PHẢN ỨNG LAO TỐ IDR TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO docx

gonorrhoeae, dựa trên xác định các phenotyp và theo dõi sự nhạy cảm kháng sinh của những týp này in vitro là bắt buộc đối với việc điều trị và phòng ngừa bệnh lậu.. gonorrhoeae giảm nhạ

PHENOTYP CỦA MỘT SỐ CHỦNG NEISSERIA GONORRHOEAE

TÓM TẮT

Mở đầu: Việc tiếp tục theo dõi dịch tễ của N gonorrhoeae, dựa trên xác định

các phenotyp và theo dõi sự nhạy cảm kháng sinh của những týp này in vitro là bắt buộc đối với việc điều trị và phòng ngừa bệnh lậu

Mục tiêu: (1) Xác định nồng độ ức chế tối thiểu của N gonorrhoeae với một

số kháng sinh thông dụng (2) Xác định các phenotyp của một số chủng N gonorrhoeae

Phương pháp: lấy ngẫu nhiên 30 chủng Neisseria gonorrhoeae phân lập được tại Bệnh viện Da liễu Xác định MIC theo phương pháp pha loãng trên thạch Dữ liệu được lấy từ tháng 4 – 8/ 2006 và được xử lý bằng phần mềm SPSS

Kết quả: 63,3% chủng sinh beta-lactamase MIC90 của penicillin, tetracycline và ciprofloxacin lần lượt bằng 256 µg/ml, 30,4 µg/ml và 8 µg/ml Xác định được 6 phenotyp: PPNG (penicillinase producing N gonorrhoeae: N gonorrhoeae tạo penicillinase), TRNG (tetracyline resistant

N gonorrhoeae: N gonorrhoeae kháng tetracycline), PPNG-TRNG (PPNG kết hợp TRNG), CMTR (chromosomally mediated resistant N

gonorrhhoeae: N gonorrhoeae kháng tetracycline qua trung gian nhiễm sắc thể), CMRNG (chromosomally mediated resistant N gonorrhoeae: N gonorrhoeae kháng penicillin và tetracycline qua trung gian nhiễm sắc thể)

và DRNG (penicillin and tetracycline decreasing N gonorrhoeae: N gonorrhoeae giảm nhạy penicillin và tetracycline), trong đó 3 phenotyp đầu

là những chủng kháng thuốc qua plasmid chiếm tỉ lệ rất cao (70%)

Kết luận: Cần có chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý hơn, tránh tình trạng

lan tràn những chủng kháng thuốc như hiện nay

ABSTRACT

Background: Continuous surveillance of the epidemiology of gonococcal

resistance, based on phenotype, and in vitroassessment of the antimicrobial susceptibility of strains areimperative for treatment and prevention

Objective: (1) identify minimum inhibitory concentration (MIC) of N

gonorrhoeae to some antimicrobials (2) identify phenotypes of some N gonorrhoeae strains

Method: This is a descriptive cross – section study with 30 N gonorrhoeae

strains isolated in Dermatological Hospital MIC were determined by agar dilution Data were received from April to August 2006 and analyzed by SPSS software

Results: 63.3% of isolated strains produced beta-lactamase The MIC90 were

256 µg/ml for penicillin, 30.4 µg/ml for tetracycline and 8 µg/ml for ciprofloxacin We identified 6 phenotypes: PPNG (penicillinase producing

N gonorrhoeae), TRNG (tetracyline resistant N gonorrhoeae), PPNG-TRNG (penicillinase producing and tetracyline resistant N gonorrhoeae), CMTR (chromosomally mediated resistant N gonorrhhoeae), CMRNG (chromosomally mediated resistant N gonorrhoeae) and DRNG (penicillin and tetracycline decreasing N gonorrhoeae) The prevalence of plasmid mediated resistant N gonorrhhoeae was very high (70%)

Conclusion: It is of great improtance to use antimicrobial appropriatedly in

controling the spread of resistant Neisseria gonorrhoeae strains

ĐẶT VẤN ĐỀ

Neisseria gonorrhoeae kháng thuốc tăng nhanh đang trở thành một gánh

nặng cho ngành y tế Trước việc những kháng sinh rẻ tiền như penicillin, tetracycline lần lượt bị kháng với tỉ lệ cao, CDC đã khuyến cáo dùng những thuốc đắt tiền hơn như ceftriaxone để điều trị bệnh lậu không biến chứng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Những dữ liệu theo dõi in vitro về sự kháng thuốc của N gonorrhoeae tại

