BIẾN CHỨNG SAU MỔ PHẪU THUẬT ĐOẠN NHŨ TIẾT KIỆM DA- TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ ppsx

BIẾN CHỨNG SAU MỔ PHẪU THUẬT ĐOẠN NHŨ TIẾT KIỆM DA- TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ TÓM TẮT Cơ sở: Gần đây đoạn nhũ tiết kiệm da-tái tạo vú tức thì ĐNTKD-TTVTT cho thấy đã mang lại kết quả thỏa đ

BIẾN CHỨNG SAU MỔ PHẪU THUẬT ĐOẠN NHŨ TIẾT KIỆM

DA- TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ

TÓM TẮT

Cơ sở: Gần đây đoạn nhũ tiết kiệm da-tái tạo vú tức thì (ĐNTKD-TTVTT )

cho thấy đã mang lại kết quả thỏa đáng trong điều trị ung thư vú giai đoạn sớm

Biến chứng sau mổ là một trong các vấn đề quan trọng của phẫu thuật này Mục đích của nghiên cứu này là phân tích tỉ lệ biến chứng sau mổ và các yếu tố ảnh

hưởng đến biến chứng sau mổ ĐNTKD-TTVTT

Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu ghi nhận các biến chứng sau mổ của

110 ca ĐNTKD-TTVTT được thực hiện tại BV Ung Bướu TP Hồ Chí Minh từ 5/2003 – 5/2006

Kết quả: Biến chứng sau mổ toàn bộ: 12,6% Các biến chứng sau mổ quan

trọng gồm có: Hoại tử vạt da đoạn nhũ: 0% Hoại tử phức hợp quầng-núm vú: 4,6% Hoại tử toàn bộ vạt tái tạo (vạt LD): 3,4% Hoại tử một phần vạt tái tạo (vạt TRAM): 5,6% Biến chứng sau mổ có tỉ lệ cao hơn ở các bệnh nhân có chỉ số khối

cơ thể cao (BMI >25 so với BMI ≤25, p=0,023)

Kết luận: Đoạn nhũ tiết kiệm da-tái tạo vú tức thì có biến chứng sau mổ

thấp Điều này ủng hộ phương pháp phẫu thuật này là một lựa chọn điều trị hiệu quả trong các ca ung thư vú giai đoạn sớm

ABSTRACT

POSTOPERATIVE COMPLICATIONS OF SKIN-SPARING MASTECTOMY-IMMEDIATE BREAST RECONSTRUCTION IN TREATMENT OF EARLY BREAT CANCER

Tran Van Thiep, Truong Van Truong, Huynh Hong Hanh, Tran Viet The Phuong,

Le Hoang Chuong, Vo Thi Thu Hien, Bui Duc Tung, Tran Thi Yen Uyen, Nguyen Do Thuy Giang, Nguyen Anh Luân, Pham Thien Huong, Nguyen Chan Hung

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 - No 3 – 2008: 138 - 143

Background: Skin-sparing Mastectomy (SSM)-Immediate Breast Reconstruction (IBR) has recently shown to yield satisfactory results in a selected group of early breast cancer The postoperative complications is the important

issuses following SSM-IBR The aim of our study was to analyzed the frequency

and factors influencing to this procedure

Methods: Our prospective study described the postoperative of 110 cases

of SSM-IBR performed in the Ho Chi Minh City Oncology Hospital from 5/2003

to 5/2006

Results: The postoperative complications overall: 12.6% The critical

postoperative complications include: Mastectomy skin flap necrosis: 0% Areolar-nipple complex necrosis: 4.6% Total reconstructive flap loss (LD lap): 3.4% Partial reconstructive flap loss (TRAM flap): 5.6% The patients with postoperative complications had a higher body mass index (BMI) >25 vs ≤25 (p=0.023)

