CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU CÓ KIỀM CHẾ THEO NGUYÊN TẮC MITROFANOFF TÓM TẮT Mục tiêu: Dùng niệu quản để tạo hình miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế theo nguyên tắc Mitrofanoff, trong tr
Trang 1CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU CÓ KIỀM CHẾ THEO NGUYÊN TẮC
MITROFANOFF
TÓM TẮT
Mục tiêu: Dùng niệu quản để tạo hình miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm
chế theo nguyên tắc Mitrofanoff, trong trường hợp không dùng được ruột thừa như phương pháp Mitrofanoff nguyên thủy
Phương pháp: Dùng ~ 8 cm niệu quản đoạn cuối, không bị trào ngược BQ
– NQ, mở ra da để tạo miệng chuyển lưu dùng thông tiểu cách quãng
Kết quả: Đã thực hiện được 12 trường hợp trong khoảng thời gian
1996-2007 Tỉ lệ thành công ~ 91,7%
Bàn luận và kết luận: Miệng chuyển lưu có kiềm chế bằng niệu quản có thể
thực hiện khá đơn giản và hiệu quả Khả năng kiềm chế nước tiểu trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các báo cáo khác trong y văn
ABSTRACT
Trang 2Purpose: Using ureter to perform urinary continent stoma according to the
principle of Mitrofanoff, in case of impossibility to use appendix as the original Mitrofanoff’s procedure
Method: Using ~ 8cm of non-refluxing distal ureter to realize a
catheterizable stoma
Result: 12 cases were performed during 1996-2007 Successful ratio ~
91.7%
Discussion & Conclusion: Urinary continent stoma using ureter can be
performed simply and effectively The possibility of urinary continence in our research is similar to other reports in literature
Trang 3GIỚI THIỆU
Kể từ khi Mitrofanoff báo cáo việc sử dụng ruột thừa để tạo van chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế năm 1980(6), cho đến nay đã có rất nhiều tác giả báo cáo áp dụng thành công phương pháp này
Tuy nhiên nhiều trường hợp sẽ gặp trở ngại khi không có ruột thừa hoặc có ruột thừa nhưng quá ngắn hoặc quá nhỏ, nên một số tác giả đã mô tả khả năng sự dụng dùng những ống nhỏ tương tự kích cỡ của ruột thừa (niệu quản, vòi trứng, ống hồi tràng cắt hẹp, cuốn ống từ thành bàng quang, từ manh tràng hay từ dạ dày, dùng túi thừa Meckel v.v…), gọi là theo nguyên tắc Mitrofanoff(2,3,4,5,6,9,10,11,12,13)
Chúng tôi đã thực hiện 16 t/h tạo van chuyển lưu nước tiểu bằng ruột thừa trong 2 năm 2006-2007, cũng được báo cáo trong hội nghị này(7) Trong luận văn tốt nghiệp nghiên cứu sinh năm 2002, chúng tôi đã trình bày 31 t/h tạo van bằng cách dùng ống hồi tràng cắt
Bài nghiên cứu này trình bày việc sử dụng niệu quản làm vật liệu tạo hình miệng chuyển lưu
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Trang 4Đối tượng nghiên cứu
Là những bệnh nhân bị suy giảm trầm trọng chức năng tống xuất nước tiểu của bàng quang và không thuận lợi để thực hiện thông tiểu cách quãng qua ngả niệu đạo Nhiều trường hợp có biến chứng ứ nước thận
Điều kiện để thực hiện van chuyển lưu có kiềm chế là bàng quang phải bảo đảm chức năng chứa đựng, tức là có dung tích đủ lớn và áp lực chứa đựng thấp Vì vậy, chúng tôi thực hiện trên 2 nhóm bệnh nhân:
- Nhóm thứ I gồm những trường hợp bàng quang nhược trương, với BQ có dung tích chứa đựng khá lớn và áp lực chứa đựng thấp
- Nhóm thứ II gồm những trường hợp bàng quang tân tạo bằng ruột áp lực
thấp (low pressure neobladder)
Một điều kiện khác là b/n không có ruột thừa do đã phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, hoặc nếu còn ruột thừa thì không thuận lợi về chiều dài, vị trí hoặc cuống mạc treo
Phương pháp nghiên cứu
Đây là nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang
Các bệnh nhân sau khi được mổ, theo dõi hậu phẫu rồi xuất viện sẽ được hẹn
Trang 5tái khám định kỳ sau 3 tháng, 6 tháng và 1 năm để theo dõi: sự hữu hiệu của van, sự dung nạp của bệnh nhân với biện pháp tự thông tiểu sạch cách quãng qua van, biến chứng của miệng chuyển lưu nếu có
Sự hữu hiệu của van được đánh giá là: Tốt – nếu khoảng thời gian trung bình giữa 2 lần thông tiểu qua van > 3 giờ; Trung bình – nếu từ 2 - 3 giờ; Kém –
nếu < 2 giờ
KẾT QUẢ
