CÁC VI KHUẨN GÂY BỆNH NGOÀI LAO ppsx

Mục tiêu: Khảo sát các tác nhân vi khuẩn gây bệnh ngoài lao và độ nhạy cảm kháng sinh của các vi khuẩn này với các kháng sinh thông thường.. Mặc dù vai trò nhiễm trùng do vi khuẩn vẫn c

CÁC VI KHUẨN GÂY BỆNH NGOÀI LAO

TÓM TẮT

Mở đầu: Nhiễm khuẩn là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây ra các

đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (BPTNMT)

Mục tiêu: Khảo sát các tác nhân vi khuẩn gây bệnh ngoài lao và độ nhạy

cảm kháng sinh của các vi khuẩn này với các kháng sinh thông thường

Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang Cấy định lượng các bệnh phẩm

đàm và dịch rửa phế quản ở các bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp BPTNMT tại BV Phạm Ngọc Thạch được thực hiện từ 11/2006 đến 04/2007

Kết quả: Có 105 bệnh nhân với 110 các đợt cấp BPTNMT (độ tuổi trung

bình 69,7 ± 10,9, 97 nam) được nghiên cứu Phân lập được vi khuẩn gây bệnh ở 55 trường hợp (50%) Các vi khuẩn thường được phân lập: trực trùng gram âm không lên men đường chiếm 50,9% (28/55), tiếp theo là trực trùng đường ruột gram âm chiếm 25,5% (14/55) và Haemophilus influenzae chiếm 23,6% (13/55) các chủng phân lập được Các tác nhân vi khuẩn mắc phải từ cộng đồng tương đối còn nhạy cảm với các kháng sinh thông thường, ngoại trừ Ampicillin, Trimethoprim-sulfamethoxazol

Kết luận: Các tác nhân vi khuẩn mắc phải từ bệnh viện đề kháng với rất

nhiều loại kháng sinh

ABSTRACT

Background: Bacterial infection is one of the major causes of acute

exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD)

Purpose: This prospective study was undertaken to determine potential

pathogenic microorganisms (PPMs) except Mycobacteria and their susceptibility to commonly used antimicrobial agents

Method: Quantitative cultures from sputum and bronchoalveolar lavage of

patients with AECOPD admitted to Pham Ngoc Thach hospital were performed from 11/2006 to 04/2007

Results: 105 patients with 110 episodes of AECOPD (mean age 69,7 ± 10,9,

97 males) were studied PPMs were isolated from patients in 55 (50%) episodes of AECOPD The predominant bacteria were glucose non-fermentative gram-negative bacilli (NFGNB) in 50.9% (28/55), followed by gram-negative enteric bacilli (GNEB) in 25.5% (14/55) and Haemophilus influenzae in 23.6% (13/55) of isolates Community-acquired pathogens were susceptible to commonly used antimicrobial agents, except Ampicillin, Trimethoprim-sulfamethoxazol

Conclusion: Hospital-acquired pathogens were resistant to many commonly

used antimicrobial agents

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các bệnh nhân BPTNMT thường xuất hiện các đợt cấp, đặc trưng bởi ho nhiều hơn, khạc đàm mủ và khó thở nhiều hơn Các đợt cấp của bệnh là nguyên nhân chủ yếu về bệnh suất và tử vong và ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống của các bệnh nhân(20) Tuy các cơ chế gây ra các đợt cấp chưa được hiểu rõ, nhưng khả năng nhiễm trùng do vi khuẩn góp phần vào quá trình sinh bệnh học của các đợt cấp BPTNMT đã được nhận biết(4) Mặc dù vai trò nhiễm trùng do vi khuẩn vẫn còn đang bàn cãi, tuy nhiên các tác nhân

vi khuẩn gây bệnh có thể được phân lập với mật độ đáng kể ở đường hô hấp dưới chiếm khoảng 40-60% các đợt cấp BPTNMT(26) Kháng sinh trị liệu đã được sử dụng với sự nỗ lực thúc đẩy khả năng hồi phục từ một đợt cấp Một vài nghiên cứu đã cho thấy sự cải thiện đáng kể với kháng sinh trị liệu(1, 24) Tuy nhiên kháng sinh thường được chỉ định theo kinh nghiệm Các tiêu chuẩn về điều trị các đợt cấp đã được công bố(7), nhưng sự thay đổi khắp nơi trên thế giới về việc sử dụng kháng sinh và các loại vi khuẩn đã được quan sát(9) Dữ liệu hiện nay về vi khuẩn học liên quan đến đợt cấp BPTNMT chủ yếu xuất phát từ các nước phương Tây Tác nhân vi khuẩn gây bệnh trong

