PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI ĐỘNG MẠCH THẬN KHÔNG MỔ ppsx

Nghiên cứu dịch tễ, lâm sàng, các nguyên nhân không mổ và diễn tiến của túi phình khi điều trị bằng Doxcicillin kết hợp Aspirin sẽ giúp lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho những

PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI ĐỘNG MẠCH THẬN

KHÔNG MỔ

TÓM TẮT

Mục tiêu: bệnh nhân có phình động mạch chủ (đmc) bụng dưới động mạch

(đm) thận có thể không mổ do nhiều lý do Nghiên cứu dịch tễ, lâm sàng, các nguyên nhân không mổ và diễn tiến của túi phình khi điều trị bằng Doxcicillin kết hợp Aspirin sẽ giúp lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho những bệnh nhân này

Phương pháp: tiền cứu, cắt ngang Chọn tất cả những bệnh nhân có phình đmc

bụng dưới đm thận nhập bệnh viện Bình Dân từ 1/10/2005 đến 15/7/2007 được xuất viện nhưng không có mổ sửa túi phình Thu thập các dữ liệu về lâm sàng

và cận lâm sàng để phân tích Bệnh nhân được phân thành 2 nhóm ngẫu nhiên sau khi ra viện: nhóm I tiếp tục điều trị bằng Doxcicillin và Aspirin, nhóm II không dùng Doxcicillin, Aspirin Bệnh nhân được theo dõi định kỳ bằng siêu

âm Doppler màu kích thước túi phình đến hết ngày 15/10/2007

Kết quả: có tổng cộng 81 bệnh nhân, 10 bệnh nhân bỏ điều trị không theo dõi

được, tỉ lệ theo dõi đạt 87,65% Thời gian theo dõi trung bình 13,6 tháng (dài nhất 24 tháng, ngắn nhất 3 tháng) Tỉ lệ nữ/nam là ¼ (16/65), tuổi trung bình

74,95 (41:92), có hút thuốc lá thường xuyên 55,5%, gia đình có người có phình 1,2% Có 54,3% bn khám thấy túi phình, cao huyết áp đm 56,7%, thiếu máu cơ tim 74%, tăng lipid máu 44,4%, suy thận 28,4%, 55,5% có hình ảnh X quang phổi bị xơ hóa, 86,4% có bất thường trên ECG Siêu âm Doppler màu phát hiện 42% bn có tổn thương nặng trên các mạch máu quan trọng khác, đường kính ngang trung bình túi phình là 36,5 mm, 8,6% th có tách vách, 79% có xơ vữa thành mạch, 13,6% th viêm dày thành mạch MSCTA thực hiện được trên 70

bn (87,6%): 94,4% phình hình thoi, 4,2% phình túi, 1,4% phình giả, tách vách 11,26%, 4 th có thêm túi phình nơi khác trên đmc (4,9%) Trong 81 bn: 59 th

có phình nhỏ (71,6%), 14 th phình lớn từ chối mổ (17,3%), 8 th không mổ do nguy cơ tử vong quá cao (11,1%) Có 2 th phình nhỏ qua theo dõi thấy lớn nhanh và đau được mổ sửa phình Có 8 th tử vong trong quá trình theo dõi: 5 th thuộc nhóm nguy cơ cao (k cơ quan khác tiến triển), 1 th thuộc nhóm từ chối

mổ (vỡ phình), 2 th thuộc nhóm phình nhỏ (bệnh nội khoa) Trong 71 bệnh nhân theo dõi được có 42 th có dùng Doxicillin+Aspirin, 29 th không dùng Doxicillin Các tỉ lệ lần lượt của 2 nhóm trên là: không đổi kích thước túi phình 52,4%, 65,5%; đường kính ngang túi phình tăng trung bình lần lượt là 0,1667, 0,1442 cả 2 không có ý nghĩa khác biệt thống kê

Kết luận: đa số bệnh nhân có phình đmc bụng dưới đm thận không mổ là do

phình nhỏ và có tuổi cao, phần lớn là nam, hút thuốc lá nhiều, cao huyết áp

động mạch, thiếu máu cơ tim Đa số có kích thước túi phình tăng rất chậm, theo dõi là an tòan, những trường hợp phình lớn nhanh và đau qua theo dõi được mổ kịp thời sẽ cho kết quả tốt Thuốc kháng viêm để làm chậm sự phát triển túi phình chưa có hiệu quả rõ rệt

