TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT BIẾN CHỨNG ppt

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT BIẾN CHỨNG TÓM TẮT Mục tiêu: Phân tích một số yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, và X-quang phổi trong tràn khí màng phổi tự phát biến chứng.. TKMPTP biến c

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT BIẾN CHỨNG

TÓM TẮT

Mục tiêu: Phân tích một số yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, và X-quang

phổi trong tràn khí màng phổi tự phát biến chứng

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang phân tích

Kết quả: Từ 01/2002 đến 12/2006, có 197 trường hợp TKMPTP biến chứng

nhập viện (gồm 74 TKMPTP nguyên phát và 123 TKMPTP thứ phát) TKMPTP tái phát gặp nhiều hơn TKMPTP lần đầu tiên nhưng không đáp ứng với điều trị đặt ODLMP (thời gian đặt ODL kéo dài quá 7 – 10 ngày) (81,73% so với 18,27%) TKMPTP biến chứng xảy ra ở nam nhiều hơn nữ

(88,3% so với 11,7%) Tỉ lệ mắc bệnh nam:nữ là 7,6:1 Tuổi trung bình là

51,83 (từ 17 – 85 tuổi) TKMPTP nguyên phát xảy ra ở lứa tuổi dưới 40 tuổi (62/74 trường hợp; 83,78%) và ngược lại, TKMPTP thứ phát xảy ra ở lứa tuổi trên 40 tuổi (117/123 trường hợp, 95,12%) (p=0,0027) TKMPTP biến chứng ở bệnh nhân hút thuốc lá gặp nhiều hơn bệnh nhân không hút thuốc lá (77,16% so với 22,84%) (p=0,031); ở bệnh nhân có bệnh lý phổi cơ bản (gồm bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, lao phổi cũ, bệnh bụi phổi, ung thư phổi, lao phổi) gặp nhiều hơn ở bệnh nhân không có bệnh lý phổi cơ bản

(62,44% so với 37,56%) (p=0,017) Có 70,56% trường hợp TKMPTP xảy ra sau một hoạt động gắng sức Khoảng 70% trường hợp có thời gian khởi bệnh ngắn (< 3 ngày), với các triệu chứng cấp tính như khó thở (100%) và đau ngực (94,42%) Tất cả các trường hợp đều được chẩn đoán xác định TKMP bằng chụp X-quang phổi thẳng qui ước TKMPTP biến chứng xảy ra

ở một bên (97,97%); bên phải gặp nhiều hơn bên trái (58,88% so với 39,09%) và chỉ có 4 trường hợp (2,03%) TKMP ở hai bên Qua CT scan ngực, có 21/24 trường hợp (87,5%) TKMPTP nguyên phát phát hiện kén khí phế thũng khu trú chủ yếu ở thùy trên phổi

Kết luận: Phân tích một số yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, và X-quang

phổi trong tràn khí màng phổi tự phát biến chứng nhằm giúp chẩn đoán sớm

và lựa chọn điều trị thích hợp

ABSTRACT

Objective: to analyse some of risk factors, clinical features, and chest x-rays

in complicated spontaneous pneumothorax (CSP)

Method: analytical crossed sectional study

Result: From 01/2002 to 12/2006, there were 197 cases of CSP, included 74

primary spontaneous pneumothorax (PSP) and 123 secondary spontaneous pneumothorax (SSP) Recurrent SP occurred more than first SP (which

didn’t response with chest drainage; time for chest drainage lasted over 7 –

10 days) (81.73% versus 18.27%) CSP took place in men more than in

women (88.3% so với 11.7%) The incidence ratio of male:femal was 7,6:1

The average age was 51,83 (range, 17 to 85) PSP often occurred in age group under 40 (62/74 cases; 83.78%), and on the contrary, SSP occurred in age group over 40 (117/123 cases, 95.12%) (p=0.0027) CSP occurred in patients with smoking more than in patients without smoking (77.16% versus 22.84%) (p=0.031); in patients with underlying pulmonary diseases (COPD, previous tuberculosis, pneumoconiosis, lung cancer, pulmonary tuberculosis) more than in patients without underlying pulmonary diseases (62.44% versus 37.56%) (p=0.017) 70.56% of SP appeared after an excessive action About 70% of CSP had the short interval for hospitalization (< 3 days), with acute symptoms as respiratory failure (100%) and chest pain (94.42%) All cases were determined by plain chest X-rays CSP occurred at an unilateral lung (97.97%), in right side more than

