Tuy nhiên, với điều kiện nhân lực và trang thiết bị tại tuyến quận huyện, việc áp dụng chiến lược này có khả thi và hiệu quả tại Việt nam hay không, chưa được ai nghiên cứu.. Mục tiêu: L
Trang 1CHIẾN LƯỢC XỬ TRI SUYỄN TOÀN CẦU VÀ BỆNH PHỔI TẮC
NGHẼN MẠN TÍNH
TÓM TẮT
Mở đầu: Việc áp dụng Chiến lược xử trí suyễn toàn cầu GINA và bệnh phổi
tắc nghẽn toàn cầu GOLD đã đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân Tuy nhiên, với điều kiện nhân lực và trang thiết bị tại tuyến quận huyện, việc áp dụng chiến lược này có khả thi và hiệu quả tại Việt nam hay không, chưa được ai nghiên cứu
Mục tiêu: Lượng giá kết quả việc áp dụng GINA và GOLD tại quận Phú
nhuận, thành phố Hồ Chí Minh dựa trên các triệu chứng lâm sàng, chức năng hô hấp và chi phí điều trị trực tiếp
Phương pháp: Dùng lưu lượng đỉnh kế với test dãn phế quản để chẩn đoán
và theo dõi điều trị bệnh nhân hen Chẩn đoán bệnh nhân COPD dựa trên kết quả đã được tuyến trên chẩn đoán trước đó Điều trị theo GINA và GOLD
Kết quả: Có 77 bệnh nhân hen được chẩn đoán và phân bậc theo GINA Chỉ
có 36 bệnh nhân đến khám và theo dõi hơn 3 tháng Tuổi trung bình của bệnh nhân là: 42,41 ± 24,56 (nhỏ nhất 22 tháng, lớn nhất 93 tuổi) Chỉ có 6,5% bệnh nhân được chẩn đoán hen trước đó Điều trị hen theo GINA đạt hiệu quả cao
Trang 236% bệnh nhân không còn triệu chứng sau 2 đến 4 tuần điều trị Vì không có
Hô hấp ký nên chỉ có 5 bệnh nhân COPD đã có chẩn đoán đến điều trị do các đợt kịch phát và được tiếp tục theo dõi điều trị ngoại trú
Kết luận: Điều trị hen theo GINA tại tuyến quận với trang bị lưu lượng đỉnh
và test dãn phế quản đạt hiệu quả cao Cần phải trang bị hô hấp kế cho tuyến quận để có thể chẩn đoán và quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
ABSTRACT
Background: The Implementation of “Global Initiative for Asthma” –
GINA and “Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease” – GOLD bring many benefits to patients Nevertheless, with the manpower and equipment of the medical settlement at district level, the effectiveness of the implementation of these two guidelines have not been evaluated in Viet nam
Objectives: Evaluate the effectiveness of the implementation of GINA and
GOLD in Phú nhuận district, Ho Chi Minh city, based on the symptoms, pulmonary function and direct cost of treatment
Method: The peak flow meter and bronchodilatation test were used for
diagnois, treatment and following – up the asthmatic patients The diagnosis
Trang 3of COPD was based on the previous one The management of these patients were adhered to GINA or GOLD
Results: 77 patients asthmatic patients were diagnosed and classified
adhered to GINA There were only 36 patients whom have been followed up more than 3 months The mean age of patients is 42,41 ± 24,56 (min 22 months, max 93 years) Only 6,5% of patients have diagnosed as asthma previously Treatment adhered to GINA have been effective, 36% of patients having no symptoms after 2 – 4 weeks Because of the lack of spirometer, these were only 6 COPD patients, previously diagnosed, visited because of exacerbations and continued to be followed as outpatient
Conclusion: Treatment of asthmatic patients, adhered to GINA at district
level equipped with peak flow meter and bronchodilatation test have been effective.The spirometer is needed in order to diagnose and manage the COPD at the district level
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Hen phế quản (HPQ) và bệnh Phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNM) là các bệnh lý viêm mạn tính đường hô hấp có thể diễn tiến thành đợt kịch phát làm ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân Do vậy, việc theo dõi và hướng dẫn bệnh nhân cách thức kiểm soát tốt nhất căn bệnh của mình có vai trò quan trọng trong việc giảm tỷ lệ tử vong cũng như giảm ảnh hưởng xấu của bệnh lên chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Việc áp dụng Chiến lược xử trí suyễn toàn cầu GINA và bệnh phổi tắc nghẽn toàn cầu GOLD đã đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân Tuy nhiên, với điều kiện nhân lực và trang thiết
