TRỰC KHUẨN GRAM ÂM SINH MEN - LACTAMASE PHỔ MỞ RỘNG PHÂN LẬP potx

TRỰC KHUẨN GRAM ÂM SINH MEN - LACTAMASE PHỔ MỞ RỘNG PHÂN LẬP TÓM TẮT Mở đầu: Hiện nay, sự xuất hiện các chủng trực khuẩn gram âm sinh men -lactamase phổ mở rộng ESBL đang được xem n

TRỰC KHUẨN GRAM ÂM SINH MEN - LACTAMASE PHỔ MỞ

RỘNG PHÂN LẬP

TÓM TẮT

Mở đầu: Hiện nay, sự xuất hiện các chủng trực khuẩn gram âm sinh men

(-lactamase) phổ mở rộng (ESBL) đang được xem như một vấn đề cấp thiết của ngành y tế toàn cầu, đặc biệt là các chủng gây nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) Tỷ lệ VK sinh ESBL cũng như mức độ đề kháng kháng sinh của chúng thường khác nhau tùy theo quốc gia, khu vực và nơi nghiên cứu

Mục tiêu: (1) Xác định tỷ lệ trực khuẩn gram âm sinh ESBL trong NKBV

và nhiễm khuẩn cộng đồng (NKCĐ) tại Bệnh viện trung ương Huế; (2) Đánh giá mức độ đề kháng kháng sinh của các VK sinh ESBL phân lập được

Phương pháp: Từ tháng 10 đến tháng 12/2006, khảo sát tỷ lệ vi khuẩn sinh

ESBL từ 214 trực khuẩn gram âm phân lập tại Bệnh viện trung ương Huế bằng phương pháp Javier Thực hiện kháng sinh đồ thường quy theo phương pháp Kirby-Bauer đối với các chủng vi khuẩn phân lập được

Kết quả: Tỷ lệ sinh ESBL là 30,4% (65/214 chủng); Số lượng chủng sinh

ESBL phân lập nhiều nhất là: E coli (27 chủng), K pneumoniae (15 chủng)

và P aeruginosa (12 chủng); Tỷ lệ VK sinh ESBL gây NKBV là

64,6%(42/65 chủng); VK sinh ESBL phân lập được nhiều nhất ở: mủ

(44,61%), nước tiểu (23,07%), máu và đàm (10,77%); Các khoa phòng có tỷ

lệ phân lập vi khuẩn sinh ESBL cao là: các khoa Ngoại (49,22%) và khoa CCHS (23,07%); Các chủng sinh ESBL đề kháng với các kháng sinh cao hơn nhiều so với chủng không sinh ESBL

Kết luận: Đối với E coli và K pneumoniae: Các chủng sinh ESBL đề

kháng với các kháng sinh cao hơn nhiều so với chủng không sinh ESBL (trên 70%) Chỉ còn Imipenem và Amoxicillin/acid Clavulanic là nhạy cảm tốt với K pneumoniae (tỷ lệ nhạy lần lượt là 100% và 80%) Cả hai nhóm

VK sinh ESBL gây NKBV và nhóm gây NKCĐ đều có tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao

SUMMARY

Background: Nowadays, the emergence of extended-spectrum -lactamase

(ESBL) – producing gram negative bacille is considered a critical medical issue, espeially in nosocomial infection The rate of ESBL-producing bacteria as well as the antibiotic resistance vary regionally

Objectives: (1) To investigate the prevalence of ESBL-producing bacille

detected from cases of nosocomial and community infections; (2) To study the antibiotic resistance of detected species

Method: FROM 10/2006 to 12/2006, we carried out a survey of the

prevalence of Extended-Spectrum Beta-Lactamse producing bacteria among

214 Gram-Negative Bacilli isolated at Hue central hospital The Antibiotics Sensitivity Test (AST) was performed for detected species

Results: Sixty five of the 214 isolated (30.4%) were ESBL producers;

