CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ÐẾN TÁI SỐC TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định các yếu tố liên quan đến tái sốc trong sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em tại khoa nhi bệnh
Trang 1CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ÐẾN TÁI SỐC TRONG SỐC SỐT XUẤT
HUYẾT DENGUE
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định các yếu tố liên quan đến tái sốc trong sốc sốt xuất
huyết Dengue ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện đa khoa Vĩnh Long
Thiết kế nghiên cứu: Phân tích hồi cứu bệnh chứng
Ðối tượng: Tất cả trẻ em bị sốc sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) (độ III và
độ IV) nhập vào khoa nhi bệnh viện đa khoa Vĩnh Long từ 2003 đến 2004
Kết quả: Có 143 bệnh nhi chẩn đoán sốc SXH-D (độ III và độ IV) nhập
vào khoa nhi BVĐK Vĩnh Long từ 2003 đến 2004, được xác định bằng kỹ thuật Mac-Elisa phát hiện kháng thể IgM,bao gồm 133 trường hợp SXH-D độ III và 10 trường hợp SXH-D độ IV.Đa số 7-14 tuổi 123 (86%),nhũ nhi 4 (2,80%), nam 69 (48,25%),nữ 74 (51,75%).Tất cả bệnh nhi đều trong tình trạng sốc (100%).Có 54(37,76%) trường hợp tái sốc,trong đó xuất huyết tiêu hoá (XHTH) 6 (11,32%),SXH-D độ IV 7(12,96%), còn sốt lúc sốc 6 (11,11%), run tiêm truyền 7 (13,21%),vào sốc ngày thứ tư 22 (40,74%), tiểu cầu máu giảm (≤ 50.000/mm3) 2 (3,70%), bạch cầu máu giảm (< 10.000/mm3) 48 (92,31%)
Trang 2Kết luận: Các yếu tố có liên quan đến tái sốc là Ngày vào sốc sớm (ngày thứ tư), còn sốt lúc sốc, SXH-D độ IV, xuất huyết tiêu hoá.Chúng tôi khuyến
cáo rằng những yếu tố trên nên được giám sát chặt chẻ ở những bệnh nhi mắc SXH-D có sốc để can thiệp kịp thời
ABSTRACT
THE FACTORS RELATE TO RELAPSE OF SHOCK IN DENGUE SHOCK SYNDROME AT PAEDIATRICS DEPARTMENT OF VINHLONG GENERAL HOSPITAL FROM 2003 TO 2004
Phan Van Nam,Vo Thi Thu Huong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 4 – 2008: 41 – 45
Objective: To determine the factors relate to relapse of shock in Dengue
shock syndrome (DSS) of the children
Methods: Retrospective analytic study
Patients: All of the patients with DSS (grades III and grades IV) admitted
at Paediatrics department of VinhLong general hospital from 2003 to 2004
Results: There were 143 patients with DSS admitted at Paediatrics
department of VinhLong general hospital from 2003 to 2004, confirmed by possitive serum Mac-Elisa IgM antibody, including133 ones with DSS grades III
Trang 3and 10 ones with grades IV Almost 7 -14 years old 123 cases (86%), infant 4 cases (2.80%), male 69 cases (48,25%), female 74 cases (51,75%) All of them were in shock (100%) There were 54 cases relapse of shock (37.76%), where confirmed gastro-intestinal bleeding 6 cases (11,32%), DSS grades IV 7 cases (12.96%), Fever of existence in shock 6 cases (11,11%), shivery injection 7 cases (13.21%), shock happen on fourth day 22 cases (40.74%) thrombocytopenia (≤ 50,000/mm3) 2 cases (3.70%, leukoperia(<10,000/mm3) 48 cases(92.31%)
Conclusion:The facfors relate to relapse of shock in Dengue shock
sydrome of the children were: Shock happen on fourth day,fever of existence in shock, Dengue shock syndrome grades IV, gastro-intestinal bleeding.It is recommended that the above factors shoud be monitored strictly in DSS so that
we can make apropriate intervention timely
Trang 4ÐẶT VẤN ÐỀ
SXH-D là một bệnh nhiễm trùng cấp tính do virus Dengue gây ra và truyền bệnh bởi muỗi Aedex Aegypti (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.)
.Hiện nay tần suất bệnh và tử vong ở trẻ em rất cao,chưa có thuốc điều trị đặc hiệu.Việc điều trị chủ yếu là chống sốc bằng cách bồi hoàn thể tích huyết tương thất thoát do tăng tính thấm thành mạch và điều trị các biến chứng nếu có(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
."Tái sốc trong sốc SXH- D" là một biểu hiện lâm sàng bệnh nặng và thường xuyên xảy ra.Hiện
tượng này phụ thuộc rất nhiều yếu tố: độc lực của virus (type huyết thanh), tuổi, tình trạng dinh dưỡng,ngày vào sốc,độ nặng của bệnh, xuất huyết tiêu hoá,chẩn đoán phân độ không đúng, xử trí không đúng phác đồ, sốc nặng không hồi phục do bệnh nhi đến trễ (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.).