bị tại tuyến quận huyện, việc áp dụng chiến lược này có khả thi và hiệu quả tại Việt nam hay không, chưa được ai nghiên cứu
Được huấn luyện và đào tạo bài bản về mô hình quản lý hiệu quả của Trung tâm Chăm sóc Hô hấp Bệnh viện ĐHYD TP HCM, Phòng Khám Đa Khoa Khu vực quận Phú nhuận đã tiến hành triển khai việc quản lý hen theo mô hình này, trong điều kiện thực tế tại địa phương mình, và bước đầu thu được một số hiệu quả nhất định
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Trang 5Lượng giá kết quả việc áp dụng GINA và GOLD tại Phòng Khám Đa Khoa Khu vực quận Phú nhuận, thành phố Hồ Chí Minh dựa trên các triệu chứng lâm sàng, chức năng hô hấp và chi phí điều trị trực tiếp
Mục tiêu chuyên biệt
- Khảo sát đặc điểm dân số nghiên cứu: tuổi, giới tính, địa bàn cư trú
- Khảo sát các đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu
- Khảo sát thay đổi của chỉ số PEF
- Tính toán chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân cấp cứu và điều trị ngoại trú
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Dân số chọn mẫu
Tất cả bệnh nhân (BN) HPQ và BPTNM đến khám bệnh và cấp cứu đợt kịch phát được lập hồ sơ theo dõi điều trị ngoại trú tại Phòng Khám Đa Khoa Khu vực quận Phú nhuận trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 12 năm 2006
Tiêu chuẩn chọn mẫu
- BN khám lần đầu tiên trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 12 năm 2006 và trở lại tái khám từ 1 lần trở lên
Trang 6- Được chẩn đoán xác định theo GINA và đã được chẩn đoán COPD
- Được điều trị ngoại trú theo GINA và GOLD tại Phòng Khám Đa Khoa Khu vực quận Phú nhuận
Tiêu chuẩn loại trừ
- Không được chẩn đoán hen và phân bậc theo GINA
- Được chẩn đoán hen nhưng không trở lại sau lần khám đầu tiên
Tiến hành
- BN được chụp X quang, đo lưu lượng đỉnh (LLĐ) bằng lưu lượng đỉnh kế
và thử test dãn phế quản để chẩn đoán
- BN được điều trị theo GINA và GOLD
- Tái khám định kỳ và theo dõi chức năng hô hấp bằng LLĐ kế
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang, mô tả, hồi cứu
Xử lý số liệu
Bằng phần mềm thống kê SPSS 13 và trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
Trang 7Nghiên cứu được thực hiện trong thời gian 12 tháng từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 12 năm 2006 với kết quả là 77 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu:
Đặc điểm dân số nghiên cứu:
- Tuổi trung bình: 42,21 ± 24,56 (nhỏ nhất: 22 tháng, lớn nhất: 93 tuổi)
- Nữ: 64,9%, nam 35,1% phù hợp với Y văn thế giới là nữ nhiều hơn nam
- Về mặt học vấn, nhiều nhất là cấp 2 (31,2%); kế tiếp là cấp 3 (24,7%), cấp
1 (16,9%) và đại học (15,1%)
Địa bàn cư trú cho thấy nhiều nhất là quận Phú nhuận (48,7%), kế đến là quận Bình Thạnh (32%) do là quận lân cận với quận Phú nhuận, một số quận
xa như Tân Phú (2,6%), Tân Bình (5,6%), quận 9 (2,6%), đặc biệt có 1 bệnh nhân đến từ một tỉnh xa như Tuy hòa (1,3%)
Trang 8Triệu chứng lâm sàng
Lý do đến khám bệnh
Trong 4 triệu chứng lâm sàng cơ bản của bệnh hen: ho, khò khè, khó thở, nặng ngực, nhiều nhất là có sự phối hợp của 2 triệu chứng (37,7%), 3 triệu chứng (7,8%), dặc biệt triệu chứng ho đơn thuần chiếm tỉ lệ khá cao(24,7%), phù hợp với tính chất của Phòng khám bệnh đa khoa nơi mà bệnh nhân thường ưu tiên tìm đến khi bị ho, tỷ lệ khó thở đơn thuầnchiếm tỷ lệ cũng khá cao (18,2%)
Tiền sử
Chỉ 36 bệnh nhân (46,8%) có tiền căn gia đình bị hen Bệnh lý phối hợp thường gặp nhất là viêm mũi dị ứng (9,1%) thấp hơn so với y văn
Yếu tố kích phát
Bảng 1: Phân bố tỉ lệ các yếu tố kích phát cơn hen
Trang 9YTKP n Tỷ lệ(%)
Thay đổi thời tiết 57 72,7
Khói thuốc lá 41 53,2
Yếu tố nội tiết 3 5,2
Nhiễm trùng hô hấp 43 55,8