ESBL were mainly produced by E coli (27 strains), K pneumoniae (15 strains) and P aeruginosa (12 strains); The prevalence of ESBL producing

bacteria responsible for nosocomial infection was 64.6% (42/65 strains); A

high percentage of pus (44.61%), urine (23.07%), blood and sputum (10.77%) isolates produced ESBL; The department with high frequency of ESBL producing bacteria: the surgical departments (49.22%) and Intensive Care Unit (23.07%); The frequency of antibiotic-resistant ESBL (+) bacteria was higer than ESBL (-) bacteria

Conclusion: For E coli and K pneumoniae: ESBL-producing species

yielded stronger antibiotics resistance than that of non-ESBL-producing species ( 70%) Imipenem and Amoxicilline/clavulanique acid give the good effect on K pneumoniae (100% and 80% respectively) ESBL-

producing pathogens causing nosocomial infection and community acquired infection show high antibiotics resistance

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, sự đề kháng kháng sinh của các trực khuẩn gram âm đối với các kháng sinh nhóm -lactamase bằng cách sinh men -lactamase phổ mở rộng (ESBL) đang được xem như một vấn đề cấp thiết của ngành y tế toàn cầu, đặc biệt là các vi khuẩn gram âm sinh ESBL gây nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) Rất nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã ghi nhận sự gia tăng của các vi khuẩn (VK) sinh ESBL Tỷ lệ VK sinh ESBL cũng như mức độ đề kháng kháng sinh của chúng thường khác nhau tùy theo quốc gia, khu vực và nơi nghiên cứu(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Theo thông báo của Bộ Y tế năm 2003, VK đường ruột sinh ESBL là nguyên nhân của 30-50% các trường hợp NKBV(2) Tại Thừa Thiên Huế, chưa có có nhiều nghiên cứu về VK sinh ESBL,

vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm:

- Xác định tỷ lệ trực khuẩn gram âm sinh ESBL trong NKBV và nhiễm khuẩn cộng đồng (NKCĐ) tại Bệnh viện trung ương Huế

- Đánh giá mức độ đề kháng kháng sinh của các VK sinh ESBL phân lập được

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

- Các trực khuẩn gram âm được phân lập tại khoa Vi Sinh, Bệnh viện trung ương Huế từ tháng 10 đến tháng 12 năm 2006

- Chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện: là nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện và là hậu quả của tình trạng nằm viện: các triệu chứng khởi phát sau nhập viện 48 giờ, hoặc bệnh nhân có tiền sử nằm viện 2 tuần trước

đó, hoặc bệnh nhân được chuyển đến từ bệnh viện khác và VK phân lập được phù hợp với các tác nhân từ bệnh viện

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp mô tả cắt ngang (cross sectional study)

Biến số nghiên cứu

+ Chủng loại vi khuẩn

+ Vị trí phân lập vi khuẩn

+ Tính sinh ESBL: có hay không

+ Vi khuẩn sinh ESBL từ bệnh viện hay từ cộng đồng

+ Kết quả kháng sinh đồ của các chủng sinh ESBL

- Cỡ mẫu: n=(Z2(1-/2)x )=195,9196 mẫu Trong đó: p=0,15;=0,05; d=0,05

- Kỹ thuật nuôi cấy, phân lập và định danh VK theo thường quy của Tổ chức

Y tế thế giới Thực hiện kháng sinh đồ theo hướng dẫn của NCCLS(17)

- Phát hiện ESBL theo phương pháp do Jarlier mô tả với khoảng cách giữa đĩa Amoxicillin/acid Clavulanic (AMC) và đĩa Cephalosporin thế hệ 3 là 30mm (từ trung tâm đến trung tâm)(15) Nếu nghi ngờ, sẽ thu hẹp khoảng cách xuống còn 20mm Thử nghiệm dương tính (VK sinh ESBL) khi có sự tăng kích thước vùng vô khuẩn của đĩa Cephalosporin thế hệ 3 về phía đĩa AMC hoặc có vùng vô khuẩn giữa các đĩa nói trên

