TIÊN LƯỢNG XUẤT HUYẾT ĐỒI THỊ DO CAO HUYẾT ÁP pps

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Để khảo sát tiên lượng xuất huyết đồi thị do cao huyết áp, chúng tôi đã tiến hành đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và CT Scan não lúc

TIÊN LƯỢNG XUẤT HUYẾT ĐỒI THỊ DO CAO HUYẾT ÁP

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Nghiên cứu tiên lượng xuất huyết não sẽ giúp định hướng điều

trị

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Để khảo sát tiên lượng xuất huyết

đồi thị do cao huyết áp, chúng tôi đã tiến hành đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và CT Scan não lúc nhập viện của 193 bệnh nhân xuất huyết đồi thị nhập viện trong vòng 72 giờ sau khởi bệnh với tình trạng bệnh nhân sau hai tuần và sau sáu tháng Các yếu tố tiên lượng tử vong 2 tuần và

dự hậu 6 tháng được xác định nhờ phương pháp phân tích thống kê đơn biến

và hồi qui đa biến logistic

Kết quả: có 5 yếu tố tiên lượng quan trọng trong vòng 2 tuần cho xuất huyết

đồi thị là: điểm Glasgow đánh giá hôn mê, mức độ lệch đường giữa trên CT Scan, điểm Diringer đánh giá mức độ giãn não thất, xuất huyết đồi thị lan đến vùng hạ đồi và lan đến trung não Về dự hậu phục hồi sau 6 tháng của bệnh nhân xuất huyết đồi thị, có 8 đặc điểm liên quan: điểm Glasgow đánh giá hôn mê, mức độ liệt lúc nhập viện, loại xuất huyết đồi thị, thể tích ổ xuất

huyết, mức độ giãn não thất, lượng máu trong hệ thống não thất, xuất huyết đồi thị lan đến bao trong và vùng hạ đồi

Kết luận: Có thể sử dụng các đặc điểm lâm sàng và CT Scan não lúc nhập

viện để tiên lượng và dự hậu cho bệnh nhân xuất huyết đồi thị

ABSTRACT:

Background: The result of prognostic researches on cerebral hemorrhage will

help to direct the therapy

Methodology: Clinical and CT Scan variables of 193 patients with thalamic

hemorrhage due to hypertension who had stroke within 72 hours were recorded on admission These patients were followed up 6 months Independent predictors of 2-week mortality and of 6-month outcome were determined by using univariable and multiple logistic regression analyses

Results: Five important 2-week predictors were determined: Glasgow Coma

Scale, midline shift on CT Scan, Diringer score, subthalamic and midbrain extension About the 6-month outcome, there were 8 relative factors: Glasgow Coma Scale, motor deficit level, thalamic hemorrhage type, ventricular enlargement, blood in ventricular system, internal capsule and subthalamic extension

Conclusions: We can use the clinical signs and cerebral CT Scan

characteristics on admission of thalamic hemorrhage to prognose its outcome

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết đồi thị do cao huyết áp là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của xuất huyết não Do vị trí đặc thù nằm ở trung tâm não bộ, xuất huyết đồi thị không những ảnh hưởng đến nhu mô não mà còn tác động nhiều đến hệ thống não thất Ổ xuất huyết lớn làm tổn thương nhu mô não nặng nề nên đi kèm với tiên lượng xấu là một điều dễ hiểu, nhưng tại sao xuất huyết vào trong não thất lại làm tăng tiên lượng tử vong thì hiện vẫn còn bàn cãi Một số ý kiến cho rằng giãn não thất cấp là nguyên nhân và đề

ra phương pháp điều trị dẫn lưu não thất, nhưng có ý kiến cho rằng chính thể tích máu tụ trong não thất nhiều hay ít mới là nguyên nhân và đề ra ý kiến điều trị tiêu huyết khối(10,11,12) Anh hưởng của các yếu tố này lên tiên lượng xuất huyết não đang được các nghiên cứu gần đây quan tâm Do đó, thông qua nghiên cứu này, chúng tôi muốn khảo sát các yếu tố tiên lượng xấu và tử vong cũng như các yếu tố dự hậu phục hồi chức năng của xuất huyết đồi thị, đặc biệt quan tâm đến giá trị tiên lượng của yếu tố giãn não thất và chảy máu trong não thất trên nhóm bệnh nhân xuất huyết đồi thị vào não thất