in left side (58,88% versus 39.09%); and only 4 cases (2.03%) in bilateral lung There were 21/24 cases (87.5%) of PSP with bullae and blebs located

on the upper lobes detected by thoracic CT scan

Conclusion: Analysis of some of risk factors, clinical features, and chest rays in complicated spontaneous pneumothorax (CSP) helped to diagnose

x-early and to select optimal treatment

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn khí màng phổi tự phát (TKMPTP) là tình trạng không khí tràn vào khoang màng phổi gây xẹp một phần hay toàn bộ nhu mô phổi, mà nguyên

nhân có thể do nguyên phát (không tìm thấy bệnh lý ở phổi) hoặc do thứ

phát (xảy ra sau một bệnh lý cơ bản ở phổi)(1,3,5,7,9,11,14,19,21) TKMPTP thường dễ tái phát (23 – 50%) sau lần bị tràn khí màng phổi đầu tiên và tỉ lệ tái phát ở những lần tiếp theo sẽ cao hơn(10,11,22,23) Tràn khí màng phổi tự

phát biến chứng bao gồm những trường hợp TKMPTP tái phát và những

trường hợp TKMPTP lần đầu tiên nhưng không đáp ứng với điều trị đặt ống dẫn lưu màng phổi (ODLMP) (thời gian đặt ống dẫn lưu kéo dài quá 7 – 10 ngày(10,11,20)

TKMPTP thường gặp do hình thành lỗ dò từ phế nang vào trong khoang

màng phổi Lỗ dò được tạo nên do vỡ một bóng khí phế thũng (bullae) cạnh

màng phổi hoặc do vỡ một hang nhiễm trùng trong mô phổi gây rách lá tạng màng phổi hình thành một đường dò thông thương khí giữa phế nang với khoang màng phổi(5,7,9,12,21) Trong y văn(1,3,5,7,9,11,14,19), có nhiều yếu tố nguy

cơ gây TKMPTP Đa số trường hợp có biểu hiện lâm sàng điển hình, nhưng đôi khi cũng gặp một số bệnh nhân có khởi phát âm ỉ và mơ hồ Đồng thời, TKMPTP thường được chẩn đoán xác định bằng X-quang phổi nhưng cũng

có một số trường hợp X-quang phổi bình thường Vì thế, chúng tôi tiến hành

phân tích một số yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, và X-quang phổi nhằm mục đích chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời các trường hợp TKMPTP biến chứng

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân TKMPTP biến chứng nhập viện và điều trị tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 01/2002 đến 12/2006

Loại hình nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang phân tích

Phương pháp tiến hành nghiên cứu

Khám lâm sàng

- Xác định phần hành chánh bệnh nhân: họ tên, tuổi, giới

- Hỏi bệnh sử: thời gian khởi bệnh; các triệu chứng lúc nhập viện: đau ngực, khó thở, ho, sốt…; diễn tiến của các triệu chứng này (có hoặc không có điều trị)

- Hỏi tiền sử: Các bệnh lý phổi trước đây (như lao phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi nghề nghiệp…) và các bệnh lý nội khoa khác (như: tim mạch, tiểu đường…); Có hay không có tràn khí màng phổi (nếu có, số lần tràn khí màng phổi tái phát); Có hay không có làm dày dính màng phổi trước

đây (nếu có, số lần được làm dày dính màng phổi; hoá chất được sử dụng để làm dày dính màng phổi)

- Khám thực thể: Đánh giá tri giác và đo dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, chỉ số SpO2 (đo bằng oxymeter); Khám phổi (nhìn, sờ,

gõ, nghe) và khám các cơ quan khác nhằm phát hiện những biểu hiện bệnh

- Xác định vị trí tràn khí màng phổi (một bên hoặc hai bên)