KẾT QUẢ

Tỷ lệ các trực khuẩn gram âm sinh ESBL

Đặc điểm chung của trực khuẩn gram âm sinh ESBL

- Số chủng trực khuẩn gram âm được thử: 214 chủng Tỷ lệ các VK gram âm

trong tổng số các VK phân lập được trong giai đoạn nghiên cứu: 214/445 =

48,1%

- Số chủng sinh ESBL: 65 chủng Tỷ lệ ESBL (+): 30,4% Trong đó: NKBV

là 42 chủng (19,6%), NKCĐ là 23 chủng (10,8%)

Tỷ lệ các loại vi khuẩn sinh ESBL:

Bảng 1 Tỷ lệ các loại vi khuẩn sinh ESBL

Vi khuẩn Số

lượng

ESBL (+)

% %

từng loại

Tỷ lệ các loại vi khuẩn sinh ESBL ở bệnh viện và cộng đồng:

Bảng 2 Tỷ lệ các loại vi khuẩn sinh ESBL ở NKBV và NKCĐ

Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL theo các loại mẫu nghiệm Bảng 3 Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL theo các loại mẫu nghiệm

Tổng cộng (n)

Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL theo các khoa phòng

Bảng 5 Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL theo các khoa phòng

ESBL (+)

Khoa

(n) (%)

ESBL )

(-(n)

Tổng cộng (n)

ESBL (+)

Khoa

(n) (%)

ESBL )

(-(n)

Tổng cộng (n)

ESBL (+)

Khoa

(n) (%)

ESBL )

(-(n)

Tổng cộng (n)

Ngoại tổng hợp 4 2

Ngoại nhi - cấp cứu bụng 0 3

Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các trực khuẩn gram âm sinh ESBL

Tỷ lệ kháng kháng sinh của E coli

Bảng 7 Tỷ lệ kháng kháng sinh của E coli ESBL(+) và ESBL(-)

Kháng sinh

Tần số khảo sát

Tỷ lệ đề kháng (%)

p

ESBL (+)

ESBL (-)

ESBL (+)

ESBL (-)

Bảng.8 Tỷ lệ kháng kháng sinh của K.pneumoniae ESBL(+) và (-)

khảo sát (n)

Tỷ lệ đề kháng (%) Kháng sinh

ESBL (+)

ESBL (-)

ESBL (+)

ESBL (-)

Tỷ lệ kháng kháng sinh của VK sinh ESBL gây NKBV và NKCĐ:

Bảng 9 Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn sinh ESBL gây NKBV và

NKCĐ

NKBV NKCĐ

R (%) n R (%) p

NKBV NKCĐ

R (%) n R (%) p

đường ruột sinh ESBL tại bệnh viện Chợ Rẫy, có 4,3% E coli và 4,7%

K.pneumoniae sinh ESBL Tại bệnh viện Thống Nhất (2005) đã phát hiện

17,8% VK sinh ESBL, tại bệnh viện Bình Dân (2006) thì tỷ lệ VK đường ruột sinh ESBL là 14,7% Với Nguyễn Thị Yến Xuân (2004), tỷ lệ VK sinh ESBL ở các bệnh nhân được chẩn đoán NKBV là 41%, tỷ lệ này cao do nghiên cứu chỉ tập trung ở các bệnh nhân bị NKBV (Error! Reference source not

found.Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.3,14)

Ở miền Bắc, Chu Thị Nga (2006) nghiên cứu tỷ lệ sinh ESBL ở bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng là 30%(Error! Reference source not found.) Ở miền Trung, theo Nguyễn Thị

Ngọc Huệ tại Bệnh viện đa khoa Bình Định (2004), tỷ lệ sinh ESBL chung

là 22%(12) Như vậy kết quả của chúng tôi cao hơn nhiều so với một số tác giả ở TP Hồ Chí Minh, tương đương với kết quả tại Hải Phòng

Loại vi khuẩn sinh ESBL

Các nghiên cứu trong nước cho thấy E coli, K pneumoniae chiếm tỷ lệ cao trong các VK sinh ESBL (BV Thống Nhất: K pneumoniae (18%), E coli

