CHĂM SÓC BỆNH NHÂN MỔ TẠO HÌNH BÀNG QUANG BẰNG RUỘT potx

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN MỔ TẠO HÌNH BÀNG QUANG BẰNG RUỘT TÓM TẮT Mục tiêu:Với hơn 200 trường hợp trong 10 năm, phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột THBQBR là một trong những thế mạnh

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN MỔ TẠO HÌNH BÀNG

QUANG BẰNG RUỘT

TÓM TẮT

Mục tiêu:Với hơn 200 trường hợp trong 10 năm, phẫu thuật tạo hình bàng

quang bằng ruột (THBQBR) là một trong những thế mạnh của khoa Niệu bệnh viện Bình Dân Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá việc theo dõi chăm sóc trước và sau mổ cho những bệnh nhân này Nghiên cứu này nhằm vào những mục tiêu đó

Vật liệu và phương pháp: Hồi cứu các bệnh nhân được THBQBR trong 2

năm 2004-2005 tại các khoa Niệu bv Bình Dân, gồm 2 nhóm: thay thế bàng quang bằng ruột (TTBQBR) và mở rộng bàng quang bằng ruột (MRBQBR)

Kết quả: 40 t/h THBQBR được ghi nhận, bao gồm 21 TTBQBR và 19

MRBQBR - Đặc điểm của các b/n TTBQBR: Bệnh gốc chủ yếu là bướu BQ yếu tố nguy cơ trước mổ nổi trội là tuổi già (TB ~ 65,2) và bệnh lý tim mạch (cao huyết áp, suy tim, thiểu năng vành…); Thời gian mổ kéo dài (TB ~ 353 phút) và mất nhiều máu (TB ~ 680 ml); Yếu tố ảnh hưởng trong giai đoạn hậu phẫu chủ yếu do già yếu kém dinh dưỡng nên thời gian có gas sau mổ tương đối chậm (TB ~ 3,5 ngày) và thời gian nằm viện tương đối lâu (TB ~

18,7 ngày) - Đặc điểm của các b/n MRBQBR: Bệnh gốc chủ yếu là BQTK, tuổi TB tương đối trẻ (~33,9), các yếu tố nguy cơ trước mổ chủ yếu là nhiễm trùng niệu và suy kém chức năng thận; Thời gian mổ nhanh hơn (TB ~ 213 phút) và ít mất máu hơn (TB ~ 200 ml); Yếu tố quan trọng ảnh hưởng giai đoạn hậu phẫu là kém vận động, vì khá nhiều b/n BQTK bị yếu liệt chi: thời gian có gas TB ~ 2,5 ngày và thời gian hậu phẫu TB ~16,2 ngày

Kết luận: Công tác điều dưỡng hết sức quan trọng cho thành công của các

phẫu thuật THBQBR Trong giai đoạn tiền phẫu, điều dưỡng cần phối hợp với phẫu thuật viên về các yếu tố nguy cơ trước mổ để xét khả năng phải hội chẩn và điều trị nội khoa trước mổ Điều dưỡng cần phối hợp với phẫu thuật viên về thể trạng bệnh nhân nhằm chịu được cuộc mổ rất lớn và kéo dài Trong thời gian hậu phẫu, việc chăm sóc điều dưỡng đúng mức sẽ giúp cho bệnh nhân sớm hồi phục và hạn chế các biến chứng hậu phẫu

ABSTRACT

Introduction: During 10 years, more than 200 cases of enterocystoplasty

have been performed at Binh Dan hospital This is one of strong points of our Urology Departments Nursing care plays an important role for successful rate of this operation But until now, there have not been any study to evaluate this problem in Viet Nam  require a study to have unanimous about pre-op and post-op caring protocols

Patient and method: This is a retrospective study Patients who were

operated with enterocystoplasty during 2 years (2004-2005) in the Urology Departments are chosed We divide into 2 groups: substitution cystoplasty and augmentation cystoplasty

