PHẪU THUẬT NỐI THÔNG HỒ LỆ-MŨI VỚI ỐNG JONES doc

Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp tiền cứu trên 40 bệnh nhân bị tắc lệ quản ngang, được phẫu thuật nối thông hồ lệ-mũi với ống Jones silicone tại BV Mắt TP.. Mãi tới đầu thế kỷ XX phẫu

PHẪU THUẬT NỐI THÔNG HỒ LỆ-MŨI VỚI ỐNG JONES

Mục đích: Đánh giá kết quả phẫu thuật nối thông hồ lệ-mũi với ống Jones

silicone

Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp tiền cứu trên 40 bệnh nhân bị tắc lệ

quản ngang, được phẫu thuật nối thông hồ lệ-mũi với ống Jones silicone tại BV Mắt TP HCM từ năm 2005 - 2007 Bệnh nhân được theo dõi sau mổ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng Kết quả được đánh giá qua 3 tiêu chuẩn là chảy nước mắt, thử nghiệm Jones I và bơm rửa ống

Kết quả: Nghiên cứu được thực hiện trên 40 bệnh nhân, tuổi trung bình là

45 ± 16,82 tuổi, nguyên nhân tắc lệ quản chủ yếu là do chấn thương, tỉ lệ thành công sau lần phẫu thuật đầu tiên là 30%, tổng số biến chứng là 112,5%

Kết luận: Đây là một phẫu thuật tương đối dễ thực hiện, nhưng biến chứng

nhiều Cần phải cải tiến kỹ thuật để hạn chế biến chứng

ABSTRACT

Purpose: to evaluate the outcomes conjunctivodacryocystorhinostomy with

Jones tube silicone

Method: This prospective interventional study without compare on 40

patients, who underwent conjunctivodacryocystorhinostomy with Jones tube

silicone The post-operative examminations were performed on 1 week, 1 month,

3 months, 6 months, 9 months and 12 months Results were evaluated with 3 standards: epiphora, Jones I dye test, syring Jones tube

Results: There are 40 patients with the mean age 45 ±16.82 The main

cause of canalicular obstruction were injury, Successful rate was 30%, total complication was 112.5%

Conclutions: conjunctivodacryocystorhinostomy was easily perfom but

there were a lot of complications It should be modifier technique for restricting complications

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy nước mắt là một trong những triệu chứng quan trọng nhất trong bệnh học lệ đạo(Error! Reference source not found.) Chảy nước mắt có thể do tắc hệ thống lệ đạo trên như: điểm lệ, lệ quản ngang, lệ quản chung, trong đó chảy nước mắt do tắc lệ quản ngang chiếm 14,7%, tắc hệ thống lệ quản dưới như túi lệ vá ống lệ mũi chiếm 58%(Error! Reference source not found.) Từ trước tới nay có rất nhiều công trình nghiên cứu nhằm thiết lập lại con đường dẫn lưu nước mắt để đưa bệnh nhân về với cuộc sống bình thường Mãi tới đầu thế kỷ XX phẫu thuật nối thông túi lệ mũi đạt được kết quả ngoạn mục với tỉ lệ thành công từ 90-95% nhưng với điều kiện lệ quản phải còn thông tốt Như vậy câu hỏi được đặt ra là đối với những bệnh nhân

bị chảy nước mắt do tắc lệ quản thì phải làm sao? Vào năm 1962 Jones là người đầu tiên mô tả phương pháp phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi với ống Jones làm đường dẫn nước mắt từ hồ lệ đến mũi Từ khi ra đời phẫu thuật này được tiếp nhận như một tiêu chuẩn để điều trị tắc lệ quản mạc dù rất khó khăn để duy trì vị trí giải phẫu cũng như chức năng của ống(Error! Reference source not found.) Ở Việt Nam từ trước tới nay chưa có công trình nghiên cứu nào để điều trị tắc lệ quản ngoại trừ một báo cáo của tác giả Nguyễn Xuân Trường là ghép tĩnh mạch hiển trong phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi nhưng mới thực hiện trên 10 bệnh nhân và theo dõi trong thời gian ngắn Từ đó đến nay vấn đề điều trị tắc lệ quản ngang vẫn còn bỏ ngỏ

Tại Bệnh Viện Mắt Tp.HCM hằng ngày tiếp nhận nhiều bệnh nhân bị chảy nước mắt là hậu quả của tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt

Nay những bệnh nhân này yêu cầu được điều trị hết chảy nước mắt Đứng trước tình hình đó chúng tôi quyết định thức hiện phẫu thuật nối thông hồ lệ mũi với ống jones silicones để giải quyết vấn đề chảy nước mắt cho bệnh nhân

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân đến khám tại bệnh Viện Mắt Tp.HCM với triệu chứng chảy nước mắt và được chẩn đoán là tắc lệ quản ngang từ 2005 đến 2007

Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Tắc lệ quản sau chấn thương

- Tắc lệ quản bẩm sinh

- Tắc lệ quản tự phát

- Tắc lệ quản sau viêm nhiễm

- Tắc lệ quản do thông lệ quản nhiều lần

Tiêu chuẩn loại trừ

- Chấn thương gây biến dạng xương mũi và góc trong

- Sẹo bỏng gây mất cấu trúc của hồ lệ

- Viêm túi lệ kinh niên

- Tắc ống lệ mũi

- U vùng túi lệ

- Bệnh lý Tai Mũi Họng gây cản trở phẫu thuật như: đang viêm xoang, viêm mũi, vẹo vách ngăn nặng

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp, tiền cứu, cắt dọc

Kỹ thuật mổ

TẠI GÓC TRONG

- Gây tê thần kinh mũi ngoài 2 ml xylocaine 2%, thần kinh dưới hốc 3 ml xylocaine 2%

- Rạch da vùng góc trong, bộc lộ dây chằng mi trong, mào lệ trước

- Khoan xuơng, khoan luôn máng lệ, tạo thành vùng cửa sổ xương 10x10

mm

TẠI CỤC LỆ

- Dùng máy đốt điện rạch cục lệ ở 1/3 ngoài và 2/3 trong cục lệ

- Dùng kéo thẳng tạo đường hầm từ cục lệ đến cửa sổ xương

- Nong rộng đường hầm

- Tạo vạt trước niêm mạc mũi và niêm mạc túi lệ hình chữ u

- Đặt ống Jones từ cục lệ qua lỗ xương vào khoang mũi

- Khâu cố định cổ ống Jones vào niêm mạc cục lệ bằng nylon 10.0

- Khâu niêm mạc mũi vào niêm mạc cục lệ

- Khâu mô dưới da, khâu da

- Bơm rửa nước xuống miệng tốt, kết thúc phẫu thuật

Đánh giá kết quả

Kết quả phẫu thuật được đánh giá sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và

12 tháng Đánh giá kết quả dựa vào 3 tiêu chuẩn: chảy nước mắt, thử nghiệm Jones I, và bơm rửa ống

Chảy nước mắt có 3 mức độ

Hết chảy nước mắt: C0

Chảy ít hơn trước mổ: C1

Chảy như trước mổ hoặc nhiều hơn: C2

Thử nghiệm Jones I

Dương tính: D

Âm tính: A

Bơm rửa

Thông: T

Không thông: KT

Kết quả phẫu thuật có 3 mức độ:

Tốt: C0, D, T

Trung bình: C1, D, T

Xấu: C2, A,KT

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Bảng 1:

Tần

suất

Tỉ lệ%

Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ nam, nữ sắp xỉ 2/1, tương tự như nghiên cứu của các tác giả Lim C(Error! Reference source not found.), Sekhar(Error! Reference source not found.) và Welham(Error! Reference source not found.)

Nhóm tuổi

Bảng 2

suất

Tỉ lệ

%

30 tuổi

Từ 31 –

40 tuổi

Từ 41 –

50 tuổi

Từ 51 –

60 tuổi

Từ 61 –

78 tuổi

Tuổi

trung bình

45

±16,82

Tuổi mắc bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất là nhóm tuổi từ 19 đến 30 tuổi, tuổi trung bình lúc phẫu thuật là 45 tuổi Tương tự như nghiên cứu của tác giả Rosen tuổi trung bình là 45,5 tuổi(Error! Reference source not found.) Là nhóm tuổi hoạt động xã hội, tham gia lao động sản xuất, do đó dễ có nguy cơ tắc lệ quản do tai nạn xe cộ

và tai nạn lao động Nếu chúng ta không giải quyết tố cho những bệnh nhân này sẽ ảnh hưởng rất lớn đến khả năng lao động sản xuất của họ

Nguyên nhân

Bảng 3:

suất

Tỉ lệ%

Chấn

thương

Thông

lệ quản

Bẩm

sinh

viêm nhiễm

Nguyên nhân chủ yếu của tắc lệ quản trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là do chấn thương và thông lệ quản nhiều lần Theo nghiên cứu của tác giả Lim C(Error! Reference source not found.) và Sekhar(Error! Reference source not found.) nguyên nhân chủ yếu của tắc lệ quản là do chấn thương và tự phát, không có nghuyên nhân do thông lệ đạo nhiều lần Điều này chứng tỏ hệ thống chăm sóc mắt ban đầu của chúng ta còn yếu, chưa được huấn luyện về cách chăm sóc một bệnh nhân bị chảy nước mắt Thông lệ đạo chỉ có chỉ định trong 2 trường hợp: một là tắc ống lệ mũi bẩm sinh, hai là khi đã xác định có tắc lệ quản thì thông để xác định vị trí tắc