đợt cấp BPTNMT và sự đề kháng kháng sinh của chúng ở Việt Nam và các nước châu Á khác vẫn chưa được nghiên cứu rõ ràng

Để góp phần hiểu rõ hơn về các tác nhân vi khuẩn gây bệnh trong các đợt cấp BPTNMT, qua đó khảo sát sự nhạy cảm của chúng đối với các kháng sinh thông thường, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu các tác nhân vi khuẩn gây bệnh ngoài lao ở các bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp BPTNMT tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, với hy vọng từ những kết quả thu được có thể giúp các bác sĩ lâm sàng hướng đến việc lựa chọn kháng sinh ban đầu cho các bệnh nhân đợt cấp BPTNMT

Vật liệu và phương pháp nghiên cứu

Dân số nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang với cỡ mẫu khoảng 97 bệnh nhân ≥ 18 tuổi nhập viện vì đợt cấp BPTNMT tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 11/2006 đến 04/2007 Tiêu chuẩn đưa vào là bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp BPTNMT theo GOLD 2006(7), không mắc bệnh lao (X quang phổi không có hình ảnh nghi ngờ lao, soi đàm AFB âm tính, cấy đàm vi khuẩn lao âm tính) Tiêu chuẩn loại trừ là bệnh nhân mắc bệnh lao (X quang phổi

có hình ảnh nghi ngờ lao, soi đàm AFB dương tính hoặc cấy đàm vi khuẩn lao dương tính)

Phương pháp tiến hành

Vật liệu

Tất cả các vật liệu được cung cấp bởi công ty Nam Khoa (ISO 9001: 2000): môi trường nuôi cấy (Blood Agar, Mac Conkey Agar, Chocolate Agar

Haemophilus influenzae có bổ sung yếu tố XV và bacitracin), môi trường

làm kháng sinh đồ (Mueller Hinton Agar, Mueller Hinton Agar + 5% máu

cừu đối với Streptococcus pneumoniae, môi trường Haemophilus Test Medium (HTM) đối với Haemophilus influenzae), bộ kit thử nghiệm sinh

hóa định danh trực khuẩn gram âm IDS 14 GNR, các đĩa giấy kháng sinh (chọn lựa theo Viện tiêu chuẩn các phòng thí nghiệm lâm sàng (CLSI)(3) và

là các kháng sinh đang sử dụng tại BV Phạm Ngọc Thạch); chất làm tan đàm 1,4-Dithiothreitol được cung cấp bởi hãng Merck

Kỹ thuật xét nghiệm

Quan sát đại thể bệnh phẩm, làm phết tiêu bản nhuộm gram, đánh giá chất lượng mẫu đàm theo tiêu chuẩn của Murry & Washington(6), quan sát sơ khởi về các đặc điểm của vi khuẩn, cấy định lượng bệnh phẩm trên các môi trường Mac Conkey Agar (ủ 37oC), Blood Agar (sau khi cấy xong đặt thêm

1 đĩa Optochin) và Chocolate Agar Haemophilus influenzae (ủ 37oC / CO2 5 – 8%), tiến hành định danh vi khuẩn trong trường hợp ≥ 107 vi khuẩn/ml đàm(17), ≥ 104 vi khuẩn/ml dịch rửa phế quản(22) và làm kháng sinh đồ vi

khuẩn ngoài lao theo phương pháp khuếch tán kháng sinh trên thạch (Kirby – Bauer)(12); đánh giá kết quả thử nghiệm kháng sinh đồ dựa vào đường kính vòng kháng khuẩn theo tiêu chuẩn của CLSI (Hoa Kỳ)(3)

