10 ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG NHIỄM KHUẨN TOÀN THÂN SƠ SINH ppt

10 ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG NHIỄM KHUẨN TOÀN THÂN SƠ SINH TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm dịch tễ DT, lâm sàng LS, cận lâm sàng CLS, việc sử dụng kháng sinh điều trị và kết q

10 ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG NHIỄM KHUẨN

TOÀN THÂN SƠ SINH

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm dịch tễ (DT), lâm sàng (LS), cận lâm

sàng (CLS), việc sử dụng kháng sinh điều trị và kết quả điều trị HCNKTTSS tại BV Bạc Liêu

Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu mô tả hàng loạt ca

Đối tượng –phương pháp nghiên cứu: 62 trẻ ≤ 30 ngày tuổi thoả chẩn

đoán HCNKTTSS (gồm HCĐƯVBT và sự nhiễm khuẩn) tại BV Bạc Liêu từ tháng 09/2006-04/2007 Tất cả được mô tả các đặc điểm DT, LS, CLS, kháng sinh điều trị và kết quả điều trị HCNKTTSS

Kết quả: Trong số 62 trẻ bị HCNKTTSS có 82,3% là NKTTSS sớm, Nam

58,1%, nhẹ cân 58,1%, sanh non 53,2%, nông thôn 74,2%, ngạt lúc sanh

32,3% Lâm sàng thường gặp là lừ đừ 95,2%, bú ít 67,3%, SpO2< 90% 64,5%, rối loạn thân nhiệt 55%, dịch dư dạ dày 48%, vàng da 45%, các triệu

chứng khác <40% Trừ CRP > 10 mg/l 85,5% các xét nghiệm khác (+)

<50%, cấy máu (+) 9,6% (100% Staphylococcus và 50% liên quan tới

catheter TM rốn) Kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm Ampicillin +

Cefotaxim ± Gentamycin 84,4% Đổi kháng sinh lần 1 là 38,5% và đổi lần 2

là 8,1% Tử vong 22,6% (tử vong do sốc NK là 100%), di chứng 9,7%

Kết luận: Đa số là HCNKTTSS sớm, trẻ dễ bị HCNKTTSS là sanh non, nhẹ

cân, nam Triệu chứng LS không đặc hiệu Các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán (+) thấp ngoại trừ CRP, đặc biệt là cấy máu (+) rất thấp Vì thế chẩn đoán HCNKTTSS phải phối hợp tiền căn –khám LS– CLS Kỹ thuật cấy bệnh phẩm, điều trị chống sốc và vô trùng BV còn rất nhiều hạn chế

ABSTRACT

Objectives: To describe the epidemiologic, clinical, paraclinical features,

the use of antibiotics in treatment and outcome of neonatal sepsis at Bạc Liêu hospital

Design: prospective descriptive study

Subjects and methods: sixty-two neonates having features of sepsis (FIRS

and infection) at Bac Liêu hospital from 09/2006 to 04/2007 All of these neonates were described the epidemiologic, clinical features, laboratory tests, the use of antibiotics in treatment and results of neonatal septic treatment

Results: Out of 62 sick neonates, 82,3% were less than 7 days old, 58%

were low birth weight, 53,2% were preterm, 58% were boy, 74,2% were in rural area and 32,3% were asphyxia at birth The common features of sepsis were less motion 95%, poor feeding 68 %, SpO2<90% 64,5%, instable

temperature 55%, jaundice 45% and other symtoms <40% CRP >10 mg/l

was 85,5%, abnormal ratio of other tests was low (<50%) Blood culture was positive in 9,6% (100% Staphylococcus, 50% related to umbilical vein

catheter) The most common empiric antibiotic therapy was Ampi + Cefo +/-

Genta 84,4%, change to the first and the second antibiotics was in turn

38,5% and 8,1% Outcome was mortality 22,6% (the mortality for septic

shock was 100%) and sequelae 9,6%

Conclusions: Early neonatal sepsis was the most common, the factors

sensitive in neonatal sepsis were prematurity, low birth weight, male Clinical features were nonspecific for diagnosis, examining tests helping for diagnosis except CRP were positive in <50% and blood culture was specially positive in very low, so neonatal septic diagnosis should be combined the history, clinics and paraclinics Blood culture technique, treatment with septic shock and prevention of nosocomial sepsis was very restricted

