ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LỌC THẬN VÀ CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP KHI SỬ DỤNG MÀNG ỌC TÁI SỬ DỤNG ppt

Mục tiêu cụ thể: -- Xác định trị số trung bình của: Độ thanh thải urê Kt/V, hiệu suất lọc urê PRU, nồng độ các chất điện giải K+, Ca++, Phosphore trước và sau các suất CTNT với màng lọc

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LỌC THẬN VÀ CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP

KHI SỬ DỤNG MÀNG LỌC TÁI SỬ DỤNG

TÓM TẮT

Mục đích: Nghiên cứu (NC) nhằm đánh giá hiệu quả lọc thận và các biến

chứng thường gặp khi sử dụng màng lọc tái sử dụng

Phương pháp: NC mô tả hàng loạt ca

Kết quả: trong 2 tháng NC, từ 01/07/2008 đến 31/08/2008 tại Đơn vị Thận

nhân tạo BV NĐ2, thực hiện CTNT cho 18 bệnh nhi bị STMGĐC, trong đó có 12 được lọc thận qua dò động-tĩnh mạch (FAV), 6 bn được lọc thận qua catheter tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch đùi Tổng số suất CTNT là 218 suất: lọc thận với màng lọc mới là 39 suất, sử dụng màng lọc tái sử dụng là 184 suất (có 5 suất phải đổi màng lọc do vỡ màng lọc tái sử dụng) Hiệu quả lọc thận khi sử dụng màng lọc tái sử dụng lần 5 khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05%) so với màng lọc mới Tỉ lệ màng lọc bị vỡ trong quá trình tái sử dụng là 12,8%, nhưng nguy cơ vỡ màng lọc cho mỗi suất CTNT sử dụng màng lọc tái sử dụng là 2,7% Nguy cơ nhiễm trùng cho mỗi suất CTNT sử dụng màng lọc tái sử dụng là 0,5% Không có trường hợp nào tử vong

Kết luận: Quy trình rửa màng lọc đạt yêu cầu Chất lượng và an toàn khi

sử dụng màng lọc tái sử dụng

SUMMARY

ACCESS THE EFFECTIVENESS OF HEMODIALYSIS AND COMPLICATIONS IN DIALYZER REUSE AT CHILDREN’S HOSPITAL N02

Hoang Ngoc Quy, Tran Thi Mong Hiep

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 4 – 2008: 170 – 176

Aims: Access the effectiveness of hemodialysis and complications in dialyzer reuse

Methods: case-serial report

Results: There were 18 ESRF patients with hemodialysis (HD) recorded

from 01/07/08 to 31/08/08 at the Children ‘s Hospital N02, including: 12 patients treated with HD by arterio-veno fistula and the 6 patients treated with HD by Internal Jugular vein or Femoral vein catheter In total: 218 sessions of HD were done 2 months: 39 sessions with first-use dialyzer, 184 sessions with dialyzer reuse There is no satistically significant difference between HD with dialyzer reuse and first-use dialyzer (p>0,05%) The rate of broken dialyzer reuse was 12,8%, however the risk of broken reuse dialyzer for each HD session was only

2,7% The risk of bacterial infection for each HD session using dialyzer reuse was

0,5% No case of death was recrded

Conclusion: This procedure of reuse dialyzer assured safety for patients

and proved the effectivenss to HD

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá hiệu quả lọc thận và các biến chứng thường gặp khi sử dụng màng lọc tái sử dụng tại Đơn vị Thận nhân tạo BV NĐ2

Mục tiêu cụ thể:

Xác định trị số trung bình của: Độ thanh thải urê (Kt/V), hiệu suất lọc urê (PRU), nồng độ các chất điện giải K+, Ca++, Phosphore trước và sau các suất CTNT với màng lọc sử dụng lần đầu tiên

- Xác định trị số trung bình của: Độ thanh thải urê (Kt/V), hiệu suất lọc urê (PRU), nồng độ các chất điện giải K+, Ca++, Phosphore trước và sau các suất CTNT với màng lọc tái sử dụng lần 5

- Xác định tỉ lệ các biến chứng có liên quan đến màng lọc tái sử dụng như: nhiễm trùng, vỡ màng lọc và tử vong nếu có