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiền cứu

Một trăm chín mươi ba bệnh nhân đột quỵ lần đầu được chẩn đoán xuất huyết đồi thị, khởi phát bệnh trong vòng 72 giờ và nhập vào bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/05 đến 01/01/07 được đưa vào nghiên cứu Các bệnh nhân được chẩn đoán bằng lâm sàng và CT Scan não Các trường hợp xuất huyết đồi thị do chấn thương, u não, các bệnh lý về máu, vỡ dị dạng mạch máu não, đang dùng thuốc kháng đông, xuất huyết ở hơn một vị trí, xuất huyết vào não thất hoặc khoang dưới nhện đơn thuần, bệnh nhân có rối loạn nhịp tim hoặc nhồi máu cơ tim trong thời gian nằm viện, hoặc có tiền sử tiểu đường, mỗ sọ não cũ đều bị loại khỏi nghiên cứu Các dữ liệu được thu thập ngay lúc bệnh nhân nhập viện, bao gồm: các dữ liệu từ lâm sàng (tuổi, giới, tiền căn cao huyết áp và điều trị cao huyết áp, thời gian khởi bệnh, nhịp tim, nhiệt độ, huyết áp trung bình, nhịp thở, kiểu thở, mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow, kích thước đồng tử, dấu hiệu mắt búp bê, bên liệt và mức độ liệt, tình trạng rối loạn cảm giác và dấu hiệu Babinski) và các dữ liệu từ CT Scan não (loại xuất huyết đồi thị, hướng lan của xuất huyết, thể tích ổ XH, mức độ đẩy lệch đường giữa, mức độ dãn não thất và mức độ XH vào trong não thất)

Trên CT Scan, vị trí xuất huyết trong đồi thị được chia theo 5 nhóm: trước, trong, sau bên, lưng và lan tỏa nhiều vùng (Hình 1); Hướng lan của xuất huyết được chia: đồi thị đơn thuần hay lan vào nhân bèo, nhân đuôi, bao trong, hạ đồi, trung não và não thất; Thể tích xuất huyết được tính theo công

thức V= a.b.n/2 (với a và b là đường kính lớn nhất của ổ xuất huyết não trên một lát cắt, n là số lát cắt dày 10mm)(8) Mức độ đẩy lệch đường giữa được đo trực tiếp trên phim (mm); Mức độ dãn não thất được đánh giá bằng thang điểm Diringer(5); Và mức độ xuất huyết vào trong não thất được đánh giá bằng thang điểm Graeb.7)

Tất cả BN được theo dõi điều trị và đánh giá sau hai tuần dưới hai dạng sống hoặc tử vong Các bệnh nhân sống sót sau khi xuất viện sẽ được theo dõi đánh giá lại sau 6 tháng bằng thang điểm đánh giá kết cục Glasgow (Glasgow Outcome Scale)(3)

Hình 1: Các vị trí xuất huyết đồi thị

Phương pháp thống kê

Đầu tiên phép kiểm định 2 và t test được dùng để đánh giá sự khác biệt giữa các biến lâm sàng và CTScan với kết cuộc của BN Sau đó phân tích thống

kê hồi qui đa biến logic (Multiple Logistic Regression) được dùng để xác định các yếu tố tiên lượng quan trọng xuất huyết đồi thị Tất cả phân tích dữ liệu được làm trên phần mềm thống kê SPSS13.0

