BÀNG QUANG CHUYỂN LƯU RA DA ppt

BÀNG QUANG CHUYỂN LƯU RA DA TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bàng quang trực vị cần được theo dõi trong thời gian dài hơn những kết quả đã được báo cáo trước đây Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của bà

BÀNG QUANG CHUYỂN LƯU RA DA

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Bàng quang trực vị cần được theo dõi trong thời gian dài hơn những kết quả đã được báo cáo trước đây

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của bàng quang chuyển lưu ra da trong thời

gian tối thiểu trên 3 năm sau mổ trên 2 mặt: chức năng và chất lượng sống

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Những trường hợp bàng quang chuyển lưu ra da bằng hồi tràng có thời gian theo dõi tối thiểu là trên 3 năm

và làm đủ các xét nghiệm cần thiết theo tiêu chuẩn đặt ra

Kết quả: 29 bệnh nhân Tỷ lệ tốt cao ở tháng thứ 6 hậu phẫu Sau đó, khác

với bàng quang trực vị, vì không có vấn đề tồn lưu nước tiểu nên tỷ lệ này khá ổn định trong thời gian sau

Kết luận: Bàng quang thay thế chuyển lưu ra da là lựa chọn kế sau bàng

quang trực vị khi cần cắt bỏ bàng quang Điểm ngạc nhiên là so sánh với bàng quang trực vị, kết quả đuợc đánh giá tốt lại có vẻ nhỉnh hơn và ổn định hơn ở thời gian dài sau mổ

ABSTRACT

Purpose: Evaluation of long term of cutaneous continent diversion after

radical cystectomy, at least 3 years of follow-up, in 2 points : function of the neobladder and quality of life of the patient

Material – method: all cases that satisfy the criteria of follow up: more than

3 years of survey, performing all requiring tests, full cooperation to reply the questions about quality of life

Results: 29 cases Best ratio occurs at 6 th month of post operation Then,

unlike the orthotopic neobladder, this ratio remains stable during long -term post operation because of the post voiding volume is not significant

Conclusion: Cutaneous continent diversion is the second choice besides

orthotopic bladder when cystectomy is required Surprisingly, compared to the neobladder, the pouch has a relatively good and stable outcome

ĐẶT VẤN ĐỀ

Có 2 loại phẫu thuật thay thế bàng quang: (1) bàng quang trực vị và (2) bàng quang thay thế chuyển lưu ra da qua một van có kiểm soát

Về mặt chất lượng của cuộc sống thì bàng quang trực vị đem lại cho bệnh nhân một đời sống tâm sinh lý tương đối bình thường hơn Tuy vậy, tùy loại bệnh nhân và tùy cơ địa bệnh nhân, không phải lúc nào cũng có thể sử dụng được niệu đạo trong phẫu thuật tạo hình bàng quang Hơn nữa cũng còn một

tỷ lệ khá cao bàng quang trực vị có chức năng tống xuất chưa được hoàn toàn như một bàng quang bình thường : tống xuất hết nước tiểu sau khi đi tiểu, không còn thể tích tồn lưu

Vì những lý do trên, bàng quang thay thế chuyển lưu ra da vẫn là một giải pháp được nhiều bệnh nhân và Bác Sĩ Niệu Khoa chọn lựa khi có chỉ định cắt bỏ bàng quang(1)

Trong bài này chúng tôi xin trình bày những kết quả của bàng quang chuyển lưu ra da với thời gian theo dõi trên 3 năm Chúng tôi cũng xin trình bày một vài cải tiến trong kỹ thuật tạo van và xin phép được sơ khởi so sánh với một phương pháp chuẩn và kinh điển cũng sử dụng hồi tràng để tạo hình bàng quang chuyển lưu ra da: túi Kock(2,5,6)

MỤC TIÊU

Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật và tính bền vững theo thời gian : những thay đổi quan trọng cần chú ý và cách điều chỉnh, khắc phục Cũng như trên bàng quang trực vị, sự đánh giá thực hiện trên 2 mặt chính:

- Khả năng túi chứa có thể đảm nhiệm một phần chức năng của bàng quang bình thường về mặt thể tích chứa đựng, kiểm soát chủ động, bảo vệ đường niệu trên

- Chất lượng sống sau mổ, có so sánh với bàng quang trực vị

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

- Những trường hợp bàng quang chuyển lưu ra da do chính tác giả thực hiện

- Thời gian theo dõi tối thiểu là trên 3 năm, chấp nhận làm đủ các xét nghiệm cần thiết khi yêu cầu, hợp tác và trả lời rõ ràng những câu hỏi liên quan đến chất lượng sống sau mổ

