LAO KÊ VÀ LAO HỆ THỐNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG Ở TRẺ 5 THÁNG TUỔI pptx

LAO KÊ VÀ LAO HỆ THỐNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG Ở TRẺ 5 THÁNG TUỔI TÓM TẮT Mục tiêu: Nhấn mạnh nguồn lây lao là yếu tố quan trọng trong bệnh lao ở trẻ em.. Báo cáo một trường hợp: Bệnh n

LAO KÊ VÀ LAO HỆ THỐNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG Ở TRẺ

5 THÁNG TUỔI

TÓM TẮT

Mục tiêu: Nhấn mạnh nguồn lây lao là yếu tố quan trọng trong bệnh lao ở

trẻ em

Báo cáo một trường hợp: Bệnh nhân là 1 trẻ nhủ nhi 5 tháng tuổi, lúc mới

sinh là 1 đứa bé khỏe mạnh, có cha và mẹ là những người khỏe mạnh, được chẩn đoán là lao kê và lao hệ thống thần kinh trung ương, với đầy đủ tiêu chuẩn vàng, một trường hợp lâm sàng hiếm gặp

Kết luận: Diễn tiến của bệnh cảnh khá phức tạp, bệnh nhân bị gồng cứng

mất não; được điều trị tích cực với thuốc kháng lao phối hợp corticoid và các thuốc an thần nhưng vẫn không cải thiện được tình trạng của bệnh nhân, khả năng sống với di chứng chậm phát triển tâm thần và vận động; trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội

ABSTRACT

Objective: To emphasize the important role of the contagious tuberculose in

tuberculosis in infants

Case report:The patient has 5 month- old When he was born , he was a

healthy baby ; his parents are healthy too But he was diagnosed as military tuberculosis and central nervous system tuberculosis, with enough gold criteria, a rare case

Conclusion:The course of this disease has been rather complex; he was be

decerebrate rigidity, was treated medically: antituberculous medecine associated with corticosteroid, and tranquillizer but that can’t improve the status of the patient He’ll vital ability with mentally and movability deficient, will become burden for his family and society

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thông thường lao kê xuất hiện trong những tuần lễ đầu sau sơ nhiễm lao; kế tiếp là thời kỳ tiền triệu khoảng 1-2 tuần thì sẽ xuất hiện lao hệ thống thần kinh trung ương Đặc biệt lao kê & lao hệ thống thần kinh trung ương thường xảy ra sớm ở trẻ nhỏ < 5 tuổi là lứa tuổi mà sức đề kháng còn yếu Nhiều trẻ em đã chết vì lao kê & lao hệ thống thần kinh trung ương trước 2 tuổi (tỉ lệ 5-10%) nếu không biết và để lại di chứng trầm trọng nếu chẩn đoán trễ Trẻ càng lớn thì tuần suất càng ít

Vi trùng lao từ các sang thương sơ nhiễm ban đầu đã lan truyền theo đường máu tạo nên các nốt lan tỏa ở tất cả các cơ quan Từ đó xuất hiện lao kê ở phổi, màng não, màng phổi, màng tim, hạch ngoại vi, gan lách và hiếm khi

có tổn thương hệ thống tạo máu

Bệnh lao trẻ em liên hệ mật thiết với bệnh lao phổi AFB(+) ở người lớn Trẻ càng nhỏ khi bị lao thì càng phải phát hiện cho được nguồn lây lao là những người thân trong gia đình (80%), để đồng thời được điều trị lao cho 2 đối tượng trẻ bị lây và người lây

Chúng tôi xin trình bày 1 bệnh án lao kê & lao hệ thống thần kinh trung ương ở 1 trẻ nhủ nhi mới 5 tháng tuổi, với mục đích minh họa cho những điều đã nêu ở trên:

BỆNH ÁN

Bệnh nhân : N N C H , nam, 5 tháng tuổi

Địa chỉ : Vũng Liêm, Vĩnh Long

Bệnh nhân vào viện Khoa B1 - BV Phạm Ngọc Thạch lúc 10h30 ngày 21/02/2007

Lý do vào viện : Sốt, ho, ọc sửa

Số nhập viện : 07/01937

Bệnh sử

Cách nhập viện 15 ngày, mẹ thấy bé hay sốt nhẹ về chiều, hay ho khan, ăn uống kém sụt cân khoảng 0,7 kg ( từ 6,2 kg còn 5,5kg) Bé bị ọc sữa khoảng 1-2 lần một ngày có lẫn nhớt trắng, tình trạng ọc sữa của bé ngày càng nhiều hơn nên được người nhà đưa đi khám tại bệnh viện Nhi đồng I, được chụp

