PHỤC HỒI THỊ LỰC SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI GIẢI ÁP THẦN KINH THỊ TÓM TẮT Tổng quan: Bệnh thần kinh thị chấn thương ở Việt Nam chiếm khoảng 0,3 – 1% trong tổng số chấn thương đầu – mặt..
Trang 1PHỤC HỒI THỊ LỰC SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI
GIẢI ÁP THẦN KINH THỊ
TÓM TẮT
Tổng quan: Bệnh thần kinh thị chấn thương ở Việt Nam chiếm khoảng 0,3 – 1%
trong tổng số chấn thương đầu – mặt Hậu quả thường bị mù nếu không được điều trị sớm và đúng
Phương pháp: Tại bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh và bệnh viện Chợ
Rẫy, trong 3 năm chúng tôi đã phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị, điều trị mù cho 63 trường hợp
Kết quả: Kết quả bước đầu có 31,7% trường hợp cải thiện thị lực sau mổ trên 2
mức
Kết luận: Phẫu thuật nội soi giái áp thần kinh thị đem lại kết quả tốt, giúp phục
hồi thị lực ở bệnh nhân bị mù do chấn thương
ABSTRACT
Background: Traumatic optic neuropathy (TON) in Vietnam occupied 0.3 – 1%
of totalcranio – facial trauma
Method: Its consequence is visual loss if the treatment is not early and correct In
Medical University of Ho Chi Minh city hospital and Cho- Rây hospital in 3 years
Trang 2(2004 – 2007) we performed endoscopic surgery of decompression optic nerve for
63 case of TON
Result: The result is 31.7% case improved visual acuity above 2 level
Conclusion: Endoscopic surgery of optic nerve decompression had a good result
and significantly improved visual in blind patients of TON
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Trường hợp mù do chấn thương đầu mặt(bệnh thần kinmh thị chấn thương = TON), đã điều trị nội khoa thị lực không cải thiện
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả, cắt dọc có kết hợp với thưc nghiệm lâm sàng, không nhóm chứng
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dịch tễ
63 trường hợp bị mù do chấn thương đầu mặt có những đặc điểm về difch tễ sau:
Trang 3Bảng 1 Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân bị bệnh thần kinh thị do chấn thương
Nhóm tuổi
> 30 21 33,4
Giới
Mắt phải 26 41,3
Mắt tổn thương Mắt trái 37 58,7
Các tỉnh 85,7 85,7
Nơi cư trú Tp Hồ Chí
Minh
09 14,3
Học sinh, sinh viên
16 25,4
Công nhân viên
30 47,7
Nghề nghiệp
Buôn bán 07 11,1
Trang 4Đặc điểm N Tỷ lệ
Không có nghề
ổn định
10 15,8
Xe gắn máy,
xe đạp
59 93,6
Phương tiện
sử dụng khi
bị tai nạn
Tự phát hiện ngay sau tai nạn
09 14,3
Cách thức
phát hiện
mất thị lực Không xác
định thời gian
bị mù
54 85,7
Corticoides liêu cao
32 50,8
Corticoide liều thông thường
27 42,8
Điều trị
corticoide
Chưa điều trị 04 6,4
Trang 5Đặc điểm N Tỷ lệ
Dưới 04 ngày 27 42,8
Thời gian từ lúc bị tai nạn đến khi mổ Trên 04 ngày 36 57,2
Nhận xét
Nhóm bệnh từ 30 tuổi trở xuống chiếm đa số Tỷ lệ nam chiếm gấp 9 lần nữ Xử dụng xe gắn máy trên 93% trường hợp
Bệnh nhân được mổ giải áp trên 4 ngày chiếm hơn 50% trường hợp Đa số đã được điều trị corticoide trước mổ thị lực không cải thiện 90,5%
Đặc điểm lâm sàng
Chấn thương đầu mặt
- Rách da vùng mặt, hốc mắt, gò má, có biến dạng vùng gò má, mặt, hốc mũi
- Sưng, phù nề mi mắt, phù nề kết mạc, xuất huyết kết mạc
Bảng 2 Tổn thương thực thể ở bệnh nhân mổ giải áp
Da mặt bị trầy xước Rách da bùng chân mày, gò má, mũi
07
56
51