Result: We have 40 patients: 21 substitution and 19 augmentation

cystoplasties - Characteristics of the patients with bladder substitution: Original disease is mainly bladder tumor Pre-op risk factors are old-aged (mean age ~ 65.2) and cardiovascular diseases (hypertension, heart failure, coronary impairment …) ; Peri-operative risk factors are long operating time (~ 353 minutes) and significant hemorage(~ 680 ml) ; Post-op influential factors are long time of having gaz (~ day 3.5) and long hospital stay (~ 18.7 days) Characteristics of the patients with bladder augmentation: Original disease is mainly neurogenic bladder Mean age is rather young (~ 33.9) Pre-op risk factors are urinary infection and renal failure Operating time is not so long (~ 213 minutes), and blood loss is not so much (~ 200 ml) Post-

op influential factors are less motivation of patients caused by paraplegia or quadriplegia

Conclusion: Nursing care for patients with enterocystoplasty is quite

meticulous and hard working because the operation is quite sophisticated and the postoperative recovery is quite long Identify the essentials in the

pre-op and post-op care for these patients as well as the differences between the bladder substitution and the bladder augmentation group are necessary From this study, we recognize that nursing care for these patients is very important for success We hope that our study will contribute to increase the operative success rate, and will help our patients to rehabilitate as early as possible

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong hơn 10 năm qua, đã có hơn 200 trường hợp phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột (THBQBR) được thực hiện tại các khoa Niệu của bệnh viện Bình Dân Số liệu trên vượt trội hơn hẳn so với những bệnh viện khác có

khoa Niệu trong cả nước Đây là một trong những thế mạnh của khoa Niệu bệnh viện Bình Dân cần được tiếp tục phát huy

Phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột có những đặc điểm riêng so với những phãu thuật Niệu khoa khác Đây là phẫu thuật ghép tạng tự thân, thuộc loại siêu phẫu; bản thân cuộc mổ rất lớn, kéo dài, tỉ mỉ; trước khi mổ cần được chuẩn bị cẩn thận; sau khi mổ cần được chăm sóc rất công phu và

dài ngày Công tác điều dưỡng đóng vai trò rất quan trọng trong thành công của cuộc mổ

Cho đến nay, dù đã có hàng trăm trường hợp đã được phẫu thuật, nhìn chung các điều dưỡng của khoa Niệu chưa được huấn luyện về chăm sóc các bệnh nhân tạo hình bàng quang bằng ruột một cách bài bản Y lệnh của các bác sĩ

về chuẩn bị trước mo cũng như cham sóc sau mổ cũng chưa thống nhất trên

loại bệnh này Cần có một nghiên cứu để ít nhiều có sự thống nhất về việc chăm sóc trước mổ và sau mổ các bệnh nhân được tạo hinh bàng quang bằng ruột

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột tại 02 khoa Niệu A

và Niệu B trong 02 năm 2004 –2005, chia làm 02 nhóm:

Thay thế bàng quang bằng ruột

Chủ yếu là phẫu thuật Camey II và Kock sau khi cắt bỏ bàng quang do ung thư, dự kiến khoảng 10 b/n

Mở rộng bàng quang bằng ruột

Chủ yếu là phẫu thuật Goodwin trên bàng quang thần kinh hay bàng quang

teo nhỏ do lao, dự kiến khoảng 10 b/n

Phương pháp nghiên cứu

Đây là nghiên cứu tiền cứu

Về lý thuyết: ngoài các tài liệu tham khảo viết về phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột, chúng tôi cũng xin ý kiến các chuyên gia là các phẫu thuật viên có rất nhiều kinh nghiệm trong lĩnh vực tạo hình bàng quang bằng ruột

Về thực hành: các điều dưỡng thực hiện chăm sóc các bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột theo y lệnh của bác sĩ phẫu thuật, nhưng

sẽ lưu ý những điều chưa hợp lý giữa lý thuyết và thực tế, ghi nhận những tình huống xảy ra tai biến, biến chứng hoặc diễn tiến không thuận lợi của

bệnh nhân rồi báo cáo lại với phẫu thuật viên Sự trao đổi giữa phẫu thuật viên và điều dưỡng + rút kinh nghiệm qua thực tế lâm sàng điều chỉnh quy trình chăm sóc bệnh nhân trước và sau mổ cho hợp lý