- Xác định mức độ tràn khí màng phổi (lượng ít hoặc lượng nhiều)

- Xác định bệnh lý phổi cơ bản

* Phân loại mức độ tràn khí màng phổi theo Hiệp hội lồng ngực Anh (BTS) năm 2003

Dựa theo khoảng cách từ màng phổi tạng đến bờ trong của thành ngực (d)

Tràn khí màng phổi ít (small pneumothorax) khi (d) < 2 cm

Tràn khí màng phổi nhiều (large pneumothorax) khi (d)  2 cm

Thống kê và xử lý số liệu

Dùng phần mềm EXCEL 2006, STATA phiên bản 6.0 để nhập, quản lý và

xử lý số liệu Các biến số được phân tích bằng các test thống kê thích hợp, giá trị P < 0,05 được đánh giá là có ý nghĩa thống kê Các mối liên quan được xem xét bằng chỉ số nguy cơ tương đối (RR: Relative Risk) với độ tin cậy 95%

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2002 đến 12/2006, chúng tôi thu nhận 197 trường hợp TKMPTP biến chứng nhập viện và điều trị tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Trong đó,

- Nhóm 1: TKMPTP nguyên phát là 74 trường hợp (chiếm 37,56%)

- Nhóm 2: TKMPTP thứ phát là 123 trường hợp (chiếm 62,44%)

Đồng thời, tính chất của 197 trường hợp TKMPTP biến chứng như sau:

Bảng 1: Tính chất của TKMPTP biến chứng

Tính chất của TKMPTP biến chứng

161 (81,73%)

67 94

TKMPTP lần đầu nhưng không đáp ứng với điều trị đặt ODLMP

36 (18,27%)

7 29

Đa số là các trường hợp TKMPTP tái phát, nhưng cũng có 18,27% trường hợp TKMPTP lần đầu tiên nhưng không đáp ứng với điều trị đặt ống dẫn lưu màng phổi (ODLMP) (thời gian đặt ống dẫn lưu kéo dài quá 7 – 10 ngày) Trong 161 trường hợp TKMPTP tái phát, số trường hợp TKMPTP thứ phát nhiều hơn TKMPTP nguyên phát (94 trường hợp so với 67 tương ứng 58,39% và 41,61%) Ngoài ra, số lần TKMP trước đó được phân bố như sau:

Bảng 2: Số lần TKMP trước đó

Số lần TKMP

Đặc điểm dịch tễ học

Trong 197 trường hợp TKMPTP, có 174 trường hợp (88,3%) là nam giới, 23 trường hợp (11,7%) là nữ giới Tỉ lệ mắc bệnh nam:nữ là 7,6:1 Tuổi trung bình là 51,83 Tuổi lớn nhất là 85 và tuổi nhỏ nhất là 17

Bảng 3: Phân bố về giới tính (n: số trường hợp) (p=0,733) (Fisher’s exact

test)

Giới tính n (%) Nhóm 1 Nhóm 2

62 (31,47%)

12 50

> 60 tuổi 67 (34,01%) 0 67

Đa số là các trường hợp TKMPTP nguyên phát gặp chủ yếu ở lứa tuổi dưới

40 tuổi Ngược lại, các trường hợp TKMPTP thứ phát xảy ra ở lứa tuổi trên

40 5 0,031

từ 1-10

gói/năm

45 (22,84%)

74 0 Bệnh

0 41

0,017

Bệnh bụi phổi

2 (1,02%)

0 2

Lao phổi cũ

73 (37,06%)

0 73

Lao phổi mới

5 (2,54%)

0 5

Ung thư phổi

2 (1,02%)

0 2

Bảng 6: Hoàn cảnh xuất hiện TKMP (p=0,938) (Fisher’s exact test)

Hoàn cảnh xuất hiện TKMP

53 (26,9%)

34 19

Hoàn cảnh xuất hiện TKMP

54 (27,41%)