11,1 88,8 80,9
Trang 6Tụ máu quanh hốc mắt Xuất huyết dưới kết mạc Phù nề kết mạc
Biến dạng vùng gò má, hốc mắt Tỉnh táo, không còn dấu thần kinh khu trú
43
19
45
63
68,3 30,1 71,4
100
Nhận xét: đa số trường hợp nhập viện với đa chấn thương đầu mặt gây tổn thương
nhiều cơ quan, bộ phận
Rối loạn thị lực
90,4% trường hợp (57 ca) mù tuyệt đối: sáng tối âm tính {ST(-)}, mất toàn bộ thị trường
9,6% trường hợp (06 ca) mù còn thị lực: sáng tối dương tính {ST(+)}, còn một phần thị trường
Tổn thương đường đồng tử hướng tâm
Mất phản xạ ánh sáng trực tiếp: 63 trường hợp (100%)
Còn phản xạ đồng cảm: 58 trường hợp (92%)
Biểu hiện ở đáy mắt và đồng tử
Bảng 3 biểu hiện ở đồng tử và đáy mắt trước mổ
Trang 7Biểu hiện ở gai thị N Tỷ lệ%
Gai thị bình thường
46 73
Phù gai thị 03 4,7
Xuất huyết nhẹ gai thị
06 9,6
Đáy mắt
Gai thị nhạt màu 8 12,7
Đồng tử giãn ≤ 4
mm
08 12,7
Đồng tử
Đồng tử giãn > 4
mm
55 87,3
Cận lâm sàng
Phim CT Scan
CT Scan rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh thần kinh thị chấn thương, với chiều thế Coronal có thể phát hiện vỡ thành hốc mắt, vỡ ống thị giác; chiều thế Axial có thể phát hiện vỡ xương gò mà, thành trong, thành ngoài hốc mắt, thành ống thị giác, vỡ sàn sọ, tình trạng tụ máu các xoang
Vỡthành ngoài hốc mắt
Trang 8
Vỡtụmáu xoang bướm 2 bên
Vỡ thànhtrong hốc mắt, vỡ, tụ máu xoang sàng
Hình 1 CT Scan thế Axial: vỡ thành hốc mắt, vỡ các xoang sàng, xoag bướm, tụ
máu các xoang
Bảng 4 Tổn thương trên phim CT Scan ở bệnh nhân bị bệnh thần kinh thị chấn
thương
Hình ảnh tổn thương N Tỷ lệ%
Không phát hiện vỡ xương
Vỡ nhóm xoang trước
Vỡ nhóm xoang sau
5
14
44
7,9 22,2 69,8
Trang 9Trong đó vỡ ống thị giác 29 46
Phẫu thuật
Chúng tôi thực hiện kỹ thuật mổ nội soi giải áp thần kinh thị cho 63 trường hợp Trong đó 54 trường hợp nghi ngờ có tổn thương ống thị giác được mở ống thị trong xoang bướm Dựa trên nguyên tắc xác định các mốc giải phẫu trong khi phẫu thuật ở vùng sàn sọ, ống thị giác nên không có trường hợp nào bị tai biến nặng do phẫu thuật
Ống động mạchcảnh trong phải
Vỡ ống thị
Trang 10
Hình 2 Vỡ trần xoang bướm, vỡ ống thị giác ở bệnh nhân mổ giải áp
KẾT QUẢ THỊ LỰC SAU MỔ
Kết quả thị lực sau mổ 6 tháng
Bảng 5 Thị lực trước mổ và sau mổ đến 6 tháng
Thị lực
Trước
mổ
Xuất viện
SM 1 tháng
SM 3 tháng
SM 6 tháng
Mù tuyệt đối
57 38 37 37 37
ST (+)-BBT
03 07 05 06 06
ĐNT <
3m
00 11 09 06 06
ĐNT
1/10
01 02 07 09 09
Trang 11Thị lực
Trước
mổ
Xuất viện
SM 1 tháng
SM 3 tháng
SM 6 tháng
Thị lực
> 1/10
02 05 05 05 05
Thị lực cải thiện
00 18 21 20 20
Tỷ lệ cải thiện thị lực
28,6 33,3 31,7 31,7
Biểu đồ Thị lực trước mổ và sau mổ đến 6 tháng ở bệnh thần kinh thị chấn thương
Nhận xét:
Trang 12Thị lực cải thiện sau mổ trên 2 hạng khi xuất viện 18 trường hợp, tỷ lệ này có thay đổi nhẹ đến 01 tháng sau đó ổn định ở mức 20 trường hợp Sự khac biệt thị lực trước mổ và sau mổ 6 tháng có ý nghĩa thống kê, p < 0,01
Kết quả thị lực nhóm mù còn thị lực
Bảng 6 Kết quả thị lực trước và sau mổ ở nhóm mù còn thị lực
Thị
lực
Trước
mổ
Xuất viện
SM 1 tháng
SM 3 tháng
SM 6 tháng
ST
(+)-BBT
03 00 00 00 00
ĐNT
< 3m
00 00 00 00 00
ĐNT
3m –
1/10
01 01 01 01 01
Thị
lực >
1/10
02 05 05 05 05
Thị 06 06 06 06 06
Trang 13lực cải
thiện
Tỷ lệ
cải
thiện
thị lực
100 100 100 100
Nhận xét:
Các trường hợp mù còn thị lực trước mổ hồi phục thị lực sau mổ cao
Kết quả thị lực sau mổ 6 tháng ở nhóm mù tuyệt đối
Bảng 7 Thị lực trước mổ và sau mổ đến 6 tháng
Thị lực
Trước
mổ
Xuất viện
SM 1 tháng
SM 3 tháng
SM 6 tháng
Mù tuyệt đối
57 38 37 37 37
ST (+)- BBT
00 07 05 06 06
Trang 14ĐNT
< 3m
00 11 09 07 07
ĐNT 3m - 1/10
00 02 06 07 07
Thị lực >
1/10
00 00 00 00 00
Thị lực cải thiện
Tỷ lệ%
cải thiện
20,7 26,3 24,6 24,6
Trang 16
Thần kinh thị giác trái
Hình 3 Thần kinh thị giác đã được mở giải áp khỏi ống thị vỡ
Trang 17Một số yếu tố liên quan đến cải thiện thị lực
Thời gian từ lúc bị tai nạn đến khi mổ liên quan đến thị lực cải thiện
Bảng 8 Thời gian từ lúc bị tai nạn đên lúc mổ
Thời gian N Thị lực cải
thiện
Tỷ lệ%
Nhận xét:
Trong lô nghiên cứu chúng tôi ghi nhận thời gian từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật giải áp trước 4 ngày khả năng hồi phục thị lực cao hơn nhóm mổ sau 4 ngày
Sự khác biệt thị lực trước mổ ở nhóm dưới 4 ngày so với nhóm sau 4 ngày có ý nghĩa thống kê Phép kiểm chi bình phương q = 12,560, df = 11, p < 0,01
Tình trạng thị lực nhập viện liên quan đến cải thiện thị lực
Bảng 9 Thị lực cải thiện trước và sau mổ
Thị lực N Cải
thiện
Tỷ lệ% TL >
6/10
Mù còn thị lực
06 06 100 5/6
Trang 18Mù tuyệt đối
57 14 24,6 0/57
Nhận xét:
Ở nhóm mù tuyệt đối thị lực sau mổ cải thiện 100% và có chất lượng thị lực cao hơn Nhóm mù tuyệt đối tỷ lệ cải thiện thị lực thấp
Sự khác biệt thị lực trước mổ ở nhóm mù còn thị lực so với nhóm mù tuyệt đối có
ý nghĩa thống kê Phép kiểm chi bình phương q =, df = p < 0,01
Sự cải thiện thị lực liên quan với vỡ ống thị giác
Khả năng hồi phục thị lực liên quan đến tình trạng vỡ hay không vỡ ống thị giác Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 29 trường hợp vỡ ống thị giác
Bảng 9 Thị lực cải thiện ở nhóm vỡ ống thị và không vỡ ống thị
Không vỡ ống thị
Vỡ ống thị Thị lực
N = 34 Tỷ lệ% N = 29 Tỷ lệ%
Cải thiện 18 52,9 02 6,9
Như cũ 16 47,1 27 93,1
Nhận xét:
Trang 19Thị lực cải thiện cao hơn ở nhóm không vỡ ống thị giác Sự khác biệt về thị lực ở nhóm không vỡ ống thị giác và nhóm vỡ ống thị giác có ý nghĩa thống kê Phép kiểm T, p < 0,05
Một số biến cố gặp khi mổ giải áp
Chảy máu: do đứt động mạch sàng, rách niêm mạc xoang: 19%
Vỡ trần xoang bướm, vỡ ống thị giác: 46%
Rách bao ổ mắt, mỡ tràn vào hố mổ: 7,9%
Rách màng não, chảy dịch não tủy: 11,1%
Biến chứng sau mổ
- Dò động mạch cảnh xoang bướm: trong lô nghiên cứu không có trường hợp nào
bị dò động mạch cảnh xoang bướm 02 trường hợp khi nhập viện chúng tôi phát hiện bị vỡ động mạch cảnh trong xoang hang, phải gây tắc bằng chụp DSA
- Chảy dịch não tủy: 02/7 trường hợp bị rách màng não, đã tự cầm sau 01 tuần
- Mất mùi ở 24% trường hợp tái khám
- Nhiễm trùng sau mổ: không có trường hợp nào được ghi nhận
- Tắc phễu trán mũi: không có trường hợp nào được ghi nhận
KẾT LUẬN
Bệnh thần kinh thị chấn thương (TON), tuy ít nhưng vẫn xảy ra ở bệnh nhân bị chấn thương đầu mặt Phần lớn do tai nạn giao thông Tuổi dưới 30 chiếm đa số
Trang 20Bệnh nhân nhập viện với tình trạng mất thị lực, thị trường Nhiều trường hợp đã điều trị nội khoa thị lực không cải thiện được phẫu thuật giải áp Kết quả cải thiện thị lực phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị cho 63 trường hợp là 31,7%
