ĐỘNG MẠCH QUAY TRONG PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH VÀNH pptx

ĐỘNG MẠCH QUAY TRONG PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH VÀNH TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định kết quả sớm việc sử dụng động mạch ĐM quay trong phẫu thuật cầu nối động mạch vành tại phân khoa Phẫ

ĐỘNG MẠCH QUAY TRONG PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG

MẠCH VÀNH

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định kết quả sớm việc sử dụng động mạch (ĐM) quay trong

phẫu thuật cầu nối động mạch vành tại phân khoa Phẫu thuật tim mạch, bệnh viện Đại học Y Dược

Phương pháp: Sử dụng ĐM quay để làm cầu nối ĐM vành được

Carpentier giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1971, việc sử dụng đoạn ĐM này bị gián đoạn kể từ năm 1976 cho đến năm 1989 Từ tháng 11/2006 – 01/2007, Phòng Khám Ngoại Tim mạch– BV Đại học Y Dược TP.HCM đã tiến hành 5 trường hợp

mổ bắc cầu mạch vành có sử dụng ĐM quay làm đoạn ghép Một số cải tiến về kỹ thuật và sử dụng thuốc chống co thắt mạch nổi bật là ức chế kênh canxi sau mổ

Kết quả: Tuổi trung bình 57,4 ± 9,5 (49- 70) Yếu tố nguy cơ: cao huyết áp

60%, tiểu đường 20%, tăng Lipid/máu 60% Phân suất tống máu trước mổ 63 ± 13 (43 – 77,8) Chỉ số Euroscore 1,84 ± 0,5 (1,32- 2,64) Chỉ định phẫu thuật: 20% đau thắt ngực kem hẹp 3 nhánh động mạch vành và 80% đau thắt ngực không ổn định Số lượng cầu nối trung bình là 3,4/ bệnh nhân Ngay sau mổ, tái khám sau 1 tuần và sau 1 tháng, tỉ lệ khỏi đau ngực 100%; biểu hiện trên ECG, ST bình

thường, không chênh 80% Phân suất tống máu sau mổ 65± 15 (43,3- 79) Không trường hợp nào tử vong, không có nhồi máu cơ tim cấp, không trường hợp nào phải mổ lại Triệu chứng suy tim sung huyết, sau mổ đều được cải thiện rõ rệt

Kết luận: Sử dụng ĐM quay làm cầu nối mạch vành bước đầu cho thấy

khả thi về mặt kỹ thuật, tỉ lệ co thắt trong giới hạn cho phép và đáp ứng tốt sau khi kết hợp điều trị nội khoa, chưa có biến chứng trong thời gian chu phẫu và hậu phẫu gần Số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu còn ít và thời gian theo dõi ngắn Cần có một nghiên cứu tiền cứu số lượng lớn hơn để kết quả thuyết phục hơn

ABSTRACT

Methods: the use of the radial artery (RA) for coronary artery bypass

grafting was first introduced by Carpentier in 1971 Between Nov 2006 - Jan

2007, 5 patients underwent coronary artery bypass grafting with the RA

Results: the mean age was 57.4 ± 9.5 years (49 to 70 years) The high risk

factors were noted: systemic hypertension (60%), diabetes mellitus (20%), and hyperlipidemia (60%) Pre-op EF 63 ± 13 (43- 77.8) Euro score 1.84 ± 0.5 (1.32- 2.64) Operated indications: 20% stable angina pectoris + 3 branches Stenotic atherosclerotic coronary artery disease, 80% unstable angina pectoris Early results: freedom of angina pectoris 100%, ST-ECG normal 80% Post- op EF 65 ±

15 (43.3-79) Without mortality Without acute myocardial infarction Pre-op severe heart failure improves clearly

Conclusion: the use of the radial artery for coronary artery bypass grafting

has good early results, persuasive technicality, and the acceptable spasm However, need a larger number of patients and long- term will result in more convincible results