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Sau 2 năm nghiên cứu 04 – 05, chúng tôi theo dõi được 40 bệnh nhân, bao gồm 21 bệnh nhân thay thế bàng quang bằng ruột và 19 bệnh nhân mở rộng bàng quang bằng ruột

Về tuổi và phái

Tuổi trung bình

Tỉ lệ nam/nữ

Tuổi nhỏ nhất

Tuổi lớn nhất

Đối với 21 bệnh nhân thay thế bàng quang bằng ruột, chỉ định mổ chủ yếu là

bướu bàng quang (19 trường hợp), ngòai ra có 1 trường hợp là lộ bàng

quang bẩm sinh, 1 trường hợp do BQ – AD phức tạp

Đối với 19 bệnh nhân MRBQBR, chỉ định mổ chủ yếu là bàng quang thần

kinh (17 trường hợp), ngòai ra có 2 trường hợp viêm bàng quang mãn, 1

trường hợp bàng quang teo nhỏ do lao

Các bệnh lý đi kèm trước mổ (ngòai bệnh lý của bàng quang)

 Đối với 21 trường hợp TTBQBR:

(a) 9 trường hợp có kèm bệnh tim mạch (1 cao huyết áp, 1 thiểu năng vành,

1 sẹo nhồi máu cơ tim cũ, 6 bị rối lọan dẫn truyền nhị thất),

(b) 2 trường hợp X quang phổi ghi nhận hình ảnh lao cũ (tuy nhiên kiểm tra

BK đạm (-)),

(c) 3 trường hợp đường huyết cao phải kiểm sóat trước mổ,

(d) 6 trường hợp suy thận mức độ nhẹ và vừa

 Đối với 19 bệnh nhân MRBQBR:

(a) 13 trường hợp bị nhiễm trùng tiểu, 17 trường hợp có biến chứng thận ứ nước (trong đó có 4 ca bị thận ứ nước nhiễm trùng, 4 ca bị suy thận ở mức

độ nhẹ và vừa),

(b) 14 bệnh nhân bị yếu hoặc liệt chi (trong đó 2 bệnh nhân liệt 4 chi, 5 bệnh nhân liệt 2 chân phải ngồi xe lăn)

(c) 18/19 bệnh nhân bị táo bón kinh niên

Theo dõi về chuẩn bị trước mổ

Thời gian chuẩn bị trước mổ

Thời gian chuẩn bị trung bình (ngày)

Max (ngày)

Min (ngày)

Tất cả các bệnh nhân đều dùng kháng sinh có tác dụng lên vi khuẩn đường ruột 1 ngày trước mổ: chủ yếu phối hợp Erythromycin + Metronidazol, 2 trường hợp chỉ dùng Metronidazol, 2 trường hợp chỉ dùng Augmentine, 1 trường hợp chỉ dùng Unasyn

- Chỉ có 6 bệnh nhân dùng kháng sinh đường ruột trước mổ, đều là Erythromycin + Metronidazol 13 bệnh nhân còn lại đều có dùng kháng sinh trước mổ, nhưng nhằm điều trị nhiễm trùng niệu (chủ yếu là cephalosporin thế hệ II, thế hệ III)

Lượng máu mất trung bình

Lượng máu mất trung

Max Min

có gas sau

mổ (ngày)

Max (ngày)

Min (ngày)

Thay thế

bàng quang

bằng ruột

Max (ngày)

Min (ngày)

Max (ngày)

Min (ngày)

Max (ngày)

Min (ngày)

- Thời gian nằm viện sau mổ

Thời gian nằm trung bình (ngày)

Max (ngày)

Min (ngày)

Thay thế bàng quang bằng ruột 18,7 40 12

Mở rộng bàng quang bằng ruột 16,2 24 11

Ghi nhận các biến chứng hậu phẫu

Biến chứng hậu phẫu

Số trường hợp

Suy hô hấp trong thời gian

nằm ICU

2 Thay

Biến chứng hậu phẫu

Số trường hợp

Biến chứng hậu phẫu

Số trường hợp

Chúng tôi bàn luận các vấn đề sau

Việc chăm sóc điều dưỡng có sự khác biệt giữa 2 nhóm Thay thế bàng quang bằng ruột và Mở rộng bàng quang bằng ruột:

(a) Nhóm Thay thế bàng quang bằng ruột: bệnh lý gốc chủ yếu là ung thư bàng quang, bệnh nhân thường là già yếu, thường có những bệnh lý đi kèm như bệnh tim mạch bệnh tiểu đường và bệnh phổi …

 Trong giai đoạn tiền phẫu: vai trò người điều dưỡng là phối hợp với bác

sĩ về việc nâng thể trạng bệnh nhân và điều trị ổn định các bệnh lý nội khoa

đi kèm, vì đó là những yếu tố hết sức cần thiết để cho bệnh nhân có thể chịu đựng và vượt qua được cuộc mổ siêu phẫu rất lớn và kéo dài 5 – 7 giờ

 Trong giai đoạn hậu phẫu, vai trò của điều dưỡng hết sức quan trọng: ngoài việc thay băng, chích thuốc, theo dõi các ống dẫn lưu, phải theo dõi và động viên bệnh nhân về ăn uống, đảm bảo người bệnh phải có đủ dinh dưỡng cần thiết (nếu bệnh nhân không ăn uống tốt thì phối hợp và thực hiện lệnh bổ sung nuôi ăn qua đường tĩnh mạch), động viên và giúp người bệnh sớm vận động để tránh biến chứng tắc ruột về sau

(b) Đối với nhóm Mở rộng bàng quang bằng ruột: bệnh lý gốc chủ yếu là bàng quang thần kinh, tuổi trung bình trẻ nên sức đề kháng tốt và thời gian sống còn lâu hơn so với nhóm bệnh trên, tuy nhiên thường gặp phải vấn đề vận động khó khăn do liệt chi, thường có các biến chứng rối loạn đi tiểu, nhiễm trùng niệu, suy thận trước mổ

Trong giai đoạn tiền phẫu: theo dõi đặt ống thông, thay ống thông tiểu là những việc thường làm cho nhóm bệnh nhân này Điều dưỡng cần phối hợp với bác sĩ về việc điều trị tình trạng nhiễm trùng tiểu hoặc ổn định tình trạng suy thận trước mổ, vì đây là những yếu tố ảnh hưởng đến sự thành công của phẫu thuật Một điểm đặc biệt là việc chuẩn bị ruột trước mổ của những bệnh nhân Bàng quang thần kinh gặp khó khăn, do bệnh nhân bị táo bón kinh niên và việc dùng thuốc sổ cũng như thụt tháo kém hiệu quả

Trong giai đoạn hậu phẫu: do những bệnh nhân Bàng quang thần kinh thường bị yếu liệt chi, điều dưỡng phải theo dõi kỹ và giúp đỡ bệnh nhân được

vận động sớm và vận động tích cực, vừa để tránh tắc ruột sau mổ, vừa để tránh loét mục, đồng thời giảm tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng niệu sau mổ Điều này đặc biệt quan trọng đối với các bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ

Cho cả 2 nhóm: súc rửa bàng quang là công tác điều dưỡng đặc biệt quan trọng và chuyên biệt cho các phẫu thuật Tạo hình bàng quang bằng ruột

Do bàng quang tân tạo được làm bằng ruột nên tiết ra nhiều dịch nhầy, nên các ống dẫn lưu bàng quang thường rất hay bị nghẹt Mà khi ống thông bị nghẹt mà nước tiểu vẫn tiếp tục đổ vào 1-2 lít/ngày thì bàng quang tân tạo sẽ căng đầy nước tiểu dẫn đến biến chứng xì dò nước tiểu do bung các mối chỉ khâu nối túi bàng quang tân tạo Biến chứng này sẽ làm kéo dài thời gian hậu phẫu, làm cho việc chăm sóc hậu phẫu trở nên phức tạp hơn nhiều do vết thương chậm lành, mà nhiều khi để lại những hậu quả nặng nề đối với người bệnh như làm viêm phúc mạc hoặc bung vết mổ khiến phải mổ lại