- Tiêu chuẩn để chọn phẫu thuật bàng quang chuyển lưu ra da khi cắt bỏ bàng quang là: bệnh nhân nữ và những bệnh nhân nam không sử dụng được

cơ thắt vân và niệu đạo (vì bướu đã xâm lấn cổ bàng quang và niệu đạo, vì hẹp niệu đạo, hoặc nghi ngờ kết hợp bàng quang thần kinh …)

Kỹ thuật cải biên trong tạo van chuyển lưu

Chúng tôi cũng sử dụng khoảng 50 – 60 cm hồi tràng như trong phẫu thuật bàng quang trực vị Tuy nhiên, chúng tôi chỉ để 48 – 50 cm ruột để tạo túi chứa Cách thức mở ruột và gấp lại được thực hiện tương tự như trên bàng quang trực vị với mục đích đạt được một túi khá tròn Còn 10 – 12 cm ở đoạn đầu hồi tràng được dùng để tạo ống chuyển lưu – van kiểm soát

Áp dụng 3 cơ chế để tạo van

- cơ chế xuôi dòng của nhu động ruột

- đẽo nhỏ để làm giảm lực căng trên thành ống (theo định luật Laplace)

- dùng lực tác động từ ngoài của cơ thẳng bụng

Kỹ thuật

- Đẽo nhỏ lại ống chuyển lưu: cắt bỏ phần ruột dư thừa (phía bờ tự do), khâu nhỏ lại trên nền ống thông 12 hoặc 14Fr (có thể dùng thông oxy)

- Tạo một đường chéo qua thành bụng: xuyên qua lá cân sau cơ thẳng, có một đoạn đi giữa lá cân sau và mặt sau cơ thẳng, xuyên qua cơ thẳng và lá cân trước

- Tạo miệng ngoài da Không khâu lộn tay áo Tùy bệnh nhân có thể thuận tay phải hay trái mà miệng lỗ tiếp khẩu ra da ở bên phải hay bên trái thành bụng

B

A

Hình 1: mô tả van: van chuyển lưu được tạo bằng một đoạn ruột đẽo nhỏ

(A), vị trí xuyên qua thành bụng được khâu cố định ở mặt trong bụng (B),

Hình 2: mô tả van: miệng lỗ tiếp khẩu ngoài da có thể ở bên trái hay bên

phải (C) Đoạn xuyên qua thành bụng đi chéo qua lớp cơ và có một phần nằm dưới lớp cân cơ (D)

Các xét nghiệm thực hiện

Tương tự như trên bàng quang trực vị

Tiêu chuẩn đánh giá

Chức năng bàng quang

Chỉ đánh giá chức năng chứa đựng vì đây là bàng quang thay thế với mục đích chứa đựng Không đánh giá chức năng tống xuất và cũng không đặt vấn

đề nước tiểu tồn lưu

Tiêu chuẩn

đánh giá

bình

Xấu

1/ Dung tích > 300 ml 150-300

ml

<150 ml

2/ Thời gian

giữa 2 lần

thông tiểu

> 2giờ 1-2 giờ < 1 giờ

5/ Khả năng

kiểm soát

hoàn toàn ban ngày, thỉnh thoảng không được ban

ban ngày

có lúc không được, ban đêm không

không được cả ngày lẫn đêm

đêm được

Chức năng bảo vệ đường niệu trên

Tương tự như trên bàng quang trực vị

Tiêu

chuẩn

tốt trung

bình

xấu

1/ UIV bài tiết

tốt

bài tiết tốt bài tiết

kém

2/ Ngược

dòng

không có

chỉ có với thể tích lớn và áp lực cao

thường xuyên

3/ Siêu

âm

không

chướng

nước

hoặc có

cải thiện

độ

chướng

chướng nước nhẹ,

độ I hoặc

độ chướng nước ổn định, không

chướng nước độ

II, III hoặc tăng thêm

nước tăng

Sự hài lòng của bệnh nhân

Chỉ sử dụng câu hỏi 1 : ông (bà) có hài lòng với kết quả phẫu thuật không ? chọn một trong 4 câu trả lời: hài lòng, tạm được, không hài lòng, rất buồn

Tiêu

chuẩn

tốt trung

bình

Xấu

câu 1 hài

lòng

tạm được

không hài lòng, rất buồn

KẾT QUẢ

Có 29 bệnh nhân (15 nam và 14 nữ) Trường hợp đầu tiên thực hiện tháng 6/1996 Trường hợp cuối thực hiện tháng 10/2004 Tuổi trung bình = 55,52

± 11,95 tuổi Thời gian mổ trung bình = 5giờ 63 phút ± 23 phút

Biểu đồ phân phối theo tuổi

Biểu đồ phân phối theo thời gian mổ

Tai biến – biến chứng

Không có tử vong

Biến chứng gần

Liệt ruột kéo dài

2 trường hợp (6,9%) phải đặt thông mũi-dạ dày quá 5 ngày

Dò dỉ nước tiểu

1 trường hợp (3,45%) dò dỉ nước tiểu qua dẫn lưu kéo dài, trên 10 ngày mới rút được hết các dẫn lưu 2 bên hố chậu