(17,7%)(9); BV bệnh nhiệt đới, tỷ lệ E coli sinh ESBL là 37,9%,

K.pneumoniae là 17,2%, P.aeruginosa là 8,6%(10)) Các nghiên cứu của các tác giả khác cũng ghi nhận tỷ lệ sinh ESBL cao ở hai loại VK này(Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.,12,14)

Các nghiên cứu ở các nước trên thế giới đều ghi nhận tỷ lệ cao E coli, K

pneumoniae sinh ESBL (Thái Lan-2006: E coli là 26,3% K.pneumoniae là

21%; Pháp-2004: E aerogenes đứng đầu (36,3%), tiếp đến là K

pneumoniae (18,8%), E coli (16,2%)) Bên cạnh E coli và K pneumoniae,

nhiều tác giả cũng ghi nhận Proteus mirabilis, E cloacae sinh ESBL(Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 6 loại trực khuẩn gram âm sinh ESBL là E

coli, K pneumoniae, P aeruginosa, P mirabilis, E cloacae và A baumannii

Trong đó đứng đầu là E coli (41,5%), K pneumoniae (23,1%) và P aeruginosa

(18,5%)

Vi khuẩn sinh ESBL gây NKBV và NKCĐ:

Tỷ lệ VK sinh ESBL gây NKBV ở nghiên cứu của chúng tôi là 64,6%,

NKCĐ là 35,4% Trong NKBV, các VK sinh ESBL chủ yếu là K

pneumoniae, P aeruginosa và E coli Trong khi đó, ở NKCĐ vi khuẩn sinh

ESBL chủ yếu là E coli Theo Hoàng Kim Tuyến, hai tác nhân chiếm ưu thế trong số các VK đường ruột sinh ESBL gây NKBV là K pneumoniae (54,3%) và E coli (32,6%)(9) Tác giả Nguyễn Thị Yến Xuân ghi nhận E

coli (37,9%), các Klebsiella (36,2%) và các Pseudomonas (17,2%) là các

VK đường ruột sinh ESBL hàng đầu gây NKBV(Error! Reference source not found.)

Về tỷ lệ các trực khuẩn gram âm sinh ESBL theo loại mẫu nghiệm và theo khoa phòng

Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL theo loại mẫu nghiệm

Kết quả của chúng tôi cho thấy VK sinh ESBL ở BVTW Huế thường có trong mủ (44,61%), nước tiểu (23,07%), đàm và máu (cùng 10,77%)

Theo Chu Thị Nga, VK sinh ESBL gặp nhiều nhất ở mủ (34,9%), đàm, dịch hút phế quản (31,3%), nước tiểu (15,7%), máu (13,3%)… Theo Bộ Y Tế (2003), VK sinh ESBL là những VK chính gây nhiễm trùng đường tiểu (>50%), nhiễm khuẩn máu (5-20%), nhiễm khuẩn vết mổ (10-20%) Ở các

nghiên cứu khác, như ở bệnh viện Thống Nhất (TPHCM), tỷ lệ E coli và K

pneumoniae sinh ESBL gặp nhiều nhất là ở đàm (50%), nước tiểu (34,6%)

Ở bệnh viện Bệnh nhiệt đới (2004) thì VK gram âm sinh ESBL thường gặp

ở nhiễm trùng đường tiểu (42,1%), nhiễm khuẩn hô hấp (dịch rửa phế quản)

là 47,4% và các nhiễm trùng khác (nhiễm trùng máu và dịch báng) là 10,5%(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.)

Phân bố vi khuẩn sinh ESBL gây NKBV, NKCĐ theo mẫu nghiệm

Theo kết quả của chúng tôi, VK sinh ESBL gây NKCĐ thường có ở nước tiểu Còn vi khuẩn sinh ESBL (+) gây NKBV thường phân lập được từ mủ

và đàm Điều này cũng phù hợp với nhiều tác giả, ghi nhận vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện thường là nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm trùng đường tiểu và nhiễm trùng máu(Error! Reference source not found.,Error! Reference

source not found.)