Trong những năm qua, hiện tượng"tái sốc trong sốc SXH-D" là một vấn đề mà được
rất nhiều thầy thuốc quan tâm lo lắng Do đó chúng tôi nghiên cứu với mục đích:Tìm
ra các yếu tố liên quan đến tái sốc trong sốc sốt xuất huyết Dengue với sự gia tăng suất độ tái sốc trong sốc SXH-D ở trẻ em Nhằm góp phần cho việc điều trị có hiệu
quả, giảm tỉ lệ tử vong và giảm chi phí điều trị
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Xác định các yếu tố liên quan đến tái sốc trong sốc SXH-D ở trẻ em
Trang 5Mục tiêu chuyên biệt
1/ Xác định sự liên quan giữa các đặc điểm về dịch tễ như giới tính nhóm tuổi với sự gia tăng suất độ tái sốc trong sốc SXH- D
2/ Xác định mức độ kết hợp giữa: Còn sốt lúc vào sốc; Ngày bắt đầu vào sốc; Xuất huyết tiêu hóa; Run tiêm truyền; SXH-D độ III và độ IV ; Tế bào bạch cầu máu (>10.000/mm3); Tế bào tiểu cầu máu (≤ 50.000/mm3) với sự gia tăng suất độ tái sốc trong sốc SXH-D
PHƯƠNG PHÁP - ÐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Phân tích hồi cứu bệnh chứng
Cỡ mẫu
Theo công thức kiểm định một tỷ số số chênh
P1: Xác suất tiếp xúc ở nhóm có tái sốc (nhóm bệnh)
P2: Xác suất tiếp xúc ở nhóm không tái sốc (nhóm chứng)
OR P2 Với mức ý nghĩa α = 0,05 => Z0,975 = 1,96
Trang 6P1 =……… 1- ß = 0,80 => Z0,8 = 0,84
OR P2 + (1 - P2) OR = 2 => n = 143
Phương tiện nghiên cứu
Phát hiện kháng thể IgM bằng kỹ thuật Mac-Elisa do Viện Pasteur thành phố
Hồ Chí Minh thực hiện
Ðối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Chẩn đoán lâm sàng SXH -D độ III và độ IV (theo hướng dẫn của Tổ chức Y
tế thế giới năm 1997 và của Bộ Y tế )(Error! Reference source not found.), được điều trị tại khoa nhi bệnh viện đa khoa Vĩnh Long từ 2003 đến 2004
- Dấu hiệu lâm sàng
Sốt cao liên tục từ 5-7 ngày, xuất huyết da niêm, gan to đau và sốc
- Cận lâm sàng
Hematocrite tăng (≥20% bình thường), tiểu cầu giảm (<100.000/mm3)
- Phản ứng huyết thanh Mac-Elisa (+) và được sự đồng ý của gia đình bệnh nhi
Trang 7Nhóm bệnh
Những bệnh nhi SXH-D độ III hoặc độ IV đang được điều trị theo phác đồ đã ra
sốc ≥ 6 giờ có hiện tượng tái sốc (M: nhanh,HA: kẹp,nước tiểu ít,thời gian phục hồi màu
da >2 giây ) và cần phải thay đổi phương thức điều trị mới được xem là tái sốc
Nhóm chứng: Những bệnh nhi mắc SXH-D độ III hoặc độ IV đáp ứng tốt với
điều trị theo phác đồ của Bộ Y tế
Tiêu chuẩn loại trừ
Các trường hợp SXH-D kèm theo các bệnh khác như: Hen phế quản, H/C thận
hư, Suy thận mạn, Tim bẩm sinh… và không được sự đồng ý của gia đình
Phân tích dữ liệu
Dữ liệu được nhập và xử lý thống kê bằng phần mềm Stata 8.0 Kết quả thu được mô tả với tần số,tỉ lệ phần trăm, phép kiểm Fisher và Chi bình phương
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 143 trường hợp sốc SXH-D đủ tiêu chuẩn chọn bệnh,được đưa vào nghiên cứu (89 trường hợp sốc SXH-D đáp ứng tốt với phác đồ điều trị và 54 trường hợp có tái sốc)
Giới tính
Trang 8Còn sốt lúc vào sốc
Còn
sốt khi sốc
N.bệnh
(n=54)(%)
N.chứng
(n=89)(%)
T.số/T.suất (%)
Fisher
Không
sốt
48 (88,89) 89 (100) 137 (95,8)
Còn
sốt
Tổng
số
Xuất huyết tiêu hoá
(n=53) (%)
N.chứng (n=89) (%)
T.số/T.suất
(%)
Fisher
Trang 9Không
XHTH
47 (88,68)
89 (100) 136 (95,77)
Có
XHTH
6 (11,32)
0,002
Tổng
số
Run tiêm truyền
Run
TT
N.bệnh