KẾT QUẢ

Mẫu nghiên cứu gồm 193 bệnh nhân, có 86 nữ (44,6%) và 107 nam (55,4%), với tuổi trung bình 63,13 (36-90) Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập khoa trung bình là 34 giờ, trong đó chỉ 2,1% nhập trong 3 giờ đầu trong số 40,4% nhập trong 24 giờ đầu Sau khi theo dõi hai tuần, số bệnh nhân sống

là 127 (65,8%) và số bệnh nhân tử vong là 66 (34,2%) Các bệnh nhân còn sống được tiếp tục thăm hỏi mỗi ba tháng Kết quả sau sáu tháng, có thêm 5 bệnh nhân tử vong (nâng tổng số tử vong chung lên 71) Tình trạng bệnh nhân sau sáu tháng được đánh giá bằng thang GOS và được chia làm hai nhóm kết cục xấu (GOS 1-3) và tốt (GOS 4-5) (Bảng 1)

Bảng 1: Tình trạng bệnh nhân sau 6 tháng được đánh giá bằng thang GOS

Tử vong

GOS 2 Thực vật

GOS 3 Liệt nặng

GOS 4 Liệt nhẹ

GOS 5 Bình thường

Tất cả (n = 193) 71

(36,8%)

1 (0,5%) 28 (14,5%) 58

(30,1%)

35 (18,1%)

Bệnh nhân còn sống sau xuất

viện (n = 127)

5 (3,9%) 1 (0,8%) 28 (22%) 58

(45,7%)

35 (27,6%)

Phân nhóm theo kết cục Xấu Tốt

Đầu tiên, một phân tích đơn biến được tiến hành cho các biến lâm sàng và

CT Scan não đã thu thập lúc nhập viện để xem sự khác biệt của các biến

trong hai nhóm bệnh nhân sống và tử vong sau hai tuần; và trong hai nhóm

kết cục tốt và xấu sau sáu tháng (Bảng 2)

Bảng 2: Kết quả phân tích đơn biến các biến có sự khác biệt trong hai nhóm

kết cục vào hai thời điểm 2 tuần và 6 tháng (với p < 0,05)

Biến

Sống (n=

127)

Tử vong (n=

66)

Tốt (n= 93) Xấu (100)

1 Nhịp tim trung bình 87,3 ± 11,7 104,2 ± 15,9 86,6 ± 11,2 99,6 ± 12,6

2 Nhiệt độ trung bình 37,3 ± 0,5 38,4 ± 1 37,2 ± 0,4 38,1 ± 1

3 Điểm GCS 13,1 ± 2 6,1 ± 2,8 13,8 ± 1,6 7,9 ± 3,6

4 Thể tích XHN, cm3 11,26 ± 7,2 27 ± 19,8 9 ± 4,7 23,7 ± 17,5

5 Lệch đường giữa,mm 2,13 ± 3,3 9,55 ± 5,9 1,45 ± 2,7 7,65 ± 6

6 Điểm Diringer 3,44 ± 3,9 12,7 ± 5,9 2,99 ± 3,7 9,98 ± 6,6

Sau 2 tuần Sau 6 tháng Biến

Sống (n=

127)

Tử vong (n=

66)

Tốt (n= 93) Xấu (100)

7 Điểm Graeb 2,77 ± 2,3 6,44 ± 2,2 2,38 ± 2,2 5,56 ± 2,6

8 Kiểu thở: Bình thường

Rối loạn

127

33

0

33

93

0

67

33

9 Đồng tử Bình thường

Bất thường

122

5

38

28

89

4

71

29

10 Liệt nửa người: 0/5

1/5 2/5 3/5 4/5 5/5

56

12

16

19

23

1

56

4

4

1

1

0

31

9

14

15

23

1

81

7

6

5

1

0

11 Dấu Babinski: Không có

Có 1 bên liệt

21

104

11

24

20

73

12

55

Sau 2 tuần Sau 6 tháng Biến

Sống (n=

127)

Tử vong (n=

66)

Tốt (n= 93) Xấu (100)