Tiêu chuẩn phân loại nhiễm khuẩn cộng đồng và nhiễm khuẩn bệnh viện

Theo(11, 30), chúng tôi phân loại: nhiễm khuẩn cộng đồng (NKCĐ) có thời gian từ lúc bệnh nhân nhập viện đến khi nhận bệnh phẩm cấy ≤ 48 giờ, nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) có thời gian từ lúc bệnh nhân nhập viện đến khi nhận bệnh phẩm cấy > 48 giờ

Phương pháp thu thập số liệu

Người thu thập số liệu là người nghiên cứu cùng các bác sĩ và kỹ thuật viên phòng xét nghiệm vi khuẩn ngoài lao bệnh viện Phạm Ngọc Thạch với phương tiện thu thập là bảng thu thập số liệu

Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Nhập số liệu, xử lý thống kê và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 11.5

KẾT QUẢ

Tổng số mẫu nghiên cứu là 110 (105 bệnh nhân, có 5 trường hợp bệnh nhân nhập viện lần hai) Mẫu nghiên cứu có độ tuổi từ 32 – 92, trung bình là 69,7

± 10,9; phần lớn (80%) bệnh nhân trên 60 tuổi và bệnh nhân nam chiếm đa

số (88,2%)

Phân lập được vi khuẩn gây bệnh chiếm 50% các trường hợp, trong đó

NKCĐ chiếm 60% (33/55), NKBV chiếm 40% (22/55) Nhóm NFGNB

chiếm tỉ lệ cao nhất 50,9% (28/55), tiếp theo là nhóm vi khuẩn đường ruột

chiếm 25,5% (14/55), Haemophilus influenzae chiếm 23,6% (13/55) chủng

phân lập được (bảng 1)

Bảng 1: Phân bố tác nhân vi khuẩn gây bệnh

Tác nhân vi khuẩn gây bệnh

NKCĐ (n = 33)

NKBV (n = 22)

Tổng cộng (n = 55)

Nhóm trực khuẩn gram âm không lên men đường

(NFGNB)

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas spp khác

Acinetobacter spp

Stenotrophomonas maltophilia

13 (39,4)

4 (12,1)

3 (9,1)

4 (12,1)

2 (6,1)

15 (68,2) 6(27,3)

5 (22,7)

4 (18,2)

0

28 (50,9)

10 (18,2)

8 (14,5)

8 (14,5)

2 (3,6)

Nhóm trực khuẩn đường ruột (GNEB) 10 4 (18,2) 14 (25,5)

Klebsiella pneumoniae

Enterobacter spp

Escherichia coli

Serratia spp

(30,3)

3 (9,1)

4 (12,1)

2 (6,1)

1 (3,0)

3 (13,6)

0

0

1 (4,5)

6 (10,9)

4 (7,3)

2 (3,6)

2 (3,6)

Haemophilus influenzae

10 (30,3)

3 (13,6) 13 (23,6)

Phân tích độ nhạy cảm kháng sinh của các vi khuẩn gây NKCĐ (bảng 2),

chúng tôi nhận thấy phần lớn (7/10) chủng H influenzae phân lập được nhạy

cảm với các loại kháng sinh thông thường, ngoại trừ Ampicillin (10/10 chủng đề kháng) và Trimethoprim-sulfamethoxazole (9/10 chủng đề kháng) Đối với nhóm GNEB, đa số (7/10) chủng phân lập được nhạy cảm với các kháng sinh: Ticarcillin-clavulanic acid, các cephalosporin thế hệ III, IV, Imipenem, các aminoglycoside và quinolone; tất cả các chủng phân lập được đều đề kháng với Ampicillin Đối với nhóm NFGNB, phần lớn (8/13) chủng nhạy cảm với các kháng sinh: Ticarcillin-clavulanic acid, Cefoperazone, Ceftazidime, Cefepime, Imipenem, các aminoglycosige và quinolone