27 27

Gắng sức trong khi đại tiện

32 (16,24%)

Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và X-quang phổi

Bảng 7: Thời gian khởi bệnh (p=0,491) (Fisher’s exact test)

Thời gian n(%) Nhóm Nhóm

Ho khạc đàm

93 (47,21%)

197 (100%)

74 123

Ran ngáy, ran rít

83 (42,13%)

197 (100%)

74 123

Khí phế

thũng

98 (49,75%)

Tất cả các trường hợp trên X-quang phổi đều có biểu hiện hình ảnh TKMP

và xẹp phổi Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận có 2 trường hợp có hình ảnh khối

u và 5 trường hợp có hình tổn thương thâm nhiễm

Bảng 10: Vị trí và mức độ TKMP trên X-quang phổi

Vị trí và mức độ TKMP

77 (39,09%)

25 52

Bên phải

116 (58,88%)

49 67

Vị trí TKMP

Hai bên

4 (2,03%)

0 4

Mức độ TKMP

Lượng

ít

29 (14,72%)

8 21

(theo

BTS, 2003)

Lượng nhiều

168 (85,28%)

66 102

TKMP bên phải gặp nhiều hơn bên trái Có 4 trường hợp TKMPTP thứ phát

có biểu hiện TKMP hai bên

Trong 197 trường hợp TKMPTP biến chứng, chỉ có 43 trường hợp (chiếm 21,83%) được làm CT scan ngực sau khi đã hết TKMP trên X-quang phổi (trong đó, 24 trường hợp nhóm 1 và 19 trường hợp nhóm 2) Các hình ảnh trên CT scan ngực như sau:

Bảng 11: Hình ảnh CT scan ngực

Các dạng tổn thương

38 (88,37%)

21 19

Xơ mô kẽ phổi

19 (44,19%)

Hình nốt vôi 14 0 14

so với TKMPTP lần đầu tiên nhưng không đáp ứng với điều trị đặt ống dẫn lưu màng phổi (ODLMP) (36%) Trong 161 trường hợp TKMPTP tái phát, số lần TKMP tái phát lần thứ nhất gặp nhiều hơn lần thứ hai và thứ ba (83,23% so với 16,77%), chủ yếu là các bệnh nhân thuộc nhóm TKMPTP thứ phát Đồng thời, số trường hợp TKMPTP thứ phát tái phát nhiều hơn TKMPTP nguyên phát (58,39%

so với 41,61%) Theo Berk J.L.(5), tỉ lệ tái phát của tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (31,8%) thấp hơn so với tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (43%)

Ngoài ra, chúng tôi cũng gặp 4 trường hợp TKMPTP nguyên phát tái phát lần thứ hai và một trường hợp tái phát lần thứ ba Đây là các trường hợp bệnh nhân TKMPTP nguyên phát dưới 40 tuổi đều có X-quang phổi thẳng bình thường nhưng qua CT scan ngực phát hiện thấy có hình ảnh kén khí phế thũng thùy trên phổi

Về đặc điểm dịch tễ học

Trong 197 trường hợp TKMPTP biến chứng xảy ra chủ yếu ở nam giới nhiều hơn nữ giới (88,3% so với 11,7%), điều này cũng phù hợp với trong y văn(1,3,5,6,7,9,11,12,15,19) Theo Berk J.L(5), nguy cơ tràn khí màng phổi ở nam cao hơn 50% so với ở nữ Tỉ lệ mắc bệnh nam:nữ trong nghiên cứu của chúng tôi

là 7,6:1, Trong khi, tỉ lệ trong nghiên cứu của Baumann M H et al(3) là 8,54:1; Chan T B et al(6) là 15:1 và Melton L J III et al(15) là 3,2-6:1 Ngoài

ra, trong nghiên cứu của chúng tôi, TKMPTP biến chứng xảy ra ở nhóm bệnh nhân trên 40 tuổi nhiều hơn dưới 40 tuổi (65,48% so với 34,52%) và tuổi trung bình là 51,83 (từ 17 – 85 tuổi) Trong đó, đa số là các trường hợp TKMPTP nguyên phát gặp chủ yếu ở lứa tuổi dưới 40 tuổi (62/74 trường hợp) Ngược lại, các trường hợp TKMPTP thứ phát xảy ra ở lứa tuổi trên 40 tuổi (117/123 trường hợp) Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p=0,0027) Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác trong y văn(3,5,9,11,12,15,19)

