KẾT QUẢ PHƯƠNG PHÁP TRUYỀN HOÀN HỒI DỊCH TIÊU HÓA TRÊN BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN SAU MỔ pps

KẾT QUẢ PHƯƠNG PHÁP TRUYỀN HOÀN HỒI DỊCH TIÊU HÓA TRÊN BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN SAU MỔ TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả của truyền hoàn hồi dịch tiêu hóa qua lỗ mở thông ru

KẾT QUẢ PHƯƠNG PHÁP TRUYỀN HOÀN HỒI DỊCH TIÊU HÓA

TRÊN BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN SAU MỔ

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá kết quả của truyền hoàn hồi dịch tiêu hóa qua lỗ mở thông

ruột ra da vào đoạn ruột còn lại, phối hợp với dinh dưỡng đường tĩnh mạch và đường ruột trên các bệnh nhân có hội chứng ruột ngắn sau mổ

Phương pháp: 7 bệnh nhân với hội chứng ruột ngắn sau mổ cắt đoạn ruột non

do nhiều nguyên nhân khác nhau Dịch tiêu hóa tống xuất qua lỗ mở thông hỗng tràng

ra da được sử dụng để truyền lại ngay vào đầu ruột non còn lại, phối hợp với điều trị dinh dưỡng tĩnh mạch cũng như các biện pháp toàn thân khác Chúng tôi đánh giá sự cải thiện về dinh dưỡng thông qua các chỉ số đánh giá dinh dưỡng lâm sàng và cận lâm sàng khác

Kết quả: Các bệnh nhân của chúng tôi đều có tiến triển tốt sau khi áp dụng

phương pháp truyền dịch tiêu hóa hoàn hồi Bệnh nhân ít có rối loạn về nước và điện giải, lên cân, và đáp ứng được khả năng phẫu thuật lập lại lưu thông tiêu hóa Không

có trường hợp nào tử vong trong quá trình điều trị Các bệnh nhân đều được xuất viện

ổn định

Kết luận: Hội chứng ruột ngắn là một tình trạng bệnh lý nặng đòi hỏi có sự

chăm sóc toàn diện về dinh dưỡng cũng như các phương pháp điều trị toàn thân khác Phương pháp truyền hoàn hồi dịch tiêu hóa là khả thi và an toàn, giúp giảm những rối loạn về nước, điện giải, hỗ trợ tích cực trong điều trị dinh dưỡng, giảm các biến chứng và tử vong Mặt khác phương pháp này còn giúp giảm bớt chi phí điều trị cho bệnh nhân

ABSTRACT

RESULT OF REINFUSION OF JEJUNAL FLUID INTO REMNANT SMALL INTESTINE IN PATIENTS WITH POSTOPERATIVE SHORT BOWEL SYNDROME

Lam Viet Trung, Nguyen Minh Hai, Luu Ngan Tam, Nguyen Ngoc Quoc Minh

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 3 - 2008: 41 – 47

Aim: To evaluate the result of reinfusion of jejunal digestive fluid into

remnant small intestine, in combined with enteral and parenteral nutrition in patients with postoperative short bowel syndrome

Method: 7 patient with short bowel syndrome following small intestine

resection due to several reasons The digestive fluid collected through jejunal stoma was quickly reinfused into the remnant small intestine, in combined with enteral and

parenteral nutrition We evaluate the nutritional improvement by clinical and paraclinical criteria

Results: All of our patients have good improvement following the treatment

Patients have no water and electrolyte disturbances, gain weight and meet up with the surgical requirement for reestablishing intestinal continuity No mortality was found All patient were safely discharged

Conclusion: Short bowel syndrome is a severe and complicated situation that

requires not only a complete nutritional support but also a multimodality management Reinfusion of jejunal digestive fluid into into the remnant small intestine is feasible and safe This method helps reducing water and electrolyte disturbance, improving nutritional condition and minimizing morbidity and mortality Besides, this method also helps to reduce treatment cost for these patients