12 Loại xuất huyết đồi thị:

Trước

Sau trong Sau bên Lưng Lan tỏa

12

23

50

36

6

1

25

6

6

28

9

15

37

30

2

4

33

19

12

32

13 Xuất huyết lan vào bao

trong

Không

Có

32

95

4

62

31

62

5

95

14 Xuất huyết lan vào hạch

nền: Không

Có

116

11

39

27

93

0

62

38

Sau 2 tuần Sau 6 tháng Biến

Sống (n=

127)

Tử vong (n=

66)

Tốt (n= 93) Xấu (100)

15 Xuất huyết lan vào hạ đồi:

Không

Có

95

32

11

55

77

16

29

71

16 Xuất huyết lan vào trung

não: Không

Có

125

2

29

37

93

0

61

39

17 Xuất huyết lan vào não

thất: Không

Có

33

94

0

66

26

67

7

93

Các biến tuổi, giới, huyết áp trung bình không có sự khác biệt có giá trị

thống kê giữa hai nhóm kết cục (p > 0,05) nên không được trình bày trong

bảng 2 Riêng biến rối loạn cảm giác cũng không được đưa vào phân tích để

tránh sai lầm vì có 84 bệnh nhân bị rối loạn sự thức tỉnh nên không đánh giá

được cảm giác

Tại bảng 2, chúng ta đã nhận thấy có 17 biến khác biệt có giá trị thống kê (p

< 0,05) giữa hai nhóm sống & tử vong sau 2 tuần và hai nhóm kết cục tốt &

xấu sau 6 tháng xuất huyết đồi thị

Bảng 3: Kết quả của thống kê đa biến hồi qui nhị phân logistic theo hai biến

phụ thuộc (tình trạng sống & tử vong sau 2 tuần và kết cục bệnh nhân tốt &

xấu sau 6 tháng)

(Tình trạng sau 2 tuần)

Giá trị p (Kết cục sau 6 tháng)

Nhóm 1

(nhóm lâm sàng)

Nhịp tim Nhiệt độ Kiểu thở

Điểm GCS

Đồng tử

Mức độ liệt

Dấu babinski

0,097 0,090 0,998 0,0001 0,911 0,587 0,113

0.292 0.435 0,998 0,0001 0,081 0,014 0,605

(CT Scan não) Thể tích

Lệch đường giữa Điểm Diringer Điểm Graeb

0,225 0,007 0,0001 0,06

0,0001 0,089 0,035 0,013

Nhóm 3

(Hướng lan của

ổ xuất huyết đồi

thị trên CT Scan

não)

Lan đến bao trong

Lan đến hạch nền

Lan đến hạ đồi Lan đến trung não

Lan vào não thất

0,156 0,606 0,003 0,0001 0,997

0,008 0,997 0,005 0,997 0,337

Phân tích đa biến hồi qui logistic được sử dụng để tìm mối liên quan chặt chẻ giữa một biến phụ thuộc (tình trạng bệnh nhân sau 2 tuần/ sau 6 tháng) với nhiều biến độc lập (lâm sàng và CT Scan não lúc nhập viện) Giá trị p được chọn đưa vào thống kê hồi qui là < 0,05 và loại ra khỏi thống kê này là

>0,01 Chúng tôi lần lược chia 17 biến đủ giá trị thành 3 nhóm để đưa vào thống kê hồi qui nhị phân logistic (Bảng 3)

Theo bảng 3, qua phân tích thống kê hồi qui đa biến, chỉ có 5 biến có giá trị mạnh để tiên lượng xuất huyết đồi thị trong vòng 2 tuần là: điểm GCS đánh giá hôn mê, mức độ lệch đường giữa trên CT Scan, điểm Diringer đánh giá mức độ giãn não thất, xuất huyết đồi thị lan đến vùng hạ đồi và lan đến trung não

Cùng theo bảng 3, dự hậu phục hồi sau 6 tháng của bệnh nhân xuất huyết đồi thị liên quan nhiều đến 8 đặc điểm sau: điểm GCS, mức độ liệt lúc nhập viện, loại xuất huyết đồi thị, thể tích ổ xuất huyết, mức độ giãn não thất (điểm Diringer), lượng máu trong hệ thống não thất (điểm Graeb), xuất huyết đồi thị lan đến bao trong và vùng hạ đồi