Conclusions: SSM-IBR is associated low rate of postoperative complications

This supports SSM-IBR as effective surgical option for early breast cancer

MỞ ĐẦU

Ung thư vú là ung thư hàng đầu ở phụ nữ Việt Nam Phẫu trị là phương pháp điều trị chủ yếu trong ung thư vú giai đoạn sớm Khuynh hướng phẫu thuật thay đổi nhiều trong các thập niên qua Đoạn nhũ tiết kiệm da và tái tạo vú tức thì (ĐNTKD-TTVTT) là một lựa chọn nhằm tránh các tổn thương về tâm lý do dư chứng đoạn nhũ qui ước và cải thiện chất lượng sống sau điều trị Các vấn đề được đề cập đến phương pháp phẫu thuật này là sự an toàn về mặt ung bướu học, thẩm mỹ và biến chứng sau

mổ Mục đích của nghiên cứu này là phân tích kết quả biến chứng sau mổ ĐNTKD-TTVTT

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

110 ca ung thư vú giai đoạn sớm (0, I, II) được thực hiện ĐNTKD-TTVTT từ 5/2003-5/2006 tại Bệnh Viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh

Phương pháp nghiên cứu:

Tiền cứu loạt ca

Lựa chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân được chẩn đoán là carcinôm vú giai đoạn 0, I, II có chỉ định ĐNTKD-TTVTT và bệnh nhân muốn điều trị theo phương pháp này, thể trạng tốt:

KPS: 90-100, không có tiền căn bệnh nội khoa nặng và không béo phì và chỉ số khối lượng cơ thể (Body Mass Index: BMI) ≤ 30

Ghi nhận các biến chứng của ĐNTKD-TTVTT Phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng sau mổ

KẾT QUẢ

Đặc điểm nhóm bệnh nghiên cứu

Dịch tễ -lâm sàng-bệnh học

Số bệnh nhân: 110 ca

Tuổi trung bình: 40

KPS≥ 90: 110 ca (100%)

BMI ≤ 25: 91/110 ca (80,1%)

Tiền căn bệnh nội khoa ổn định: 3/110 ca (2,7%)

Giai đoạn bệnh:

Giai đoạn 0: 6 ca (5,5%),

Giai đoạn I: 18 ca (16,4%),

Giai đoạn II: 86 ca (78,2%)

Giải phẫu bệnh

Carcinôm tại chỗ: 6 ca (5,5%)

Carcinôm ống tuyến vú xâm lấn: 100 ca (96,2%)

Carcinôm tiểu thùy xâm lấn: 4 ca (3,8%)

Phẫu thuật

Phương pháp đoạn nhũ

Đoạn nhũ tiết kiệm da (ĐNTKD): 67 ca (60,9%)

Đoạn nhũ chừa núm vú (ĐNCNV): 43 ca (39,1%)

Phương pháp tái tạo vú tức thì

Túi độn vú + vạt da cơ lưng rộng (vạt LD): 6 ca (5,5%)

Vạt da cơ lưng rộng( vạt LD):87 ca (79%)

Vạt da cơ thẳng bụng (vạt TRAM): 17 ca (15,5%)

Biến chứng sau mổ ĐNTKD-TTVTT

Biến chứng sau mổ ĐNTKD

Bảng 1: Biến chứng sau mổ ĐNTKD

(%)

n=43

ĐNTKD (%)

n=67

Tổng (%)

n=110

1

Hoại tử vạt

da

2

Hở da

1 (2,3) 2 (3) 3 (2,7)

3

Hoại tử

núm vú

4

Nhiễm

trùng

5

Chảy máu

sau mổ

1 (2,3) 3 (4,5) 4 (3,6)

6 Tụ

máu

1 (2,3) 1 (1,5) 2 (1,8)

7 Tụ

dịch

Tổng 8(18,6) 6(9) 14(12,6)

*1 ca hoại tử một phần; 1 ca hoại tử hoàn toàn

Biến chứng sau mổ TTVTT

Biến chứng sớm

Bảng 2: Biến chứng sớm sau mổ TTVTT

Vạt

LD (%) n=87

Vạt TRAM (%) n=17

TÚI + Vạt LD (%) n=6

Tổng (%) n=110

Nhiễm

trùng

(5,6)

