VAI TRÒ CỦA CAN THIỆP MẠCH MÁU TRONG TẮC MẠCH MẠC TREO ppt

có thể giúp chẩn đoán xác định bệnh nhưng thường được làm muộn hoặc thậm chí bỏ qua, bệnh đôi khi được chỉ định mổ với một chẩn đoán cấp cứu khác, tắc mạch mạc treo chỉ được phát hiện sa

VAI TRÒ CỦA CAN THIỆP MẠCH MÁU

TRONG TẮC MẠCH MẠC TREO

Tắc mạch mạc treo nhất là động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM) mạc treo tràng trên là một trong những nguyên nhân chính gây thiếu máu ruột, làm giải phóng các chất trung gian hóa học, gây phù nề, viêm và cuối cùng là hoại tử ruột

Bệnh nhân thường chỉ có đau bụng mơ hồ trong một vài ngày và có khi tới cả tuần Kèm theo có thể là có nôn, đi ngoài phân lỏng Đôi khi có bụng chướng hoặc có điểm đau khu trú làm dễ nhầm với tắc ruột hoặc viêm ruột thừa Các phương tiện chẩn đoán như CT scan, Angiography có thể giúp chẩn đoán xác định bệnh nhưng thường được làm muộn hoặc thậm chí bỏ qua, bệnh đôi khi được chỉ định mổ với một chẩn đoán cấp cứu khác, tắc mạch mạc treo chỉ được phát hiện sau khi đã mở bụng và ghi chung chung là tắc mạch mạc treo mà không chỉ rõ ĐM hay TM nào Quan niệm

về can thiệp mạch máu trong tắc mạch mạc treo còn đang là vấn đề bàn cãi vì thế mà việc phối hợp phẫu thuật mạch máu song hành với việc cắt ruột hoại tử còn là một vấn đề tranh cãi, việc dùng chống đông sau mổ vì thế cũng không phải lúc nào cũng được chú ý

Ruột là cơ quan có tốc độ chuyển hóa cao, cần lưu lượng máu lớn, nhận từ 20 – 25% cung lượng tim vì thế nó rất nhậy cảm với việc thiếu máu Có 3 mạch máu

chính cung cấp máu cho các tạng ở ổ bụng: ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên (MTTT) và ĐM mạc treo tràng dưới (MTTD) ĐM thân tạng cấp máu cho thực quản,

dạ dầy, đoạn I, II tá tràng, gan, túi mật, tụy, và lách ĐM MTTT cấp máu cho đoạn III, IV tá tràng, toàn bộ ruột non, và đại tràng tới góc lách ĐM MTTD cấp máu cho đại tràng xuống, sigmoid và trực tràng Tuần hoàn bên phong phú ở dạ dầy, tá tràng,

và trực tràng vì thế ở những vùng này rất hiếm bị thiếu máu Đại tràng góc lách nằm giữa vùng chi phối của ĐM MTTT và MTTD nên rất dễ bị thiếu máu

Bất kỳ tắc ĐM hay TM mạc treo đều có thể dẫn tới thiếu máu ruột, nếu tuần hoàn bên không đủ để cấp máu thay thế hoặc không được xử trí kịp thời thì thiếu máu ruột sẽ dẫn tới phù nề và hoại tử ruột Tắc mạch mạc treo được chia thành cấp và mạn

Nguyên nhân tắc ĐM mạc treo

Emboli

Chiếm 1/3 số ca thiếu máu mạc treo, thường do huyết khối từ tim tới, ĐM MTTT thường bị, ĐM MTTD ít bị do khẩu kính bé

Thrombosis

Chiếm 1/3 số ca thiếu máu mạc treo, là tắc cấp do huyết khối hình thành trên nền vữa xơ ĐMMT, thường tắc ít nhất 2 ĐM tạng chính

Co thắt

Chiếm tỷ lệ thấp, cho bệnh cảnh lâm sàng tương tự, thường bị phẫu thuật mà không thấy nguyên nhân gì bao gồm: H/c cung lượng tim thấp, co mạch do ngộ độc (nấm, digoxin, catecholamine ….)