XQ phổi và điều trị 1 liều Cefotaxim 0,3g (TMC), sau đó chuyễn bệnh viện PNT với chẩn đoán lao kê

Tiền căn

Bản thân

- Sanh đủ tháng, sanh bình thường, con 1/1

- Không có tật bẩm sinh lúc sanh

- Cân nặng lúc sanh : 3,2 kg

- Chích ngừa đầy đủ theo lịch ; có sẹo BCG (+)

- Hiện đang được nuôi bằng sữa bột

Gia đình

- Không có bệnh di truyền

- Mẹ chích ngừa đủ khi mang thai

- Cha mẹ bé còn trẻ 29 và 23 tuổi, rất khỏe mạnh , không mắc lao

- Nguồn lây: Bà ngoại là người trực tiếp nuôi bé từ lúc mới sinh hiện vừa được phát hiện bệnh lao phổi AFB (+++) cùng thời điểm với lúc bé bị bệnh

và được đưa về điều trị tại TCL địa phương tỉnh Vĩnh Long

Khám ( ngày 21-02-2007 )

Bé tỉnh, da niêm hồng, không dấu xuất huyết, không phù

- Sinh hiệu: Mạch: 120 lần/ phút- HA: 90/60 mmHg- NT: 32 lần/ phút-Nhiệt độ: 38,2 o C

Cân nặng: 5,5 kg- SpO2: 95%

Diễn tiến sau khi nhập viện:

Vào ngày thứ 13 sau khi nhập viện bé xuất hiện lơ mơ, co giật toàn thân được 1 ngày, sau đó thì gồng cứng toàn thân, 2 mắt lé trung tâm và miệng bị giật méo bên phải, sốt nhẹ 38 o C, không quấy khóc, tiêu tiểu bình thường

- Ran ẩm nổ rải rác 2 phổi

- Thóp phồng

- Co gồng toàn thân

- Lé mắt và méo miệng

- Cổ gượng (+), kernig (-), brudzinski (-)

Cận lâm sàng

CTM

ASO 4.08% 4.02

RBC 5.29 M/L 5.38

HGB 9.24 g/dl 9.22

MCV 59.1 fl 59.4

MCH 17.5 pg 17,1

MCHC 29.5 g/dl 28.8

PLT 332 k/L 262

Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nhẹ

Sinh hóa máu

bình thường

AST 32 U/L ALT 14U/L

Bilirubin TP 7.3 mmol/l

Ure: 5.1 mmol/l Cretinine: 4.2 mmol/l

Ion đồ: bình thường

XQ phổi thẳng

(21/2/07) hạt kê rãi rác đều khắp 2 phế trường

Hình ảnh lao kê điển hình

2 BK thuần nhất (-)

Cấy AFB (+) trong Nước bao tử: 6/3/07

DNT

Màu sắc: trong

Protein: 1.02 g/l

Đường : 1.2mmol/l (Đường huyết : 7mmol/l) Cl: 96 mmol/l

Tế bào: 9/mm3

Lympho:100%

Nấm (soi, cấy) (-)

Tạp trùng (soi, cấy) (-)

BK (-)

Cấy AFB (+) trong dịch não tủy :22/03/07

Kết quả DNT phù hợp với Viêm màng não do lao

Lượng đường thấp trong DNT cho thấy tiên lượng rất xấu

IDR 7/5/07: 14 mm

Chẩn đoán

Bệnh nhi nam 5 tháng tuổi, nhập viện vì ho, sốt, và ọc sữa, bệnh 15 ngày với các triệu chứng sau:

- Hội chứng nhiễm lao chung

- HC màng não

- Triệu chứng các dây thần kinh sọ não

- Nguồn lây lao (+): bà ngoại

- XQ phổi : hình ảnh hạt kê

- DNT phù hợp với viêm MN do lao

- 2 tiêu chuẩn vàng (+) : cấy AFB / NBT(+) và cấy AFB/DNT (+)