Do đó, phẫu thuật viên thường cho chỉ định bơm rửa thông bàng quang mỗi ngày và khi phát hiện thông dẫn lưu bị nghẹt Hiểu được tính chất quan trọng của vấn đề, người điều dưỡng cần thực hiện y lệnh súc rửa bàng quang một cách nghiêm túc và có hiệu quả

Có thực sự cần phải chuẩn bị ruột trước mổ nếu là tạo hình bàng quang bằng ruột non?

Dù là Thay thế bàng quang bằng ruột hay là Mở rộng bàng quang bằng ruột, phẫu thuật viên sẽ dùng ruột để tạo hình bàng quang Vì thế theo lẽ thường cần phải quan tâm đến việc chuẩn bị ruột trước mổ Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân bàng quang thần kinh đều bị táo bón kinh niên nên dùng thuốc sổ hay thụt tháo để làm sạch ruột trước mổ thường không hiệu quả

* Điều chúng tôi ghi nhận là chỉ có 11/19 (~ 57%) bệnh nhân MRBQBRcó chuẩn bị ruột trước mổ, và tỉ lệ có cao hơn trong nhóm Thay thế bàng quang bằng ruột: 17/21 (tức là ~ 80% nhưng không phải 100%), thế nhưng cả 2 nhóm đều không ghi nhận trường hợp nào xảy ra biến chứng xì do vết khâu nối ruột tạo hình

* Mặt khác, chúng tôi cũng ghi nhận hầu hết các phẫu thuật viên trong 2 khoa niệu sử dụng ruột non để tạo hình bàng quang Được biết ruột non có thể khâu nối an tòan trong các phẫu thuật cấp cứu, nếu dùng ruột già mà không chuẩn bị ruột thì thường rất nguy hiểm

 Chúng tôi đặt câu hỏi: có thể không cần chuẩn bị ruột trong tạo hình bàng quang nếu như phẫu thuật viên dự định sẽ dùng ruột non? Chúng tôi nêu câu hỏi này vì việc chuẩn bị ruột trước mổ cho bệnh nhân là một trong những thao tác mà người điều dưỡng thường xuyên phải thực hiện đối với các bệnh nhân sắp sửa được phẫu thuật Tạo hình bàng quang bằng ruột

KẾT LUẬN

Chăm sóc bệnh nhân tạo hình bàng quang bằng ruột rất công phu do tính chất của cuộc mổ khá phức tạp và thời gian hậu phẫu kéo dài Nhận định rõ những vấn đề thiết yếu trong chăm sóc trước mổ và sau mổ cho các bệnh nhân tạo hình bàng quang bằng ruột cũng như phân biệt sự khác nhau giữa 2 nhóm bệnh nhân thay thế bàng quang bằng ruột và mở rộng bàng quang bằng ruột là hết sức cần thiết

Trong giai đoạn tiền phẫu, điều dưỡng cần phối hợp với phẫu thuật viên về các yếu tố nguy cơ trước mổ, ví dụ bệnh lý tim mạch, nhiễm trùng niệu hay suy thận…để xét khả năng phải hội chẩn và điều trị nội khoa trước mổ Điều dưỡng cần phối hợp với phẫu thuật viên về thể trạng bệnh nhân nhằm chịu được cuộc mổ rất lớn và kéo dài Trong thời gian hậu phẫu, việc chăm sóc điều dưỡng đúng mức sẽ giúp cho bệnh nhân sớm hồi phục và hạn chế các biến chứng hậu phẫu

Từ công trình nghiên cứu này, chúng tôi xác định được vai trò của công tác điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân là hết sức quan trọng bên cạnh phẫu thuật viên đối với sự thành công hoặc thất bại của cuộc mổ Hy vọng công trình này đóng góp một cách tích cực để nâng cao tỉ lệ thành công của phẫu thuật, giúp cho bệnh nhân sớm phục hồi để trở lại cuộc sống bình thường