ABSTRACT

Objective: There are many reasons from which the patients with infrarenal

AAA were not operated on The research study on this patie nts the epidemic, clinical, Para clinical, cause in-operates and development of aneurysm was treated with Doxcicillin and Aspirin, the result will help suitable treated method choose for this patients

Method: This study is prospective, cross-sectional We chose all patients with

infrarenal AAA who were not operated on admitted to Binh Dan Hospital from 01/ 10/ 2005 to 15/ 07/ 2007 The clinical and para-clinical Data was analyzed Patients were shared two groups random with the name Group I and Group II Group I treated with Doxci & Aspirin, Group II treated non-drugs All patients were checked periodical of aneurysm size by colour Doppler US to the last expired day 05/ 10/ 2007

Result: All total patients were 81, 10 patients do not follow the treatment, rate

of monitor was 87.65% Mid-time monitor was 13.6 months (period longest time: 24 months, shortest time: 3 months) Rate male-female: 4/1 (65/16), mid-

age was 74.95 (41:92), smoking usual 55.5%, the familial history with AAA 1.2% Arterial hypertension 56.7%, palpation AAA 54.3%, hyperlipidemia 44.4%, renal insufficiency 28.4%, myocardic ischemia 74%, 55.5% chest X-ray with chronic lesion, 86.4% with abnormal ECG Colour Doppler Us detected lesions in others important arteries in 42% of cases, mid-diameter AAA is 36.5mm, 8.6% dissecting of aortic wall, atheromatous artery 79%, inflammatory artery 13.6% MSCTA performed in 70 patients (87.6%): 94.4% fusi-form aneurysm, 4.2% sacili-form aneurysm, 1.4% faux aneuvrysm, 11.26% dissecting of aortic wall, 4 cases have more one aneurysm (on the other site of aortic) In 81 patients: 59 cases (71.6%) have small aneurysm, 14cases (17.3%) large AAA refuse operation, 8 patients (11.1%) in-operated by short life expectancy (cancer, too old, chronic renal insufficiency…) Two small AAA grow fast and pain was operated Eight cases went to death in that 5 cases

is in short life expectancy group, 1 case of refuge group was rupture, 2 cases of small AAA group (medical problem) All 71 patients monitor: 42 patients used Doxci-Aspirin, 29 patients didn’t used Doxci-Aspirin Result of this two groups were: not change size: 52.4% (group I) compared with 65.5% (group II), increase of AAA transversal diameter: 0.1667 mm/month (group I) compared with 0.1142 mm/month (group II) Both have no statistic different

Conclusion: most of infrarenal AAA patients were in operated with the reason

that is small AAA, high age, male, smoking, arterial hypertension, and myocardic ischemia Most AAA grows up slowly and therefore the follow-up was safely Cases that AAA size goes up fast operated on for good outcome Used Anti-inflammatory drugs control development aneurysm unclearly

Bệnh nhân có phình động mạch chủ (ĐMC) bụng (ĐMCB) dưới động mạch thận (DĐMT) đến khám tại bệnh viện có những trường hợp không mổ vì nhiều lý do, để theo dõi có hiệu quả cho những bệnh nhân này cần phải hiểu

về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, phát hiện ra các yếu tố nguy cơ cũng như điều trị nội khoa thích hợp khả dĩ làm chậm diễn tiến của bệnh(2, 8) đồng thời mổ kịp thời các trường hợp có chỉ định phẫu thuật khi chưa có biến chứng nặng, đem lại kết quả tốt hơn cho người bệnh

Mục tiêu nghiên cứu

Tìm hiểu các đặc điểm về dịch tễ học, diễn tiến của bệnh nhân có phình đm chủ bụng dưới đm thận không mổ

Đánh giá hiệu quả của việc dùng Doxicillin(2,8) và aspirin trong việc làm chậm diễn tiến của túi phình Từ đó đưa ra được hướng xử trí cho những trường hợp bệnh nhân có phình đmc bụng dưới đm thận không mổ

Phương pháp nghiên cứu

Tiền cứu, cắt dọc, so sánh Chọn tất cả những bệnh nhân nhập bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/10/2005 đến 15/7/2007 (21 tháng), có chẩn đoán xác định phình ĐMCB DĐMT được xuất viện nhưng không có mổ sửa túi phình ĐMCB, thu thập các dữ liệu về lâm sàng và cận lâm sàng Bệnh nhân sau khi xuất viện được theo dõi định kỳ túi phình mỗi 3 tháng bằng siêu âm