Biến chứng xa

Không sử dụng cơ thắt vân và niệu đạo nên không có vấn đề hẹp niệu đạo, hẹp cổ bàng quang và nước tiểu tốn lưu

Đánh giá hiệu quả theo thời gian

Chức năng bàng quang

số bệnh

nhân (%)

6 tháng

số bệnh nhân (%)

Trên 6 tháng

số bệnh nhân (%)

tốt 18 (62,07) 23 (79,31) 24 (82,76)

Trung

bình

9 (21,03) 5 (17,24) 5 (17,24)

xấu 2 (6,9) 1 (3,45) 0 (0)

Tiêu chuẩn đánh giá giảm đi, chỉ còn 3 là : dung tích, thời gian giữa 2 lần thông tiểu, khả năng kiểm soát Kết quả tương tự như đối với bàng quang

trực vị Có sự cải thiện rõ trong 6 tháng đầu Sau 6 tháng, tình trạng túi chứa

ổn định hơn, ít có khuynh hướng dãn rộng vì thể tích tồn lưu thấp

Chức năng bảo vệ đường niệu trên

29 bệnh nhân = 58 đơn vị thận – niệu quản

số đvị thận-nquản (%)

3 tháng 6 tháng Trên 6

tháng

tốt 21 (36,21) 45 (77,59) 49 (84,48)

trung

bình

34 (58,62) 12 (20,69) 8 (13,79)

xấu 3 (5,17) 1 (1,72) 1 (1,72)

Tương tự như ở bàng quang trực vị, có sự cải thiện dần theo thời gian

Sau hơn nửa năm, tỷ lệ tốt (thận bài tiết tốt, không ứ nước hoặc có cải thiện

độ ứ nước, niệu quản mềm mại) là 84.48% và trung bình (thận bài tiết tốt, còn ứ nước nhẹ, niệu quản còn dãn nở) là 13,79% Tỷ lệ này thường ổn định

từ sau 6 tháng, vững hơn so với bàng quang trực vị vì thể tích tồn lưu nước tiểu ít

Sự hài lòng của bệnh nhân

số bệnh nhân (%)

1 - 3

tháng

3 - 6 tháng

6 tháng-1năm

1-3 năm

tốt 18

(62,07)

21

(72,41)

26

(89,66)

27

(93,10)

trung

bình

6

(20,69)

5

(17,24)

2 (6,89) 2 (6,89)

xấu 5

(17,24)

3

(10,34)

1 (3,45) 0 (0)

Bệnh nhân cũng tự đánh giá kết quả như nhóm bàng quang trực vị nhưng chỉ với một câu hỏi về mức độ hài lòng Đây là những bệnh nhân biết trước sẽ phải tự thông sau mổ, do đó cũng không đặt vấn đề đánh giá động tác đi tiểu qua niệu đạo

Tương tự như nhóm bàng quang trực vị, tỷ lệ bệnh nhân hài lòng với cuộc

mổ tăng dần lên theo thời gian, ổn định sau 6 tháng và sau 1 năm Động tác

“tư thông sạch và cách quãng “ được lập đi lập lại hàng ngày sẽ trở nên quen thuộc và gần gũi hơn Bệnh nhân ngày càng tự thông dễ dàng hơn Không có

vấn đề nhiều về thể tích tồn lưu nước tiểu, cũng không kỳ vọng nhiều về kết quả phẫu thuật nên dễ dàng thoả mãn hơn

BÀN LUẬN

Cải biên về kỹ thuật

Kỹ thuật tạo van đơn giản và có hiệu quả

Áp dụng định luật Laplace

T = P.r

T = sức căng tác động trên thành ống

P = áp suất trong lòng ống

r = đường bán kính của ống

Vì có sự thông thương nên áp suất P trong lòng túi chứa và trong lòng ống chuyển lưu thường bằng nhau P lại tương đối thấp vì nguyên tắc mở ống đã được áp dụng

Ống chuyển lưu được đẽo nhỏ lại: r giảm  T giảm

Vì đồng thời P và r đều giảm, và theo định luật Laplace: lực căng T là tích

số của P, r nên T sẽ giảm đi nhiều Do đó lực căng T tác động lên thành ống rất thấp Ống lại có 1 đoạn đi dưới và xuyên qua cơ thẳng bụng nên rất dễ xẹp lại do tác động của trương lực cơ

Thêm nữa, chúng tôi dùng phần đầu của đoạn ruột đã chọn để tạo van Nếu nhu động của ruột (mặc dù đã đẽo nhỏ) vẫn còn thì nước tiểu sẽ xuôi dòng vào trong túi chứa