Các yếu tố nguy cơ cho việc tắc ĐM MTTT

Bệnh tim mạch: Rung nhĩ, suy tim, vữa xơ ĐM (mạch vành, ngoại vi…)

Các bệnh về máu, rối loạn đông máu,

Các bệnh nhiễm khuẩn, ung thư…

Nguyên nhân tắc TM mạc treo thường do

Tình trạng tăng đông

Huyết khối TM sâu ngoại vi, Ung thư, Antithrombin III deficiency, Protein C deficiency, Protein S deficiency, dùng thuốc tránh thai, có thai

Tăng áp TM cửa

Xơ gan, lách to, sau bơm xơ giãn TM thực quản

Viêm nhiễm

Viêm tụy, viêm phúc mạc (ruột thừa vỡ, thủng tạng rỗng…), viêm ruột, áp xe trong ổ bụng…

Tình trạng sau mổ hoặc chấn thương

Chấn thương bụng kín, sau cắt lách hoặc sau mổ khác…

Triệu chứng

Thường gặp chỉ là đau bụng, cấp đối với tắc ĐM và âm ỉ, thậm chí kéo dài hàng tuần đối với tắc TM Bụng thường còn mềm, phản ứng bụng không rõ ràng, thường là bụng lình sình không rõ một loại cấp cứu nào điển hình Có thể có đi ngoài phân lỏng Khi có hoại tử ruột thì triệu chứng của viêm phúc mạc và nhiễm khuẩn nhiễm độc nổi trội

Cơ chế bệnh sinh tắc TM MTTT:

Diễn biến lâm sàng của tắc mạch mạc treo phụ thuộc nhiều vào tuần hoàn bên Khi tuần hoàn bên không đáp ứng được việc tưới máu cho vùng thiếu máu sẽ dẫn đến hoại tử ruột Trong giai đoạn có tuần hoàn bên đáp ứng phần nào việc tưới máu cho vùng hoại tử, lâm sàng thường khó chẩn đoán Khi ruột đã hoại tử, đó là bệnh cảnh của viêm phúc mạc, shock và nhiễm khuẩn nhiễm độc

Chẩn đoán

Chẩn đoán sớm là quan trọng, khi đã có hoại tử ruột thì tỷ lệ tử vong thường cao Nên chú ý những bệnh nhân > 50 tuổi, đau bụng đột ngột hoặc âm ỉ kéo dài, có

đi ngoài phân lỏng, bụng chướng, mềm, có các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc tình trạng nhiễm khuẩn, tăng đông Nên chụp CT scan có cản quang ngay những trường hợp này CT là phương tiện chẩn đoán tốt nhất cho tắc mạch mạc treo vì nó cho thấy trực tiếp ĐM hoặc TM bị tắc cũng như tình trạng phù nề của ruột (Hình 1, Hình 3)

MS CT (Hình 2) hoặc Angiography cũng rất tốt để chẩn đoán

Hình 1 Hình ảnh tắc ĐM MTTT

Hình 2 MS CT với hình ảnh tắc ĐM MTTT

Hình 3 Hình ảnh tắc TM MTTT

Thái độ xử trí tùy thuộc vào triệu chứng lâm sàng và các chẩn đoán cận lâm sàng Đối với tắc ĐM mạc treo, khi bụng ở trạng thái nghi ngờ, CT scan + (có dấu hiệu tắc ĐM và phù nề ruột) thì việc mở bụng là cần thiết Cắt bỏ ruột hoại tử nếu có và lấy huyết khối ĐM mạc treo Nếu bụng nghi ngờ mà CT scan – (không có tắc ĐM, ruột không phù nề) thì cần theo dõi sát để sớm phát hiện kịp thời nếu bệnh có diễn biến theo chiều hướng xấu Nếu bụng đã có phản ứng và CT scan rõ thì việc mở bụng đương nhiên là cần thiết và sẵn sàng xử trí mạch máu Thường thì phải can thiệp mạch máu trước, làm thông thoáng ĐM sau đó mới quyết định đoạn ruột nào cần cắt bỏ Việc cắt