(n=53)(%)
N.chứng (n=89)(%)
T.số / T.suất
(%)
Fisher
Không run
TT
46(86,79) 84(94,38) 130(91,55)
Trang 10Run
TT
N.bệnh
(n=53)(%)
N.chứng (n=89)(%)
T.số / T.suất
(%)
Fisher
Tổng
số
Ðộ nặng sốt xuất huyết Dengue
Ðộ
nặng SXH
N.bệnh
(n=54)(%)
N.chứng
(n=89)(%)
T số/T suất(%)
Fisher
SXH
độ III
47(87,04) 86(96,63) 133(93,01)
SXH
độ IV
0,042
Trang 11Tổng
số
Tế bào bạch cầu / máu tăng (> 10.000 /mm 3 )
Tế
bào BC
N.bệnh (n=52) (%)
N.chứng (n=89) (%)
T.số/T.suất (%)
Fisher
<
10.000/mm3
48(92,31) 85(95,51) 133(94,33)
>
10.000/mm3
=0,467
Tổng
số
Tế bào tiểu cầu / máu giảm (≤ 50.000 /mm 3 )
Trang 12bào TC (n=54)(%) (n=89)(%) (%)
>
50.000/mm3
52(96,30) 87(97,75) 139(97,20)
≤
50.000/mm3
0,633
Tổng
số
Ngày vào sốc
Ngày
vào sốc
N.bệnh (n=54)(%)
N.chứng (n=89)(%)
T.số/T.suất
(%)
χ2
Ngày5
hoặc 6
32(59,26) 70(78,65) 102(71,33)
Ngày 22(40,74) 19(21,35) 41(28,67) P=
Trang 134 0,013
Tổng
số
BÀN LUẬN
Giới tính
143 trường hợp sốc SXH-D nam 69 (48,25%), nữ 74 (51,75%), nam/nữ = 1/1,07 cho thấy nam và nữ nguy cơ vào sốc như nhau(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.)
Ðiều này phù hợp với nhiều tác giả Ðồng thời có 54 trường hợp tái sốc, nam 30 (55,56%), nữ 24 (44,44%) sự khác biệt này không có ý nghĩa thống
kê
Nhóm tuổi
Lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất 7-14 tuổi(Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
Nhũ nhi mắc bệnh ít nhất, phù hợp với nhận xét của các tác giả Nguyễn Trọng Lân, Nguyễn Thanh Hùng,
Lê Bích Liên trong đề tài nghiên cứu SXH-D ở trẻ nhủ nhi (Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với yếu tố còn sốt khi đã vào sốc
Trang 14Hầu hết SXH-D khi vào sốc thì sẽ hết sốt thân nhiệt trở về bình thường(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
Tuy nhiên cũng
có một số ít trường hợp sốt vẫn còn trong lúc vào sốc được báo cáo(Error! Reference source
not found.,Error! Reference source not found.)
Trong nghiên cứu có 6 trường hợp vào sốc vẫn còn sốt và đều tái sốc (11,11%) so với nhóm chứng (0%) Sự liên quan này có ý nghĩa thống kê (p = 0,002) Tác giả Bùi Ðại khi nghiên cứu về mối liên quan giữa mức độ sốc và thời điểm xuất hiện sốc nhận thấy rằng: Nhóm còn sốt khi đã vào sốc thì bị sốc sâu và sốc nặng hơn nhóm hết sốt khi vào sốc.Còn theo tác giả Nguyễn Thanh Hùng nghiên cứu SXH-D ở trẻ nhủ nhi có đến (39,7%) trẻ vẫn còn sốt khi đã vào sốc và sốc SXH-D ở nhũ nhi thường diễn tiến nặng hơn trẻ lớn
Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với hiện tượng xuất huyết tiêu hoá
XHTH là một trong những dấu hiệu bệnh nặng (Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
Trong nghiên
có 6 bệnh nhi có biểu hiện XHTH và đều bị tái sốc chiếm (11,32%) so với nhóm chứng (0%) Sự liên quan này có ý nghĩa thống kê (p = 0,002) Theo nghiên cứu của Nguyễn Thái Sơn trong 50 bệnh nhi SXH-D có (34%) biểu hiện XHTH thì có sốc nặng và XHTH thường xảy ra trên những bệnh nhi SXH-D có tái sốc nhiều lần hoặc sốc kéo dài
Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với hiện tượng run tiêm truyền
Trang 15Trước đây run tiêm truyền thường hay xảy ra nhưng gần đây thì ít hơn là do các loại dịch truyền và kim tiêm được cải thiện (Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.)