Tỷ lệ VK sinh ESBL tại BVTW Huế thường gặp ở các khoa Ngoại và CCHS, mà mẫu nghiệm thường gặp ở các khoa này là mủ vết thương và đàm Trong khi đó, tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới (2004), các VK gram âm sinh ESBL gây NKBV thường được phân lập từ bệnh phẩm hô hấp

và nước tiểu(Error! Reference source not found.) Có lẽ do đặc điểm riêng của bệnh viện Bệnh nhiệt đới là mẫu bệnh phẩm phần lớn đến từ bệnh truyền nhiễm, nên không có bệnh phẩm mủ vết mổ

Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL theo các khoa phòng

Theo nghiên cứu của chúng tôi, các VK sinh ESBL tập trung chủ yếu ở các khoa Ngoại (49,22%) và khoa CCHS (23,07%) Tác giả Chu Thị Nga ở Hải Phòng cũng đưa ra tỷ lệ ở khoa CCHS là 46,9%, ở các khoa Ngoại là 42,3%(Error! Reference source not found.)

Theo Paterson D.L và cộng sự (2005), các VK sinh ESBL thường tập trung

ở ICU và có thể lây lan đến các khoa phòng khác trong bệnh viện Các khoa phòng bị ảnh hưởng gồm phẫu thuật thần kinh, bỏng, thận, sản phụ khoa, huyết học và ung bướu, lão khoa Đường lây lan chủ yếu là từ bàn tay của nhân viên y tế Nhiều tác giả đã ghi nhận nguy cơ cao bị nhiễm VK sinh ESBL là nằm ở ICU, có phẫu thuật gần đây, có dụng cụ xâm nhập (sonde tiểu, catheter tĩnh mạch…), sử dụng Cephalosporin thế hệ 3(18)

Phân bố vi khuẩn sinh ESBL gây NKBV, NKCĐ theo khoa phòng

Các vi khuẩn sinh ESBL gây NKCĐ thường có ở hầu hết các khoa lâm sàng Còn vi khuẩn sinh ESBL gây NKBV thường phân lập được từ các khoa Ngoại và CCHS Theo Phạm Lê Tuấn (2006) NKBV thường tập trung cao ở khoa CCHS (25,8%), khoa Nhi (16,0%), khoa Ngoại (12,9%)(Error! Reference

source not found.)

Tác giả Vũ Thị Kim Cương ghi nhận tỷ lệ NKBV cao nhất ở khoa CCHS (12,9%)(Error! Reference source not found.)

Về tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các trực khuẩn gram âm sinh ESBL

Các chủng E coli sinh ESBL ở BVTW Huế có tỷ lệ đề kháng kháng sinh

cao hơn nhiều so với các VK không sinh ESBL, nhất là với các Cephalosporin, Ciprofloxacin và Gentamicin (p<0,05) Tác giả Chu Thị Nga

ghi nhận mức độ đề kháng cao của E coli sinh ESBL với cefotaxime

(90,7%), ciprofloxacin (68,3%) và Gentamicin (82,5%) Theo Nguyễn Thị

Yến Xuân, E coli ESBL (+) đề kháng với AMC là 59,1%, CAZ là 42,9%,

Ceftriaxone là 95,2% và Ofloxacin là 73,7% Các kháng sinh còn nhạy cảm tốt là Amikacin, Tazocin, Imipenem(Error! Reference source not found.,Error! Reference

source not found.)

Đối với K pneumoniae, các chủng sinh ESBL đề kháng mức độ cao với các

loại kháng sinh (>70%), chỉ có imipenem và AMC còn nhạy cảm (0% và

20% đề kháng) Trong khi đó, các chủng K pneumoniae sinh ESBL có tỷ lệ

kháng thấp hơn được ghi nhận ở bệnh viện Việt - Tiệp (Hải Phòng)(AK: 29,2%, CAZ: 57,1%, CIP: 58,6%) và ở bệnh viện Bệnh nhiệt đới (TP HCM)(AK: 30%, CAZ: 57,1%, ofloxacin: 33,3%)(Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.)

KẾT LUẬN

Tỷ lệ các trực khuẩn gram âm sinh ESBL

- Tỷ lệ trực khuẩn gram âm sinh ESBL là 30,4% (65/214 chủng)