Ghi Chú: - Kt/V= độ thanh lọc urê của suất CTNT, với: K là hệ số thanh lọc urê của màng lọc (ml/phút); t là thời gian thực hiện suất chạy thận nhân tạo (phút); V

là thể tích nước trong cơ thể (ml); - PRU (Pourcentage de réduction de l’urée) = hiệu suất lọc urê của suất CTNT

Tổng quan về quy trình xử lý màng lọc tái sử dụng tại đơn vị Thận nhân tạo BV NĐ2:

Trước mỗi suất CTNT

Ngoài các công việc chuẩn bị cho 1 suất CTNT như thường lệ (không tái sử dụng màng lọc), thì cần phải lưu ý thêm: thực hiện nghiêm công đoạn rửa tay vô trùng và mang gants tay phẫu thuật trước khi thực hiện thao tác lắp ráp hệ thống dây, màng lọc vào máy CTNT và tiêm chích kết nối vào bệnh nhân

Cuối suất CTNT

Thực hiện rửa tay vô trùng và mang gants phẫu thuật trước khi thực hiện các thao tác rửa màng lọc

Đường động mạch (ĐM) lần lượt được cắm vào từng chai dịch truyền Natrichlorua 0,9% 500ml, từ 2 đến 3 chai (1000 – 1500ml NaCl 0,9%) Thực hiện quá trình xả rửa màng lọc với tốc độ bơm 100 ml/phút Đồng thời phối hợp gõ vào màng lọc để tăng hiệu quả quá trình rửa màng lọc Sau khoảng 15 - 20 phút, khi thấy màng lọc sạch không còn máu

Kế tiếp, cắm đường ĐM vào dung dịch nước muối ưu trương Natrichlorua 10%, 500 ml, thực hiện lưu nước muối ưu trương vào trong mao mạch và khoang ngoài màng lọc

Dừng máy

Khoá van ĐM và tĩnh mạch ™

Tháo màng lọc, đậy nắp 2 đầu khoang dịch lọc và 2 đầu màng lọc

Bỏ bộ dây và kim truyền, chỉ giữ lại màng lọc

Đóng bao đã hấp tiệt trùng, dán băng keo, ghi rõ họ tên lên bao bì, ngày sử dụng lần đầu Bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ 5 đến 80C

Sau đó tiến hành rửa sát trùng máy như 1 suất CTNT bình thường

Ưu điểm

- Trong điều kiện chưa có que thử test hoá chất dư sau rửa thì với qui trình rửa màng lọc bằng Natrichlorua 0,9% và nước muối ưu trương 10% sẽ an toàn hơn, tránh được các biến chứng do tồn dư hoá chất

- Sau mỗi suất rửa màng lọc đều có qui trình rửa sát trùng máy của suất CTNT trước đó, nên đã tránh được nguy cơ lây chéo mầm bệnh giữa các bệnh nhân

- Giảm nguy cơ gây nhiễm trùng màng lọc và thời gian công việc (do không phải thao tác tháo và lắp màng và dây lọc vào 1 máy khác) so với việc dành riêng 1 máy chỉ để rửa màng và dây lọc

- Về nguyên tắc thì cách rửa này giống với hệ thống rửa bằng tay của 1 số BV tại TP.HCM đang áp dụng, nhưng cách này sẽ tránh được 1 số biến chứng nhờ chu trình “tương đối” khép kín sẽ hạn chế được nhiễm trùng màng lọc và áp lực rửa màng lọc trong giới hạn nên sẽ hạn chế được biến chứng vỡ màng lọc

Khuyết điểm

- Sản phẩm tạo ra là màng lọc tái sử dụng, không được test kiểm tra các thông

số kỹ thuật trước khi dùng so với hệ thống máy rửa tự động chuyên biệt (nhưng sẽ được đánh giá sau mỗi suất CTNT nhờ các XN0 sinh hoá và vi trùng học thực hiện trước và sau lọc thận)

- Do không dùng hoá chất sát trùng nên màng lọc không hoàn toàn “sạch”

Những lưu ý trước khi sử dụng màng lọc tái sử dụng

- Kiểm tra tên, tuổi bệnh nhân và ngày sử dụng lần đầu Trước mắt, thời gian tái sử dụng không quá 2 tuần hay không quá 6 lần sử dụng Màng lọc của bệnh nhân nào chỉ được phép sử dụng lại cho chính bệnh nhân đó