(0,9)

Chảy

máu

3 (3,4)

1 (5,6)

(3,6)

Tụ

máu

1 (1,1)

1 (5,6)

(1,8)

Tụ

dịch nơi cho

vạt

9 (10,3)

(16,7)

10 (9)

Hở da 4

(4,6)

1 (5,6)

(4,5)

Vạt

LD (%) n=87

Vạt TRAM (%) n=17

TÚI + Vạt LD (%) n=6

Tổng (%) n=110

Hoại

tử vạt tái tạo

3*

(3,4)

1**

(5,6)

(3,6)

(23)

5 (29,4)

(20,9)

* Hoại tử toàn phần ** Hoại tử một phần

Biến chứng muộn

Bảng 3: Biến chứng muộn sau mổ TTVTT

+ Vạt LD n=6 (%)

Vạt TRAM

n=17 (%)

Vạt

LD

n=87 (%)

Lộ túi độn

Co rút

vỏ bao

Phồng thành bụng

(23,5)

Thoát

vị thành bụng

Sẹo xấu vùng lấy vạt

(12,6)

Tương quan giữa biến chứng sớm ĐNTKD-TTVTT và các yếu tố nguy

cơ

Bảng 4: Tương quan giữa biến chứng sớm ĐNTKD-TTVTT và các yếu tố

nguy cơ

Biến chứng chung của ĐNTKD-TTVTT

Các yếu tố

p

>25 2 (20)

8 (80) BMI

≤25

73 (80,2)

18 (19,8)

<0,0001

> 45 tuổi

19 (73,1)

7

(26,9)

Độ

tuổi

≤ 45 tuổi

64 (76,2)

20 (23,8)

0,46

Loại

vạt

LD

71 (76,3)

22 (23,7)

0,4

TRAM

12 (70,6)

5 (29,4)

BÀN LUẬN

Biến chứng sau mổ ĐNTKD

ĐNTKD có nhiều thuận lợi cho tái tạo vú tức thì Về mặt thực hành, phẫu thuật này cũng gia tăng biến chứng chung và tại chỗ Tỉ lệ biến chứng thay đổi tùy thuộc vào mẫu nghiên cứu, các yếu tố nguy cơ, kiểu tái tạo và kinh nghiệm của ê-kíp

mổ(2,6,7,16)

Biến chứng đặc biệt của ĐNTKD là hoại tử vạt da đoạn nhũ hoặc hoại tử phức hợp quầng -núm vú (trong ĐNCNV) và tụ máu Ngoài ra còn có sự góp phần của các biến chứng sớm và trễ, đặc hiệu theo kiểu tái tạo vú tức thì Biến chứng sau mổ của các nghiên cứu ĐNTKD thay đổi từ 12,6% đến 48,6%(7,12,16) Nghiên cứu của chúng tôi cũng ở trong khoảng này với tỉ lệ 9%

Biến chứng hoại tử vạt da được các tác giả lưu tâm nhiều nhất thay đổi từ 3,6-24,3%(2,6,7,16) Nghiên cứu của Carlson(2) có 10,7% biến chứng hoại tử vạt da Khi chọn đường mổ W, biến chứng vạt da tăng đến 27% Hút thuốc là yếu tố nguy cơ quan trọng Hoại tử vạt da ở người hút thuốc là 49% so với 19% người không hút thuốc Nghiên cứu của Hultman(7) cho thấy xuất độ hoại tử vạt là 24,3% Các yếu tố

nguy cơ quan trọng trong nghiên cứu này là tiền căn xạ trị vùng ngực, béo phì và tiểu đường Tuổi cao và hút thuốc không phải là yếu tố nguy cơ có ý nghĩa Xuất độ hoại

tử vạt là 24,3% Các tác giả khác như Slavin và Meretoja báo cáo biến chứng hoại tử vạt da là 21,6% và 10,1%

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy biến chứng hoại tử vạt da không ghi nhận được trường hợp nào Điều này có thể giải thích do đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu Chỉ có 2 trường hợp bệnh nhân cao huyết áp đã điều trị ổn định,