Chẩn đoán xác định : Lao kê- Lao hệ thống thần kinh trung ương

Điều trị

Điều trị nâng đỡ:

Hạ sốt

Giảm ho

Tăng cường dinh dưỡng: bé được bơm sửa qua sonde mũi-dạ dày để nuôi ăn

Điều trị lao : từ ngày 21/2/2007

Phác đồ: 2 SHRZ/ 4HR

Liều cụ thể:

SM 1g: 1/10 lọ ( 0,1g) TB (test)

R/H 150mg/ 100mg 1/3 viên (u)

PZA 500mg ¼ viên (u)

Các thuốc sử dụng cùng 1 lúc 1 lần vào buổi sáng trước khi ăn

Hình chụp ngày 16/4/2007: Bn đang ở trạng thái gồng cứng mất não

Sử dụng corticoid

Để giảm triệu chứng và hạn chế di chứng:

- Dexamethason 4mg ½ ống x 2 (TM) trong 1 tuần đầu

An thần và chống gồng cứng

Gardenal 100mg ¼ viên x 2 (u)

Diazepam 4mg 1 ống x 2 (TB)

Tập VLTL : các cơ bị gồng cứng và vẫn được tập đều đặn mỗi ngày sau khi xuất viện

Tiên lượng

Xấu vì bé đã ở trạng thái gồng cứng mất não; sẽ có di chứng tâm thần và vận động

Bé được xuất viện ngày 9/5/2007

BÀN LUẬN

Đây là 1 trường hợp lao kê và lao hệ thống thần kinh trung ương ở một trẻ nhủ nhi mới 5 tháng tuổi, có nguồn lây là bà ngoại là người trực tiếp nuôi dưỡng khi bé mới sinh, trong khi đó mẹ bé rất khỏe mạnh Như vậy, trường hợp này phù hợp với thuyết tái nhiễm ngoại sinh trong nhiễm lao đồng thời cũng phù hợp với thuyết khả năng bảo vệ của BCG chỉ xuất hiện từ 4-6 tháng tuổi [lúc này thử IDR mới (+)] mặc dù được chủng ngừa từ lúc mới sinh Ở một số trường hợp lao kê lúc đầu IDR (-) nhưng IDR có thể (+) sau 1 thời gian điều trị lao

Điều này một lần nữa khuyến cáo nguồn lây là rất quan trọng đối với trẻ nhỏ

< 3 tháng tuổi Vì dù được chủng ngừa BCG, dù có mẹ là người khỏe mạnh,

dù được nuôi dưỡng tốt trong bào thai và dù khi được sinh ra là 1 đứa trẻ bình thường nhưng khi tiếp xúc với nguồn lây lao đúng nghĩa ( AFB+++ trong đàm) là bà ngoại, thì bệnh nhi này đã bị bệnh lao cấp tính rất nặng và

sự sống chỉ đếm từng ngày mà điều chắc chắn nếu được sống thì có di chứng

về tâm thần và vận động!

Về chẩn đoán

Đối với bệnh nhi này, chẩn đoán khá dể dàng với hội chứng nhiễm lao chung như sốt nhẹ về chiều, hay ho khan, ăn uống kém sụt cân khoảng 0,7

kg (từ 6,2 kg còn 5,5kg) Ngoài ra bé còn bị ọc sữa khoảng 1-2 lần một ngày

có lẫn nhớt trắng, tình trạng ọc sữa của bé ngày càng nhiều hơn Phù hợp với bệnh cảnh của lao màng não trẻ em: chia 3 giai đoạn:

Thời kỳ tiền triệu

Bé mệt mỏi, bỏ bú, biếng ăn, sụt cân, hay giật mình quấy khóc đôi khi nói sảng Sốt dao động kéo dài, ở trẻ lớn hay than nhức đầu Thời kỳ này kéo dài khoảng 1-2 tuần, chẩn đoán thường khó, có thể chọc dò dịch não tủy nếu phát hiện gia đình có nguồn lây rõ

