NONG CỨNG, NONG BÁN CỨNG VÀ NONG WEBB pdf

NONG CỨNG, NONG BÁN CỨNG VÀ NONG WEBB TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: So sánh hiệu quả và các biến chứng của ba dụng cụ nong khác nhau: nong cứng, nong bán cứng, nong Webb trong phẫu thu

NONG CỨNG, NONG BÁN CỨNG VÀ NONG WEBB

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: So sánh hiệu quả và các biến chứng của ba dụng cụ

nong khác nhau: nong cứng, nong bán cứng, nong Webb trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiền cứu trên những bệnh nhân được áp dụng phương pháp lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 12 năm 2005 đến tháng 12 năm 2007

Kết quả: Tổng số 175 bệnh nhân trong đó 62 bệnh nhân được sử dụng dụng

cụ nong là ống cứng chiếm 35,4%, 13 bệnh nhân dùng ống bán cứng chiếm 7,4% và 98 bệnh nhân dùng nong Webb chiếm 56%, 2 bệnh nhân phải chuyển qua mổ hở vì đặt thông niệu quản thất bại chiếm 1,2% Tỉ lệ được đánh giá tốt ở nhóm dùng ống cứng là 74,2%, nhóm ống bán cứng là 75% và nhóm dùng nong Webb là 61,6% và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p = 0,05 Tỉ lệ có biến chứng chảy máu ở nhóm dùng nong cứng là 6,5%, nhóm dùng nong bán cứng là 8,3% và nhóm dùng nong Webb là 4,0% Tỉ lệ sót sỏi

ở nhóm dùng nong cứng là 23%, nhóm dùng nong bán cứng là 10%, nhóm dùng nong Webb là 31,6% Thời gian mổ trung bình ở nhóm dùng nong

cứng là 78,3 phút, nhóm dùng nong bán cứng là 83,5 phút, nhóm dùng nong Webb là 72,8 phút Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Kết luận: Hiệu quả tốt có tỉ lệ cao hơn ở nhóm dùng nong cứng và nong bán

cứng so với nong Webb có ý nghĩa thống kê Các so sánh khác như tỉ lệ phải truyền máu, tỉ lệ sót sỏi, thời gian mổ trung bình không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

ABSTRACT

Objectives To compare the efficacy and complications among three groups

of different dilatation instruments: rigid, semi – rigid dilator and Webb in percutaneous nephrolithotomy

Methods Prospective, descriptive study on the patients undergone

percutaneous nephrolithotomy in Binh Dan hospital from December 2005 to December 2007

Result In 175 patients, 62 patients in rigid dilator group made up 35.4%, 13

in semi-dilator group made up 7.4% and 98 in Webb dilator group made up 56% 2 transferred to open surgery made up 1.2% Proportions of excellent outcome were 74.2%, 75% and 61.6% for rigid, semi-rigid and Webb dilator respectively The difference was statistically significant with p = 0.05 The proportions of transfusion were 6.5%, 8.3% and 4.0% for rigid, semi-rigid

and Webb dilator respectively The proportions of residual stone were 23% 10% and 31.6% for rigid, semi-rigid and Webb dilator respectively The mean time of operation was 78.3 minutes, 83.5 minutes and 72.8 minutes for rigid, semi-rigid and Webb dilator respectively These differences were not statistically significant

Conclusions The efficacy of excellence was significantly higher in rigid

and semi-rigid dilator than Webb dilator The proportions of transfusion,

residual stone, mean time of operation were not statistically significant

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lấy sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy – PCNL) là kỹ thuật ít xâm hại mới được áp dụng vào những năm 70 của thế kỷ trước Do là kỹ thuật ít xâm hại, hiệu quả cao, giảm giá thành điều trị do thời gian nằm viện rút ngắn nên kỹ thuật lấy sỏi thận qua da phát triển rất nhanh chóng Hiện nay tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da là hai kỹ thuật được lựa chọn hàng đầu trong điều trị sỏi thận