Qua phân tích độ nhạy cảm kháng sinh của các vi khuẩn gây NKBV, trong

số 15 chủng vi khuẩn phân lập được thuộc nhóm NFGNB, 9-10 chủng chỉ còn nhạy với Ticarcillin-clavulanic acid và Imipenem; 5-7 chủng nhạy cảm với các kháng sinh: Cefoperazone, Ceftazidime, Cefepime, các aminoglycoside và quinolone; đặc biệt, nhóm vi khuẩn này có tỉ lệ đề kháng rất cao đối với Cefotaxime, Ceftriaxone (13-14 chủng đề kháng) Trong số 6

chủng Pseudomonas aeuginosa phân lập được (bảng 3), có 4 chủng nhạy

cảm với các loại kháng sinh: Ticarcillin-clavulanic acid, Imipenem, các aminoglycoside và quinolone; các vi khuẩn này có tỉ lệ đề kháng cao với Cefotaxime và Ceftriaxone (5/6 chủng phân lập được) Chỉ còn 2 trong số 4

chủng Acinetobacter spp phân lập được nhạy cảm duy nhất với Imipenem;

các vi khuẩn này đề kháng với hầu hết các kháng sinh thường được sử dụng

(≥ 3/4 chủng đề kháng) Trong số 3 chủng Klebsiella pneumoniae phân lập

được, 2/3 chủng nhạy cảm với các loại kháng sinh: Cefepime, Imipenem, các aminoglycoside và quinolone; 2/3 chủng đề kháng với các kháng sinh: Ampicillin, Amoxicillin-clavulanic acid, các cephalosporin thế hệ II, III và Trimethoprim-sulfamethoxazole

Bảng 2: Kết quả kháng sinh đồ của nhóm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn cộng

đồng

H

influenzae (n = 10)

NFGNB (n = 13)

GNEB (n = 10) Kháng sinh

S R S I R S I R

Ampicillin 0 10 0 0 10

Amoxicillin-clavulanic acid

10 0 5 0 5

Ticarcillin-clavulanic acid

12 1 0 9 0 1

Cefaclor 9 1 6 1 3

Cefuroxime 10 0 3 3 4

Cefoperazone 10 0 8 4 1 7 1 2

Cefotaxime 10 0 1 7 5 7 2 1

Ceftazidime 10 0 9 2 2 9 0 1

Ceftriaxone 10 0 3 3 7 7 2 1

Cefepime 10 0 9 2 2 10 0 0

Imipenem 10 0 11 0 2 10 0 0

Amikacin 11 0 2 10 0 0

Gentamicin 11 0 2 8 0 2

Ciprofloxacin 7 3 9 1 3 8 0 2

Levofloxacin 9 1 10 0 3 9 0 1

Ofloxacin 8 2

Trimethoprim-sulfamethoxazole

1 9 6 0 4

Bảng 3: Kết quả kháng sinh đồ của nhóm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh

viện

P

aeuginosa

(n = 6)

Acinetobacter

sp

(n = 4)

K

pneumoniae

(n = 3) Kháng sinh

S I R S I R S I R

Ampicillin 0 0 3

Amoxicillin-clavulanic acid

1 0 2

Ticarcillin-clavulanic acid

4 0 2 0 1 3 1 1 1

Cefaclor 1 0 2

Cefuroxime 0 1 2

Cefoperazone 2 0 4 0 0 4 1 0 2

Cefotaxime 0 1 5 0 0 4 1 0 2

Ceftazidime 3 0 3 0 0 4 1 0 2

P

aeuginosa

(n = 6)

Acinetobacter

sp

(n = 4)