- Thực hiện rửa tay và mang gants vô trùng khi thao tác lắp màng lọc

- Lấy dịch lọc ở khoang ngoài màng lọc cấy vi trùng trước khi kết nối với bộ dây lọc

- Lấy khoảng 20 ml dịch xả đầu tiên trong mao mạch màng lọc đem cấy vi trùng

- Thực hiện các thao tác test máy sau đó như 1 suất CTNT bình thường

- Làm XN0 sinh hoá trước và sau suất lọc thận trên bệnh nhân

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Mô tả hàng loạt ca

Đối tượng nghiên cứu

Dân số mục tiêu

Các bn CTNT tại đơn vị Thận nhân tạo BV NĐ2

Dân số chọn mẫu

Các bn CTNT tại BV NĐ2 từ tháng 07/2008 đến 08/2008

Tiêu chí đưa vào

Các bn CTNT trong khoảng thời gian từ tháng 07 đến 08/2008

Tiêu chí loại ra

Hồ sơ bệnh án không đầy đủ, thiếu thông tin

Cỡ mẫu

Lấy trọn, phù hợp tiêu chí chọn mẫu

Thu thập và xử lý số liệu

- Hồ sơ bệnh án, phiếu theo dõi CTNT và phiếu theo dõi sử dụng màng lọc thận

- Số liệu được xử lý bằng chương trình phần mềm SPSS 10.0 for Windows

Vấn đề y đức

- Vấn đề tái sử dụng màng lọc đã và đang được thực hiện ở nhiều nơi trên thế giới, có hiệu quả điều trị và an toàn cho bệnh nhân

- Qui trình rửa màng lọc tại Đơn vị Thận nhân tạo BVNĐ2 mang tính thủ công

có cải tiến (so với 1 số BV khác tại TpHCM), tuân thủ nguyên tắc vô trùng trong điều kiện có thể lúc lọc thận, rửa màng lọc, đóng gói và bảo quản màng lọc

- Màng lọc sẽ được loại bỏ ngay khi phát hiện bị vỡ, nhiễm trùng…

- Miễn phí toàn bộ các xét nghiệm liên quan đến tính vô trùng của màng lọc tái

sử dụng như: Cấy dịch trong lòng mao mạch màng lọc và dịch khoang ngoài màng lọc

KẾT QUẢ

Trong 2 tháng nghiên cứu (NC) sử dụng thử nghiệm màng lọc tái sử dụng, từ 01/07/2008 đến 31/08/2008 tại Đơn vị Thận nhân tạo BV NĐ2, CTNT cho 18 bệnh nhi bị STMGĐC, trong đó có 12 bn được lọc thận qua dò động-tĩnh mạch (FAV), 6

bn được lọc thận qua catheter TM cảnh trong hoặc TM đùi Tổng số suất CTNT là

218 suất, trong đó lọc thận với màng lọc mới là 39 suất, sử dụng màng lọc tái sử dụng

là 184 suất (trong đó có 5 suất phải đổi màng lọc do vỡ màng lọc tái sử dụng) Sau đây là kết quả mà chúng tôi khảo sát được:

Các trị số trung bình đánh giá hiệu quả của một suất CTNT khi sử dụng màng lọc mới, lần đầu

Bảng 2: Các trị số đánh giá hiệu quả của suất CTNT khi sử dụng màng lọc

mới

Giá trị Trung bình (M ±

SD)

Kt/V 1,47 ± 0,42

PRU 75,36 ± 7,30

Bảng 3: Kết quả điều chỉnh chất điện giải trước và sau suất CTNT với màng

lọc mới:

CTNT

Sau CTNT

Sự khác biệt thống kê

±0,82

3,25

±0,45

p=

0,0005

Ca ion 2,12

±0,34

2,62

±0,26

p=

0,0005

Phosphore 80,79

±17,98

40,79

±10,32

p=

0,0005

Qui trình chạy thận nhân tạo với màng lọc tái sử dụng

Lưu đồ 1: Qui trình sử dụng màng lọc tái sử dụng tại đơn vị Thận nhân tạo

BV NĐ2

Các trị số trung bình đánh giá hiệu quả của một suất CTNT khi sử dụng màng lọc tái sử dụng lần 5

