RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU THƯỜNG GẶP TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT pptx

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU THƯỜNG GẶP TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT Tổng quan : Nếu không hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng cẩn thận, các xét nghiệm tầm soát các rối loạn đông máu được thực hiện m

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU THƯỜNG GẶP TRÊN BỆNH

NHÂN PHẪU THUẬT

Tổng quan : Nếu không hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng cẩn thận, các

xét nghiệm tầm soát các rối loạn đông máu được thực hiện một cách rộng rãi trên hầu hết các bệnh nhân tiền phẫu thực sự vô ích và gây lãng phí Hơn nữa, ngoài nguyên nhân do hệ thống đông máu hay bệnh lý mắc phải mà bệnh nhân có từ trước, rối loạn đông máu và chảy máu hậu phẫu còn do hậu quả của can thiệp ngoại khoa

Mục tiêu: Xác định tỷ lệ và các nguyên nhân gây rối loạn đông máu thường gặp

trên bệnh nhân phẫu thuật

Phương pháp: Từ tháng 6 năm 2005 đến tháng 5 năm 2006, chúng tôi hỏi bệnh sử về đông máu đồng thời thực hiên các xét nghiệm thời gian máu chảy, thời gian hoạt hóa cephalin, thời gian prothrombin, fibrinogen và đếm tiểu cầu trên 2122 bệnh nhân tiền phẫu Chúng tôi cũng tiến hành thu thập các số liệu của những bệnh nhân có biến chứng chảy máu trong mổ và sau

mổ trong năm 2004

Kết quả và kết luận: Qua khảo sát 2122 bệnh nhân tiền phẫu tại Bệnh viện

Bình Dân, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ các rối loạn đông máu là thể hiện qua

các xét nghiệm Bleeding Time (BT), activated Partial Thromboplastine Time (aPTT), Prothrombine Time (PT) rất thấp (0,42%) ở những bệnh nhân không có bệnh sử chảy máu bất thường Tỷ lệ này trên nhóm bệnh nhân gan mật là 9,68% cao hơn hẳn so với các nhóm bệnh nhân có bệnh lý tiết niệu (3,04%) và bệnh lý tổng quát (1,40%) Nguyên nhân gây rối loạn đông máu thường gặp là bệnh lý giảm tiểu cầu (0,66%), bệnh lý gan (0,57%) Đề nghị

áp dụng phân loại bệnh nhân tiền phẫu theo Rapaport để có chỉ định những xét nghiệm sàng lọc đông máu thích hợp Đồng thời qua hồi cứu 75 bệnh nhân hậu phẫu có biến chứng chảy máu sau mổ, cho thấy nguyên nhân gây chảy máu sau mổ thường gặp nhất là cầm máu tại chỗ không tốt (90,66%) Trong các nguyên nhân gây rối loạn đông máu thứ phát, truyền máu khối lượng lớn đứng đầu (9,34%), biến chứng do nguyên nhân này rất khó điều trị

vì vậy tử vong cao

ABSTRACT

Background: Coagulation screening tests which are widely used on most of

preoperative patients without carefully history investigation and clinical examination are useless and wasteful Besides abnormal coagulation system

or another acquired disease, surgery proceduce is also responsible for postoperative coagulation disorders and bleeding

Purpose: In this study, we determined the percentage and the common

causes of coagulation disorders on operative patients

Method: From June 2005 to May 2006, tests Bleeding Time (BT), activated

Partial Thromboplastine Time (aPTT), Prothrombine Time (PT), Fibrinogen and platelet count and history questionaire were simultaneously coducted on

2122 preoperative patients that were classified into three groups urological, hepatological and other group) We also collected information of

(nephro-75 postoperative patients having bleeding complication in 2004

Results and Conclusion: The percentage of coagulation disorders is very

low (0.42%) on patients without having abnormal bleeding history This percentage of hepatological group (9.68%) is higher than other including nephro-urological group (3.04%) and other disease group (1.40%) The common causes of coagulation disorders are Thropocytopenia (0.66%), liver disease (0.57%) Evalution for surgery also depends on the indication for surgery and the operation to be performed and Rapaport proposed four distinct levels in screening coagulation tests In 75 patients having excessive bleeding during or shortly after surgical proceduce due to the following factors: inadequate mechanical hemostasis (90.66%) rather than a defect in the biologic process Massive transfusion is the most important secondary

bleeding cause (9.34%) It was hard to treat this complication so it also caused high fatal incidence

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong ngoại khoa, cầm máu tốt đóng vai trò quan trọng cho sự thành công của phẫu thuật và sự hồi phục của vết thương Từ lâu, người ta đã biết sử dụng các phương pháp khảo sát đông máu trên bệnh nhân phẫu thuật nhằm các mục đích:

- Loại bỏ các rối loạn đông máu trước khi can thiệp phẫu thuật hoặc thủ thuật để phòng ngừa chảy máu

- Chẩn đoán và điều trị các biến chứng chảy máu trong và sau phẫu thuật(21) Vào đầu thập niên 80, có rất nhiều nghiên cứu đặt lại vấn đề có nên tiến hành xét nghiệm thường quy tầm soát các rối loạn đông máu trên tất cả bệnh nhân phẫu thuật Các nhà khoa học đã chứng minh được các xét nghiệm đông máu được thực hiện một cách thường quy không có lợi mà còn gây tốn kém cho bệnh nhân(10)

Tuy nhiên, các nghiên cứu này đều thống nhất vẫn phải tiến hành các xét nghiệm trên đối với bệnh nhân tiền phẫu có bệnh sử cá nhân hay gia đình có rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải và các bệnh nhân có các bệnh lý được ghi nhận có tổn thương đến hệ thống đông cầm máu(1,9)

Tại bệnh viện Bình Dân, bệnh nhân nhập viện chủ yếu là bệnh lý tiết niệu, gan mật và một số bệnh lý khác hay còn được gọi là bệnh lý tổng quát Tất

cả bệnh nhân phẫu thuật này đều được thực hiện các xét nghiệm về đông

máu một cách thường quy là đìều cần thiết hay chỉ là sự lãng phí Để giải đáp được vấn đề này, cần biết được tỷ lệ bệnh nhân tiền phẫu có các rối loạn đông máu là bao nhiêu và các rối loạn đông máu thường gặp là gì

Hơn nữa, rối loạn đông máu và chảy máu hậu phẫu ngoài nguyên nhân do hệ thống đông cầm máu hay do bệnh lý mắc phải có từ trước như đã nêu trên còn do hậu quả của các can thiệp đặc biệt là trong ngoại khoa(19)

Theo các báo cáo của bệnh viện Bình Dân trong năm 2003 có 77 và năm

2004 có 84 trường hợp biến chứng chảy máu hậu phẫu Vậy các trường hợp chảy máu sau mổ thường do những nguyên nhân nào?

Mục đích của đề tài là tìm hiểu về tỷ lệ và các nguyên nhân thường gặp của các rối loạn đông cầm máu trên bệnh nhân tiền phẫu và của chảy máu sau

mổ, góp phần trong việc chỉ định đúng các xét ngiệm đông máu tiền phẫu và trong chẩn đoán và điều trị biến chứng chảy máu hậu phẫu

Mục tiêu tổng quát

Xác định tỷ lệ và các nguyên nhân của rối loạn đông cầm máu thường gặp trên bệnh nhân phẫu thuật

Mục tiêu cụ thể

1 Xác định tỷ lệ các rối loạn đông máu trên bệnh nhân tiền phẫu chung và bệnh nhân tiền phẫu có bệnh lý gan mật, bệnh lý tiết niệu và các bệnh lý tổng quát

2 Xác định tỷ lệ các nguyên nhân chảy máu thường gặp trên bệnh nhân hậu phẫu:

- Cầm máu không tốt (CMKT)

- Khiếm khuyết cầm máu (KKCM) có từ trước khi phẫu thuật

- Truyền máu khối lượng lớn (TMKLL)

- Đông máu nội mạch (ĐMNM)

3 Chọn lựa và dự kiến phác đồ tầm soát rối loạn đông máu trên bệnh nhân phẫu thuật

TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu trên thế giới

Altschuler G và cộng sự với nghiên cứu “Tiểu cầu trong hội chứng ure huyết cao” vào năm 1960 và Remuzzi G, Minetti L trong “Biến chứng huyết học trên bệnh nhân suy thận” vào năm 1998 cho thấy có rối loạn chức năng tiểu cầu trên những bệnh nhân suy thận(11)

Một nghiên cứu của Israeli năm 1978 cho thấy trong 944 ca nhập viện có 1 trường hợp ĐMNM(22)

Theo báo cáo của một nghiên cứu của Nhật bản năm 1983, tần suất bệnh là 1/126 hay cứ 105 ca nhập viện có 1 ca bệnh ĐMNM(22)

Nghiên cứu của Suchman và các cộng sự thực hiện vào giữa thập niên 1980 cho thấy những bệnh nhân có nguy cơ thấp (dựa theo bệnh sử và thăm khám lâm sàng) xét nghiệm aPTT (activated Partial Thromboplastine Time) không

dự báo được nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật Tương tự xét nghiệm Bleeding Time (BT) cũng không có giá trị tiên đoán nguy cơ chảy máu trong

mổ(10)

Kaplan và cộng sự, trong một nghiên cứu hồi cứu trên 2000 bệnh nhân phẫu thuật đã chứng minh rằng chỉ có 0, 22% bệnh nhân có kết quả xét nghiệm tiền phẫu bất thường Trong một nghiên cứu khác của Turnbull cũng nhận thấy trong số 2570 bệnh nhân phẫu thuật chỉ có 104 trong số 5003 xét nghiệm có bất thường và chỉ có 4 bệnh nhân hưởng lợi từ các xét nghiệm sàng lọc này(10)

Theo Kelly và Tudenham, 75% các trường hợp bệnh gan có biến chứng đông cầm máu(20)

Năm 1989 Janvier G và các cộng sự trong một nghiên cứu “Sự tầm soát rối loạn đông máu tiền phẫu” việc hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng, BT, đếm số lượng tiểu cầu, aPTT, Prothrombine Time (PT), và định lượng fibrinogen được thực hiện một các hệ thống trên 4141 bệnh nhân chỉ phát

hiện 1 trường hợp PT và 19 aPTT kéo dài (0,48%), có 8 bệnh nhân có nguy

cơ bị chảy máu trong đó có 3 trường hợp thiếu yếu tố XI, 1 trường hợp có kháng thể chống yếu tố VII, 3 bệnh nhân với bệnh lý Von Willerbrand Ngoài ra người ta còn nhận thấy chỉ có 3 bệnh nhân có bệnh sử bất thường

về đông cầm máu trong số 8 bệnh nhân này cho thấy giá trị tầm soát rối loạn đông máu có hệ thống nói chung có giá trị rất thấp (5/4141 hay 0,12%) Các xét nghiệm sàng lọc về cầm máu thông thường nói chung không thể phát hiện tình trạng huyết khối(16)

Trong một nghiên cứu tại bệnh viện Chiba của Nhật Bản năm 2000, 955 xét nghiệm BT được thực hiện trên 834 bệnh nhân tiền phẫu có lọc máu ngoài thận, người ta nhận thấy có 23 trường hợp BT kéo dài (2,4%) Trong số 7 bệnh nhân chảy máu hậu phẫu, có 5 trường hợp có xét nghiệm BT kéo dài

Chảy máu hậu phẫu

Trong một nghiên cứu của Leslie và Toy trên 39 bệnh nhân truyền máu khối lượng lớn cho thấy tất cả đều có PT, aPTT kéo dài hơn chứng 1,5 lần, trong

đó có 12 bệnh nhân nhận hơn 12 đơn vị hồng cầu lắng(9)

Nghiên cứu của Murray và cộng sự cũng cho thấy PT, aPTT kéo dài trong 9 bệnh nhân TMKLL trước khi những bệnh nhân này được thay máu hoàn toàn nhưng tất cả đều không có chảy máu bất thường

Trong một nghiên cứu khác cũng của Murray trên 32 bệnh nhân cho thấy có

30 trường hợp bất thường PT, aPTT, nhưng chỉ khi các xét nghiệm này hơn mẫu chứng 1,5 lần mới có biểu hiện chảy máu bất thường trong mổ và sau

mổ Trong số 32 trường hợp nêu trên, chảy máu trong và sau mổ bất thường chỉ xảy ra trong 17 trường hợp

Nghiên cứu trong nước

Tại bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 6 năm 2002 đến tháng 3 năm 2003

có 49 trường hợp chẩn đoán xơ gan mất bù tại khoa huyết học truyền máu Trong đó có 79,59% bệnh nhân có giảm tiểu cầu ngoại vi; 81% có tỷ lệ prothrombin < 70%; 65% có INR > 1,4; 55% bệnh nhân có fibrinogen < 2g/l(12)

Nghiên cứu tại khoa tiêu hoá Bệnh viện Bạch Mai cho thấy ĐMNM gặp ở 40% bệnh nhân xơ gan đang xuất huyết(7)

Nghiên cứu hồi cứu trên 16.200 bệnh nhân tiền phẫu trong “Tình hình xét nghiệm đông máu tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2001 – 2004” nhận thấy ngoài các rối loạn thường gặp như giảm tiểu cầu, giảm tỷ lệ prothrombin, kéo dài aPTT và giảm fibrinogen, ĐMNM thường gặp nhất trong ngoại khoa Nguyên nhân thường gặp do đa chấn thương (65%); sốc nhiễm khuẩn chiếm 14%; các ca mổ lớn là 14%(3)

Trong một nghiên cứu khác cũng được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 4/2003 đến tháng 4/2004 qua khảo sát 142 trường hợp đa chấn thương cho thấy hơn 1/3 trường hợp có rối loạn đông máu cấp; trong đó có 70,4 %

có giảm tiểu cầu, 83,3% bệnh nhân có giảm PT, trong đó có 21,1% có giảm nặng < 30%; 30,5% có aPTT kéo dài; 31,3% có giảm fibrinogen(3)

PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Thiết kế ngiên cứu

Phương pháp mô tả cắt ngang tiền cứu và hồi cứu

Đối tượng nghiên cứu

Dân số mục tiêu

Dân số mục tiêu cũng là dân số nghiên cứu

Bệnh nhân tiền phẫu đến khám và điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Bình Dân

từ tháng 06 năm 2005 đến tháng 5 năm 2006

Bệnh nhân hậu phẫu có biến chứng chảy máu tại bệnh viện Bình Dân từ 1 tháng 1 đến 31 tháng 12 năm 2004

Ước lượng cỡ mẫu

Bệnh nhân tiền phẫu

Biến số kết quả là biến số không liên tục

Thiết kế và số mẫu nghiên cứu gồm: mô tả _ một mẫu

Công thức lựa chọn dựa trên ước lượng tỷ lệ của một dân số:

- Z: trị số phân phối chuẩn (Z 0,975 = 1,96)

- : xác suất sai lầm loại I Mức thống kê có ý nghĩa được chọn là 5%

- P: trị số mong muốn của tỷ lệ Theo hồi cứu Y văn P = 0,014

- d: độ chính xác hay sai số cho phép = 0,005

- n = 2122 bệnh nhân

Bệnh nhân hậu phẫu

Do thời gian nghiên cứu ngắn nên chúng tôi chọn toàn bộ bệnh nhân có biến chứng chảy máu trong mổ và sau mổ trong năm 2004

Kỹ thuật chọn mẫu

Tiền phẫu

Chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng

Theo báo cáo của phòng Kế Hoạch Tổng Hợp Bệnh viện Bình Dân, trong tổng số 16.437 bệnh nhân nhập viện trong năm 2004 có 2403 bệnh nhân có bệnh lý tại gan mật (14,62%), 7214 bệnh nhân bệnh lý tiết niệu (44,9%),

6199 bệnh nhân có các bệnh lý tổng quát (40,5%) Với tỷ lệ nêu trên và theo cách chọn mẫu là ngẫu nhiên phân tầng nên trong số 2122 bệnh nhân được chọn tham gia nghiên cứu sẽ bao gồm:

- 310 bệnh nhân có bệnh lý tại gan và mật

- 953 bệnh nhân có bệnh đường tiết niệu

Rối loạn đông máu

Khi bệnh nhân có một trong số các điều kiện sau đây:

- Thời gian máu chảy > 6 phút

- Giảm số lượng tiểu cầu < 100 x 109 / l

- PT > PT chứng ít nhất 2 giây hoặc INR > 1,2

- aPTT > aPTT chứng 10 giây

- Định lượng fibrinogen < 2 g/L(20)

Thiếu vitamin K

Khi bệnh nhân có đầy đủ các điều kiện sau:

- PT > PT chứng ít nhất 2 giây hoặc INR > 1,2

- aPTT bình thường hoặc > aPTT chứng 10 giây

- Số lượng tiểu cầu bình thường

Rối loạn chức năng thận

Khi bệnh nhân có một trong các kết quả sau:

- creatinin máu > 1,5mg% hay > 133 µmol/L

- BUN > 20mg/dl hay Ure máu > 15,2 mmol/L(16)

Các bệnh lý tổng quát

Khi bệnh nhân không có bệnh lý tại gan mật hay tiết niệu

Cầm máu tại chỗ không hiệu quả

Khi bệnh nhân có đủ các điều kiện sau

- Chảy máu nhiều từ vị trí phẫu thuật

- Không kèm theo chảy máu ở những vị trí khác

- Các xét nghiệm đông máu bình thường(17,19)

Đông máu nội mạch

Khi theo phác đồ CHO ĐIỂM của Hiệp Hội Quốc Tế Huyết Khối và Cầm Máu

Tăng nhẹ

Tăng mạnh

PT giây < 3 3 - 6 > 6

Fibrinogen g/l > 1 < 1

Chẩn đoán MNM khi tổng số điểm là ≥ 5 điểm(21,22)

Truyền máu khối lượng lớn

Khi máu được truyền từ 50% đến 100% thể tích máu của người nhận trong

24 giờ Cụ thể khi thể tích máu truyền > 2500 ml trong 24 giờ(20)

KKCM có từ trước khi phẫu thuật

Khi bệnh nhân đã được xác định có rối loạn đông máu trước mổ bằng bệnh sử, thăm khám lâm sàng hay qua các xét nghiệm tầm soát đông máu

Phương pháp thu thập dữ kiện

Dựa theo phiếu điều tra đã soạn trước để thu thập các thông tin cần thiết của bệnh nhân về bệnh sử cá nhân, gia đình, bệnh cảnh chính và các biến số về lâm sàng và cận lâm sàng

Tiến hành các kỹ thuật cận lâm sàng để thu thập đầy đủ các biến số

Được thực hiện các xét nghiệm sau

- Xét nghiệm chức năng gan, chức năng thận, các xét nghiệm miễn dịch tùy theo từng bệnh lý được chẩn đoán

- Xét nghiệm BT, đếm tiểu cầu, aPTT, PT, fibrinogen và định lượng các yếu

tố đông máu khác khi cần

- Những trường hợp có kết quả bất thường sẽ được lấy mẫu và thử lại lần thứ

2

Bệnh nhân hậu phẫu có biến chứng chảy máu

Ghi nhận các số liệu cận lâm sàng:

- Xét nghiệm chức năng gan, chức năng thận trước và sau mổ

- Xét nghiệm BT, đếm tiểu cầu, aPTT, PT, fibrinogen trước và sau mổ

Công cụ thu thập dữ kiện

Phương tiện

- Xét nghiệm BT được thực hiện theo phương pháp Duke

- Xét nghiệm aPTT, PT, yếu tố V và định lượng fibrinogen được thực hiện trên máy đông máu tự động STA – COMPACT và bộ thuốc thử của công ty Stago

- Xét nghiệm FDP thực hiện bằng phương pháp kết chụm hạt latex với bộ thuốc thử của công ty Stago

- Xét nghiệm đếm số lượng tiểu cầu trên máy huyết học tự động DYN 3200 và bộ thuốc thử của công ty ABBOTT

CELL Xét nghiệm sinh hóa: creatinin, ure, aspartat aminotransferase (AST), alanin aminotransferase (ALT) Albumin, phosphatase alkalin trên máy 900-

S PLUS và bộ thuốc thử của công ty HUMAN

- Xét nghiệm miễn dịch trên máy ASXYM và bộ thuốc thử công ty ABBOTT

Xử lý dữ kiện

Sử dụng máy tính với chương trình SPSS 7.5

KẾT QUẢ

Kết quả khảo sát trên nhóm BN tiền phẫu

Tỷ lệ rối loạn đông máu của bệnh nhân tiền phẫu chung

Bảng 2: Kết quả khảo sát các thông số xét nghiệm chức năng đông máu

Xét ngiệm

Trung bình (TB) ± Độ lệch chuẩn (ĐLC)

Nhỏ nhất

Lớn nhất

Nhân xét: Tỷ lệ giảm fibrinogen chiếm đa số, kế đó là giảm tiểu cầu, không

có bệnh nhân có BT bất thường Trong số 2122 bệnh nhân nghiên cứu có 13 trường hợp tiểu cầu > 500 x 109/L, trong đó có 9 trường hợp < 600 x 109/L,

3 trường hợp < 700 x 109/L và một trường hợp =740 Với số lượng tiểu cầu đếm trên máy đếm tự động < 800 x 109/L chúng tôi không xếp các trường hợp trên vào nhóm bệnh lý tăng tiểu cầu phản ứng(20)

Bảng 4 Kết quả khảo sát tỷ lệ các nguyên nhân gây rối loạn đông máu trên

bệnh nhân tiền phẫu

Nguyên nhân gây rối loạn