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tử vong sơ sinh chiếm 38% tử vong của trẻ < 5 tuổi, nguyên nhân do nhiễm khuẩn 36% Tỷ lệ mắc HCNKTTSS ở châu Á 7,1 - 38‰ sơ sinh sinh sống,

tử vong do HCNKTTSS 5-56%(3,21). Việt Nam tử vong do NKHSS từ 31-69,3%(15,18) tuỳ từng địa phương Lâm sàng đa dạng, trùng lấp, cấy bệnh phẩm (+) thấp 28-30,8%(12,26)→ bỏ sót chẩn đoán ()→ tử vong Hơn nữa

DT, tác nhân gây bệnh, phương tiện  và điều trị ở mỗi địa phương lại có những đặc thù riêng Vì thế chúng tôi làm nghiên cứu này nhằm bước đầu xác định tỷ lệ các đặc điểm DT, LS, CLS, các loại kháng sinh dùng điều trị HCNKTTSS tại BV Bạc Liêu là bao nhiêu ? Và kết quả điều trị như thế nào

?

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát

Khảo sát đặc điểm DT, LS, CLS, điều trị và kết quả điều trị HCNKTTSS tại khoa sơ sinh BV Bạc Liêu

Mục tiêu cụ thể

Xác định tỷ lệ các đặc điểm DT, LS, CLSh (BC, BCĐNTT, PMNB, TC, CRP, Hct, đường huyết, điện giải đồ, Creatinin máu và cấy máu), các loại kháng sinh điều trị NKTTSS và thời gian dùng kháng sinh trung bình là bao nhiêu? Kết quả điều trị như thế nào?

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

* Đối tượng: trẻ ≤ 30 ngày tuổi nhập khoa sơ sinh BV Bạc Liêu 09/06-04/07 thoả tiêu chuẩn chẩn đoán HCNKTTSS, gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu (NC) và ngoài tiêu chí loại trừ

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Trẻ ≤ 30 ngày tuổi có HCNKTTSS khi thoả:

- Nhịp thở >60l/p kèm co lõm ngực/ thở rên/ SpO2 < 90%

- Thân nhiệt không ổn định (< 360C hoặc > 37,90C)

- Phục hồi màu da (CRT) > 3 giây

- Số lượng BC < 5000/mm3 hoặc > 34000/mm3

- CRP > 10 mg/l

+ Và có ít nhất 1 trong các điều kiện (ĐK) sau đây(1,9):

- ĐK 1: có cấy hoặc nhuộm Gram các bệnh phẩm (+)

- ĐK 2: có ≥ 3 dấu (không trùng với 2 tiêu chí đã chọn trong HCĐƯVBT): nhịp tim >180 l/p hoặc <100 l/p, ngủ gà hoặc thay đổi tình trạng tâm thần, không dung nạp thức ăn, thở nhanh > 60 l/p kèm hoặc thở rên hoặc co lõm ngực hoặc giảm độ bão hoà oxy (< 90%), thân nhiệt không ổn định,

CRT>3'', BC < 5000/mm3 hoặc >34000/mm3, CRP > 10 mg/l, Glucose/máu

>10 mmol/l, Band neutrophills >10%, I/T > 0,2, TC < 100.000/mm3

- ĐK 3: XQ phổi có hình ảnh tổn thương dạng viêm phổi

- ĐK 4: bất thường BC trong các dịch cơ thể: DNT, nước tiểu……

- ĐK 5: da nhiều mụn mủ, hoặc mụn mủ nhiễm trùng nặng, hoặc mủ rốn

Tiêu chuẩn loại trừ

Trẻ đang điều trị phải chuyển tuyến trên

* Thiết kế nghiên cứu

Tiền cứu mô tả hàng loạt ca

Xử lý dữ liệu

Xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 10.0, xác định tỷ lệ, trung bình theo mục tiêu cụ thể, dùng phép kiểm 2 so sánh 2 tỷ lệ, phép kiểm T so sánh 2 trung bình, mức ý nghĩa p<0.05

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - BÀN LUẬN

Trong 8 tháng từ 09/06 - 04/07 có 62 trẻ được đưa vào lô NC

Đặc điểm dịch tễ

* Giới tính - Tuổi thai- CNLS

Nam 36 (58,1%) Nam/Nữ 1,38 tương tự Phạm Thị Xuân Tú(20), cao hơn Zeeshan 1,18/1(26) nhưng thấp hơn Đinh Anh Tuấn 1,83/1(3) và Lê Thị Thanh Hương 1,87/1(14) Sự khác biệt này có lẽ là do cách chọn mẫu khác nhau giữa các NC Nam bị bệnh nhiều hơn nữ có khả năng là do gen quy định chức năng miễn dịch nằm trên nhiễm sắc thể giới tính X(5,9)