Từ 1996 đến 2007, chúng tôi đã thực hiện 12 t/h tạo hình miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế bằng niệu quản
Trang 6Hình 2- Van chuyển lưu dùng NQ phải
11 t/h được kiểm tra không có trào ngược bàng quang – niệu quản ở phía niệu quản dùng làm van chuyển lưu Trường hợp còn lại biết là có trào ngược bàng quang – niệu quản bên trái: cắt ngang niệu quản trái, đầu trên cắm lại vào bàng quang theo phương pháp Politano-Leadbetter, đoạn dưới được thực hiện kỹ thuật tạo đường hầm dưới niêm mạc để chống trào ngược trước khi mở ra da tạo van chuyển lưu Tất cả 12 t/h đều xuyên cơ thẳng bụng khi mở niệu quản ra da Các số liệu được ghi nhận:
Tuổi và phái
Trang 7- Tuổi TB = 32 ± 15
(min = 13, max = 58)
- Phái: nam / nữ = 5 / 7
Thực hiện van chuyển lưu trên nền của bàng quang
- Bàng quang nhược trương: 6 t/h (trong đó có 2 t/h là BQTK nhu tính do biến chứng của tiểu đường, 1 t/h là BQTK nhu tính do biến chứng của spina bifida, 3 t/h còn lại không rõ nguyên nhân)
- Bàng quang tân tạo bằng ruột áp lực thấp (low pressure neobladder): 6 t/h
+ Trong đó 5 t/h là BQTK co thắt hoặc tăng trương lực do chấn thương cột sống, 1 t/h còn lại bàng quang tăng trương lực không rõ nguyên nhân
+ Tất cả 6 t/h đều được dùng hồi tràng để mở rộng bàng quang theo kỹ thuật
xẻ ống ruột
Thời gian nằm viện
- Nhóm 1 = 16,5 ± 3,9 ngày
- Nhóm 2 = 14,0 ± 1,2 ngày
Trang 8(khác biệt không có ý nghĩa thống kê)
Thời gian theo dõi
- Trung bình = 14,0 ± 11,5 tháng
(min = 3 tháng, max = 10 năm)
Hiệu quả của miệng chuyển lưu có kiềm chế
- 1/12 t/h (8.3 %) bị thất bại Đây chính là t/h trước khi mổ đã biết bị trào ngược bàng quang-niệu quản trái và đã được thực hiện kỹ thuật tạo đường hầm dưới niêm mạc Tuy nhiên sau mổ nước tiểu chảy dầm dề qua miệng chuyển lưu, khiến chúng tôi phải mổ lại cắt cột niệu quản trái sát bàng quang, rồi mở bàng quang ra da
- 11/12 t/h (91,7 %) thành công, cho phép các b/n thông tiểu sạch cách quãng qua van mỗi 4 – 6 giờ Theo dõi lâu dài những bệnh nhân này: 1 t/h bị hẹp miệng chuyển lưu phải nong định kỳ khoảng mỗi 3 tháng (hình 3)
Khả năng áp dụng TTSCQ
- 9 b/n tự thực hiện TTSCQ dễ dàng qua miệng chuyển lưu
Trang 9- 3 t/h khác, gồm 2 trẻ em và 1 t/h bị CTCS cổ, phải nhờ thân nhân thực hiện Bệnh nhân bị CTCS cổ do thân nhân không rảnh nên về sau lưu ống thông thường trực qua miệng van
Hình 3- Miệng van chuyển lưu bị hẹp, phải nong định kỳ
BÀN LUẬN
- Tuy có khá nhiều bài viết mô tả khả năng dùng niệu quản làm van chuyển lưu theo nguyên tắc Mitrofanoff, nhưng khi tham khảo trong y văn, chúng tôi nhận thấy có khá ít báo cáo cụ thể về số liệu
Trang 10+ Bài viết của Woodhouse (1993)(12) trình bày 16 t/h dùng niệu quản (bên cạnh 29 t/h dùng ruột thừa và 1 t/h dùng vòi trứng) để tạo van chuyển lưu có kiềm chế Tỉ lệ kiềm chế của van đạt 91%
+ Van Savage (1996)(11) tường thuật 60 t/h tạo van theo nguyên tắc Mitrofanoff, trong đó 48 cas dùng ruột thừa, còn 12 cas dùng niệu quản Khả năng thông tiểu cách quãng qua van là 94% đối với ruột thừa và 84% đối với niệu quản, còn tỉ lệ kiềm chế nói chung là 97%
+ Tỉ lệ đạt hiệu quả kiềm chế trong loạt bệnh của chúng tôi là 91,7%, có thể xem là tương đương với các tác giả khác
- Hinman (1998)(5) có mô tả kỹ thuật tạo đường hầm dưới niệm mạc để chống trào ngược cho đoạn niệu quản dùng làm van (hình 4) Tuy nhiên chúng tôi áp dụng kỹ thuật cho 1 t/h và bị thất bại Thành thử quan điểm của chúng tôi hiện nay là chỉ sử dụng đoạn niệu quản vốn không bị trào ngược
để tạo van chuyển lưu
Trang 11Hình 4- Tạo đường hầm dưới niêm mạc của NQ đoạn cuối để chống trào
ngược (Nguồn Hinman (5))
- Để đánh giá khả năng chống trào ngược của van, ngoài biện pháp chụp cản bàng quang lúc rặn tiểu (VCUG) trước khi mổ, chúng tôi còn có kinh nghiệm cho bớm nước làm căng đầy bàng quang > 400 ml rồi quan sát không thấy nước trào ngược lên đoạn niệu quản dùng tạo van
KẾT LUẬN
Niệu quản có thể được dùng để tạo van chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế với tỉ lệ thành công cao (> 90%)
Chúng tôi hy vọng rằng báo cáo này sẽ đóng góp thêm tư liệu vào y văn về việc dùng niệu quản để tạo van chuyển lưu theo nguyên tắc Mitrofanoff