TỔNG QUAN

Bệnh hẹp các nhánh động mạch vành do xơ vữa động mạch vành gây ra Bệnh tiến triển thành nhồi máu cơ tim, suy tim và có tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị Bệnh rất phổ biến ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển Năm 1990 trên thế giới có 6,3 triệu người tử vong do bệnh hẹp các nhánh mạch vành Ở Việt Nam1, chúng ta chưa có số liệu dịch tễ học cụ thể về bệnh mạch vành, nhưng số bệnh nhân thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim ngày càng nhiều Nguyên nhân có thể do sự thay đổi các điều kiện kinh tế - xã hội dẫn đến các thay đổi về thói quen ăn uống, hạn chế hoạt động thể lực và gia tăng của các bệnh rối loạn chuyển hóa lipid và tiểu đường type II

Phẫu thuật cầu nối mạch vành (PTCNMV) điều trị bệnh hẹp các nhánh mạch vành được thực hiện trên thế giới từ những năm 1950– 1960 Tài liệu

“Hướng dẫn cập nhật về PTCNMV năm 2004” của Hội Tim mạch học Hoa Kỳ 3 (ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery) đã

mô tả chi tiết các kết quả ngắn hạn và dài hạn của PTCNMV so sánh với điều trị

nội khoa và can thiệp nội mạch (CTNM), các yếu tố tiên lượng nguy cơ, đưa ra các chỉ định và các chiến lược điều trị

Chất liệu sử dụng làm cầu nối

Thời gian thông suốt của cầu nối là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá kết quả phẫu thuật Thời gian này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó vật liệu làm cầu nối là yếu tố rất quan trọng Ngày nay, động mạch ngực trong trái, động mạch (ĐM) quay và tĩnh mạch hiển được sử dụng rộng rãi để làm cầu nối Sử dụng ĐM quay để làm cầu nối ĐM vành được Carpentier giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1971 Khi đó, nghiên cứu này còn hạn chế về số lượng bệnh nhân.Một số trường hợp chụp ĐM kiểm tra sau mổ cho thấy tỉ lệ co thắt cầu nối ĐM quay sau

mổ cao nên việc sử dụng đoạn ĐM này không sử dụng nữa kể từ năm 1976 Tuy nhiên, nhiều trường hợp dùng ĐM quay làm cầu nối mạch vành tái khám sau 15 năm vẫn tưới máu tốt, và vào năm 1981 Christophe Acar, Carpentier và cộng sự bắt đầu thực hiện một nghiên cứu mới gồm 910 bệnh nhân Một số cải tiến so với

kỹ thuật ban đầu đã được áp dụng trong lúc mổ lấy ĐM quay và sử dụng thêm các thuốc chống co thắt mạch máu mà nổi bật là sử dụng thuốc ức chế canxi sau mổ Kết quả lâm sàng và chụp ĐM vành sớm sau mổ cho thấy kết quả rất tốt, với tỉ lệ hoạt động tốt của cầu nối là 92% sau 10 năm Nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho kết quả tương tự Tuy nhiên, kết quả dài hạn chính xác của cầu nối ĐM quay vẫn chưa được xác định

PTCNMV được triển khai ở nước ta từ năm 2000 Hiện nay PTCNMV được thực hiện một cách thường quy tại các trung tâm phẫu thuật tim trên cả nước Chỉ định, các kết quả ngắn hạn và dài hạn của PTCNMV gồm tỷ lệ các tai biến và

tử vong trong và sau mổ, tỷ lệ thông suốt của các cầu nối, mức độ cải thiện các triệu chứng đau ngực và suy tim sau mổ cũng như tỷ lệ sống còn cần được xác định một cách hệ thống trên các bệnh nhân Việt Nam Sử dụng động mạch quay không làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong so với tĩnh mạch hiển, nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục tiêu khảo sát kết quả sớm trên lâm sàng và cận lâm sàng cầu nối ĐM quay

