ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HÓA VÀ MIỄN DỊCH TRONG VIÊM THẬN LUPUS pps

Tại Việt Nam viêm thận Lupus được nghiên cứu nhiều ở trẻ em; còn ở người lớn cũng có khá nhiều công trình nghiên cứu nhưng đa số tập trung tổn thương ngoài thận.. Xuất phát từ thực tế tr

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HÓA VÀ MIỄN DỊCH

TRONG VIÊM THẬN LUPUS

TÓM TẮT

Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, sinh hóa và miễn dịch trong viêm thận

Lupus

Phương pháp: Tiền cứu, mô tả, thực hiện trên 170 bệnh nhân viêm thận

Lupus nhập khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9/2004 đến tháng 8/2005

Kết quả: Trong tổng số 170 bệnh nhân, gồm nữ: 162 (95,29%), nam: 8

(4,71%), tỉ lệ nữ/nam: 20,25:1; tuổi trung bình: 29,75 (16 – 71) tuổi Triệu chứng lâm sàng thường gặp: Phù 141 trường hợp (82,94%), hồng ban cánh bướm 112 trường hợp (65,88%), đau khớp 105 trường hợp (61,76%), tăng huyết áp 54 trường hợp (31,76%) Đặc điểm về sinh hóa: Thiếu máu 137 trường hợp (80,59%), bạch cầu máu giảm 76 trường hợp (44,71%), tiểu cầu máu giảm 37 trường hợp (21,76%), albumin máu giảm 137 trường hợp (80,59%), tiểu máu 151 trường hợp (89,35%) trong đó tiểu máu vi thể 123 trường hợp (81,45%) và tiểu máu đại thể 28 trường hợp (18,55%), tiểu bạch cầu 106 trường hợp (62,72%), tiểu đạm 170 trường hợp (100%) trong đó tiểu đạm > 3,5g/24 giờ là 59 trường hợp (34,71%), độ

lọc cầu thận giảm 77 trường hợp (45,29%) Miễn dịch: ANA dương tính 163 trường hợp (95,88%), LE Cell dương tính 97 trường hợp (57,06%), C3 máu giảm

168 trường hợp (98,82%), C4 máu giảm 150 trường hợp (88,24%), C3 và C4 máu giảm 150 trường hợp (88,24%)

Kết Luận: Các triệu chứng ngoài thận thường giúp ích cho việc chẩn đoán

viêm thận Lupus

ABSTRACT

CLINICAL, BIOCHEMICAL AND IMMUNOLOGICAL FEATURES IN LUPUS NEPHRITIS

Tran Van Vu, Tran Thi Bich Huong, Dang Van Phuoc

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 - No 4 – 2008: 236 - 243

Objective: To describe the clinical, biochemical and immunological

features in patients with Lupus nephritis

Method: This was a prospective study of 170 patients with Lupus nephritis

admitted to nephrology department of Cho Ray Hospital between September 2004 and August 2005

Results: Of the 170 patients, 162 were females (95.29%) and 8 males

(4.71%), giving a female to male ratio of 20.25: 1 The patient age varied from 16

to 71 years old mean 29.75 years old The most frequent clinical symptoms were edema in 141 cases (82.94%), skin rashes in 112 cases (65.88%), arthralgia in 105 cases (61.76%) and hypertension in 54 cases (31.76%) Biochemical features included 137 cases of anemia (80.59%), 76 cases of hypoleukocytemia (44.71%),

37 cases of hypoplateletemia (21.76%), 137 case of hypoalbuminemia (80.59%),

151 cases of hematuria (89.35%) among those 123 cases (81.45%) had hematuria and 28 cases (18.55%) had macro-hematuria, 106 cases of leukocyturia (62.72%), 100 % of population had proteinuria in which excretion of greater than 3.5 grams of protein per day occurred 59 cases (34.71%) and 77 cases (45.29%) of decreasing glomerular filtration rate Immunological characteristics were positive ANA in 163 cases (95.88%), positive LE Cell in 97 cases (57.06%) hypocomplementemia of C3 in 168 cases (98.82%), hypocomplementemia of C4

micro-in 150 cases (88.24%) and hypocomplementemia of both C3 and C4 micro-in 150 cases (88.24%)