Năm 1976 Fernstrom và Johannson lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật lấy sỏi thận qua da đến những năm giữa thập kỷ 90 của thế kỷ 20 kỹ thuật lấy sỏi thận qua da ở các nước phát triển đã trở thành thường quy Còn tại Việt Nam, năm 1997, Vũ Văn Ty và cộng sự tại khoa niệu bệnh viện Bình Dân đã tiến hành kỹ thuật lấy sỏi thận qua da và thu được một số kết quả ban đầu(Error! Reference source not found.) Năm 2001 tại bệnh viện Việt Pháp Hà nội cũng đã tiến hành kỹ thuật lấy sỏi thận qua da và cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phương pháp này(Error! Reference source not found.)

Đến nay (2007) kỹ thuật lấy sỏi thận qua da cũng đã trở thành thường quy ở một số bệnh viện như: Bv Bình Dân Tp Hồ Chí Minh, Bv Đại Học Y Dược

Tp Hồ Chí Minh, Bv Pháp Việt Tp Hồ Chí Minh, Bv Chợ Rẫy Tp Hồ chí Minh, Bv Việt Đức Hà Nội, Bv Việt Pháp Hà Nội…v.v…

Kỹ thuật lấy sỏi thận qua da cũng được cải tiến Từ việc phải tiến hành lấy sỏi làm hai thì cách nhau khoảng 1 tuần (thì chọc và nong vào thận, thì soi lấy sỏi) nay cả hai thì chỉ cần làm trong một cuộc mổ Từ nong vào thận bằng ống cứng đồng trục Alken đến nong bằng các ống mềm rồi nong bằng bóng và gần đây là nong bằng nong Webb với một lần nong duy nhất Từ dẫn lưu thận bằng ống lớn sau mổ đến dẫn lưu thận bằng ống nhỏ và gần đây

là các kỹ thuật không dẫn lưu sau mổ trong phương pháp lấy sỏi thận qua da

Từ việc áp dụng phương pháp lấy sỏi thận qua da trên những bệnh nhân thông thường đến việc áp dụng rộng rãi hơn cho những bệnh nhân đặc biệt như: Thận móng ngựa, thận ghép, thận lạc chỗ(Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Tại Việt Nam, với mốc thời gian vào năm 1997 tại bệnh viện Bình Dân Tp

Hồ Chí Minh đã áp dụng phương pháp lấy sỏi thận qua da thì đến nay (2007)

đã có bề dầy kinh nghiệm là 10 năm Đã có một cuốn sách chuyên đề về lấy sỏi thận qua da(7) và khoảng 10 đề tài nghiên cứu về lấy sỏi thận qua da đăng trên các tạp chí chuyên ngành Với mục đích tìm hiểu hiệu quả và những biến chứng khi áp dụng các dụng cụ nong khác nhau (ống cứng, ống bán cứng, nong Webb) chúng tôi tiến hành nghiên cứu này

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mục tiêu nghiên cứu

So sánh hiệu quả và các biến chứng của ba dụng cụ nong khác nhau: nong cứng, nong bán cứng, nong Webb trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân bị sỏi niệu quản đoạn hông lưng, sỏi thận được chỉ định mổ lấy sỏi bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da (PCNL: Percutaneous Nephro-Lithotomy) tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 12/2005 đến tháng 12/2007

Tiêu chuẩn nhận bệnh

Tất cả những bệnh nhân được mổ lấy sỏi thận và sỏi niệu quản trên bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Bình dân từ tháng 12 năm

2005 đến tháng 12 năm 2007

Tiêu chuẩn loại trừ

Tất cả những bệnh nhân đã lên chương trình mổ theo phương pháp lấy sỏi thận qua da, nhưng vì những lý do như: gây mê hồi sức, điều kiện phòng

mổ, dụng cụ hoặc thay đổi phương pháp mổ khác… không tiến hành lấy sỏi thận qua da quyết định trước khi tiến hành đặt thông niệu quản