Bảng 4: Các trị số đánh giá hiệu quả của suất CTNT khi sử dụng màng lọc tái

sử dụng lần 5

Giá trị Trung bình (M ±

SD)

Kt/V 1,45 ± 0,47

PRU 74,57 ± 9,00

Bảng 5: Kết quả điều chỉnh chất điện giải trước và sau suất CTNT với màng

lọc tái sử dụng lần 5

CTNT

Sau CTNT

Sự khác biệt thống kê

±0,79 ±0,46 0,0005

Ca ion 2,15

±0,39

2,63

±0,28

p=

0,0005

Phosphore 82,82

±20,08

42,48

±10,25

p=

0,0005

So sánh sự khác biệt hiệu quả lọc thận khi đó là màng lọc mới (sử dụng lần đầu) với màng lọc tái sử dụng (tái sử dụng lần 5)

Bảng 6: So sánh các trị số đánh giá hiệu quả suất CTNT khi sử dụng màng lọc

mới với màng lọc tái sử dụng lần 5

Giá

trị

Màng lọc mới

Tái

sử dụng lần

5

Sự khác biệt thống kê

Kt/V 1,47

±0,42

1,45

±0,47

p=0,87

Giá

trị

Màng lọc mới

Tái

sử dụng lần

5

Sự khác biệt thống kê

PRU 75,36

± 7,30

74,57

±9,00

p=0,68

K+

sau CTNT

3,25

±0,45

3,24

±0,46

p=0,76

Ca++

sau CTNT

2,62

± 0,26

2,63

± 0,28

p=0,72

Pi

sau CTNT

40,79

± 10,32

42,48

± 10,25

p=0,26

Các biến chứng khác

Vở màng lọc

Có 5 lần, xảy ra ở 3 bệnh nhân CTNT qua FAV, trong đó 1 bệnh nhi bị vỡ màng lọc 1 làn ở lần tái sử dụng lần 2, và 2 bệnh nhi còn lại đều bị vỡ màng lọc 2 lần

ở lần tái sử dụng lần 3

Nhiễm trùng màng lọc

Có 01 trường hợp nhiễm Pseudomonas aeroginosa khi cấy dịch khoang ngoài

màng lọc và dịch trong lòng mao mạch màng lọc ngay trước khi sử dụng màng lọc tái

sử dụng lần 5 (quá trình lọc thận vẫn được thực hiện) Tuy vậy, bệnh nhân hoàn toàn

ổn định trong quá trình lọc thận và những ngày tiếp theo, không gây ra bệnh cảnh nhiễm trùng huyết cho bệnh nhân

Tử vong

Không có trường hợp nào tử vong trong thời gian thực hiện NC này

BÀN LUẬN

Đối với màng lọc mới

- Các thông số ở bảng 2 cho thấy kết quả lọc thận với màng lọc mới rất tốt, đạt yêu cầu kỹ thuật cao với Kt/V >1,2 và PRU >65% Đồng thời điều chỉnh điện giải Kali, Calci và Phosphore về giới hạn bình thường Sự khác biệt Kali, Calci và Phosphore trước và sau lọc thận có ý nghĩa thống kê (p<0,05) (bảng 3)

Đối với màng lọc tái sử dụng

- Tương tự, các thông số ở bảng 4 cho thấy kết quả lọc thận với màng lọc tái

sử dụng cũng cho kết quả rất tốt, đạt yêu cầu kỹ thuật với Kt/V >1,2 và PRU >65% Đồng thời điều chỉnh điện giải Kali, Calci và Phosphore về giới hạn bình thường Sự khác biệt Kali, Calci và Phosphore trước và sau lọc thận có ý nghĩa thống kê (p<0,05) (bảng 5)

So sánh các trị số lọc thận khi sử dụng màng lọc mới với màng lọc tái

sử dụng lần 5

- Bảng 6 cho thấy tất cả các thông số đánh giá hiệu quả 1 suất CTNT khi sử dụng mới (lần đầu) với các suất CTNT sử dụng màng lọc tái sử dụng có sự khác biệt ở mức không có ý nghĩa thống kê (p>0,05), điều này phản ánh chất lượng màng lọc đã không bị ảnh hưởng khi được tái sử dụng thêm 5 lần nữa Khi thực hiện NC này, chúng tôi không có can thiệp quản lý sâu vào chế độ dinh dưỡng cho từng bệnh nhân CTNT (chỉ hướng dẫn cho gia đình thực hiện), cùng với ý thức tuân thủ chế độ điều trị nội khoa của từng bệnh nhân