đa số bệnh nhân không béo phì (91% bệnh nhân có BMI ≤ 25), và không có trường hợp nào nghiện thuốc lá Đó là các yếu tố quan trọng có liên quan đến thiếu máu nuôi vạt da đoạn nhũ Ngoài ra kích thước vú trong nhóm nghiên cứu trung bình khoảng 205 ml, chỉ có 1 trường hợp vú to và xệ, được ĐNTKD với đường

mổ kiểu IV (đường mổ W cắt bỏ nhiều da) nhưng không có biến chứng hoại tử vạt

da được ghi nhận

Trong ĐNCNV (ĐNTKD có chừa quầng-núm vú), phẫu thuật này làm tăng kết quả thẩm mỹ và có lợi về mặt tâm lý Tuy nhiên biến chứng hoại tử quầng-núm

vú sẽ làm ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ sau cùng Tỉ lệ biến chứng này thay đổi từ 0-16%(11,13,15,17,20) Cho đến nay vấn đề được đặt ra là lựa chọn đường mổ, diện bóc tách vạt da, cách cắt mô sau quầng vú ít gây hoại tử nhất, đồng thời cân nhắc với nguy cơ tái phát tại chỗ Theo Stolier(17) có các khuyến cáo về kỹ thuật mổ Thứ nhất, đường mổ, thứ hai, bóc tách mô sau quầng vú nhẹ nhàng và cầm máu từng điểm bằng đốt lưỡng cực Thứ ba là không bóc tách vạt da đoạn nhũ quá xa các giới hạn làm tổn

thương mạch máu cung cấp cho vạt da vú Kết quả của nghiên cứu này không có ca nào hoại tử quầng vú-núm vú Các nghiên cứu khác ghi nhận biến chứng này có liên quan đến tiến căn hút thuốc(11) hoặc bệnh nhân trên 45 tuổi(8).

Nghiên cứu của chúng tôi biến chứng hoại tử quầng vú-núm vú có 2 ca chiếm 4,6% trong số 43 ca ĐNCNV; gồm 1 ca hoại tử 1 phần và 1 ca hoại tử toàn phần Ca hoại tử hoàn toàn núm vú có đặc điểm vú to 350ml và xệ độ 2 có thể là yếu tố nguy cơ gây thiếu máu phức hợp quầng-núm vú Cả hai trường hợp này được chăm sóc tại chỗ cho kết quả tốt

Biến chứng chung của phẫu thuật đoạn nhũ gồm ĐNTKD và ĐNCNV

Có 14 ca chiếm tỉ lệ 12,6%, các biến chứng này có liên hệ đến chỉ số BMI Những bệnh nhân có BMI>25 có tỉ lệ biến chứng 40% so với 9,9% của nhóm BMI

≤25 (p=0,023)

Biến chứng vạt tái tạo vú

Biến chứng chung của tái tạo vú tức thì thay đổi từ 39-49% trong các nghiên cứu với số ca lớn (160 ca) Tỉ lệ và loại biến chứng sớm hoặc trễ tùy theo phương pháp tái tạo Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng là hút thuốc, béo phì và tiền căn xạ trị

Biến chứng chung nghiên cứu của chúng tôi thấp 20,9% do phương pháp tái tạo vú tức thì trong nghiên cứu này chính yếu được lựa chọn là mô tự thân trong đó

vạt da cơ lưng rộng chiếm đa số (87/110; 79%) Đây là phương pháp tái tạo ít gây ra biến chứng Nghiên cứu của Alderman(1) với phương pháp tái tạo chủ yếu là vạt TRAM (gồm vạt có cuống và vạt tự do) chiếm 145/210 ca chiếm 73,3% và theo Pinsolle có 162/260 ca, 61% dùng phương pháp túi độn và vạt da cơ lưng rộng

Phương pháp này đơn giản về mặt kỹ thuật nhưng biến chứng chung cao hơn phương pháp dùng mô tự thân