Thời kỳ toàn phát

Triệu chứng biểu hiện rõ Bé lừ đừ, gầy sút rõ, sốt dao động không đều đôi khi sốt cao liên tục (trẻ suy dinh dưỡng có thể không sốt) Bé thường nằm nghiêng, đầu hơi ngửa ra sau, phản ứng chậm chạp, đôi khi sợ ánh sáng Nhức đầu có thể từng cơn hay liên tục Đa số trường hợp (75%) thuốc giảm đau thường không hiệu quả

Rối loạn nhịp thở: bé thở không đều cả về biên độ lẫn tần số

Rối loạn tiêu hóa: ói mửa, có thể có táo bón hoặc tiêu chảy

Khám thấy cổ cứng, Kerning (+), có thể liệt dây III,VI,VII…

Thời kỳ này kéo dài hơn 20 ngày

Thời kỳ cuối

Bé rơi vào hôn mê, rối loạn nhịp thở, sốt cao liên tục có thể lên đến 40-41˚C Rối loạn cơ vòng bàng quang: bí tiểu

Liệt chi

Thường tử vong do ngạt thở hay sau cơn co giật gồng cứng

Về điều trị

Cho đến nay, chưa có một phác đồ chung nào được chấp nhận Không giống như lao phổi, lao màng não rất có ít vi trùng lao bên trong, ngược lại phản ứng viêm là quan trọng nhất do đó cần phải phát hiện sớm và điều trị tích cực, nhằm ngăn ngừa những tổn hại của cơ thể do hiện tượng viêm gây nên Các bước điều trị lao kê có kèm lao hệ thống thần kinh như sau:

Thuốc kháng lao

Thường dùng 4-5 loại thuốc kháng lao Có thể dùng phác đồ SHRZ hay RHEZ, thời gian điều trị phải từ 9-12 tháng

Chăm sóc và dinh dưỡng

- Xoay trở thường xuyên để chống loét

- Lau mát và thuốc giảm sốt

- Đặt ống nuôi ăn cho bệnh nhân hôn mê

- Cân bằng nước điện giải

Chống phù não

Corticoides

Khuynh hướng chung hiện nay là chỉ sử dụng corticoides khi có triệu chứng tăng áp lực nội sọ Lúc đầu sử dụng Hydrocortison 200mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, sau đó dùng Dexamethasone, 4mg tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp cho đến lúc bênh nhân có thể nuốt được, sau đó uống Prednisone

Ở trẻ em thường dùng Prednisone với liều lượng và thời gian như sau :

Liều (mg/kg/1ngày

)

Thời gian ( ngày )

Tổng cộng: 37 ngày

Manitol 20% truyền tĩnh mạch nhanh để chống phù não

Chống co giật

Phenobarbital

Chăm sóc đường thở

Hút đàm nhớt

Thở oxy

Tập vật lý trị liệu

Cho bệnh nhân có gồng cứng và liệt tứ chi

Về phòng ngừa

Từ nay đến năm 2010, bệnh lao trẻ em ở các nước đang phát triển vẫn còn trầm trọng, ngược lại với sự lạc quan có được vào những năm đầu 1980s, vì vấn đề chăm sóc y tế cho trẻ em vẫn còn nhiều sự bất bình đẳng, không đồng đều ở trên thế giới

Các biện pháp phòng ngừa lao đã được nhắc đến nhiều trong y văn và chương trình chống lao, tuy nhiên chúng tôi xin được nói rõ hơn:

BCG chủng ngừa lúc sơ sinh

BCG là viết tắt chữ Bacille Calmette Gúerin, theo tên của 2 bác sĩ người Pháp bào chế ra thuốc ngừa này; người ta lấy vi trùng gây lao ở bò (Mycobacterium bovis) làm cho nó yếu đi và chích vào người

Vacxin BCG có dạng bột và có dung môi kèm theo Sau khi pha với dung môi, vacxin phải được bảo quản ở nhiệt độ 2-8 o C, phần vacxin còn lại sau 6 giờ phải hủy bỏ