MỞ ĐẦU

Hội chứng ruột ngắn sau mổ thường gây những rối loạn trầm trọng về nước, điện giải, dinh dưỡng… nhất là đối với các trường hợp còn lỗ mở thông ruột non ra

da Dinh dưỡng đường tĩnh mạch đơn thuần rất tốn kém và thường không đủ đáp ứng nhu cầu năng lượng và dinh dưỡng của cơ thể, trong khi đó lượng dịch ruột mất đi qua lỗ mở thông ruột ra da lại rất nhiều Nghiên cứu này nhằm đánh giá những kết quả bước đầu đạt được với phương pháp sử dụng lại lượng dịch mất qua lỗ mở thông ruột ra da để truyền lại vào đoạn ruột non còn lại, phối hợp với điều trị dinh dưỡng tích cực qua đường tĩnh mạch và đường ruột trên các bệnh nhân với hội chứng ruột ngắn sau mổ

Sơ lưỢc vỀ hỘi chỨng ruỘt ngẮn

Hội chứng ruột ngắn là gì?

Trước đây hội chứng ruột ngắn được định nghĩa khi ruột non bị mất đi 50% chiều dài, đặc biệt là khi đoạn cuối hồi tràng bị cắt đi cùng với van hồi manh tràng Ngày nay, người ta gọi là hội chứng ruột ngắn khi ruột non sau khi cắt bỏ còn lại

<200 cm (đối với người lớn) Đó là đối với ruột non còn lại bình thường Còn đối với ruột non còn lại có bệnh (bệnh niêm mạc, viêm ruột do Crohn hay do xạ trị …) thì tiêu chuẩn này còn có những yếu tố tăng nặng hơn

Năm 1880, ca phẫu thuật cắt 2 mét ruột non đầu tiên được báo cáo Chỉ ít lâu sau đó, người ta đã chứng minh được có mối liên hệ giữa mức độ cắt đoạn ruột non

và tỉ lệ sống còn Năm 1935, Haymond đã báo cáo kết quả phẫu thuật cắt đoạn ruột non trên 257 bệnh nhân Ông cho rằng, nếu cắt đi ít hơn 1/3 chiều dài ruột thì chức năng ruột non gần như không thay đổi, tuy nhiên nếu cắt trên 50% chiều dài ruột non thì những rối loạn bắt đầu xuất hiện(Error! Reference source not found.)

Trong vài chục năm gần đây, nhiều tiến bộ y học đã giúp cho các bệnh nhân với hội chứng ruột ngắn có nhiều cơ hội hơn để sống và sống với chất lượng cuộc sống gần với bình thường hơn Một trong những tiến bộ y học đáng kể phải nói đến là điều trị dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch (total parenteral nutrition) Điều này đã giúp cho nhiều bệnh nhân duy trì được tình trạng dinh dưỡng sau phẫu thuật cắt nhiều ruột Mặt khác, người ta cũng quan sát thấy khả năng thích nghi tăng hấp thu ở đoạn ruột non còn lại sau cắt đoạn ruột non Flint, một phẫu thuật viên ở bệnh viện John Hopskin, trong một nghiên cứu thực nghiệm, đã cho thấy chó vẫn có khả năng sống lâu sau khi bị cắt 80% ruột non Một số loại thuốc giúp tăng khả năng hấp thu của đoạn ruột non còn lại cũng đã được giới thiệu và sử dụng(Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.)

Với những bệnh nhân có hội chứng ruột ngắn sau mổ, sau khi đã qua thời gian thích nghi nhưng đoạn ruột còn lại vẫn không đảm nhận được chức năng nuôi dưỡng

cơ thể thì biện pháp cuối cùng là ghép ruột nhằm giúp bệnh nhân có thể trở lại cuộc sống bình thường Nếu như trước đây, chỉ có khoảng 20% bệnh nhân với hội chứng

ruột ngắn sống được đến 1 năm thì gần đây tỉ lệ này đã đạt được là 70% Con số này ngày nay chắc chắn đã tăng hơn nhiều

Nguyên nhân của hội chứng ruột ngắn sau mổ

Có nhiều nguyên nhân gây nên hội chứng ruột ngắn sau mổ Dưới đây là một

số nguyên nhân chính thường gặp:

+ Tắc mạch mạc treo ruột (tắc động tĩnh mạch mạc treo tràng trên hoặc nhánh của nó) Nguyên nhân này chiếm khoảng hơn 40% trong các trường hợp cắt nhiều ruột non (đoạn ruột còn lại <50cm)

+ Xoắn ruột non

+ Chấn thương hoặc vết thương thấu bụng

+ Sau mổ cắt u sau phúc mạc

+ Tắc ruột / dính ruột

+ Cắt ruột nhiều lần do bệnh Crohn …

Diễn biến của hội chứng ruột ngắn

Trong diễn biến của hội chứng ruột ngắn, người ta thường chia thành 3 giai đoạn sau(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.):

(1) Giai đoạn 1: những vấn đề do bệnh lý nền tảng, phẫu thuật và giai đoạn

hậu phẫu

(2) Giai đoạn 2: giai đoạn bán cấp: đoạn ruột còn lại bắt đầu thích nghi

(3) Giai đoạn 3: giai đoạn mạn tính Những bệnh nhân ở giai đoạn này hoặc là

phụ thuộc hoàn toàn vào dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch, hoặc có thể bỏ dinh dưỡng đường tĩnh mạch với chế độ ăn thích hợp

Trong nghiên cứu này thì chúng ta đang can thiệp bệnh nhân ở trong giai đoạn

1 và bắt đầu vào giai đoạn 2 Các bệnh nhân của chúng tôi đều là các bệnh nhân có hội chứng ruột ngắn với lỗ mở thông hỗng tràng ra da

BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP

Đặc điểm bệnh nhân

Chúng tôi có 7 bệnh nhân, trong đó 6 nam và 1 nữ Tuổi trung bình 32,4 ± 7,4 (23 tuổi – 43 tuổi)

Bảng 1: Bệnh lý nền

bệnh nhân

Tỉ

lệ %

Hội chứng

thận hư

K đại tràng

chậu hông

Nguyên nhân cắt đoạn ruột

Có nhiều nguyên nhân, trong đó tắc mạch mạc treo ruột chiếm tỉ lệ cao nhất (37,5%)

Bảng 2: Nguyên nhân cắt ruột

bệnh nhân

Tỉ

lệ %

Tắc mạch mạc 3 42,8

Nguyên nhân Số

bệnh nhân

Tỉ

lệ %

treo tràng trên

Xoắn ruột non 1 14,3

Viêm ruột hoại

tử

Tắc ruột-dính

ruột sau mổ cắt đại

tràng chậu hông do K

Tắc ruột do

lymphoma ruột non

Bảng 3: Phương pháp phẫu thuật

Phương

pháp

Số bệnh nhân

Tỉ

lệ %

Cắt đoạn ruột

non hoại tử, đưa 2

đầu ruột ra da

Can thiệp

mạch máu + cắt

đoạn ruột non hoại

tử

Trong 7 bệnh nhân, có 5 bệnh nhân được mổ cắt ruột tại bệnh viện Chợ Rẫy, 2 trường hợp mổ tại bệnh viện tỉnh sau đó chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy

Chiều dài ruột non cắt đi trung bình 235 ± 98 cm (50 – 300 cm)

Chiều dài ruột non còn lại từ góc Treizt đến lỗ mở thông hỗng tràng ra da trung bình 35,7 ± 20,7 cm (10 – 60)

Chiều dài ruột non còn lại từ lỗ mở thông ruột non ra da đến van Bauhin trung bình 124 ± 93 cm (30 – 300 cm)

Tổng chiều dài ruột non còn lại trung bình 155 ± 87 cm (20 - 310 cm)

Phương pháp

Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng

Từ 11/2006 đến 4/2008, chúng tôi đã điều trị cho 7 trường hợp có hội chứng ruột ngắn sau mổ với lỗ mở thông hỗng tràng ra da (hai đầu ruột non đưa ra da) Các bệnh nhân này đã trải qua phẫu thuật cắt đoạn phần lớn ruột non với nhiều nguyên nhân khác nhau