BN có 1 hoặc nhiều YTKP cơn hen, trong đó thay đổi thời tiết và gắng sức chiếm tỷ lệ quan trọng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Đình Hường và cộng sự, thay đổi thời tiết: 70,5%, gắng sức thể lực: 39%, riêng miền Nam
Trang 10không lạnh nên kết quả của chúng tôi rất thấp (9,1%) so với 42% So với nghiên cứu của GS Nguyễn Năng An, Phan Quang Đoàn và cộng sự(1), bụi: 25%, thực phẩm: 16,67%, và nghiên cứu của Nguyễn Thị Bạch Tuyết(4), bụi nhà: 8,49%, thực phẩm: 7,28% (kết quả của chúng tôi cao hơn, p<0,001) Kết quả về gắng sức thể lực của chúng tôi tương đương Cycar D (50%)
Chẩn đoán
Về bậc nặng của hen: Có 54 BN (70,1%) hen bậc 4, 13 BN (16,9%) hen bậc
3, 2 BN (2,6%) hen bậc 2 theo phân loại GINA 2002
Đặc biệt có 8 BN (10,4%) đến khám trong đợt cấp Có 6 BN (7,8%) hen phối hợp COPD
Kết quả đo lưu lượng đỉnh kế
Do tại Phòng Khám Đa Khoa Khu vực quận Phú nhuận chưa có hô hấp ký, chúng tôi đã tiến hành chẩn đoán và phân bậc điểu trị dựa theo bệnh án lâm sàng và kết quả đo lưu lượng đỉnh kế có thử thuốc dãn phế quản Có 56 BN (72%) ở lần khám đầu tiên được đo LLĐ với chỉ số LLĐ trung bình là: 67%,
Trang 11thấp nhất là (27%, cao nhất là 112%) Việc làm test dãn phế quản chỉ ghi nhận thực hiện cho 35(45%) ca, với kết quả thử thuốc dương tính là: 25 ca (32%), còn 10 ca (12,9%) không đáp ứng; 42 ca không thực hiện test do bệnh nhân vào trong tình trạng cơn hen cấp, hoặc đã có chẩn đóan hen trước
đó hoặc từ chối thực hiện test Trong quá trình điều trị, bệnh nhân tiếp tục theo dõi chức năng hô hấp bằng đo lưu lượng đỉnh
Có 11 ca được đo hô hấp ký kiểm tra sau điều trị một thời gian, chỉ số PEF trung bình ghi nhận trên phép đo hô hấp ký là: 57,09% (thấp nhất: 29%, cao nhất 80%)
Kết quả điều trị
- Trong số 77 BN được chẩn đoán phân bậc hen, có 23 BN (29,8%) đến tái khám 1 – 2 lần rồi không quay trở lại, tập trung vào một số lý do sau: hết triệu chứng, lý do tài chính, tìm đến tuyến khác do chưa thấy hiệu quả
- Có 27,8 % bệnh nhân không còn triệu chứng lâm sàng 4 tuần điều trị Có
36 % BN không còn triệu chứng sau 8 tuần điều trị Có 65,3% BN không còn triệu chứng sau 6 tháng điều trị Có 24,6% BN vẫn còn triệu chứng sau 6 tháng điều trị
Trang 12Lượng giá chi phí điều trị
- Toàn bộ số bệnh nhân tham gia điều trị tại PKĐKKV quận phú nhuận là bệnh nhân khám theo yêu cầu và tự trang trải chi phí điều trị Chúng tôi đã bước đầu tính toán chi phí trực tiếp cho các bệnh nhân đã được kiểm soát hen tại PKKV là:
- Theo kết quả tính toán chi phí điều trị của một nghiên cứu khác trên 72 bệnh nhân trực tiếp lưu cấp cứu tại PKKV và theo dõi điều trị đợt cấp tại nhà cho thấy chi phí nằm điều trị cấp cứu tại PKKV trung bình và hoặc theo dõi điều trị tiếp đợt cấp tại nhà từ 1 – 2 tuần là: từ 100.000 – 400.000 đồng/ngày
KẾT LUẬN
Tuổi trung bình của BN hen là 42,41 ± 24,56 (nhỏ nhất 22 tháng, lớn nhất 93 tuổi)
Tỷ lệ nữ cao hơn nam, ở trẻ em tỷ lệ nam cao hơn nữ YTKP thường gặp là thay đổi thời tiết, gắng sức, các loại bụi khói, nhiễm trùng hô hấp Chỉ có
Trang 136,5%BN được chẩn đoán hen trước đây, còn lại được chẩn đoán là các bệnh thuộc nhóm phế quản phổi không hen, hoặc nhóm bệnh Tai–Mũi–Họng Trước đây 100% dùng thuốc dạng có tác dụng toàn thân, ít dùng thuốc dạng
có tác dụng tại chỗ (50,5%), có tình trạng lạm dụng thuốc Đồng vận Beta 2 giao cảm tác dụng ngắn Trong nhóm đã được chẩn đoán hen, việc dùng thuốc cũng không đúng theo GINA Dạng hen điển hình chiếm tỷ lệ cao nhất (84,2%), còn lại là những dạng không điển hình khó được chẩn đoán là viêm phế quản, viêm họng mạn Kết quả điều trị: 27,8% BN không còn triệu chứng lâm sàng sau 2-4 tuần điều trị, tỉ lệ không tuân thủ điều trị còn cao với nhiều hình thức và lý do khác nhau, tác dụng phụ không đáng kể (7,9%), kết quả PEF cho thấy trong chẩn đóan theo dõi bệnh Kết luận: áp dụng GINA là hiệu quả, các đơn vị tuyến cơ sở có đầy đủ khả năng để triển khai chương trình quản lý hen theo GINA và mô hình của Trung tâm Chăm sóc hô hấp BVĐHYDTPHCM cần được nhân rộng ở các tuyến y tế