Biến chứng tụ dịch vùng lưng là biến chứng thường gặp nhất trong phương pháp tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng Có 72 - 79%(3,5) Các yếu tố nguy cơ như tụ dịch ở 79% người mập Hút thuốc có tỉ lệ biến chứng 60% và bệnh nhân lớn hơn 65 tuổi tỉ lệ biến chứng 43%(5)

Biến chứng hoại tử vạt toàn phần rất thấp từ 0-2% Chúng tôi có 3 ca hoại tử hoàn toàn vạt tái tạo chiếm tỉ lệ 3,4%, nguyên nhân do thiếu máu hoặc thuyên tắc mạch máu ngực lưng

Núm vú bị hoại tử một phần

Núm vú sau khi cắt lọc mô hoại tử

Hình 1: Hoại tử một phần núm vú

Hoại tử núm vú hoàn toàn Núm vú sau khi cắt

lọc mô hoại tử

Hình 2: Hoại tử hoàn toàn núm vú

Sang chấn này có thể xảy ra trong lúc nạo hạch nách bóc tách quá sát mạch máu hoặc chằn kéo lúc chuyển vạt lên vùng tái tạo Cả 3 ca hoại tử vạt này xảy ra trong những ca đầu tiên của chúng tôi(18) Các ca này được cắt lọc bỏ vạt tái tạo Có 1

ca được phẫu thuật chỉnh sửa sau đó

Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ tụ dịch vùng lưng thấp (10,3%) do bệnh nhân được lựa chọn không béo phì và dùng kỹ thuật khâu căng da liên tục theo Rios(14) Tác giả này cho rằng bóc tách dao điện không phải là nguyên nhân của tụ

dịch mà chính là khoảng chết để lại Kỹ thuật khâu căng da liên tục sẽ làm mất khoảng chết và giảm tỉ lệ tụ dịch 0% so với 30% ở nhóm chứng

Các biến chứng thường gặp của vạt TRAM chính yếu là hoại tử mỡ, hoại tử vạt một phần, hoại tử vạt toàn phần, phồng thành bụng và thoát vị thành bụng

Hoại tử mỡ và hoại tử vạt một phần thường có liên quan đến tiền căn xạ trị thành ngực, béo phì và sẹo ở thành bụng Kroll cho thấy hoại tử mỡ ở vạt TRAM

có cuống là 27%(9) và có liên hệ đến hút thuốc và béo phì Hoại tử vạt toàn phần là biến chứng nặng nhất, tỉ lệ này chiếm từ 0 - 1,1%(1,4)

Phồng thành bụng và thoát vị thành bụng là biến chứng của tất cả các kiểu của vạt TRAM (vạt TRAM có cuống hoặc vạt TRAM tự do) Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ biến chứng từ 2,6% đến 8,8%(1,10,19)

Nghiên cứu của chúng tôi về tái tạo vú tức thì bằng vạt TRAM có cuống với số lượng còn ít, chỉ có 17 ca với tỉ lệ hoại tử mỡ 4 ca (22,2%), hoại tử vạt 1 phần 1 ca (5,6%) và phồng thành bụng 4 ca (22,4%)

Biến chứng sau mổ chung cho ĐNTKD –TTVTT có liên quan với chỉ số khối cơ thể BMI với 19,8% có biến chứng ở nhóm bệnh có BMI ≤25 so với 80% nhóm bệnh có BMI>25 theo (Bảng 4)

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 110 ca ĐNTKD-TTVTT chúng tôi nhận thấy đây là một phẫu thuật lớn Nhưng tỉ lệ biến chứng nặng sau mổ thấp và chấp nhận được với sự lựa chọn bệnh nhân và phương pháp tái tạo thích hợp Các biến chứng này tương quan có

ý nghĩa với chỉ số khối lượng cơ thể:

Hoại tử vạt da đoạn nhũ: 0%

Hoại tử quầng-núm vú: 4,6%

Hoại tử toàn phần vạt LD: 3,4%

Hoại tử một phần vạt TRAM: 5,6%