Doppler màu, thời điểm theo dõi cuối cùng là ngày 15/10/07 Số bệnh nhân trong thời gian theo dõi này được chọn ngẫu nhiên để chia thành 2 nhóm: nhóm 1 được cho uống Doxicillin 100mg/ngày + aspirin 81mg/ngày liên tục

từ lúc xuất viện cho đến hết thời gian nghiên cứu (dài nhất là 2 năm, ngắn nhất là 3 tháng), nhóm 2 không dùng Doxicillin + aspirin Cả 2 nhóm đều được điều trị các bệnh đi kèm thường gặp ở những bệnh nhân này như cao huyết áp (đặc biệt cao huyết áp tâm trương), thiểu năng vành, tăng mỡ trong máu, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính… Kết quả diễn tiến túi phình sẽ được so sánh giữa 2 nhóm bệnh nhân trên

Tử vong chu phẫu (bệnh khác) 1

Tử vong do suy thận < 30 ngày 1

Không chấp nhận điều trị 8

2 TH tử vong trước 30 ngày đều có phình nhỏ trong đó 1 bệnh nhân tình cờ phát hiện PĐMCBDĐMT lúc mổ thám sát ổ bụng do nghi K đại tràng sigma, bệnh nhân tử vong sau 25 ngày nằm viện, trong 8 bệnh nhân không theo dõi được do không chấp nhận điều trị có:

Bảng 3

Tiêu phân đen 1

Đau nơi túi phình 1%

4 th mạch chân yếu hoặc không bắt được

Bảng 8

ca

Số ca Tỷ lệ

Thiểu năng vành 48 59,2%

Sẹo nhồi máu cơ tim 2

Block (AV, nhánh) 13

Siêu âm Doppler: 78 (96.3%) trường hợp được khảo sát, ngoài tổn thương phình động mạch chủ bụng dưới thận, các tổn thương khác khảo sát thấy như sau:

Siêu âm tim: 92% cases được làm, EF trung bình 63% (15-79%)

Bảng 13

MSCTA: 70 cases chiếm 87,6%

MRA: 1 case (dị ứng cản quang)

1 th có CT scanner nhưng không phát hiện phình, khi mổ thám sát thấy túi phình 3 cm

Chỉ có 1 th trùng kết quả tách vách giữa MSCTA và SA Doppler

Th vách mỏng: trên SA Doppler cho kết quả viêm dày nhẹ

Bảng 16

bình (mm)

nhỏ nhất lớn nhất

-Kích thước túi

phình (ts x n x d)

35,1 x 37 x 69,3

kết quả kích thước ngang túi phình lớn hơn SA Doppler

Bảng 24

Doxicillin

Không dùng Doxicillin

Tăng 3mm/14 thg

PĐMCBDT to tách

vách+phình chậu 2

bên

suy hh / lao tiến triển

Không đổi

Pđmcbdt 44mm +

phình 2 chậu to

suy thận, copd / 80 t

Tử vong nghi vỡ

Pđmcbdt to tách Nmct cũ Không

Điều trị nội khoa

Có 8 th tử vong trong quá trình theo dõi điều trị nội khoa, có 1 th (1.4%) đột

tử nghi do vỡ túi phình (khg dùng Doxicillin):

Doxicillin/ t dõi

không/15 tháng

Có 2 th qua theo dõi thấy túi phình lớn nhanh và bệnh nhân có triệu chứng đau túi phình chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật

71 th theo dõi được chia thành 2 nhóm như sau:

Bảng

Doxicillin

Không dùng Doxcillin

Có dùng

Doxicillin

Không dùng Doxcillin

Chúng tôi căn cứ trên kích thước đường kính ngang túi phình đo bằng siêu

âm doppler màu để xác định sự tăng giảm kích thước túi phình Không có trường hợp nào túi phình giảm kích thước

Bảng

Doxicillin

Không Doxicillin

Tăng tb/số

tăng

0,3501 mm 0,4182 mm

Dùng phép kiểm X2 để so sánh không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê giữa 2 nhóm Dùng phép kiểm t để so sánh độ tăng trung bình giữa 2 nhóm cũng không thấy có sự khác biệt