Trong giai đoạn hậu phẫu sớm, chúng tôi cho truyền lại toàn bộ lượng dịch ruột tống xuất qua lỗ mở thông hỗng tràng ra da vào đầu ruột non còn lại Dịch tiêu hóa sau khi được thu thập từ lỗ mở thông hỗng tràng được lọc qua lớp gạc mỏng, sau

đó truyền nhỏ giọt liên tục vào đầu ruột non phía dưới qua ống Foley hay ống Pezzer Phối hợp truyền xen kẽ với soup xay và sữa dinh dưỡng (Ensure, Isocal …) Bệnh nhân vẫn được cho ăn qua đường miệng bình thường kèm với dinh dưỡng hỗ trợ qua đường tĩnh mạch với các thành phần đạm, mỡ, đường và các yếu tố vi lượng

Các bệnh nhân được đánh giá tiến triển thông qua các chỉ số dinh dưỡng lâm sàng (tổng trạng, dấu mất nước, cân nặng, lượng nước tiểu, tính chất phân…) và cận lâm sàng: điện giải đồ, đạm máu, albumin máu, prealbumin, transferin, chức năng gan thận …

Các biến chứng khác cũng được ghi nhận: viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, suy thận cấp …

KẾT QUẢ

Hình 1: Sơ đồ phẫu thuật và đường truyền lại dịch ruột

Hình 2: Bệnh nhân với đường hút và truyền lại dịch ruột (đầu ruột non trên

còn 30cm, dưới còn 2,5m)

Lượng dịch tống xuất ra qua lỗ mở thông hỗng tràng

Lượng dịch tống xuất qua lỗ mở hỗng tràng: từ 1200 ml/24h đến 10000 ml/24h, trung bình khoảng 2500 ml/24h

Cấy dịch tiêu hóa hồi truyền

Chúng tôi lấy dịch tiêu hóa hồi truyền để thử cấy tìm vi trùng Loại vi trùng

thường gặp là E coli và Streptococcus group D, đa số đề kháng với nhiều loại kháng

sinh

Lượng dịch truyền lại

Tỉ lệ truyền lại dịch vào đầu dưới ruột non từ 80 – 100% lượng dịch thu thập được

Tính chất phân

Trong giai đoạn đầu khi bắt đầu chế độ truyền lại dịch tiêu hóa, bệnh nhân thường có tiêu chảy nhẹ trong 3 – 5 ngày, sau đó phân sệt hơn hoặc đặc hẳn Các

bệnh nhân không có biểu hiện đau bụng, sốt hay nhiễm trùng đường ruột khi được truyền lại dịch tiêu hóa

Cân bằng nước và điện giải

Bệnh nhân không hoặc ít có các dấu hiệu mất nước và rối loạn điện giải Chúng tôi chỉ có một trường hợp biểu hiện mất nước nặng và co giật trong giai đoạn đầu điều trị, sau đó ổn định

Cân nặng

Các bệnh nhân đều tăng cân khi bắt đầu quá trình điều trị Có bệnh nhân đã tăng 16 kg (từ 35 kg lên 51 kg) sau 16 tuần điều trị

Đạm máu

Trong tất cả các trường hợp protid máu và albumin máu đều tăng sau khi bắt đầu chế độ điều trị

Biến chứng và tử vong

Biến chứng thường gặp nhất là viêm loét da quanh lỗ mở thông hỗng tràng (100%) Không có trường hợp nào tử vong

Bảng 4: Các biến chứng hậu phẫu

Biến chứng Số

bệnh nhân

Tỉ

lệ %

Viêm da

quanh lỗ mở ruột ra

da

Loét vùng

cùng cụt

Nhiễm trùng

tiểu

Thời gian nằm viện trung bình 70,5 ± 34,9 ngày (từ 37 ngày – 126 ngày)

Lập lại lưu thông tiêu hóa

Các bệnh nhân đều được lên lịch mổ lập lại lưu thông tiêu hóa và xuất viện ổn định Trong 5 bệnh nhân mổ tại bệnh viện Chợ Rẫy, thời gian nằm viện từ sau mổ cắt ruột non đến khi lập lại lưu thông tiêu hóa trung bình là 65,4 ngày (từ 28 – 110 ngày)