bỏ ruột trước khi lấy huyết khối ĐM có thể là chưa đủ vì có thể bỏ sót đoạn ruột bị hoại

tử trong thời gian lấy huyết khối

Đối với tắc TM mạc treo thì khi bụng nghi ngờ mà CT scan chỉ có hình ảnh tắc mạch mà không có hình ảnh phù nề thành ruột thì nên theo dõi và dùng thuốc chống đông ngay, nếu có hình ảnh phù nề thành ruột rõ hoặc bụng phản ứng thì nên

mở bụng vì thường là đã có hoại tử ruột Việc cắt ruột hoại tử là tất nhiên nhưng việc

có can thiệp mạch máu mà cụ thể là throbectomy TM tắc thì còn là vấn đề tranh cãi Tuy nhiên theo quan điểm của chúng tôi thì việc can thiệp mạch máu là cần thiết vì

nó loại bỏ nguy cơ hoại tử ruột lại

Hình 4 Bộc lộ ĐM và TM MTTT ở gốc mạc treo, chỗ tiếp giáp đoạn III và

IV tá tràng

Bộc lộ ĐM và TM MTTT ở gốc mạc treo, chỗ tiếp giáp đoạn III và IV tá tràng (Hình 4), xác định mạch bị tắc và xẻ ngang mạch máu, dùng sonde Forgarty để lấy huyết khối trong lòng mạch (Hình 5)

Vai trò của việc lấy huyết khối trong tắc mạch mạc treo còn đang là vấn đề tranh cãi Tuy nhiên những tài liệu về mach máu những năm gần đây ủng hộ việc lấy

bỏ huyết khối trong lòng mạch ở cả tắc ĐM và TM mạc treo(1) Tuy nhiên đối với tắc

TM mạc treo mà chưa có biểu hiện viêm phúc mạc hoặc chưa có hình ảnh phù nề ruột

rõ trên CT scan thì việc dùng chống đông tích cực là có thể để duy trì tuần hoàn bàng

hệ nuôi vùng thiếu máu và duy trì sự sống của ruột

Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, trong 5 năm (từ 2003 – 2007) có 63 ca tắc mạch mạc treo (bao gồm cả ĐM và TM) trong đó can thiệp mạch máu chỉ được thực hiện trên 7

ca (9,5%) còn 56 ca chỉ cắt ruột hoại tử, sau đó hoặc nối ruột hoặc đưa 2 đầu ra làm HMNT

Hình 5 Lấy huyết khối trong lòng mạch

Trong số các ca không được can thiệp mạch máu (chỉ cắt ruột) 80% ghi chung

là tắc mạch mạc treo mà không ghi rõ tắc ĐM hay TM

Tỷ lệ tử vong ở nhóm không can thiệp mạch máu là 27 ca/ 57ca (47,4%) Ở nhóm can thiệp mạch máu tỷ lệ tử vong là 1/7 ca (14,3%)

Trong số 7 ca được can thiệp mạch máu có 4 ca lấy huyết khối ĐM và 3 ca lấy huyết khối TM Trong đó, 1 ca embolectomy ĐM MTTT và không phải cắt ruột (ruột chưa hoại tử, chỉ phù nề và phục hồi) 1 ca mổ lần đầu không can thiệp mạch, chỉ cắt ruột và ghi chung là tắc mạch mạc treo Sau mổ 02 ngày, ruột hoại tử tiếp, lần 2 lấy huyết khối TM (xác định trên CT scan chụp từ lần mổ đầu) và cắt tiếp đoạn ruột mới hoại tử, ruột còn lại không hoại tử nữa 1 ca tử vong do bệnh quá nặng , hoại tử ruột nhiều (muộn)

Tất cả các ca sau can thiệp m.m đều đóng ruột ngay mà không cần đưa ra để theo dõi, bn phục hồi tốt