Mỹ đã cho thấy sự phân bố của plasmid và các phenotyp kháng thuốc thay đổi theo thời gian và vùng địa lý(Error! Reference source not found.,16) Việc tiếp tục

theo dõi dịch tễ của N gonorrhoeae, dựa trên xác định các phenotyp và theo

dõi sự nhạy cảm kháng sinh của những týp này in vitro là bắt buộc đối với việc điều trị và phòng ngừa(8)

Ở Việt Nam, chúng ta chưa có dữ liệu về các phenotyp của N gonorrhoeae

cũng như có rất ít nghiên cứu xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của những chủng này Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục tiêu sau:

1 Xác định nồng độ ức chế tối thiểu của N gonorrhoeae với một số kháng

sinh thông dụng

2 Xác định các phenotyp của một số chủng N gonorrhoeae

VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Bệnh phẩm được lấy tại phòng xét nghiệm, nhuộm gram và cấy vào môi trường MTM (Modified-Thayer-Martin) của Becton-Dickinson Khuẩn lạc nghi ngờ được định danh theo tiêu chuẩn sau: nhuộm Gram thấy song cầu Gram âm hình hạt cà phê nội bào, oxidase +, superoxol + và chỉ lên men đường glucose

Tính nhạy cảm kháng sinh được xác định bằng phương pháp pha loãng trên thạch theo tiêu chuẩn hướng dẫn bởi NCCLS của Mỹ Chúng tôi sử dụng các loại kháng sinh bột của Anh, Đức Riêng với ciprofloxacin, vì không tìm được kháng sinh bột, chúng tôi sử dụng kháng sinh tiêm thay thế

Đĩa nitrocefin để xác định sự sinh men beta-lactamase, được cung cấp bởi hãng Becton Dickinson

Tiêu chuẩn xác định các phenotyp của Neisseria gonorrhoeae dựa trên đặc

tính kháng penicillin và tetracycline qua trung gian plasmid hay nhiễm sắc thể:

Bảng 1: Tiêu chuẩn xác định các phenotyp của Neisseria gonorrhoeae

Beta-lactamase +

MIC < 16 µg/ml

TRNG

Beta-lactamase -

MIC ≥ 16 µg/ml

PPNG-TRNG

Beta-lactamase +

MIC ≥ 16 µg/ml

CMTR MIC < 2

µg/ml

PPNG

MIC: 2 – 8 µg/ml

µg/ml

PPNG

MIC < 2 µg/ml

µg/ml

PPNG

MIC ≥ 2 µg/ml Không phải TRNG

DRNG MIC < 2 MIC < 2 µg/ml

µg/ml

Kết quả được xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5

KẾT QUẢ

Chúng tôi lấy ngẫu nhiên 30 chủng N gonorrhoeae phân lập được Bệnh

viện Da Liễu từ tháng 4/2006 đến tháng 8/2006 Mẫu nghiên cứu có đặc điểm như sau:

Bảng 2: Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Giới

Tuổi

học vấn

Đặc điểm n (%)

Cao đẳng, đại

học

7 (23,3)

Về tỉ lệ N gonorrhoeae sinh beta-lactamase: 63,3% (19/30)

Về nồng độ ức chế tối thiểu của N gonorrhoeae với một số kháng sinh

thông dụng

Bảng 3: Nồng độ ức chế tối thiểu của N gonorrhoeae

MIC (µg/ml) Tên kháng

dao động

Penicillin (L

+)

256 256 4 – 256

Penicillin (L

-)

Spectinomycin 32 16 8 – 32

Ceftriaxone < 0,03

<

0,03

< 0,03

Azithromycin 0,5 0,06 0,06 – 0,5

L +: betalactamase dương, L -: betalactamase âm

Về xác định các phenotyp của một số chủng N gonorrhoeae

Bảng 4: Các phenotyp của 30 chủng N gonorrhoeae

BÀN LUẬN

Về đặc điểm mẫu nghiên cứu

Đặc điểm bệnh lậu hiện nay mặc dù không có khác biệt nhiều so với các tác giả khác: thường gặp ở nam, trong độ tuổi 21-35, có trình độ học vấn thấp(Error! Reference source not found.,5,Error! Reference source not found.0) Tuy nhiên, chúng tôi đã ghi nhận được một thay đổi đáng chú ý: gần ¼ số người mắc bệnh có trình độ cao đẳng đại học Phải chăng đã đến lúc cần báo động về tình trạng sinh hoạt tình dục bừa bãi ở những người có trình độ học vấn? Họ không quan tâm đến sức khỏe tình dục, cho rằng tất cả các bệnh lây qua đường tình dục (trừ AIDS) đều điều trị được hay công tác tuyên truyền giáo dục sức khỏe an toàn trong sinh hoạt tình dục của chúng ta còn kém hiệu quả? Cần tiến hành những nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này để tìm hiểu rõ nguyên nhân