K

pneumoniae

(n = 3) Kháng sinh

S I R S I R S I R

Ceftriaxone 0 1 5 0 0 4 1 0 2

Cefepime 3 0 3 0 1 3 2 0 1

Imipenem 4 0 2 2 0 2 3 0 0

Amikacin 4 0 2 0 0 4 2 0 1

Gentamicin 4 0 2 1 0 3 2 0 1

Ciprofloxacin 4 0 2 0 0 4 2 0 1

Levofloxacin 4 0 2 0 0 4 2 0 1

Trimethoprim-sulfamethoxazole

1 0 2

BÀN LUẬN

Nhiễm khuẩn đóng một vai trò quan trọng trong các đợt cấp BPTNMT Có rất nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới bằng các kỹ thuật chẩn đoán

khác nhau chẳng hạn như cấy định lượng các bệnh phẩm được lấy từ dịch hút khí phế quản, chải phế quản có bảo vệ, dịch rửa phế quản phế nang và đàm đã chứng minh rằng ít nhất 50% bệnh nhân có các vi khuẩn với mật độ cao ở đường hô hấp dưới trong các đợt cấp BPTNMT(2, 8, 15, 18, 23, 25) Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ phân lập được vi khuẩn gây bệnh cũng tương

tự các nghiên cứu này là 50% với ngưỡng nồng độ vi khuẩn/ml đàm và dịch rửa phế quản lần lượt là ≥ 107 và ≥ 104 để phân biệt sự cư trú của vi khuẩn và nhiễm trùng thật sự Rasmussen và cộng sự(22) đã cho thấy với một giá trị ngưỡng nuôi cấy dương tính ≥ 104 vi khuẩn/ml, độ đặc hiệu của nuôi cấy tác nhân vi khuẩn gây bệnh trong dịch rửa phế quản liên quan đến nhiễm trùng đường hô hấp dưới thật sự là 100% Theo Monroe và cộng sự(17), vi khuẩn liên quan đến một nhiễm trùng đường hô hấp dưới hiện diện ở nồng độ ≥ 107

vi khuẩn/ml đàm; quần thể vi khuẩn bình thường và các vi khuẩn cơ hội ở miệng được tìm thấy trong đàm trước điều trị có nồng độ ≤ 106 vi khuẩn/ml Wilson và Martin(29) đã cho thấy sử dụng ngưỡng nồng độ ≥ 107 vi khuẩn/ml đàm đã giảm số báo cáo kết quả cấy đàm dương tính giả từ 36% xuống còn 13% Kết quả nuôi cấy dương tính giả sẽ làm cho các bác sĩ điều trị hiểu sai

và dẫn đến sự điều trị kháng sinh không cần thiết

Trong công trình nghiên cứu này, chúng tôi đã phân lập được 55 chủng:

nhóm NFGNB (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Stenotrophomonas

maltophilia) chiếm tỉ lệ cao nhất 50,9% (28/55), nhóm GNEB (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp., Serratia spp.) chiếm

25,5% (14/55) và Haemophilus influenzae chiếm 23,6% (13/55) Các nghiên

cứu trước đây đã chứng minh sự khác nhau đáng kể về tỉ lệ các tác nhân vi khuẩn gây bệnh ở nhóm bệnh nhân này có thể liên quan đến tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu, các kỹ thuật cấy bệnh phẩm và các yếu tố môi trường hoặc dịch tễ học Các tỉ lệ phân lập cao về nhóm NFGNB và nhóm GNEB ở nghiên cứu này lại trái ngược nhiều với các nghiên cứu khác(8, 13, 14) Trong

50 bệnh nhân đợt cấp BPTNMT cần có sự thông khí cơ học, Soler và cộng

sự(27) đã tìm ra rằng tỉ lệ phân lập các GNEB và

Pseudomonas/Stenotrophomonas spp là 44% (15/34) Gần đây, có hai

nghiên cứu cũng đã chứng minh sự gia tăng tỉ lệ phân lập được các trực trùng gram âm ở đợt cấp BPTNMT(15, 16) Người ta không biết hoặc điều này

có liên quan đến áp lực chọn lọc kháng sinh, sự phơi nhiễm với quần thể vi khuẩn trong bệnh viện, hoặc mức độ tổn thương miễn dịch của ký chủ Do

đó, nên thận trọng trong việc chọn lựa kháng sinh trị liệu thích hợp ở các bệnh nhân này

Về phân tích độ nhạy cảm của các vi khuẩn với các loại kháng sinh khác

nhau, ở nhóm vi khuẩn gây NKCĐ, H influenzae là tác nhân thường được

phân lập nhất Nhìn chung, đa số các chủng phân lập được đều nhạy cảm với