Trẻ được tiêm 1 liều vacxin, ngay sau khi sinh, càng sớm càng tốt

Phần lớn trẻ em đều có phản ứng ngay chổ tiêm: 1 nốt nhỏ xuất hiện ngay khi tiêm và biến mất sau 30 phút Sau khoảng 2 tuần, xuất hiện 1 vết loét đỏ

có kích thước bằng đầu bút chì, 4 tuần sau nữa thì vết loét tự lành để lại 1 sẹo nhỏ đường kính 5mm Điều đó chứng tỏ trẻ đã có miễn dịch phòng bệnh Những phản ứng khác có thể gặp là nổi hạch ở nách hoặc khuỷu tay, một số trường hợp dẫn đến abces Điều này xảy ra do sử dụng bơm tiêm không vô trùng hoặc tiêm quá liều vacxin, phổ biến nhất là thay vì tiêm vacxin BCG trong da thì lại tiêm dưới da

Hạch viêm do tiêm chủng BCG thường xuất hiện sau vài tuần đến vài tháng

và phải nằm cùng bên với chổ chích ngừa.Do phản ứng mạnh của cơ thể đối với thuốc chủng và sẽ tạo ra miễn dịch khá tốt đối với vi khuẩn lao Hạch

viêm này lành tính, tự khỏi, không cần điều trị ngoại trừ một số trường hợp hạch vỡ mủ cần phải đưa đến bệnh viện để tiểu phẫu nạo sạch mà thôi

Không nên chích ngừa BCG ở những đối tượng sau: Bệnh ung thư như : Lymphoma, Hodgkin, Bệnh bạch cầu…; Nhiễm HIV; đang bị bệnh nhiễm trùng da lan rộng; đang bị lao và có IDR (+); đang có thai ( trừ khi có lý do hết sức đặc biệt phải chủng ngừa BCG)

Chủng 1 vaccin sống khác trong vòng < 3 tuần ( ngoại trừ vaccin ngừa bại liệt)

BCG không bảo vệ được lao 100% , mà chỉ bảo vệ được 70-80% ( theo 1 nghiên cứu ở Anh) và giúp tránh được những thể lao nặng

Cơ chế bảo vệ của chủng ngừa BCG

Cơ thể chúng ta tập chống lại vi trùng này như lúc quân lính tập trận giả Cho đến lúc gặp vi trùng lao thiệt, cơ thể đã có “kinh nghiệm” rồi, có thể chống lại con vi trùng thiệt đó ở một mức độ nào đó BCG giúp giảm trực tiếp số lao trẻ em, giảm số lao khởi đầu rõ với biến chứng nặng như lao kê

và lao màng não ở trẻ < 5 tuổi và một số ít ca lao phổi sau sơ nhiễm

Hiện nay chương trình tiêm chủng mở rộng ở Việt nam làm rất tốt việc chủng BCG lúc sinh, chúng tôi có 85,71% ca được chủng ngừa Tuy nhiên còn nhiều biện pháp dự phòng lao khác cần được chú ý hơn

Điều trị lao rộng rãi và hiệu quả

Có biện pháp phát hiện thường xuyên, triệt để và kịp thời bệnh lao phổi AFB (+) của người lớn và đưa vào quản lý điều trị cho khỏi hẳn, âm hóa nguồn lây để dập tắt nguồn lây bệnh cho trẻ em Mục tiêu của chương trình chống lao quốc gia hiện nay là âm hóa 85% nguồn lây

Vệ sinh môi trường

Chỗ ở rộng rãi sạch sẽ, thoáng khí, nâng cao mức dinh dưỡng cho trẻ em; giảm hút thuốc lá , giảm uống rượu ở người lớn để nâng sức đề kháng với bệnh lao trong toàn dân

Hóa dự phòng

Isoniazide được dùng dự phòng đối với trẻ em có nguy cơ cao được áp dụng

ở các nước phát triển: tối thiểu 6 tháng với liều dùng 5mg/kg/1ngày

Ở Việt Nam và các nước đang phát triển có lưu hành độ nhiễm lao cao nên khi dùng hóa dự phòng xong vẫn bị mắc lao và tỉ lệ kháng thuốc H rất cao nên đây không phải là biện pháp cơ bản của Chương trình chống lao quốc gia

KẾT LUẬN

Đây là 1 bệnh án lao kê & lao hệ thống thần kinh trung ương ở 1 trẻ nhủ nhi mới 5 tháng tuổi, vì có nguồn lây trực tiếp là bà ngoại, nên dù là 1 đúa trẻ