Có tới gần 1/3 số ca chẩn đoántắc mạch MT được xác nhận trong lúc mổ mà không chụp CT scan trước mổ, chỉ định mổ là tắc ruột hoặc cấp cứu khác không phải

là tắc mạch mạc treo

Khi có chẩn đoán tắc mạch mạc treo, kể cả trước mổ hoặc phát hiện trong mổ, việc quan tâm tới vấn đề mạch máu còn chưa được đề cao, khá nhiều ca không chẩn đoán tắc mạch trước mổ, nhiều ca CT scan rõ nhưng không đọc được bệnh lý tắc mạch, không có ý định can thiệp mạch máu sau khi phát hiện tắc mạch mạc treo trong

mổ, ghi chung chung tắc mạch mạc treo mà không cần biết là ĐM hay TM

Tuy vậy, có tới trên 50% trường hợp không can thiệp mạch máu ổn định tốt và xuất viện Tuy nhiên, số còn lại phải mổ lại hoặc tử vong

Do số lượng can thiệp mạch máu còn quá ít trong tổng số các ca tắc mạch mạc treo được phẫu thuật nhưng chúng tôi cũng có một vài bàn luận Do việc can thiệp m.m trong tắc mạch mạc treo còn nhiều tranh cãi nên việc can thiệp mạch máu còn chưa được quan tâm, chưa có sự phối hợp tốt giữa PTV ngoại bụng và PTV mạch máu Số ca can thiệp m.m còn ít 7/56 ca (9,5%) tuy nhiên những ca này đều cho kết quả tốt (trừ 1 ca quá nặng trong mổ) Có 1 ca can thiệp ĐM có huyết khối rõ trước khi ruột hoại tử, 1 ca phẫu thuật lại do hoại tử ruột lại, lần 2 lấy huyết khối TM m.t thì kết quả tốt, ruột không hoại tử tiếp nữa Việc đọc CT scan để chẩn đoán xác định tắc ĐM hoặc TM mạc treo trước mổ là hoàn toàn có thể 7 ca can thiệp m.m đều được khẳng định tắc ĐM hoặc TM m.treo trước mổ và trong mổ cho thấy CĐ chính xác Khi cần

có thể chụp MS CT dựng hình, hình ảnh tắc mạch rất rõ CT scan cũng cho thấy rõ hình ảnh phù nề ruột, dịch trong lòng ruột và hình ảnh mất trương lực thành ruột Siêu

âm có giá trị nhưng khi bụng chướng thì khó xác định Chụp mạch máu (DSA) thường chỉ cho thấy thì ĐM

KẾt luẬn

Việc can thiệp mạch máu trong tắc mạch mạc treo còn nhiều ý kiến khác nhau (2,3,4,5,6) Việc chẩn đoán tắc ĐM hay TM mạc treo trước mổ là hoàn toàn có thể, chẩn đoán loại trừ cũng chính xác Việc can thiệp sớm về mạch máu (lấy huyết khối

ĐM, dùng chống đông cho TM) có thể ngăn chặn quá trình dẫn tới hoại tử ruột và tránh được PT cắt ruột Khi đã có hoại tử ruột, việc can thiệp m.m (cả ĐM và TM) và dùng thuốc chống đông sau mổ là an toàn nhất cho việc tránh hoại tử tiếp phần ruột

để lại không cắt, và không cần đưa đầu ruột ra để theo dõi Kết quả can thiệp mạch máu thường tốt nếu huyết khối giới hạn ở ĐM hoặc TM MTTT (6) Chiến lược xử trí đối với tắc ĐM và TM có khác nhau nên không thể ghi chung là tắc mạch mạc treo trong phẫu thuật Tỷ lệ tử vong còn cao trong những trường hợp chỉ cắt ruột mà không can thiệp mạch máu (gần 50%) Cần đề cao vai trò chẩn đoán sớm, chẩn đoán được tắc mạch mạc treo, ĐM hay TM trước mổ để chủ động và cần có sự phối hợp tốt với PTV mạch máu vì việc can thiệp mạch máu trong tắc mạch mạc treo là cần thiết