng Vương(2) Theo Đàm Phi Long(5) và Nguyễn Ngọc Phương Tâm(13), ngoài sợi tơ nấm giả, sự hiện diện đơn thuần của tế bào hạt men ở bất kỳ mật độ nào cũng được kết luận là VÂĐ do nấm Dạng hạt men là dạng hoại sinh, thường trú trong âm đạo một số phụ nữ khỏe mạnh và chỉ được cho là gây bệnh khi tăng sinh quá ngưỡng (> 4 tế bào/quang trường x40) nếu không thấy sợi tơ nấm giả Hai tác giả trên đã không quan tâm đến ngưỡng qui định này, thế nên,

mặc dù xét nghiệm trong cộng đồng, tỉ lệ nhiễm nấm vẫn cao hơn của chúng tôi và

có thể cao hơn so với thực tế Tuy nhiên, cùng đo lường trên dân số đến khám vì huyết trắng, Nguyễn thị Huệ(15) (BV Đa Khoa Cần Thơ) chỉ tìm thấy 3,52% trường hợp nhiễm nấm là một nghi vấn khó bỏ qua Giả sử tồn tại hạn chế nào đó về vấn

đề xét nghiệm cũng không thể đưa đến khoảng cách quá lớn giữa số liệu của Nguyễn Thị Huệ và của chúng tôi Phải chăng điều kiện địa lý, kinh tế, văn hoá,

xã hội của các địa phương khác nhau đã ảnh hưởng đến tần suất viêm âm đạo do

vi nấm ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản ? Cần có những nghiên cứu thích hợp để tìm hiểu vấn đề này Ngược lại, Nguyễn Hồng Hoa(12) và Nguyễn Thị Bích Ty(14)

đã nêu lên những con số vượt trội hơn nhiều, 68,57% và 79,34%, nhưng rất hợp lý

vì mẫu được chọn từ nhóm phụ nữ mang thai ba tháng cuối

Bảng 3 trình bày hiện tượng nhiễm phối hợp giữa vi nấm với tạp khuẩn, trùng roi âm đạo và lậu cầu Theo cơ chế sinh lý, pH acide là yếu tố bảo vệ niêm mạc âm đạo chống lại các tác nhân vi khuẩn nhưng không tác dụng đối với vi nấm

Điều này có thể dẫn đến suy luận sai lầm rằng tình trạng nhiễm tạp khuẩn, T vaginalis, lậu cầu trong âm đạo không thích hợp cho vi nấm phát triển Trong thực

tế, vi nấm vẫn phát triển được ở pH kiềm trên các môi trường nhân tạo cũng như trên cơ thể ký chủ, và bảng 3 là một chứng cứ Vì thế cần lưu ý hiện tượng nhiễm phối hợp để tầm soát hết các tác nhân gây VÂĐ trên một bệnh nhân

Cấy phân lập các mẫu vi nấm từ bệnh nhân cho thấy (bảng 4) Candida chiếm

ưu thế với 61,73% C albicans và 8,64% C non-albicans Trong các chủng còn lại,