Tuổi thai trung bình 35,09 ± 4,07 (26-44) tuần, < 37 tuần 33 (53,2%) cao hơn so với các tác giả: Đinh Anh Tuấn 52,4%(3), Nguyễn Ngọc Rạng 35%(17)

Thị Xuân Tú 73,9%(20)

CNLS trung bình 2288 ± 710 gr (1000- 3900 gr), trẻ có CNLS < 2500gr 36 (58,1%) Ðiều này phù hợp với ghi nhận của Nagata(4) và Morven(5) thì tỷ lệ mắc HCNKTTSS tăng tỷ lệ thuận với sự sanh non và CNLS thấp Tuy nhiên tỷ lệ trẻ có CNLS thấp của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả Đinh Anh Tuấn 63,4%(3), Lê Thị Thanh Hương 62%(14) và Zeeshan 71%(26) Khác biệt này là ngẫu nhiên và/hoặc do cách chọn mẫu khác nhau giữa các NC

* Thời điểm mắc HCNKTTSS - Ngạt lúc sanh - Nơi gởi bệnh đến

Ngày tuổi trung bình: 3,40 ± 5,74 (0-28) ngày, trẻ ≤ 7 ngày là 51(82,3%) cao hơn nhiều so với trẻ > 7 ngày có ý nghĩa thống kê (2, p<0,0005), phù hợp với ghi nhận của Samir 95% NKTTSS xảy ra trong 72h đầu sau sanh(23)

nhưng cao hơn Đinh Anh Tuấn 75,6%(3), Zeeshan 64%(26) có thể do BV Bạc Liêu là nơi đầu ngành của tỉnh về Sản và Sơ sinh, do đó đa số những ca sanh non, sanh khó, sang chấn sản khoa sẽ được tập trung về Mà đây chính là những trẻ dễ mắc NK sớm

Ngạt lúc sanh 20 (32,2%) trong đó 19 (95%) là HCNKTTSS sớm → chứng

tỏ ngạt lúc sanh có liên quan với NKSS sơm Theo Imad R Makhoul nguy

cơ NK tăng cao với ngạt(15) Tỷ lệ ngạt cao hơn so với Lê Thị Thanh Hương 22,6%(14) nhưng thấp hơn Phạm Thị Xuân Tú 44,8%(20) có lẽ do cách chọn mẫu và thời điểm nhận định ngạt khác nhau

Trẻ đến từ khoa sản 45,3% và tự đến 35,5% cao hơn Lê Thị Thanh Hương 19%(14) và Đinh Anh Tuấn 19%(3) có thể do BV Bạc Liêu là nơi duy nhất của tỉnh có khoa sơ sinh nên bệnh tự đến nhiều hơn

Nơi cư ngụ - dân tộc

Nông thôn 46(74,2%) Kinh > Khmer > Hoa > Thiểu số lần lượt là 69,4%, 22,5%, 6,5%, 1,6% Khác biệt này là do sự phân bố dân số một cách ngẫu nhiên

Đặc điểm lâm sàng

Bảng 1: Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng so với các tác giả khác(3,20,21,25,(26)

Triệu

chứng

Chúng

tôi

Đ.A.TP.N.T.NP.T.X.TV.Đ.Tr Zeeshan

Lừ đừ

59

(95,2%)

Sốt

24

(38,7%)

Hạ thân

nhiệt

10

(16,1%)

Mạch

nhanh

18

(28,9%)

CRT>3''

14

(22,5%)

Da nổi

bông

13

(20,9%)

Mạch

nhẹ

5

(8,1%)

Triệu

chứng

Chúng

tôi

Đ.A.TP.N.T.NP.T.X.TV.Đ.Tr Zeeshan

Thở rên

14

(22,5%)

Thở co

lõm

18

(28,9%)

Cơn

ngưng

thở

15

(24,2%)

Xanh

tím môi

18

(28,9%)

Bỏ bú

42

(67,8%)

Ói

12

(19,3%)

Chướng

bụng

15

(24,2%)

Triệu

chứng

Chúng

tôi

Đ.A.TP.N.T.NP.T.X.TV.Đ.Tr Zeeshan

Tiêu

chảy

2

(3,2%)

Dịch dư

dạ dày

30

(48%)

Li bì

12

(19,3%)

Kích

thích

2

(3,2%)

Hôn mê

1

(1,6%)

Co giật

8

(12,8%)

Tăng

TLC

12

(19,3%)

Triệu

chứng

Chúng

tôi

Đ.A.TP.N.T.NP.T.X.TV.Đ.Tr Zeeshan

Thóp

phồng

4

(6,5%)