BÀN LUẬN

Đồi thị là một cấu trúc nhân xám nằm ở trung tâm của vùng gian não Xuất huyết đồi thị thường gây ảnh hưởng lên nhịp tim, nhiệt độ và nhịp thở của bệnh nhân

Do đó, tăng nhịp tim, thân nhiệt và rối loạn nhịp thở là những biểu hiện thường gặp của nhóm bệnh nhân xuất huyết đồi thị nặng, điều này cũng đã được ghi nhận bởi nhiều nghiên cứu trước đây của các tác giả Chung,2 Kumral(9), Suzuki(13), … Khi xuất huyết đồi thị nặng, nó có xu hướng lan chèn ép vào các vùng lân cận như bao trong, vùng hạ đồi và trung não Như vậy, các dấu hiệu ảnh hưởng các vùng này như liệt nặng, giãn đồng từ, babinski hai bên cũng thường xuất hiện ở nhóm bệnh nặng

Điểm Glasgow đánh giá hôn mê đã được nhiều nghiên cứu ghi nhận là một dấu hiệu tiên lượng nặng của xuất huyết não nói chung(1,2,4,5,9,13) Thang điểm Glasgow có nhiều ưu điểm hơn các thang đánh giá hôn mê khác do nó dựa trên tất cả các đặc điểm phản ứng của bệnh nhân hôn mê và dễ dùng trên lâm sàng Không những có giá trị tiên lượng trong giai đoạn bệnh nặng mà nó còn có giá trị dự hậu cho sự phục hồi của bệnh nhân

Mức độ liệt của bệnh nhân lúc nhập viện không ảnh hưởng nhiều đến tiên lượng tử vong của xuất huyết đồi thị nhưng có vai trò trong sự dự hậu phục hồi vận động của bệnh nhân sau 6 tháng Mức độ liệt phản ánh mức độ tổn thương các cấu trúc tham gia vận động Khi bệnh nhân liệt nhiều, chứng tỏ

bó vỏ gai đi qua vùng bao trong và gian não bị ảnh hưởng nặng, do đó bệnh nhân sẽ chậm hoặc không thể phục hồi chức nặng sau xuất huyết não

Một điểm đặc biệt được ghi nhận bởi kết quả nghiên cứu của chúng tôi là thể tích xuất huyết đồi thị dù có sự khác biệt trên nhóm bệnh nhân sống và tử vong trong 2 tuần, nhưng lại không có giá trị tiên lượng tử vong Điều này

có thể do đồi thị nằm gần não thất, nên khi xuất huyết đồi thị đủ lớn, máu sẽ tràn vào hệ thống não thất và làm cho ổ xuất huyết không lớn lên thêm trong nhu mô não Đây là điểm làm cho xuất huyết đồi thị khác với các xuất huyết vùng khác do cao huyết áp như hạch nền, não thùy Và nó cũng có thể là nguyên nhân làm thể tích xuất huyết đồi thị có liên quan đến dự hậu phục hồi của bệnh nhân thông qua tác động của giãn não thất khi xuất huyết đồi thị nhiều

Theo kết quả của nghiên cứu, giãn não thất là đặc điểm CT Scan não mạnh nhất trong tiên lượng xuất huyết đồi thị Giá trị tiên lượng của nó tương đương với điểm Glasgow đánh giá hôn mê và xuất huyết đồi thị lan đến trung não Điều này có thể giải thích được khi chúng ta đọc kết quả nghiên cứu của Mayfrank và CS.(11) Ông ghi nhận: áp lực nội sọ thay đổi tức thì khi máu xuất hiện trong hệ thống não thất, tăng lên gấp 25 lần ở thời điểm chảy máu và cao gấp 12 lần ở 1 phút sau chảy máu khi so với áp lực nội sọ trước chảy máy vào não thất, sau đó giảm dần nhưng vẫn cao hơn bình thường nhiều