Kết quả có 12 bệnh nhi run tiêm truyền (8,45%) và có 7 trường hợp bị tái sốc (13,21%) so với nhóm chứng (5,62%) Qua phân tích kiểm định Fisher cho thấy yếu tố run tiêm truyền và tái sốc không có mối liên quan (p = 0,13 )
Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với độ nặng sốt xuất huyết Dengue
SXH-D càng nặng thì nguy cơ sốc kéo dài hoặc sốc không hồi phục càng cao
và biến chứng càng nhiều(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
Kết quả nghiên cứu SXH-D độ IV có 10 trường hợp (6,99%) tái sốc 7 (12,96%) so với nhóm chứng 3 (3,37%) tăng gấp 3,84 lần.Sự liên quan này có ý nghĩa thống kê (p =0,042).Do đó trẻ mắc SXH-D mà phát hiện sốc trễ, sốc nặng thì dễ bị tái sốc hơn Ðiều đó phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trọng Lân
Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với tế bào bạch cầu / máu tăng (>10.000/mm 3 )
Đa số bạch cầu máu (<10.000/mm3) 133 (94,33%) phù hợp với bệnh cảnh SXH-D thường gặp(Error! Reference source not found.Error! Reference source not found.Error! Reference source
not found.)
Có 8 trường hợp (5,67%) bạch cầu trong máu (>10.000/mm3) Trong đó có 4 (7,69%) bạch cầu trong máu tăng có tái sốc so với nhóm chứng 4 (4,49%) Không thấy có sự liên quan giữa sốc SXH-D và tế bào bạch cầu trong máu (>10.000/mm3),
Trang 16(p = 0,467) Qua phân tích phân tầng cho thấy giới tính ảnh hưởng đến mối quan hệ giữa tế bào bạch cầu trong máu tăng và tái sốc với (OR = 2,01)
Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với tế bào tiểu cầu/máu giảm(≤ 50.000/mm 3 )
Tiểu cầu giảm (≤100.000/mmm3) là một triệu chứng cận lâm sàng quan trọng
để chẩn đoán SXH-D Tuy nhiên trị số của tiểu cầu phụ thuộc rất nhiều vào phương pháp và kỹ thuật của phòng xét nghiệm(Error! Reference source not found.Error! Reference source not
found.)
Trong nghiên cứu này có 2 (3,70%) tiểu cầu giảm (≤50.000/mm3) có tái sốc so với nhóm chứng 2 (2,25%) Không có sự liên quan giữa tế bào tiểu cầu máu giảm (≤50.000/mm3) và tái sốc (p= 0,633 )
Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với ngày bắt đầu vào sốc
SXH-D trẻ em thì có nguy cơ vào sốc sớm hơn so với người lớn.Ở trẻ em tình trạng sốc giảm thể tích là đặc điểm nổi bật trong khi đó ở người lớn đặc điểm nổi bật
là XHTH(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.,)
Trong nghiên cứu có 22 (40,74%) bắt đầu sốc vào ngày thứ 4 có tái sốc so với nhóm chứng 19 (21,35%) Ngày bắt đầu vào sốc ngày thứ
4 (ngày vào sốc sớm) so với vào sốc ngày thứ 5 hoặc thứ 6 của nhóm chứng tăng gấp 1,9 lần Sự liên quan giữa 2 yếu tố này có ý nghĩa thống kê, (p = 0,013) Ðiều này phù hợp với sinh lý bệnh SXH-D (theo thực nghiệm của Suwanik) là sự thất thoát huyết
Trang 17tương xảy ra từ ngày thứ 4 cho đến ngày thứ 6 Như vậy ngày vào sốc càng sớm thì nguy cơ tái sốc càng cao
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 143 trường hợp SXH-D có sốc trong đó 54 trường hợp tái sốc
Chúng tôi nhận thấy các yếu tố sau đây có liên quan chặt chẽ với tái sốc: Còn sốt lúc vào sốc,Có xuất huyết tiêu hoá, Độ nặng của bệnh (độ IV),ngày vào sốc sớm (ngày thứ tư) Còn những yếu tố khác như:tế bào bạch cầu máu (>10.000 /mm 3 ), tế bào tiểu cầu máu (≤50.000 /mm 3) và run tiêm truyền thì không liên quan đến tái
sốc trong SXH-D có sốc
Vì vậy chúng ta nên có kế hoạch giám sát chặt chẽ những yếu tố trên và can thiệp kịp thời nhằm hạn chế hiện tượng tái sốc, sốc kéo dài, hạn chế biến chứng góp phần giảm tỉ lệ tử vong và chi phí điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue