CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT U NHẦY RUỘT THỪA pot

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT U NHẦY RUỘT THỪA TÓM TẮT Mở đầu: U nhầy ruột thừa là một bệnh ngoại khoa hiếm gặp, 0,2 – 0,3% trong tất cả các trường hợp cắt ruột thừa,

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT U NHẦY

RUỘT THỪA

TÓM TẮT

Mở đầu: U nhầy ruột thừa là một bệnh ngoại khoa hiếm gặp, 0,2 – 0,3%

trong tất cả các trường hợp cắt ruột thừa, và chiếm khoảng 8% các loại u của ruột thừa Tổn thương đặc trưng là tắc nghẽn, dãn nở và tích tụ chất nhầy trong lòng ruột thừa

Mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng, giá trị của chẩn đoán hình ảnh và

phương pháp phẫu thuật u nhầy ruột thừa

Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành hồi cứu và mô tả tất cả

những trường hợp được chẩn đoán sau mổ là u nhầy ruột thừa tại bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM và bệnh viện Bình Dân từ 01/01/2000 – 31/7/2007

Kết quả: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 39 nữ và 21 nam, tuổi trung bình

là 59 Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là đau bụng vùng hố chậu phải (70%) và khối u vùng hố chậu phải (36,7%), 9 bệnh nhân (15%) không có triệu chứng Siêu âm và chụp cắt lớp điện toán giúp chẩn đoán trước mổ đạt được độ chính xác cao Về phương pháp phẫu thuật, 61,7% bệnh nhân được mổ mở cắt ruột

thừa, 20% bệnh nhân được cắt ruột thừa nội soi, 6,7% mổ mở cắt manh tràng, 5% mổ mở cắt đại tràng, 5% cắt đại tràng nội soi Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ: 83,3% bọc nhầy ruột thừa, 3,3% u nang tuyến nhầy, 13,3% ung thư nang tuyến nhầy

Kết luận: U nhầy ruột thừa thường có biểu hiện đau bụng vùng hố chậu

phải Siêu âm và chụp cắt lớp điện toán rất có giá trị trong việc chẩn đoán u nhầy ruột thừa Phương pháp điều trị u nhầy ruột thừa chủ yếu là cắt ruột thừa

ABSTRACT

Background: Mucocele of the appendix is a rare pathology with an incidence of

0,2 – 0,3% and 8% of appendiceal tumors It is characterized by a located or diffuse distension of the appendix with a mucus-filled lumen

Objectives: We define clinical manifestations, the role of ultrasound and CT

scan, and surgical methods

Method: We retrospectively describe 60 cases of mucocele of the appendix

diagnosed at University Medical Center and Binh Dan hospital between 01/01/2000 and 31/7/2007

Results: A total of 39 females and 21 males with a mean age of 59 years are

described Most cases manifested as abdominal pain and a palpable

abdominal mass lo cated in right iliac fossa 9 cases are asymptomatic and discovered incidentally by ultrasound Ultrasound and CT scan helped to achieve a correct diagnosis 61,7% of patients underwent open appendectomy, 20% of patients underwent laparoscopic appendectomy, 6,7% had open cecectomy, 5% had open right hemicolectomy, 5% of patients underwent laparoscopic right hemicolectomy Pathology revealed simple mucocele in 83,3% of the cases, mucinous cystadenoma in 3,3%, and mucinous cystadenocarcinoma in 13,3%

Conclusions: Mucocele of the appendix usually presents as abdominal pain

located in right iliac fossa Ultrasound and CT scan are important tools which help to achieve a correct diagnosis Appendectomy is the most popular technique in treatment

Rokistansky là người đầu tiên báo cáo về u nhầy ruột thừa vào năm 1842, tiếp sau đó có nhiều công trình nghiên cứu về nguyên nhân, bệnh học và điều trị u nhầy ruột thừa U nhầy ruột thừa được hình thành do sự tắc nghẽn

ở gốc ruột thừa gây ra sự dãn nỡ phần còn lại của ruột thừa và tích tụ chất nhầy bên trong Tùy theo nguyên nhân tắc nghẽn mà diễn tiến của u nhầy có thể cấp tính như viêm ruột thừa (do sỏi phân) hay mạn tính (do tăng sản)(1,6,11,13) U nhầy ruột thừa là một bệnh hiếm gặp với tỉ lệ khoảng 0,07 – 0,3% và chiếm khoảng 8% các trường hợp u ruột thừa 25 – 51% u nhầy ruột thừa không có triệu chứng, 50% u nhầy ruột thừa được phát hiện tình cờ qua siêu âm, nội soi đường tiêu hóa, trong lúc mổ một bệnh lý khác Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho rằng 50% u nhầy ruột thừa có biểu hiện đau bụng vùng hố chậu phải U nhầy ruột thừa có thể lành tính hoặc ác tính, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật tùy thuộc thương tổn của u nhầy Đặc biệt, chẩn đoán được u nhầy trước mổ rất quan trọng vì giúp tránh làm vỡ u nhầy trong lúc mổ, điều này sẽ hạn chế được tình trạng u giả nhầy phúc mạc (pseudomyxoma peritonei) Khoảng 10 – 15% u nhầy ruột thừa diễn tiến thành u giả nhầy phúc mạc, đây là vấn đề rất khó điều trị và tỉ lệ sống sau 5 năm chỉ 20%, sống sau 10 năm rất hiếm (3,6,11,13) Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với các mục tiêu sau:

- Xác định các đặc điểm lâm sàng của u nhầy ruột thừa

- Xác định giá trị của chẩn đoán hình ảnh (siêu âm và chụp cắt lớp điện toán) trong chẩn đoán u nhầy ruột thừa

- Xác định phương pháp phẫu thuật u nhầy ruột thừa

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi đưa vào mẫu nghiên cứu tất cả những trường hợp được chẩn đoán sau mổ là u nhầy ruột thừa và kết quả giải phẫu bệnh thuộc một trong ba nguyên nhân của u nhầy ruột thừa (bọc nhầy ruột thừa, u nang tuyến nhầy, ung thư nang tuyến nhầy) trong thời gian từ 01/01/2000 – 31/7/2007 tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM và Bệnh viện Bình Dân

Phương pháp nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu và mô tả

Các tham số được phân tích trong nghiên cứu: tuổi, giới, biểu hiện lâm sàng

và thời gian, hình ảnh siêu âm, hình ảnh chụp cắt lớp điện toán, phương pháp phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh Kết quả siêu âm và chụp cắt lớp điện toán được đánh giá dựa trên sự so sánh với chẩn đoán sau mổ

Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5 Kết quả được thống kê

mô tả với các biến định lượng được thể hiện bằng trung bình, giá trị tối thiểu

và tối đa Các biến định tính được thể hiện bằng tần suất (%), tần số (tỉ lệ) Ngoài ra, hệ thống biểu đồ cũng được sử dụng để mô tả số liệu nghiên cứu

KẾT QUẢ

Tuổi và giới

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 60 bệnh nhân bao gồm 39 nữ (65%) và 21 nam (35%), tỉ lệ nữ: nam xấp xỉ 2: 1, tuổi trung bình là 59 (32 – 79)

Biểu hiện lâm sàng

Trong 60 bệnh nhân, 9 bệnh nhân hòan toàn không có biểu hiện lâm sàng bệnh nhân tình cờ được phát hiện u nhầy ruột thừa qua siêu âm 51 bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng được trình bày qua biểu đổ 1

Biểu đồ 1: Triệu chứng lâm sàng

của u nhầy ruột thừa

Như vậy, kết quả nghiên cứu cho thấy đau bụng vùng hố chậu phải là biểu

hiện thường gặp nhất, khối u vùng hố chậu phải gặp khoảng 1/3 các trường

hợp Thời gian khởi phát triệu chứng thay đổi từ 1 ngày đến 2 năm, thời gian trung bình là 2 tháng

Hình ảnh siêu âm

55 bệnh nhân (91,7%) được siêu âm với những hình ảnh được biểu diễn qua biểu đồ 2

Biểu đồ 2: Hình ảnh siêu âm của u

nhầy ruột thừa

Kết quả siêu âm cho thấy hình ảnh cấu trúc dạng nang vùng hố chậu phải

là hình ảnh thường gặp nhất, hình ảnh vỏ củ hành chỉ gặp trong 9,1% các trường hợp So sánh với chẩn đoán sau mổ, siêu âm giúp chẩn đoán đúng u nhầy ruột thừa trong 72,7% các trường hợp

Hình ảnh chụp cắt lớp điện toán

17 bệnh nhân được chụp cắt lớp điện toán, những hình ảnh ghi nhận được

bao gồm: 16 trường hợp (94,1%) có hình ảnh nang có vỏ bao ở vùng hố

chậu phải, canxi hóa vỏ nang gặp ở 3 trường hợp (17,65%), 4 trường hợp

(23,5%) có nốt tăng quang trên thành nang, 4 trường hợp có dịch ổ bụng phát hiện được qua chụp cắt lớp điện toán Đường kính trung bình của nang

đo được: d1 44,85mm (15 – 100mm), d2 70,29mm (30 – 130mm) So sánh với chẩn đoán sau mổ, chụp cắt lớp điện toán giúp chẩn đoán chính xác u nhầy ruột thừa trong 94,1% các trường hợp

Phương pháp phẫu thuật điều trị u nhầy ruột thừa

Qua nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận được những phương pháp điều trị u nhầy ruột thừa được thể hiện qua biểu đồ 3

Biểu đồ 3: Phương pháp phẫu thuật điều trị u nhầy ruột thừa

Như vậy, phương pháp điều trị u nhầy ruột thừa ghi nhận được qua nghiên

cứu chủ yếu là mổ mở cắt ruột thừa (61.7%) Cắt ruột thừa nội soi chiếm

20% các trường hợp Cắt manh tràng và cắt đại tràng phải chiếm một tỉ lệ rất thấp

Kết quả giải phẫu bệnh

Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ u nhầy ruột thừa được thể hiện qua biểu đồ 4

Biểu đồ 4: Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ u nhầy ruột thừa

BÀN LUẬN

Tuổi và giới

Theo y văn, u nhầy ruột thừa có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng thường gặp ở lứa tuổi 50 – 60 Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình là 59 (32 – 79) Theo J Ruiz Tovar, u nhầy ruột thừa thường gặp với một tỉ lệ đáng kể trong độ tuổi 30 – 90, dưới 30 tuổi thường gặp viêm ruột thừa cấp

Do đó, tác giả lưu ý rằng u nhầy ruột thừa cần được nghĩ đến ở những bệnh nhân trên 35 tuổi có biểu hiện đau hố chậu phải Như vậy, về độ tuổi thường gặp u nhầy ruột thừa trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với y văn

và những nghiên cứu khác (6,10,13)

Về giới, nhiều nghiên cứu nhận thấy bệnh thường xảy ra ở nữ hơn nam giới với tỉ lệ nữ/nam từ 3/1 – 4/1 (4,6,10) Theo J Ruiz Tovar, tỉ lệ nam/nữ trong

nghiên cứu của tác giả là 1,5/1 (13), theo nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ nữ/nam 2/1 Như vậy, xu huớng bệnh thường xảy ra ở nữ hơn ở nam

Biểu hiện lâm sàng

Chúng tôi ghi nhận được 9 bệnh nhân (15%) không có biểu hiện lâm sàng, bệnh nhân khám sức khỏe định kỳ và tình cờ phát hiện được u nhầy ruột thừa qua siêu âm Tỉ lệ này thấp hơn nhiều so với những báo cáo trước đây

về u nhầy ruột thừa Theo những báo cáo trên, 25 – 51% bệnh nhân bị u nhầy ruột thừa không có triệu chứng, 50% u nhầy được phát hiện tình cờ trong lúc mổ (6,11)

42 bệnh nhân (70%) có biểu hiện đau bụng vùng hố chậu phải cấp và mạn tính, thời gian đau từ 1 ngày đến 2 năm, thời gian trung bình là 2 tháng 3 bệnh nhân (5%) có biểu hiện sốt khi nhập viện, sốt kèm đau bụng cấp thương gợi ý đến chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trước mổ Đặc biệt, 22 bệnh nhân (36,7%) tự phát hiện và được phát hiện qua thăm khám có khối u vùng

hố chậu phải 2 bệnh nhân (3,3%) có biểu hiện sụt cân Chúng tôi không ghi nhận được các biểu hiện buồn nôn, nôn, tiêu máu, tiểu máu Điều này có lẽ trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có những biến chứng tắc ruột hay lồng ruột do u nhầy cũng như những biến chứng về tiết niệu

Theo J Ruiz Tovar, 66% bệnh nhân u nhầy ruột thừa có biểu hiện đau bụng vùng hố chậu phải, 17% có u vùng hố chậu phải Stocchi và cộng sự nhận

thấy 27% bệnh nhân có biểu hiện đau bụng, 14% có u vùng hố chậu phải 13% có sụt cân, 9% bệnh nhân bị nôn và buồn nôn (12,13)

Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với những nghiên cứu

khác khi xem triệu chứng đau bụng vùng hố chậu phải và u vùng hố chậu

phải là những dấu hiệu lâm sàng gợi ý u nhầy ruột thừa Chúng tôi cũng ghi nhận được 7 bệnh nhân (13,7%) có dấu hiệu Mac Burney (+) và đề kháng hố chậu phải Đây là những dấu hiệu của viêm ruột thừa cấp và cũng được đề cập đến trong nghiên cứu của Stocchi, Bipan Chand, J Ruiz Tovar U nhầy ruột thừa có biểu hiện viêm ruột thừa cấp được cho là do nguyên nhân gây ra

u nhầy là do tình trạng tắc nghẽn lòng ruột thừa do sỏi phân (1,12,13)

Hình ảnh siêu âm

Shubhada Dhage-Ivatury đã tổng kết những hình ảnh của u nhầy ruột thừa trên

siêu âm bao gồm: cấu trúc nang dạng vùng hố chậu phải, hình bia khi cắt ngang u nhầy, hình ảnh vỏ củ hành (onion skin-like), ascite ổ bụng dạng

nhầy(11)

Theo S H Kim, 13 bệnh nhân u nhầy ruột thừa được siêu âm thì u nhầy có hình ảnh là một khối dạng nang có phản âm bên trong ở vị trí ruột thừa 9 trường hợp khối dạng nang có dạng xúc xích, dạng hình tròn và bầu dục gặp trong 4 trường hợp còn lại(6) Theo Caspi B, hình ảnh vỏ củ hành là hình ảnh

đặc hiệu của u nhầy ruột thừa(2)

Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận được những hình ảnh trên và siêu âm giúp chẩn đoán đúng u nhầy ruột thừa đến 72,7% Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của J Ruiz Tovar (58%) Tuy nhiên, hình ảnh cấu trúc dạng nang có phản âm bên trong ở vùng ruột thừa cần phân biệt với những tổn thương trong và ngoài phúc mạc vùng hố chậu phải như u nang buồng trứng, nang mạc treo và mạc nối, u mạc treo… Trong nghiên cứu của chúng tôi, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cũng thường nghĩ đến u mạc treo, u sau phúc mạc, u buồng trứng, u hạ vị… khi gặp cấu trúc dạng nang vùng hố chậu phải(13)

Hình ảnh chụp cắt lớp điện toán

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 17 bệnh nhân (28,3%) được chụp cắt lớp điện toán nhưng giá trị của phương tiện chẩn đoán này rất cao Chụp cắt lớp điện toán giúp chẩn đoán trước mổ chính xác đến 94,1% Trong đó, hình

ảnh nang có vỏ bao ở vùng hố chậu phải gặp trong 94,1% các trường hợp

Theo Shubhada Dhage-Ivatury, chẩn đoán u nhầy ruột thừa thường được xác định bằng chụp cắt lớp điện toán vùng bụng, u nhầy ruột thừa đặc trưng bởi hình ảnh nang có vỏ bao ở vùng hố chậu phải, có đường kính từ 2 – 20cm Hình ảnh canxi hóa vỏ nang gặp khoảng 50% các trường hợp, hình ảnh nốt tăng quang ở thành u nhầy gợi ý nguyên nhân của u nhầy là do ung thư nang tuyến Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp canxi hóa vỏ nang, 4

trường hợp có nốt tăng quang ở thành nang nhưng chỉ có 1 trường hợp u nhầy là do u nang tuyến (2)

S H Kim khảo sát hình ảnh chụp cắt lớp điện toán của 13 bệnh nhân u nhầy ruột thừa nhận thấy có 9 trường hợp thành nang dày, 4 trường hợp thành nang mỏng Trong những trường hợp thành nang dày, 6 trường hợp u nhầy

có kết quả giải phẫu bệnh là u nang tuyến nhầy, 4 trường hợp là tăng sản nhầy Do đó, tác giả cho rằng yếu tố thành nang dày không phải là tiêu chuẩn tốt để phân biệt u nhầy lành tính và ác tính Tác giả cũng ghi nhận được 2 trường hợp có nốt tăng quang trên thành u nhầy và nguyên nhân của

u nhầy là do ung thư nang tuyến, nhưng tác giả cũng cho rằng cần có những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để khẳng định tiêu chuẩn này(6)

Theo ZHOU Mei-ling, chụp cắt lớp điện toán giúp xác định vị trí, kích thước, hình dạng, mức độ tổn thương và sự liên quan của tổn thương với những cấu trúc lân cận Tác giả khảo sát 4 trường hợp u nang tuyến nhầy đều có hình ảnh nang có vỏ bao, trong đó có 2 trường hợp có canxi hóa vỏ nang(15)

Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cũng thống nhất với các tác giả khác khi

xem hình ảnh nang có vỏ bao ở vùng hố chậu phải là hình ảnh điển hình

của u nhầy ruột thừa và chụp cắt lớp điện toán là phương tiện chẩn đoán