Theo bảng 5, chúng tôi không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nghề nghiệp với các thể TKMPTP (p=0,485) Tuy nhiên, phần lớn trường hợp mất sức lao động là những bệnh nhân trên 60 tuổi, hút thuốc lá

và có bệnh lý phổi cơ bản (như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, lao phổi cũ xơ hang) Về thói quen hút thuốc lá, số trường hợp TKMPTP ở bệnh nhân hút thuốc lá gặp nhiều hơn bệnh nhân không hút thuốc lá (77,16% so với 22,84%) Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p=0,031) Đồng thời, có 47,21% trường hợp TKMPTP hút thuốc lá trên 20 gói/năm, tất cả đều thuộc

nhóm bệnh nhân TKMPTP thứ phát Theo các nghiên cứu khác(5,7,9,11,21,23), hút thuốc lá đóng một vai trò quan trọng làm tăng nguy cơ tràn khí màng phổi tự phát lên gấp 20 lần so với không hút thuốc lá Số lượng thuốc lá được hút tương quan với tỉ lệ tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát và nếu ngưng thuốc lá sau lần tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát đầu tiên sẽ ít

có ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát.Về yếu tố bệnh lý phổi cơ bản, TKMPTP biến chứng ở bệnh nhân có bệnh lý phổi cơ bản gặp nhiều hơn bệnh nhân không có bệnh lý phổi cơ bản (62,44% so với 37,56%) Điều này là có ý nghĩa thống kê (p=0,017) Trong đó, TKMPTP trên bệnh nhân có bệnh lý lao phổi cũ và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chiếm tỉ lệ nhiều nhất (114/197 trường hợp, 57,87%) Theo Berk J.L.(5), 55% – 67% TKMPTP thứ phát là biến chứng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tỉ lệ tràn khí màng phổi tự

phát thứ phát tăng song hành với mức độ nặng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận TKMP xảy ra ở 5 trường hợp lao phổi mới, 2 trường hợp ung thư phổi và 2 trường hợp bệnh bụi phổi Ngoài các bệnh lý cơ bản phát hiện trong nghiên cứu của chúng tôi, theo y văn(3,5,9,11,21)còn có các bệnh lý khác như: hen phế quản, xơ hóa mô kẽ phổi, viêm phổi

do vi trùng hoại tử, do ký sinh trùng (Echnococcosis, Paragonimiasis),

Sarcoidose, điều trị bằng tia phóng xạ, bệnh lý di truyền về mô liên kết

(Marfan, Ehlers – Danlos)…

Theo bảng 6, đa số các trường hợp (70,56%) có hoàn cảnh xuất hiện TKMPTP xảy ra sau một hoạt động gắng sức như tư thế vận động đột ngột (trong công việc, trong thể thao, trong sinh hoạt…) Trong đó, 61/74 trường hợp ở nhóm TKMPTP nguyên phát và 46/123 trường hợp TKMPTP thứ phát xảy ra sau hoạt động gắng sức trong công việc và trong thể thao 32/123 trường hợp TKMPTP thứ phát (nhất là những bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao phổi cũ xơ hang), TKMP xuất hiện khi gắng sức trong lúc đi đại tiện Ngoài ra, có không ít trường hợp (29,44%) không rõ xuất hiện TKMP lúc nào, bệnh nhân chỉ cảm thấy xuất hiện đau ngực và/hoặc khó thở nhiều hơn nên đi khám bệnh và được phát hiện có TKMP trên X-quang phổi Tuy nhiên, theo Berk J.L.(5), TKMPTP nguyên phát xảy ra lúc nghĩ ngơi là chủ yếu (> 90%), khoảng < 10% lúc vận động, trong khi chúng