Conclusions: Extra-renal symptoms were helpful for lupus nephritis

diagnosis

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus – SLE) là một bệnh lý chưa rõ căn nguyên trong đó mô và tế bào bị tổn thương do các tự kháng thể và các phức hợp miễn dịch Khoảng 90% các trường hợp là phụ nữ, thường ở độ tuổi sinh đẻ; nhưng trẻ em, nam giới và người lớn tuổi cũng có thể bị bệnh(3,18)

Viêm thận Lupus chiếm khoảng 60 – 75% bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống(12) Biểu hiện tổn thương thận do SLE có thể là hội chứng viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư có hoặc không kèm suy thận Tình trạng suy thận cấp nặng trong những đợt kịch phát có thể dẫn đến tử vong Lâu dài, bệnh dẫn đến suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ hay ghép thận, đặc biệt ở bệnh nhân viêm cầu thận Lupus

có sang thương giải phẫu bệnh nhóm IV(3,4,12)

Trên thế giới có nhiều đề tài nghiên cứu về viêm thận Lupus Tại Việt Nam viêm thận Lupus được nghiên cứu nhiều ở trẻ em; còn ở người lớn cũng có khá nhiều công trình nghiên cứu nhưng đa số tập trung tổn thương ngoài thận Xuất phát từ thực

tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu là mô tả đặc điểm lâm sàng, sinh hóa và miễn dịch học trong viêm thận Lupus

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chí chọn bệnh

- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm thận Lupus theo tiêu chuẩn của Hiệp Hội Thấp Hoa Kỳ 1982 (cập nhật năm 1997) nhập khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 09 năm 2004 đến tháng 08 năm 2005

- Chẩn đoán viêm thận Lupus khi có 4/11 tiêu chuẩn của Hiệp Hội Thấp Hoa

Kỳ năm 1982 (cập nhật năm 1997)(2,3,16) và trong đó phải có tiêu chuẩn tổn thương thận:

a Tiểu đạm kéo dài > 0,5 g/ 24 giờ hay > 3+ nếu không định lượng được Hoặc

b Trụ tế bào: trụ hồng cầu, hemoglobin, hạt, ống thận hay hỗn hợp

Các bước tiến hành

Thu thập số liệu

Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được tiến hành thống nhất theo các bước (theo bệnh án mẫu) và các xét nghiệm đều được thực hiện tại phòng xét nghiệm bệnh viện Chợ Rẫy

Tổng kết xử lý số liệu

Bằng phần mềm Stata phiên bản 8

KẾT QUẢ

Trong 12 tháng, từ 01/ 09/ 2004 đến 30/ 08/ 2005 tại khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi có 170 trường hợp viêm thận lupus hội đủ tiêu chuẩn chọn vào lô nghiên cứu Chúng tôi ghi nhận được kết quả sau:

(82,35%)

Thời gian từ khởi phát bệnh đến khi được chẩn đoán bệnh viêm thận Lupus

Thời gian trung bình: 3,82 ± 4,75 tháng (1 – 36 tháng)

Các chẩn đoán trong tiền căn có liên quan đến SLE

Huyết học chiếm 47,60% (xuất huyết giảm tiểu cầu và thiếu máu tán huyết)

Hội chứng thận hư chiếm 19,07%

Bảng 2 Các biểu hiện bất thường về sinh hóa máu trong viêm thận Lupus

trường hợp

Số

trường hợp

Số

trường hợp

Số

trường hợp

Số

trường hợp

Tuổi khởi phát trung bình là 29,75 ± 10,49 tuổi Kết quả của chúng tôi tương

tự với nghiên cứu của Chi Chiu Mok(9) và Parichatikanond P(20), đây là 2 nghiên cứu

có số lượng bệnh nhân gần giống như chúng tôi và cũng phù hợp với y văn Theo Bevra Hannahs H (Error! Reference source not found.) và Lê Kinh Duệ (Error! Reference source not

found.)

bệnh khởi phát ở người trẻ từ 15 – 25 tuổi, trung bình khi được chẩn đoán là 30 tuổi(3,18)

Trong nghiên cứu bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam với tỉ lệ nữ: nam là 20,25: 1,

gần giống với Parichatikanond P (20) Kết quả này khác với nghiên cứu của Chi Chiu

Mok(9) có thể là do bệnh nhân tham gia nghiên cứu có độ tuổi từ 16 – 71, trong khi đó nghiên cứu của Chi Chiu Mok có độ tuổi từ 9 – 53 tuổi(9)

Chúng tôi ghi nhận chỉ có 1 trường hợp liên quan đến yếu tố gia đình Theo Cassidy J.T có 60 – 69% trẻ sinh đôi cùng trứng đều bị bệnh SLE, so với trẻ sinh đôi khác trứng là 5%(6) Theo Bevra H.H(3) thì tỉ lệ 24 – 58% ở trẻ sinh đôi cùng trứng, còn trẻ sinh đôi khác trứng là 0 – 6% Kết quả nghiên cứu cho thấy tính chất gia đình chiếm tỉ lệ 0,59% thấp hơn nhiều so với y văn và các nghiên cứu khác Kết quả này

có thể giải thích được là do bệnh nhân phần lớn ở các tỉnh xa chưa có đủ các phương tiện để tầm soát bệnh, đồng thời người dân cũng chưa hiểu biết nhiều về bệnh SLE

Chúng tôi nhận thấy bệnh phân bố rải rác từ tỉnh Quảng Ngãi tới Cà Mau Trong đó thành phố Hồ Chí Minh chiếm 17,65%, các tỉnh chiếm 82,35% Điều này

có thể lý giải được là do SLE là bệnh mãn tính, phức tạp, khó chẩn đoán Nếu như chỉ dựa vào lâm sàng mà không có các xét nghiệm chuyên sâu thì dễ chẩn đoán lầm với bệnh khác không phải SLE Cho nên đa số các bệnh nhân từ nơi khác tập trung về thành phố để chẩn đoán và điều trị(3,18)

Do tính chất phức tạp và khó chẩn đoán nên chúng tôi nhận thấy thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi được chẩn đoán bệnh viêm thận Lupus tương đối dài, trung bình 3,82 ± 4,75 tháng, phần lớn được chẩn đoán sau 1 - 3 tháng Đa số bệnh nhân nhập viện khi đã khám nhiều nơi với những chẩn đoán khác nhau của từng chuyên khoa như: huyết học, khớp, da liễu…Theo Glidden RS(15), thời gian khởi phát

bệnh đến khi được chẩn đoán trung bình là 3,6 tháng Do đó việc phát hiện bệnh sớm rất có ích cho kết quả và chi phí điều trị

Trong tiền căn đã từng mắc các bệnh liên quan đến SLE, ghi nhận có 21/170 trường hợp chiếm 12,35% Các chẩn đoán đã mắc trong tiền căn rất đa dạng, biểu hiện ở nhiều cơ quan như khớp, thận, huyết học,…Nhưng tỉ lệ cao nhất là bệnh lý huyết học (47,6%) và khớp (33,3%) Theo tác giả Syuji Takei chiếm 8,2%(23), cũng ghi nhận các chẩn đoán tương tự như chúng tôi Có thể các bệnh đã mắc là biểu hiện ban đầu của SLE nhưng chưa được chẩn đoán

Đặc điểm lâm sàng

Chúng tôi phát hiện triệu chứng khởi phát đầu tiên của bệnh thường là phù và chiếm tỉ lệ nhiều nhất 72,35% Kết quả của chúng tôi có tỉ lệ phần trăm các triệu chứng lâm sàng gần giống với nghiên cứu của Châu Thị Kim Liên(8) và Đỗ Kháng Chiến(11) Đây là các nghiên cứu mà bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu là có tổn thương thận do SLE Như vậy triệu chứng phù là dấu chỉ điểm tổn thương thận do SLE trên lâm sàng

Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy rằng: Khi bệnh nhân có tổn thương thận do SLE thì các triệu chứng có giá trị gợi ý tổn thương thận trên lâm sàng là phù

và tăng huyết áp Trong đó triệu chứng phù rất có giá trị

Đặc điểm sinh hóa

Huyết học

Thiếu máu Theo tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu của WHO 2001(25), chúng tôi ghi nhận được trong 80,59% trường hợp, tỉ lệ này tương tự của Đỗ Thị Liệu (82,3%)(13) và Đỗ Kháng Chiến (85%)(11) Về hình dạng hồng cầu được ghi nhận hầu hết là đẳng sắc, đẳng bào, giống như y văn mô tả, phù hợp với thiếu máu do viêm(3)

Giảm bạch cầu máu dưới 4000/mm3 có tỉ lệ 44,71%, tuơng tự như của Cassidy

J T (40%)(6), cao hơn của Đỗ Thị Liệu (30,7%(13), Đỗ Kháng Chiến (30%)(11) và Dương Minh Điền (30%)(10), nhưng còn thấp hơn so với Bevra H H (65%)(3) Giảm bạch cầu máu chủ yếu là do giảm tế bào lympho (71,05%), điều này cũng phù hợp với y văn(3)

Giảm tiểu cầu có tỉ lệ 21,76%, tương tự của Cassidy J T (22%)(6), cao hơn các tác giả Đỗ Thị Liệu (7,2%)(13), Đỗ Kháng Chiến (13%)(11), Dương Minh Điền (14%)(10) và Bevra H H (15%)(3) Đa số giảm tiểu cầu nhẹ với số lượng dao động từ 20.000/mm3 đến dưới 100.000/mm3 Chúng tôi thấy có 2,94% trường hợp SLE biểu hiện ban đầu là xuất huyết giảm tiểu cầu

Phản ứng viêm

Protein phản ứng C (CRP) trong bệnh SLE không có giá trị trong chẩn đoán, nhưng có giá trị trong việc phân biệt giữa biến chứng nhiễm trùng và đợt bùng phát của bệnh Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tăng CRP 57,65% cao hơn của tác giả Dương Minh

Điền (33,33%)(10) Có thể do chúng tôi có số mẫu nghiên cứu lớn hơn và tình trạng

nhiễm trùng nhiều hơn

Tốc độ lắng máu tăng ở hầu hết các bệnh nhân nghiên cứu, phản ánh tình trạng viêm mãn tính của bệnh, nhưng không có ý nghĩa trong đánh giá độ hoạt động của bệnh(3) Tốc độ lắng máu tăng trong nhóm nghiên cứu là 87,65% trường hợp Kết quả

này tương tự như Đỗ Kháng Chiến (93%)(11), nhưng thấp hơn tác giả Dương Minh Điền (98%)(10) Sự khác biệt này là do có sự khác nhau về chọn đối tượng nghiên cứu

Điện di đạm máu trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 68,24% đạm máu

giảm, 80,59% albumin máu giảm, 18,24% tăng α1 globulin, 35,29% tăng α2 globulin,

41,76% tăng β globulin và 72,94% tăng γ globulin Chúng tôi nhận thấy tăng γ globulin phù hợp với tính chất tự miễn của bệnh(6,7) Giá trị của γ globulin máu cho thấy vai trò của kháng thể IgG là kháng thể chính trong sinh bệnh học SLE(3) Tăng α2 globulin và tăng β globulin cho thấy kháng thể IgM cũng góp phần trong sinh bệnh học của SLE(6) Giảm albumin máu chiếm tỉ lệ thấp hơn so với tác giả Đỗ Kháng Chiến(11), Châu Thị Kim Liên(8) có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn

Nước tiểu

Tiểu máu chiếm tỉ lệ cao 89,35%, đa số là tiểu máu vi thể chiếm 81,45%, tiểu máu đại thể 18,55% Kết quả này tương tự như của Dương Minh Điền (90,32%)(10) và Cameron JS (80%) (5); cao hơn các tác giả khác Gan H.C (74%)(14), Uthman IW (46%)(24) là do mẫu nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn và mức độ tổn thương thận

nặng hơn Theo Cameron J.S tiểu máu vi thể gặp ở hầu hết các bệnh nhân viêm thận Lupus (80%) nhưng không bao giờ đơn độc; tiểu máu đại thể thì hiếm gặp 1 – 2%(5)

Tiểu bạch cầu phản ánh mức độ viêm tại cầu thận, bạch cầu niệu sẽ khác nhau tùy theo loại sang thương giải phẫu bệnh(1) Chúng tôi nhận thấy tiểu bạch cầu chiếm

62,72% trường hợp thấp hơn của tác giả Dương Minh Điền (74,2%)(10); có lẽ do nghiên cứu của chúng tôi số lượng bệnh nhân nhiều là 170 trường hợp còn tác giả Dương Minh Điền là 31 trường hợp nên có sự khác biệt

Tiểu đạm có ở tất cả bệnh nhân nghiên cứu, giống như ghi nhận của Cameron J.S (5), Uthman IW(24), Gan H.C(14), Đỗ Kháng Chiến(11) Đạm trong nước tiểu nhiều hay ít ngoài mức độ tổn thương thận còn phụ thuộc vào đạm máu Tiểu đạm ngưỡng thận hư của chúng tôi là 34,71% thấp hơn của Cameron J.S (45 – 65%) và Dương Minh Điền (54,8%) có thể là do nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ giảm albumin máu cao hơn (80,59% so với 40% của Dương Minh Điền)(10); cao hơn của Uthman IW (26%)(24), Đỗ Kháng Chiến (28%)(11) do các nghiên cứu này có tỉ lệ giảm albimin máu rất cao

Độ lọc cầu thận

Chỉ số mức lọc máu cầu thận (GFR) là thông số quan trọng để xác định chức năng thận Vào năm 2002, Hiệp Hội Thận quốc gia Mỹ (KDOQI) đã đưa ra hướng dẫn để xác định giai đoạn suy thận, và chia ra thành 5 giai đoạn chính, dựa vào GFR - mức lọc máu cầu thận

Chúng tôi đánh giá chức năng thận dựa theo độ thanh lọc creatinin ước đoán theo công thức của Cockcroft Gault có sự chuyển đổi theo 1,73 m2 da thì có đến 45,29% trường hợp có suy giảm chức năng thận (độ thanh lọc creatinine < 60 ml/phút/1,73 m2 da) Theo các tác giả Shayakul C (58%)(21), Gan H.C (54%)(14) và

Đỗ Kháng Chiến (83%)(11); điều này có thể giải thích là trong nghiên cứu của tác giả

Đỗ Kháng Chiến số lượng bệnh nhân ít hơn chúng tôi, còn tác giả Gan H.C chọn mức giảm chức năng thận khi GFR < 75 ml/phút và Shayakul C là GFR < 50 ml/phút Nhưng theo nghiên cứu của Chi Chiu Mok (28%)(9), Uthman IW (24%)(24); các nghiên cứu này có số lượng bệnh nhân và tiêu chuẩn chọn bệnh gần giống chúng tôi nhưng cho kết quả thấp hơn có thể là do sự chọn mức giảm chức năng thận khi GFR

< 50 ml/phút

Đặc điểm miễn dịch

Tế bào LE: Có sự hiện diện của tế bào LE trong 57,06% các trường hợp tương

tự Parichatikanond P (55,4%)(20); Thấp hơn của Cassidy J.T (86%)(6), Châu Thị Kim Liên (75%)(8) và cao hơn của tác giả Đỗ Kháng Chiến (36%)(11) có điều này là do mẫu nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn Kết quả này cũng phù hợp theo y văn là giá trị chẩn đoán bệnh của xét nghiện tìm tế bào LE trong máu là trên 50%(3)

Kháng thể kháng nhân (ANA): Phát hiện ANA bằng phương pháp ELISA chiếm tỉ lệ 87% (so với phương pháp cổ điển 95%), độ nhạy 69 – 98% và độ chuyên biệt 81 – 98% ANA dương tính theo phương pháp này tương ứng với hiệu giá kháng