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiền cứu

Trình tự tiến hành

Thì đặt thông niệu quản

Bệnh nhân nằm ngửa theo thế sản khoa Dùng máy soi bàng quang luồn thông niệu quản lên thận có sỏi mổ Bơm thuốc cản quang sơ bộ xác định vị trí sỏi so với các đài thận và tiểu đài thận Sơ bộ lựa chọn đài thận để chọc

và nong vào

Thì mổ lấy sỏi

Đặt bệnh nhân nằm sấp, kê gối vùng ngực và bụng, hai chân để thấp Dưới hướng dẫn của máy X quang, thuốc cản quang bơm qua thông niệu quản đặt trước đó Chọc kim vào đài thận đã được xác định là thuận lợi cho thao tác lấy sỏi Sau khi kim đã vào đúng đài thận mong muốn rút nòng kim sẽ có nước tiểu chảy ra Luồn dây dẫn (guide wire) qua kim chọc Rạch da khoảng 1,5 – 2 cm, dùng kéo tách rộng thành bụng sau vào đến khoang thận Nong rộng đường chọc bằng một trong ba dụng cụ: nong cứng, nong bán cứng và nong Webb Luồn Amplatz Rút các dụng cụ nong ra Bơm nước qua thông niệu quản xác định Amplatz đã nằm trong hệ thống bài tiết Tiến hành soi thận, tán vỡ sỏi (với sỏi lớn) và gắp sỏi ra Kiểm tra trên màn hình máy X quang xác định đã hết sỏi hoặc còn sót sỏi mà do nhiều lý do không tiếp tục cuộc mổ được và ghi nhận là hết sỏi hoặc còn sót sỏi Đặt thông Foley 22F

mở thận ra da May da và cố định thông Foley Kết thúc cuộc mổ Tính thời gian cuộc mổ từ khi bắt đầu đặt thông niệu quản đến khi băng bó xong vết thương Ghi nhận các biến số thống kê vào trong phiếu thu thập số liệu

Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

Số liệu được thu thập theo một mẫu thống nhất như sau:

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

Ngày xuất viện

Thời gian nằm viện: _ngày

Thận mổ: P(1), T(2), Đài thận để chọc: Trên(1), Giữa(2), Dưới(3), Độ (so

với cột sống) _

Ứ nước: Không(0), Độ 1 (1), Độ 2 (2), Độ 3 (3), Số lượng sỏi: 1(1) 2(2) trên2(3)

Vị trí sỏi: Đài trên(1), Đài giữa(2), Đài dưới(3) Bể thận(4), Niệu quản(5) Trên hai vị trí(6)

Thời gian bắt đầu (Từ khi đặt sonde niệu quản):

Trong thời gian mổ: _

Trong thời gian nằm viện:

Đánh giá hiệu quả chung: Tốt (1) Khá (2) Trung bình (3) Kém (4)

Đánh giá hiệu quả chung được chia làm 4 mức độ

Tốt: Lấy hết sỏi, không biến chứng

Trung bình: Có các biến chứng như ở loại khá và phải can thiệp bổ sung

bằng các phương pháp khác để giải quyết (nội soi niệu quản, tán sỏi ngoài

cơ thể, lấy sỏi qua da lần hai…)

Kém:

+ Không tiến hành lấy sỏi thận qua da được phải chuyển qua phương pháp khác

+ Có các biến chứng phải chuyển qua mổ hở để giải quyết

+ Chảy máu phải truyền máu

+ Bệnh nhân tử vong mà nguyên nhân liên quan trực tiếp

đến phương pháp lấy sỏi thận qua da

KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 12 năm 2005 đến tháng 12 năm 2007 chúng tôi đã tiến hành lấy sỏi thận qua da trên 175 bệnh nhân Phân bố dân số nghiên cứu như sau:

Tuổi

Biểu đồ 1 Phân bố theo tuổi bệnh nhân

Độ lệch chuẩn

Tỉ lệ

Độ lệch chuẩn

Tổng

số

32 79 54.6 8,84 175

Thận mổ

Biểu đồ 6 Phân bổ tỉ lệ dùng dụng cụ nong khác nhau Bảng 6: Dụng cụ nong

Hai bệnh nhân khuyết: 1 do đặt thông niệu quản thất bại (bệnh nhân số 2), 1

do không đẩy được sỏi từ niệu quản lên thận (bệnh nhân số 74)

Độ lệch chuẩn

Khuyết 9 bệnh nhân chuyển qua mổ hở trước khi kết thúc mổ lấy sỏi qua da (bệnh nhân số: 2, 9, 42, 66, 72, 74, 76, 93, 105)

Thời gian nằm viện

Biểu đồ 9 Phân bố thời gian nằm viện

Bảng 9: Thời gian nằm viện

Độ lệch chuẩn

Phân tích ảnh hưởng của dụng cụ nong

Ảnh hưởng lên hiệu quả chung

Bảng 10: So sánh hiệu quả giữa các dụng cụ nong khác nhau

Hiệu quả chung

Dụng

cụ

nong Tốt Khá

Trung bình

Biểu đồ 10 Hiệu quả giữa các dụng cụ nong khác nhau

Ảnh hưởng tới biến chứng chảy máu

Bảng 11: So sánh tỉ lệ chảy máu giữa các dụng cụ nong khác nhau

Biến chứng chảy máu

% Dụng cụ

nong Không chảy

máu

Chảy máu

Webb 96,0 4,0 100

P = 0,70 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Biểu đồ 11 Tỉ lệ chảy máu giữa các dụng cụ nong

Ảnh hưởng tới tỉ lệ sót sỏi

Bảng 12: So sánh tỉ lệ sót sỏi giữa các dụng cụ nong khác nhau

Tỉ lệ sót sỏi %

Dụng cụ nong

Hết sỏi

Không hết sỏi

Tổng

Biểu đồ 12 Tỉ lệ sót sỏi giữa các dụng cụ khác nhau

Ảnh hưởng tới thời gian mổ trung bình

Bảng 13: So sánh thời gian mổ giữa các dụng cụ nong khác nhau

Các thông số thống kê Dụng cụ

nong Số bệnh

nhân

Thời gian

mổ trung bình (phút)

Độ lệch chuẩn

So sánh giữa nhóm dùng ống cứng và nong Webb có P = 0,17

So sánh giữa nhóm dùng ống mềm và nong Webb có P = 0,19

Như vậy thời gian mổ trung bình giữa các nhóm dùng dụng cụ nong khác nhau không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

BÀN LUẬN

Đặc điểm dân số trong nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ nam cao hơn nữ, 53,1%

so với 46,9% Tuy nhiên sự chênh lệch là không đáng kể Theo những thống

kê của các tác giả nước ngoài (Blacklock, 1969, Fitter và Zimskind, 1961, Inada và cộng sự, 1958, Pak, 1987(Error! Reference source not found.).) thì tỉ lệ là 3 nam cho 1 nữ Tuy nhiên đây là những thống kê tỉ lệ sỏi nói chung còn theo nghiên cứu của Lê Sĩ Trung bệnh viện Việt Pháp Hà Nội trong một nghiên cứu áp dụng phương pháp lấy sỏi thận qua da thì tỉ lệ này là 27 nam cho 13

nữ(Error! Reference source not found.) Về tuổi theo nhiều tác giả nước ngoài (Bailey

và cộng sự, 1974, Burkland và Rosenberg, 1955, Fetter và Zimskind, 1961, Frank và cộng sự, 1959, Prince và scardino, 1960) tuổi bị sỏi tiết niệu chủ yếu ở lứa tuổi 30 đến 50 Theo nghiên cứu của Lê Sĩ Trung tuổi trung bình