Phù

cứng bì

2

(3,2%)

Vàng da

28

(44,8%)

Mủ da

6

(9,6%)

Mủ rốn

3

(4,8%)

Gan to

11

(17,7%)

XHDD

2

(3,2%)

Triệu

chứng

Chúng

tôi

Đ.A.TP.N.T.NP.T.X.TV.Đ.Tr Zeeshan

XHTH

2

(3,2%)

Trẻ có thể có 1 hoặc nhiều triệu chứng và tỷ lệ các triệu chứng luôn khác nhau giữa các NC (Bảng 1) Điều này chứng tỏ lâm sàng đa dạng và không đặc hiệu, phù hợp với nhận xét của đa số các tác giả (7,12,26)

Đặc điểm cận lâm sàng

Phết máu ngoại biên (PMNB):

PMNB bất thường 30 ca(48%) Trong đó Band>10% 23(37%) tương tự tác giả Huỳnh Thị Duy Hương(11) thấp hơn Võ Đức Trí 59%(25) nhưng cao hơn Đinh Anh Tuấn 34%(3), tỷ lệ I/M > 0,3 là 15 (24,2%), tỷ lệ I/T > 0,2 là 20 (32%) thấp hơn nhiều so với tác giả Lâm Thị Mỹ 61,4%(13) nhưng cao hơn Zheeshan 21-25%(26) Theo Rober S Baltimore tăng tế bào đầu dòng của tuỷ xương là giai đoạn sớm của NKTT(1), Hạt độc (+) 3 (4,8%) thấp hơn Lâm Thị Mỹ 9,09% Kết quả khác biệt giữa các tác giả cho thấy thay đổi PMNB rất rộng vì vậy PMNB bất thường gợi ý chẩn đoán nhưng nếu bình thường không loại trừ chẩn đoán HCNKTTSS(26)

* Huyết học – Hoá sinh – Vi sinh

Bảng 2: So sánh kết quả xét nghiệm huyết học – sinh hoá và vi sinh với các

tác giả khác

Kết quả xét nghiệm Chúng tôi ĐAT PNTN NNR PTXT Zeeshan

BC: < 5000/mm3

> 20000/mm3

> 34000/mm3

7 (11,3%)

13 (21%)

5 (8,1%)

15,9%

8,5%

21,7%

15,7%

BCĐNTT:

<1500/mm3

>15000/mm3

2 (3,2%)

5 (8,1%)

71,4%

TC: <100000/mm3

<150000/mm3

11 (17,7%)

11 (17,7%)

44%

19,5%

40-69%

Ion đồ : Na+<135

mEq/l

Na+≥150 mEq/l

12 (19,3%)

4 (6,5%)

3 (4,8%)

6,1%

50%

43,9%

29,2%

2,6%

Rối loạn về

Rối loạn điện giải chung

Kết quả xét nghiệm Chúng tôi ĐAT PNTN NNR PTXT Zeeshan

K+ < 3,5 mEq/l

K+ > 5,5 mEq/l

Ca2+ < 2 mEq/l

7 (11,3%)

4 (6,5%)

15,9%

K+ là 27,5%

30%

59%

Đường máu: < 40

mg%

> 180 mg%

12 (19,3%)

13 (21%)

Cấy máu (+)

Stap aureus

Stap.cpa.negative

6 (9,7%)

3 (4,8%)

3 (4,8%)

1,1%

Tỷ lệ các bất thường về BC và BCĐNTT trong HCNKTTSS thấp < 50% tương tự như ghi nhận trong y văn(9,23) Theo Karen M Puopolo BC< 5000/mm3và BCĐNTT < 1500/mm3 thường gặp trong NKTTSS(22) Do đó nếu chỉ đếm BC và BCĐNTT sẽ bỏ sót chẩn đoán Theo Zeeshan TC giảm cùng với sự thay đổi hình thái BC có giá trị sàng lọc  HCNKTTSS(26) CRP>10 mg/l 53(85,5%) gần tương tự như zeeshan(26) và Đinh Anh Tuấn(3) CRP trung bình của nhóm sống 22,5 ± 15,9, nhóm tử vong 29,6 ± 21,97 và nhóm di chứng 44,9 ± 51,13mg/l Khác biệt có ý nghĩa thống kê (T-test, p<0.0005)→ CRP>10mg/l tăng càng cao tiên lượng càng nặng.→ CRP có giá trị theo dõi diến tiến và đáp ứng điều trị NKTTSS(6,12,19)