BÀN LUẬN

Ruột non có vai trò quan trọng trong việc hấp thu các chất dinh dưỡng, nước, điện giải và các yếu tố vi lượng khác Niêm mạc ruột non là một cơ quan sản sinh miễn dịch chủ yếu của cơ thể từ hệ thống mô lymphô bào (gut associated lymphoid

tissue) và thay đổi rất nhanh (nửa đời sống của niêm mạc ruột chỉ có 24 giờ) (Error! Reference source not found.) Do đó việc cắt đi nhiều ruột non là một việc làm cần

đắn đo kỹ trước khi tiến hành Trong số 3 bệnh nhân tắc mạch mạc treo ruột non, chỉ

có 1 trường hợp được can thiệp mạch máu lấy máu cục thuyên tắc giúp xác định rõ hơn đoạn ruột còn giữ lại được

Với các bệnh nhân được đưa hỗng tràng ra da ở đoạn gần góc Treizt, thì lượng dịch mất qua hỗng tràng ra da mỗi ngày rất nhiều Thành phần dịch này gồm nhiều thành phần trong đó có rất nhiều men tiêu hóa: dịch dạ dày, dịch tá tràng, dịch mật, dịch tụy, dịch ruột … Theo sinh lý bình thường, ruột non có khả năng hấp thu 7 – 8 lít nước mỗi ngày Lượng dịch đổ xuống đoạn đầu hỗng tràng tối thiểu cũng là khoảng

2000 -2500 ml, đó là chưa kể lượng thức ăn đưa vào qua đường miệng

Các bệnh nhân của chúng tôi đa phần có đoạn ruột non còn lại phía trên (từ góc Treitz trở xuống) rất ngắn (từ 10 – 60 cm), do đó dịch tống xuất ra lỗ mở thông

hỗng tràng rất nhiều và lỏng như nước Thực tế, có trường hợp bệnh nhân thu thập được đến 10 lít dịch mỗi ngày qua lỗ mở thông hỗng tràng và truyền lại được toàn bộ lượng dịch này xuống đầu ruột dưới Đây là những thành phần dịch tiêu hóa rất có giá trị Việc trả lại toàn bộ lượng dịch mất đi này vào ống tiêu hóa chắc chắn sẽ giúp cơ thể tránh những rối loạn trầm trọng về nước, điện giải cũng như sự hấp thu các chất dinh dưỡng

Việc thu thập lượng dịch qua lỗ mở thông tiêu hóa đôi khi cũng gặp khó khăn

Đa số các bệnh nhân đều bị viêm loét da quanh lỗ mở thông hỗng tràng, do đó việc đặt túi hậu môn nhân tạo đôi khi không thực hiện được Với các trường hợp viêm loét nhiều, chúng tôi dùng một vòng nhựa tròn đặt quanh lỗ mở thông hỗng tràng và dùng ống hút hút dịch liên tục Đầu ống hút được cách ly với niêm mạc ruột bằng một lớp gạc mỏng nhằm tránh áp lực hút làm tổn thương niêm mạc ruột hoặc thành bụng Dịch hút ra được lọc lại và truyền lại ngay vào đầu ruột non phía dưới qua một ống Foley hoặc Pezzer đặt sâu vào lòng ruột

Chúng tôi cũng nhận thấy kết quả cấy vi trùng của dịch tiêu hóa trước khi cho truyền lại có nhiều loại vi trùng khác nhau, đa số vi trùng đề kháng với nhiều loại kháng sinh Tuy nhiên, thực tế các bệnh nhân của chúng tôi không trường hợp nào có rối loạn tiêu hóa hoặc tiêu chảy nhiễm trùng Thiết nghĩ, điều này có thể được giải thích do khả năng đề kháng miễn dịch rất tốt của niêm mạc ống tiêu hóa nói chung và niêm mạc ruột non nói riêng(Error! Reference source not found.)