Kết quả phẫu thuật

Bảng 4

1

tuần

1

tháng

3

tháng

6

tháng

9

tháng

12

tháng

Kết quả sau mổ 1 tuần là 100%, sau mổ 1 tháng là 92,5%, kết quả sau lần thăm khám cuối cùng (12 tháng) còn 30% Câu hỏi đặt ra là tại sao kết quả phẫu thuật của chúng tôi lại thấp như vậy ? trong khi kết quả của tác giả Jones là 100%, của tác giả Rosen là 92,6% Trong nghiên cứu này chúng tôi tuân thủ chặt chẽ 3 tiêu chuẩn đành giá kết quả: hết chảy nước mắt, thử nghiệm Jones I (+) và bơm rửa thông Nếu một trong 3 tiêu chuẩn này thất bại thì được xem là thất bại, khi có

biến chứng mất ống, lệch ống, tắc ống thì phẫu thuật được xem là thất bại Trong nghiên cứu của các tác giả nước ngoài khi có biến chứng mất ống, lệch ống, tắc ống thì các tác giả này phẫu thuật lại cho đến khi thành công, nên kết quả phẫu thuật cao như vậy Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ tính kết quả phẫu thuật sau lần mổ đầu tiên như vậy đáng tin cậy hơn, bởi vì không phải lúc nào bệnh nhân cũng sẵn sàng đồng ý phẫu thuật lại khi có biến chứng Như nhận xét của tác giả Nissen(Error! Reference source not found.) do khoảng cách từ nhà đến bệnh viện xa nên bệnh nhân ít khi tái khám liền mỗi khi có biến chứng Khi bệnh nhân đến thầy thuốc thì đường hầm đã bị tắc, do đó muốn có kết quả tốt là phải phẫu thuật lại, nhưng không phải bệnh nhân nào cũng đồng ý Kết quả phẫu thuật của Nissen chỉ có 57%, rất thấp so với các tác giả nước ngoài khác, nhưng rất đáng tin cậy vì đây là kết quả sau lần phẫu thuật đầu tiên

Biến chứng của phẫu thuật

Bảng 5

tuần

1 tháng

3 tháng

6 tháng

9 tháng

12 tháng

Mất

ống

%

17,5

%

Lệch

ống

%

7,5% 12,5

%

17,5

%

20%

Tắc

ống

U

hạt

%

15%

Viê

m kết mạc

%

30%

Thở

hôi

%

Biến chứng thường xuyên xảy ra nhất gây ra thất bại cho phẫu thuật là sự di chuyển của ống như mất ống và lệch ống

Mất ống trong nghiên cứu của chúng tôi là 25%, so với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài thay đổi từ 18 đến 51%(Error! Reference source not found.,Error! Reference

source not found.)

Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi mất ống là do ho hoặc hắt

hơi quên dùng tay bịt góc trong lại Khi bệnh nhân bị mất ống lại không đến tái khám liền nay đường hầm đã bị tắc

Lệch ống trong nghiên cứu của chúng tôi là 20%, so với tác giả khác là 10,8 đến 33%(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Lệch ống là do bệnh nhân

vệ sinh ống hằng ngày hít nước ngang qua ống nên ống có thể chạy vào trong mũi, lúc đầu bệnh nhân không có triệu chứng gì đến khi bị chảy nước mắt thì đường hầm

đã bị tắc

Tắc ống trong nghiên cứu của chúng tôi là 10% so với tác giả là 15%(Error!

Reference source not found.)

Tắc ống là do chất tiết từ bên trong khoang mũi đi vào ống và chất tiết kết mạc góc trong vào ống, những bệnh nhân này lại vệ sinh ống kém nên chất tiết lâu ngày sẽ làm thành nút niêm dịch bít chặt ống gây nên hơi thở hôi, nếu bệnh nhân lúc này vệ sinh ống hít nước mạnh sẽ gây ra biến chứng mất ống

U hạt trong nghiên cứu của chúng tôi là 15% so với tác giả Sekhar là 14,5% U hạt là do kích thích tại chổ của ống Jones cộng với phản ứng của cơ thể đối với vật lạ

là ống Jones và yếu tố viêm kết mạc lâu ngày sẽ gây ra u hạt viêm

Viêm kết mạc và hơi thở hôi trong nghiên cứu của chúng tôi là 30% và 12,5% Viêm kết mạc xảy ra nhiều là do có sự thay đổi chủng vi khuẩn ở kết mạc góc trong

do có sự thông thương giữa khoang mũi và kết mạc cộng với sự kích thích của ống Jones sẽ gây ra viêm kết mạc Nếu viêm kết mạc kéo dài cộng với bệnh nhân không

vệ sinh ống tốt sẽ gây ra hơi thở hôi