Cấy máu (+) 9,7% thấp hơn Zeeshan 28%(26) và Mokuolu 30,8%(12) có lẽ do

kỹ thuật cấy bệnh phẩm của BV chúng tôi còn nhiều hạn chế 100% cấy ra

Staphyloccocus, 50% trong số này xảy ra sau thay máu chứng tỏ công tác vô

trùng BV chưa tốt

Liệu pháp điều trị kháng sinh

- KS điều trị ban đầu 100% là theo kinh nghiệm, trong đó Ampi + Cefo ± Gen 84% →điều này phù hợp với đề nghị của đa số các tác gỉa(5,9,22,23), Ampi/Cefo ± Gen 4,8%, Ampi+ Cefo+ Gen+ Metr 4,8%, Ampi ± Cefo+ Gen+ Oxa 6,5% Đổi KS lần 1 là 24(38,7%) gồm Van ± Ami 6(9,7%), Cefta

± Ami 4(6,5%), Pef ± Ami 3(4,8%), Van + Pef 11(17,7%) Đổi KS lần 2 là 5 (8,1%) gồm: 1(1,6%) Cefta ± Ami, 2(3,2%) Axe ± Ami, 2(3,2%) Van ± Ami

- Thời gian dùng KS trung bình nhóm sống 12,45 ± 4,26, tử vong 5,5

± 4,85, di chứng 21,67 ± 6,53 (ngày) thấp hơn so với Phùng Nguyễn Thế Nguyên: sống 17± 9, tử vong 13 ± 12 ngày(21) có ý nghĩa thống kê (T-test, p<0.05) là do mẫu nghiên cứu khác nhau

Kết quả điều trị

Tỷ lệ tử vong 14 (22,6%) cao hơn Hans Flaaten 13,5%(8)nhưng thấp hơn

nhau Trong đó tử vong chủ yếu ở nhóm trẻ ≤ 7 ngày tuổi 13/14 (93%), CNLS<2500gr 9/14 (64%), non tháng 9/14 (64%(, ngạt lúc sanh 7/14 (50%),

tỷ lệ NK có ngạt tử vong thấp hơn Phạm T Xuân Tú 83%(20) có lẽ vì tỷ lệ trẻ

NK có ngạt của tác giả này cao hơn HCNKTTSS vào sốc 5 (8,1%) tử vong 100% cao hơn Đinh Anh Tuấn 67,7%(3) và Phùng Nguyễn Thế Nguyên 86,5%(21), chứng tỏ khả năng điều trị sốc nhiễm khuẩn của chúng tôi còn nhiều hạn chế

Tỷ lệ di chứng do HCNKTTSS là 6 (9,7%) chủ yếu ở nhóm trẻ đủ tháng 4/6 (66,6%), nhóm HCNKTTSS muộn 5/6 (83,3%) và ở trẻ có CNLS <2500g 3/6 (50%)

KẾT LUẬN

Qua khảo sát 62 bệnh nhân bị HCNKTTSS tại BV Bạc liêu từ 09/2006 -

04/2007 chúng tôi rút ra 1 số kết luận như sau:

Đa số là HCNKTTSS sớm 82,3%, nông thôn 74,2%, nam 58,1%, nhẹ cân

58,1%, sanh non 53,2%, ngạt lúc sanh 32,3% (trong đó 95% trẻ ngạt bị HCNKTTSS sớm)

Để chẩn đoán sớm HCNKTTSS cần phải kết hợp chặt chẽ giữa bệnh sử –

khám LS – CLS vì triệu chứng LS không đặc hiệu (thường gặp theo thứ tự

là: lừ đừ 95%, bú ít 67,3%, SpO2 <90% 64,5%, rối loạn thân nhiệt 58%, dịch

dư dạ dày 48%, vàng da 45%), kết quả CLS (+) thấp ngoại trừ CRP>10 mg/l 85,5% (như bất thường số lượng BC 40,3%, PMNB bất thường 48%, bất thường đường/máu 40,3%, rối loạn điện giải 38%, cấy máu (+) 9,6% )

Kỹ thuật cấy bệnh phẩm còn nhiều hạn chế và việc thực hiện nguyên tắc vô

trùng BV chưa triệt để tỷ lệ cấy máu (+) chỉ 9,7% và đều là Staphylococcus,

50% số này xảy ra sau đặt catheter TM rốn

Liệu pháp điều trị kháng sinh: kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm có tới 84%

dùng Ampicillin + Cefotaxim +/- Gentamycin, 38,6% đổi kháng sinh lần 1 trong

số này có 9,7% đổi theo kháng sinh đồ, 8,1% phải đổi kháng sinh lần 2