Mục tiêu nghiên cứu

Xác định kết quả sớm của phẫu thuật bắc cầu mạch vành bằng cầu nối động mạch quay để điều trị bệnh hẹp các nhánh mạch vành tại phân khoa Phẫu thuật tim mạch, bệnh viện Đại học Y Dược

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Đây là công trình tiền cứu được thiết kế theo thể loại “thử nghiệm lâm sàng” Kết quả nghiên cứu được đánh giá dựa vào kết quả điều trị chung của nghiên cứu so với y văn, cụ thể là tài liệu “Hướng dẫn cập nhật về PTCNMV năm 2004” của Hội Tim mạch học Hoa Kỳ

Chọn mẫu

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân nhập viện vào phân khoa Phẫu thuật tim mạch, bệnh viện Đại học Y Dược trong khoảng thời gian nghiên cứu, có đủ các tiêu chuẩn chọn bệnh, không có tiêu chuẩn loại trừ

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân có hẹp nhánh mũ thuộc ĐM vành trái, có chỉ định can thiệp PTCNMV

Tiêu chuẩn loại trừ: mổ cấp cứu do

- Nhồi máu cơ tim cấp

- Các biến chứng của nhồi máu cấp: phình thất, hở hai lá, thông liên thất

- Nguyên nhân khác: CTNM thất bại

Kỹ thuật phẫu tích động mạch quay

Bệnh nhân nằm ngửa, cẳng và bàn tay để ngửa Rạch da ở giữa mặt trước cẳng tay dọc theo đường đi của ĐM quay Qua khối lớp mỡ dưới da và cân cơ, sẽ thấy ĐM quay Khi phẫu tích ĐM, không cặp nhíp hay kéo căng động mạch quá mức, không cặp clip lên thành mạch để tránh gây tổn thương không hồi phục Tránh đốt

các nhánh gần clip vì sẽ làm bỏng động mạch Cần cắt các nhánh bằng kéo hay đốt xa các clip, tránh để đọan ĐM quay bị lạnh

Trước khi chạy máy tim phổi nhân tạo, cần bơm xịt papaverin lên cuống mạch

và mở đầu xa để xác định lưu lượng dòng chảy của cuống mạch Nếu máu đầu xa không chảy, phải nối lại, tránh làm tổn thương bàn tay do thiếu máu

Kỹ thuật làm CNMV

Mở ngực đường giữa xương ức Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể Đặt ống hút máu từ thất trái qua tĩnh mạch phổi trên phải Nhiệt độ cơ thể có thể giữ ở

37oC hay hạ nhẹ xuống 32oC Bảo vệ cơ tim bằng cách truyền dung dịch liệt tim

có máu Làm lạnh bề mặt tim bằng đá nhuyễn

Khi tim ngưng đập, Bộc lộ các nhánh trái trước, nhánh chéo và nhánh trung gian bằng cách đặt một miếng gạc lớn lạnh sau thất trái Bộc lộ động mạch vành phải bằng cách lật bờ sắc của tim lên, đỉnh tim hướng về phía vai phải của bệnh nhân và chỉnh bàn mổ ở tư thế Trendelenbourg Bộc lộ động mạch mũ và các nhánh bờ tù bằng cách hạ thấp bàn và quay bàn sang phải, người phụ dùng tay nâng nhẹ và quay nhẹ tim sang phải

Mở động mạch vành sau chỗ hẹp hay tắc bằng dao Beaver Mini-Blade A6400, mở rộng từ 5– 7 mm bằng kéo Potts Chỗ mở phải ở giữa động mạch Tránh mở động mạch ở vị trí mảng xơ vữa Dùng que thăm dò nhẹ nhàng lòng

mạch, tránh gây tổn thương lớp nội mạc Đầu xa của cầu nối được phẫu tích sạch

và cắt vát hình vợt sao cho chu vi đầu xa lớn hơn chu vi chỗ mở trên động mạch vành 25%