Về tỉ lệ sinh beta-lactamase

63,3% chủng N gonorrhoeae sinh beta-lactamase trong khi nghiên cứu tại

Thái Lan chỉ có 28,2% chủng sinh beta-lactamase(Error! Reference source not found.) Như vậy tỉ lệ sinh beta-lactamase tại nước ta cao hơn rất nhiều so với các nước trong khu vực

Trong số 11 chủng N gonorrhoeae beta-lactamase âm, có 8 chủng (26,7%)

kháng penicillin (MIC  2 µg/ml), 3 chủng (10%) trung gian (MIC = 0,125 –

1 µg/ml) và không có chủng nào nhạy penicillin (MIC  0,06 µg/ml ) MIC50

và MIC90 đối với penicillin của những chủng beta-lactamase dương cao gấp

32 và 18 lần so với những chủng beta-lactamase âm Kết quả này tương tự với nghiên cứu ở Jakarta, Indonesia, MIC50 và MIC90 củanhững chủng beta-lactamase dương cao gấp 64 và 16 lần so với những chủng beta-beta-lactamase

âm(Error! Reference source not found.1) Nghiên cứu tại Thái Lan cũng cho thấy MIC50

và MIC90 của những chủng beta-lactamase dương cao gấp 32 lần và 16 lần

so với những chủng beta-lactamase âm(Error! Reference source not found.) Sự khác biệt giữa MIC50 và MIC90 đối với penicillin của những chủng sinh beta-lactamase và những chủng không sinh beta-beta-lactamase có ý nghĩa thống kê (p<0,05) MIC50 và MIC90 của những thuốc khác giữa những chủng beta-lactamase dương và beta-beta-lactamase âm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của Murad Lesman thực hiện tại Jakarta, Indonesia năm 1996(Error! Reference source not found.1)

và của T.E Clendennen thực hiện tại Thái Lan năm 1990(Error! Reference source

not found.)

Xác định MIC của N gonorrhoeaevới một số kháng sinh thông dụng

Penicillin

Xét về nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) thì trong nghiên cứu của chúng tôi, MIC dao động từ 0,125 đến 256 µg/ml với MIC50 = 192 µg/ml, MIC90 = 256

µg/ml, tương tự kết quả của Lê Hồng Hinh thực hiện tại Hà Nội với MIC dao động từ 0,032 – 256 µg/ml(Error! Reference source not found.) Kết quả này cao hơn nhiều so với nghiên cứu tại Hyogo và Osaka với MIC dao động từ < 0,031 – 64 µg/ml, MIC50 = 0,5 µg/ml và MIC90 = 2 µg/ml(Error! Reference source

not found.)

Nghiên cứu tại Thái Lan cho thấy MIC dao động từ 0,125 - >64 µg/ml(Error! Reference source not found.) Điều này một lần nữa cho thấy tình trạng kháng penicillin ở Việt Nam là đáng báo động Penicillin chẳng những bị kháng với tỉ lệ cao mà MIC còn tăng đáng kể so với các nước khác trong và ngoài khu vực Sự tăng MIC này có thể một phần là do tăng chủng PPNG Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 63,3% chủng sinh beta-lactamase trong khi nghiên cứu tại Thái Lan chỉ có 28,2% chủng sinh beta-lactamase(Error! Reference source not found.) Tất cả beta-lactamase dương đều kháng penicillin ở mức cao (MIC  4 µg/ml) Như vậy, sự gia tăng những chủng

sinh beta-lactamase đã làm MIC của N gonorrhoeae tại Việt Nam tăng đáng

kể so với các nước khác trong và ngoài khu vực

Ciprofloxacin

MIC dao động từ 1 – 8 µg/ml, khoảng cách này hẹp hơn so với nghiên cứu

mà 90% chủng bị ức chế (MIC90) là 8 µg/ml Kết quả này tương tự với kết quả của Tanaka thực hiện tại Japan năm 97 – 98(Error! Reference source not found.)