Các biến chứng khác

Trong NC này, chúng tôi chỉ khảo sát các biến chứng do nguyên nhân tái sử dụng màng lọc gây ra, trong đó chú ý đến tính vô khuẩn, vỡ màng lọc khi sử dụng màng lọc tái sử dụng, cũng như nguyên nhân gây tử vong trong thời gian điều trị lọc thận với màng lọc tái sử dụng

Vỡ màng lọc

Chúng tôi vẫn chưa có bằng chứng thoả đáng giải thích tại sao vỡ màng lọc xảy ra ở 3 bn, trong đó có 2 bn bị vở màng lọc 2 lần và 1 bn bị vở màng lọc 1 lần Đặc biệt, ở bệnh nhi có 1 lần bị vỡ màng lọc cũng đã có 1 lần bị vỡ màng lọc trước đó, nhưng ngoài thời gian tiến hành NC này, như vậy cả 3 bệnh nhi đều có 2 lần bị vỡ màng lọc Vấn đề này làm cho chúng tôi suy nghĩ: yếu tố cơ địa bệnh nhi có can thiệp vào nguy cơ vỡ màng lọc không? Nếu có thì đó là những yếu tố nào? Hay vỡ màng lọc chỉ là ngẫu nhiên? Hoặc do kỹ thuật thực hiện khi rửa và bảo quản màng lọc tái sử dụng? Đây là vấn đề mà chúng tôi cần tiếp tục khảo sát và NC thêm sau này

Tỉ lệ màng lọc bị vỡ: 5/39 màng lọc =12,8% Như vậy cứ 8 màng lọc khi được tái sử dụng thì sẽ có 1 màng lọc có nguy cơ bị vỡ trong thời gian tái sử dụng của màng lọc đó

Tỉ lệ suất CTNT sử dụng màng lọc tái sử dụng có nguy cơ bị vỡ màng lọc

sẽ là: 5/184 suất = 2,7% Như vậy xác suất vỡ màng lọc cho mỗi suất CTNT có màng lọc tái sử dụng thì rất thấp, dưới 3% Tôi nghĩ đây là 1 tỉ lệ chấp nhận được, nhất là khi biến chứng vỡ màng lọc đều được phát hiện sớm, không gây mất máu nhiều Không có trường hợp nào phải truyền máu cấp cứu

Nhiễm trùng

Có 1/184 màng lọc tái sử dụng = 0,5% màng lọc tái sử dụng khi cấy dịch trong mao mạch màng lọc và khoang ngoài màng lọc trước khi dùng để lọc thận có vi trùng (Pseudomonas aeruginosa), mọc ở lần tái sử dụng thứ 5 Do kết quả cấy vi trùng học cho kết quả muộn sau nhiều giờ, nhiều ngày sau cấy; nên trong trường hợp này màng lọc nhiễm trùng vô tình vẫn được sử dụng cho bệnh nhân Tuy nhiên, may mắn bn

vẫn được an toàn, không bị nhiễm trùng huyết do Pseudomonas aeruginosa từ màng

lọc nhiễm bệnh gây ra Lý do tại sao bn không bị nhiễm trùng huyết khi màng lọc tái

sử dụng bị nhiễm trùng Có lẽ do màng lọc tái sử dụng trước khi được kết nối vào bệnh nhân đã được xả dịch cũ và được “rửa” màng lọc khi test máy khởi động, nhờ thế đã làm giảm nồng độ vi trùng, giảm nguy cơ nhiễm trùng huyết cho bệnh nhi Hoặc đơn giản chỉ là do ngoại nhiễm từ môi trường bên ngoài khi cấy Đây là vấn đề cần phải tiếp tục nghiên cứu, lưu ý khi tiến hành triển khai sử dụng màng lọc tái sử dụng thường quy

Tử vong

Không có trường hợp nào bị tử vong trong thời gian NC, giúp chúng tôi an tâm hơn khi triển khai tái sử dụng màng lọc thành công việc thường quy sau này

KẾT LUẬN

- Qui trình tái sử dụng màng lọc do Đơn vị Thận nhân tạo BV NĐ2 đề xuất

là khả thi, an toàn