Làm miệng nối xa giữa ĐMNTT với nhánh trái trước Làm miệng nối xa giữa ĐM quay với nhánh mũ thuộc ĐM vành trái Làm miệng nối xa giữa tĩnh mạch hiển và các nhánh còn lại bằng chỉ prolene 7.0 hai kim, kỹ thuật tương tự Miệng nối xa khi hoàn thành phải chụp phồng lên chỗ mở động mạch như hình đầu rắn hổ (cobra) Nếu miệng nối bị căng dẹp xuống do móc chỉ quá xa trên thành cầu nối, miệng nối sẽ càng hẹp khi tim đầy làm giảm lưu lượng cầu nối Sau khi thực hiện xong các miệng nối xa, cho tim đập lại

Chọn vị trí làm miệng nối gần trên gốc động mạch chủ sao cho cầu nối không bị xoắn vặn, gập hay bị động mạch phổi khi đầy lên làm gập góc Xác định chiều dài cầu nối bằng cách cho đầy tim Cầu nối quá ngắn sẽ bị căng và hẹp hay bung cầu nối Cầu nối quá dài bị gập góc làm giảm lưu lượng Cầu nối bị xoắn vặn

sẽ hẹp và tắc Khâu miệng nối gần bằng prolene 6.0 hai kim mũi liên tục

Khi tim co bóp tốt và đều, huyết áp động mạch tốt, ST không còn chênh, các miệng nối không chảy máu, cai máy từ từ Kiểm tra cầm máu, dẫn lưu, đặt các điện cực tạo nhịp tạm thời và đóng ngực

Thu thập và xử lý số liệu

Thu thập số liệu qua các bệnh án nghiên cứu cho từng bệnh nhân

- Các biến chứng trong mổ: chảy máu, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp, suy bơm, viêm phổi, suy thận, rối loạn đông máu, viêm trung thất, tai biến thần kinh

- Mổ lại trong thời gian chu phẫu

- Tử vong trong mổ và trong thời gian chu phẫu

- ECG và men tim (CK-MB) sau mổ và tại thời điểm xuất viện

- Phân suất tống máu và đường kính thất trái cuối tâm trương, đánh giá bằng siêu âm tại thời điểm xuất viện

- Chụp mạch vành kiểm tra hoặc chụp cắt lớp đa lớp cắt kiểm tra sự thông suốt của cầu nối tại thời điểm 6 tháng sau mổ

- Số liệu được ghi nhận và xử lý trên chương trình SPSS

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Từ tháng 11/2006 – 01/2007, tại PK Ngoại Tim mạch– BV Đại học Y Dược TP.HCM đã tiến hành 5 trường hợp mổ bắc cầu mạch vành trong đó có sử dụng ĐM quay làm đoạn ghép Tuổi trung bình 57,4 ± 9,5 (49 - 70) Các yếu tố nguy cơ được ghi nhận: cao huyết áp 60%, tiểu đường 20%, tăng Lipid/máu 60% Phân suất tống máu trước mổ 63 ± 13 (43 – 77,8) Chỉ số Euroscore 1,84 ± 0,5

(1,32 – 2,64) Chỉ định phẫu thuật gồm 20% đau thắt ngực ổn định kèm hẹp 3 nhánh động mạch vành trái và 80% đau thắt ngực không ổn định Số lượng cầu nối trung bình là 3,4/ mỗi bệnh nhân (3-4) Tổng số 5 đoạn ghép ĐM quay đã được sử dụng, trong đó:

ĐM vành

ĐM quay (%)

ĐM ngực trong (T) (%)

TM hiền (%)

Nhánh trái trước

Nhánh

mũ

Trung gian

Trong số 5 bệnh nhân được mổ và dùng ĐM quay làm đoạn ghép, không bệnh nhân nào bị chống chỉ định sử dụng ĐM quay Test Allen (-) đồng thời kiểm tra lại ĐM trụ bằng SA Doppler cho kết quả bình thường trong tất cả trường hợp Sau mổ, không có biểu hiện của thiếu máu bàn tay, không có biến chứng