Những yếu tố trên minh chứng cho tính hiệu quả của van chuyển lưu, tuy về mặt kỹ thuật đơn giản và dễ thực hiện

Bên cạnh tính hiệu quả, miệng van khi đưa ra da còn có tính thẩm mỹ vì kích thước nhỏ, có thể che dấu dễ dàng Đa số phẫu thuật chuyển lưu ra da được thực hiện trên bệnh nhân nữ và chúng tôi nhận thấy sau mổ, nếu có nhu cầu tắm biển, có thể đơn giản dấu kín miệng van với bộ đồ tắm biển thông thường

So sánh bàng quang trực vị và bàng quang ra da về mặt chất lượng sống

Trước khảo sát, chúng tôi, cũng như nhiều tác giả trên thế giới, đều nghĩ bệnh nhân đánh giá cao bàng quang trực vị về mặt chất lượng sống sau mổ Nhưng sau nhiều năm theo dõi, chúng tôi nhận thấy kết quả không như kỳ vọng ban đầu

A B Hình 3: Miệng van chuyển lưu ngoài da nhỏ và che dấu dễ dàng dưới quần

tắm Tùy bệnh nhân thuận tay phải hay trái mà vị trí miệng van có thể ở bên phải (A, khi còn lưu thông) hay trái (B, khi đã rút thông) thành bụng

Tại Nhật, Masahiko, Masatoshi và cs (2007)(4) có đưa ra kết quả nghiên cứu

về chất lượng sống sau mổ của 2 phương pháp tạo hình: bàng quang trực vị

và chuyển lưu ra da Khảo sát trên 50 bệnh nhân gồm: 30 TH bàng quang trực vị kiểu Studer và 17 TH bàng quang chuyển lưu ra da Những câu hỏi đánh giá về phẩm chất cuộc sống không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm bệnh nhân

Mặc dù, bàng quang trực vị với cách đi tiểu hợp tự nhiên hơn và cho một cảm nghĩ sẽ có chất lượng sống tốt hơn, kết quả khảo cứu của nhiều tác giả bằng nhiều bảng câu hỏi tâm lý khác nhau và đa dạng vẫn chưa chúng minh một cách thuyết phục được vấn đề này

Mc Guire và cs (2000)(3), Mansson và cs (2002) sử dụng nhiều câu hỏi tâm-sinh lý về sự hòa nhập đời sống cộng đồng xã hội, chức năng kiểm soát đường tiểu, mức độ ảnh hưởng trên đời sống tình dục… và kết quả chung cho thấy chất lượng sống của 2 phương pháp chuyển lưu nước tiểu tương đương nhau Bàng quang chuyển lưu ra da có nhỉnh hơn về kiểm soát nước tiểu và bàng quang trực vị được đánh giá cao hơn về chất lượng đời sống tình dục, nhưng sự khác biệt cũng không cách nhau nhiều

Tuy chúng tôi chỉ đặt những câu hỏi đơn giản hơn so với các công trình kể trên, chúng tôi cũng có tỷ lệ khá cao bệnh nhân vừa lòng với kết quả phẫu thuật: 86, 25% đối với bàng quang trực vị và 93,10% đối với bàng quang chuyển lưu ra da Chúng tối thấy đạt được tỷ lệ này cóthể vì các lý do sau :

- Ở Việt Nam, đa số bệnh nhân dễ tính hơn và ít yêu cầu hơn so với bệnh nhân nước ngoài

- Hầu như các bệnh nhân chỉ có một phương thức chuyển lưu để so sánh : đem 2 niệu quản ra da, là phương thức chuyển lưu thường được thực hiện nhất trong cắt bàng quang toàn phần Sự khác biệt về phẩm chất đời sống khá rõ ràng giữa 2 cách chuyển lưu

KẾT LUẬN

Bên cạnh bàng quang trực vị, bàng quang chuyển lưu ra da là lựa chọn thứ hai cho bệnh nhân khi cần phải cắt bỏ bàng quang Bàng quang chuyển lưu

ra da cũng có những thay đổi sau mổ, và cần 6 tháng đến 1 năm để ổn định Điểm khác biệt là bàng quang chuyển lưu ra da không có vấn đề thể tích tồn lưu lớn như trên bàng quang trực vị Bàng quang trực vị đòi hỏi phải đảm nhiệm cả 2 chức năng của bàng quang bình thường là chứa đựng và tống xuất Đối với bàng quang chuyển lưu ra da, chỉ yêu cầu chức năng chứa đựng Thêm nữa, bệnh nhân khi lựa chọn phẫu thuật bàng quang chuyển lưu

ra da đã được biết trước và sãn sàng chấp nhận phương pháp tự thông Bệnh nhân ít kỳ vọng vào cuộc mổ nên dễ hài lòng hơn