Điều đáng lưu ý là chúng tôi nhận thấy có đến 90% chủng kháng ciprofloxacin ở mức cao (MIC >= 4 µg/ml), kết quả này cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu ở Tel Aviv, Israel với 51% chủng kháng mức cao(10)

Tổ chức y tế thế giới đã khuyến cáo không nên dùng để điều trị khi tỉ lệ kháng thuốc là 5%(Error! Reference source not found.) Rahman M và cộng sự nghiên cứu mối quan hệ giữa độ nhạy cảm ciprofloxacin trong phòng thí nghiệm với hiệu quả điều trị trên lâm sàng, kết quả cho thấy khi MIC = 1 – 32 µg/ml thì

tỉ lệ điều trị thất bại lên đến 96%(13) Vì vậy chúng tôi kiến nghị không nên đưa ciprofloxacin vào danh mục các kháng sinh điều trị bệnh lậu nữa

Spectinomycin

MIC90 = 32 µg/ml, thấp hơn so với nghiên cứu ở Thái Lan (MIC50 và MIC90

đều bằng 64 µg/ml)(Error! Reference source not found.) Như vậy, đối với bệnh lậu do

N gonorrhoeae ở Việt Nam, spectinomycin là thuốc lựa chọn tối ưu với tỉ lệ

nhạy cảm lên đến 100% và MIC còn trong khoảng an toàn Tại Guangzhou, Trung Quốc, spectinomycin được dùng đơn liều để điều trị bệnh lậu với hiệu quả rất cao, độ nhạy không thay đổi trong suốt khoảng thời gian từ 1996 đến

2001 với MIC50, MIC90 và MIC trung bình đều rơi vào vùng nhạy cảm(Error!

Reference source not found.)

Vì vậy, chúng tôi đề nghị nên sử dụng spectinomycin làm thuốc lựa chọn hàng đầu để điều trị bệnh lậu

Tetracycline

MIC dao động từ 0,5 – 32 µg/ml với MIC50 = 3 µg/ml và MIC90 = 30,4 µg/ml, cao hơn nghiên cứu ở Thái Lan với MIC dao động từ 0,06 - >4 µg/ml

và MIC50 = 1 µg/ml, MIC90 = 4 µg/ml(Error! Reference source not found.) Theo tiêu chuẩn của NCCLS, MIC của tetracycline  2 µg/ml là kháng Như vậy, đối

với N gonorrhoeae, tetracycline hoàn toàn không còn tác dụng Tuy nhiên, tetracycline lại là thuốc được khuyến cáo để điều trị Chlamydia trachomatis(Error! Reference source not found.) Vấn đề đặt ra là làm sao phân biệt

bệnh nhân nhiễm N gonorrhoeae hay C trachomatis để việc điều trị đạt

hiệu quả tốt nhất

Ceftriaxone

Trước việc những kháng sinh rẻ tiền như penicillin, tetracycline lần lượt bị kháng với tỉ lệ cao, CDC đã khuyến cáo dùng những thuốc đắt tiền hơn như ceftriaxone để điều trị bệnh lậu không biến chứng(Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.)

May mắn là cho đến nay các nước trong khu

vực Châu Á Thái Bình Dương chưa phát hiện được chủng N gonorrhoeae

nào kháng ceftriaxone(Error! Reference source not found.) Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 100% chủng lậu nhạy ceftriaxone với MIC < 0,03 µg/ml, tương tự nghiên cứu ở Thái Lan(Error! Reference source not found.) Vì vậy, chúng tôi kiến nghị nên dùng ceftriaxone là thuốc lựa chọn hàng đầu để điều trị bệnh lậu

Azithromycin

Theo NCCLS trước đây hay NCHS hiện nay, vẫn chưa có tiêu chuẩn để biện luận kết quả cho azithromycin Vì vậy, chúng tôi tạm thời theo khuyến cáo của CDC, dựa trên NRL (Neisseria reference laboratory: phòng thí nghiệm tham khảo Neisseria), đưa ra tiêu chuẩn để biện luận như sau: đối với

phương pháp pha loãng trên thạch, các chủng N gonorrhoeae có MIC 1 µg/ml là kháng thuốc Theo khuyến cáo trên, 100% chủng N gonorrhoeae

trong nghiên cứu của chúng tôi nhạy cảm với azithromycin Tương tự, nghiên cứu 105 chủng tại Hoa Kỳ cũng cho thấy azithromycin là thuốc nhạy nhất trong họ macrolide – azilide, MIC90 = 0,5 µg/ml và tất cả MIC  2 µg/ml(12) Như vậy, có thể sử dụng azithromycin để điều trị bệnh lậu tại Việt Nam

Xác định phenotyp của 30 chủng N gonorrhoeae

Các phenotyp của N gonorrhoeae được xác định dựa trên kiểu kháng thuốc

đối với penicillin và tetracycline Điều này giúp chúng ta nhận diện được các

chủng N gonorrhoeae đang lưu hành và nếu được làm thường xuyên sẽ giúp chúng ta có cái nhìn tổng quát về vấn đề kháng thuốc của N gonorrhoeae

Rất tiếc cho đến nay chúng ta vẫn chưa thực hiện nghiên cứu nào về vấn đề này Bảng 4 trình bày các phenotyp trong nghiên cứu này và một số nghiên cứu của các nước để chúng ta so sánh