Y văn(4) ghi nhận một số trường hợp có dị cảm ngón tay cái, nguyên nhân

có lẽ do tổn thương nhánh nông chi phoi ngón tay cái Các tác giả(3,11) kiểm tra

ĐM quay trong mổ cho thấy một số trường hợp ĐM quay không dùng được vì những lý do sau: Calci hoá thành mạch do tiểu đường hoặc do xơ vữa mạch máu

và bóc tách thành mạch do đặt đường truyền trước mổ

Kết quả ngay sau mổ, tái khám sau 1 tuần và sau 1 tháng, tỉ lệ khỏi đau thắt ngực là 100%; biểu hiện trên ECG, ST bình thường, không chênh, men tim về bình thường là 80% Phân suất tống máu sau mổ có cải thiện rõ rệt so với trước mổ: 65 ± 15 (43,3 - 79) Thời gian nằm tại CCU 4,4 ± 1,6 ngày (3 - 7) Không có trường hợp nào tử vong Không có trường hợp nào nhồi máu cơ tim cấp do hẹp mảnh ghép ĐM quay Không có trường hợp nào phaỉ mổ lại để bắc cầu mạch vành Triệu chứng suy tim sung huyết được ghi nhận ở 3 bệnh nhân trước mổ, sau

mổ đều được cải thiện rõ rệt Có 1 trường hợp (20%) sau mổ 24 giờ, không còn cơn đau thắt ngực nhưng ST đột ngột chênh lên và men tim còn cao, sau đó được

sử dụng thuốc ức chế canci và thuốc dãn mạch vành, ST và men tim giảm về bình thường sau 42 giờ Theo các tác giả(2,7,9), tần suất co thắt đoạn ghép khá cao đặc biệt đối với ĐM quay ĐM quay có lớp áo giữa chứa rất nhiều tế bào cơ trơn, kèm

với kích thước nhỏ nên khi co thắt sẽ làm giảm đáng kể khẩu kính lòng mạch ĐM ngực trong trái ít tế bào cơ trơn hơn và tĩnh mạch hiển có kích thước lớn hơn ĐM quay nên bị co thắt ít hơn Do đó, khi mổ lấy đoạn ĐM quay cũng như khi nối cần hết sức cẩn thận, cần thao tác nhẹ nhàng, tưới papaverine lên thành mạch, luồn catheter vào lòng mạch và bơm rửa bởi nước muối sinh lý pha với máu Chưa có 1 nghiên cứu nào chứng minh vai trò của thuốc ức chế Canxi, tuy nhiên dường như

có mối liên hệ giữa việc sử dụng thuốc này để ngừa co thắt đoạn ghép

Theo y văn(4,5,6), tỉ lệ tử vong sau PTCNMV đơn thuần vào khoảng 2,8%, thay đổi từ dưới 1% ở những bệnh nhân ít nguy cơ đến 5% ở những bệnh nhân lớn tuổi hay nhiều bệnh kèm theo Tử vong có thể lên đến 15 – 30% ở những trường hợp choáng tim, mổ lại mạch vành, PTCNMV kết hợp với các phẫu thuật tim khác

Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có TH nào tai biến lấp mạch não, choáng ngất, suy thận, nhồi máu cơ tim chu phẫu, không có chảy máu sau mổ, không có nhiễm trùng xương ức và vết mổ Theo y văn(8), tỷ lệ nhồi máu cơ tim chu phẫu khoảng 2 – 5% Dung dịch liệt tim có máu giúp giảm tai biến này Chảy máu sau mổ do nhiều yếu tố: lớn tuổi, dung tích hồng cầu thấp, dùng aspirin hay thuốc chống tiểu cầu trước mổ, chạy máy kéo dài, điều trị tan huyết, tiền căn phẫu thuật tim, rối loạn đông máu trước mổ Aprotinin giúp giảm lượng máu cần truyền

mà không làm tăng nguy cơ tắc cầu nối cấp Theo các tác giả 4,6,7,8, nhiễm trùng xương ức sâu xảy ra từ 1 – 4%, tử vong 10 – 30%, yếu tố nguy cơ gồm béo phì,