là 48,8 (31 – 75)(Error! Reference source not found.) Còn theo nghiên cứu của Lê Hoàng Đức và Micheal Wong tại Singapore tuổi trung bình là 53 tuổi Trong nghiên cứu này tuổi trung bình là 47.38 (16 – 78) với độ lệch chuẩn là 12,82 Trong biểu đồ cho thấy phân bố tuổi khá gần với đường phân bố chuẩn Tương tự như phân bố của tuổi, cân nặng cũng có biểu đồ gần với đường phân bố chuẩn Cân nặng trung bình của bệnh nhân là 54.6 Kg với độ lệch chuẩn là 8,84 Đặc biệt trong nghiên cứu này không có bệnh nhân nào chỉ định lấy sỏi vì thể trọng quá mập hay quá ốm hoặc dị dạng như trong báo cáo của Lerov, A.I., Segura, I W., William, H I., và Patterson, D.I năm

1992 trong đó có 7 trường hợp bệnh nhân quá mập chiếm 10%, 1 bệnh nhân quá ốm và 2 bệnh nhân bị cong vẹo cột sống(Error! Reference source not found.)

Các đặc điểm về dân số nghiên cứu tương đối đồng đều sẽ là một thuận lợi trong phân tích đánh giá các biến số trong nghiên cứu này

Ảnh hưởng của dụng cụ nong lên hiệu quả chung là có ý nghĩa thống kê với

p = 0,05 với tỉ lệ được đánh giá là tốt của nhóm dùng ống cứng là 74,2, nhóm dùng ống bán cứng là 70,0 và nhóm dùng nong Webb là 61,6 Có thể việc dùng nong Webb mới được áp dụng nên trong thời gian đầu chưa có nhiều kinh nghiệm nên hiệu quả chưa cao Do nong Webb chỉ nong một lần duy nhất nên đầu nong có khoảng vát khá dài do vậy trong những trường hợp thận không ứ nước hoặc chỉ ứ nước độ I chúng tôi chủ động dùng nong cứng Alken do độ vát của nong ngắn dễ nong vào đúng vị trí sỏi Tuy nhiên

ở nhóm dùng ống bán cứng tỉ lệ được đánh giá là khá và trung bình là 0% nhưng tỉ lệ có biến chứng chảy máu ở nhóm này lại cao 8,3% so với 6,5% của nhóm dùng ống cứng và 4,0% của nhóm dùng nong Webb Theo S R Payne và cộng sự thì khi dùng nong bán cứng do phải nong từng cỡ tách biệt nên thời gian mổ kéo dài và dễ chảy máu

Ảnh hưởng lên tỉ lệ có biến chứng chảy máu tuy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,7 nhưng ở nhóm dùng nong bán cứng có tỉ lệ chảy máu cao nhất (8,3%) Thứ nhì là nhóm ống cứng (6,5%) và ít nhất là nhóm

dùng nong Webb Phải chăng yếu tố phải dùng nhiều ống đồng trục nong nhiều lần làm tăng tỉ lệ biến chứng chảy máu? Vì khi sử dụng nong Webb đường nong lúc nào cũng được chèn bởi ống nong hoặc Amplatz do vậy các mạch máu bị chèn không gây chảy máu

Với tỉ lệ sót sỏi giữa 3 nhóm dụng cụ nong khác nhau cũng có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên tỉ lệ sót sỏi nhiều nhất là ở nhóm dùng nong Webb (31,6%), ít nhất là nhóm dùng nong bán cứng (10%), còn ở nhóm dùng nong cứng tỉ lệ sót sỏi là 23,0% Tỉ lệ sót sỏi trong các nghiên cứu rất khác nhau do đối tượng nghiên cứu khác nhau Bảng tổng kết dưới đây cho thấy tỉ lệ sót sỏi rất khác nhau giữa các tác giả

Sót sỏi (%)