BÀN LUẬN

Các đặc điểm về dịch tễ ở những bệnh nhân có phình ĐMC bụng dưới ĐM thận không mổ, được điều trị nội khoa không có sự khác biệt so với những bệnh nhân được mổ trừ những triệu chứng đau túi phình, kích thước túi phình, tỉ lệ tử vong do việc lựa chọn bệnh để chỉ định mổ cũng như lợi ích từ việc phẫu thuật mang lại Không có trường hợp nào vỡ túi phình nhỏ đột ngột, 2 th theo dõi thấy phình lớn nhanh và đau được mổ kịp thời cho thấy việc theo dõi những túi phình đmcb dưới đmt nhỏ là an tòan và hiệu quả Những trường hợp tử vong trong theo dõi đa số đều do bệnh lý kết hợp đã đươc tiên lượng nặng trước với thời gian sống khỏang 1 năm

Điều trị nội khoa và theo dõi được chỉ định cho những TH phình ĐMC có kích thước nhỏ và kích thước lớn chưa bị biến chứng Từ một số hiểu biết về nguyên nhân, cơ chế hình thành và diễn tiến của túi phình, một vài loại thuốc đã được đề nghị sử dụng nhằm ngăn chặn sự phát triển của túi phình

Cho đến nay, dù chưa hiểu rõ cơ chế bệnh sinh nhưng đã xác minh được một

số yếu tố có liên quan chặt chẽ là tăng huyết áp, viêm và thoái hoá thành mạch Trên cơ sở này, điều trị nội khoa được đặt ra Từ năm 1996, đã có nhiều nghiên cứu thực nghiệm trên động vật và thử nghiệm ở người để đánh giá hiệu quả của thuốc Kết quả cho thấy, dùng lâu dài thuốc chống viêm chọn lọc có tác dụng ngăn ngừa sự hình thành và phát triển của túi phình ĐMC ở động vật, giảm tốc độ phát triển của túi phình ĐMC ở người, nhất là phình do thoái hoá, do xơ vữa thành mạch Trên thực nghiệm, propranolol

có tác dụng ngăn chặn sự hình thành và phát triển túi phình ĐMC ở chuột (1,

7)

Kết quả bước đầu của một số nghiên cứu đối chứng ở người cho thấy thuốc chống viêm như glucocorticoids (4), anti-CD18 (6) và nhất là thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (nhóm oxicam - ức chế sinh tổng hợp prostaglandin tại vị trí viêm mạnh hơn ở niêm mạc dạ dày hoặc thận) có tác dụng giảm viêm ở thành mạch Thuốc ức chế MMPs (matrix metalloproteinases) như doxycycline (5, 9) có tác dụng giảm hơn 50% tốc độ phát triển túi phình (theo dõi 2 năm) Ở những trường hợp túi phình nhỏ (đường kính ngang < 40 mm), sau 2 năm tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật kế hoạch (đường kính ngang túi phình ≥ 50 mm) ở nhóm có dùng doxycycline liên tục chỉ bằng một nửa so với nhóm chứng (không dùng doxycycline) Doxycycline

còn được sử dụng trước mổ nhằm giảm viêm thành mạch để chỗ khâu nối với ống ghép chắc chắn hơn (3)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù đã có đối chứng nhưng: 1- Số BN được nghiên cứu không nhiều, 2- Thời gian theo dõi chưa đủ dài, 3- Siêu âm

đo đường kính khó chính xác, nên kết quả chưa rõ Để có thể khẳng định kết quả, cần 1 nghiên cứu khác với số BN nhiều hơn, thời gian theo dõi dài hơn

và kiểm chứng đường kính ĐMC bụng qua các hình ảnh chính xác hơn (CT)

KẾT LUẬN

Đa số bệnh nhân không mổ túi phình đmc bụng dưới đm thận là do túi phình nhỏ và có tuổi cao > 70t, phần lớn là nam có hút thuốc lá và cao huyết áp động mạch, thiếu máu cơ tim Kết quả cho thấy có 2 trường hợp qua theo dõi nhập viện lại để mổ túi phình do có chỉ định mổ (1 lớn nhanh, 1 đau doạ vỡ) Kết quả diễn tiến khối phình ở nhóm bệnh nhân có dùng thuốc so với nhóm bệnh nhân không dùng thuốc doxicillin và aspirin không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê Tỉ lệ tử vong chung là 11,3% chủ yếu do bệnh kết hợp, 1,4% th đột tử do vỡ phình