RỐI LOẠN CHỨC NĂNG VÒI NHĨ TRONG VIÊM XOANG HÀM MỦ Ở TRẺ EM pot

Kết quả: Tỉ lệ rối loạn chức năng vòi nhĩ RLCNVN trước điều trị viêm xoang hàm mủ VXHM 59,3%, sau điều trị 33% và sau thời gian theo dõi thêm trung bình 28 ngày kể từ khi hoàn tấc điều

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG VÒI NHĨ TRONG VIÊM XOANG HÀM MỦ Ở

TRẺ EM

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát chức năng vòi nhĩ trong viêm xoang hàm mủ trẻ em

Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả 91 bệnh nhi

6-15 tuổi, được chẩn đoán viêm xoang hàm mủ tại phòng khám TMH bệnh viện Nhi Đồng 1, trong thời gian từ 1/9/2006 đến 30/4/2007

Kết quả: Tỉ lệ rối loạn chức năng vòi nhĩ (RLCNVN) trước điều trị viêm xoang

hàm mủ (VXHM) 59,3%, sau điều trị 33% và sau thời gian theo dõi thêm trung bình 28 ngày (kể từ khi hoàn tấc điều trị VXHM) không can thiệp tỉ lệ RLCNVN còn 25,5% Trong đó nhóm viêm xoang hàm mủ mạn tính có tỉ lệ RLCNVN 83% cao hơn nhóm VXHM cấp tính 53% (p < 0,05), trẻ dưới 7 tuổi có tỉ lệ RLCNVN 70,2% cao hơn nhóm trẻ trên 7 tuổi 47,7%(p < 0,05) Triệu chứng cơ năng chỉ điểm có rối loạn chức năng vòi trên bệnh viêm xoang hàm mủ ở trẻ em là rất thấp Nhĩ lượng đồ ít có giá trị tiên đoán có hay không rối loạn chức năng vòi trên bệnh viêm xoang hàm mủ trẻ em

Kết luận: RLCNVN trên bệnh VXHM chiếm tỉ lệ cao, sau điều trị VXHM ổn định tỉ

lệ bệnh nhân có vòi nhĩ bị rối loạn trở về bình thường đạt 57,4% RLCNVN có liên quan đến yếu tố tuổi và thời gian mắc bệnh

ABSTRACT

0bjective: Research the Eustachian tube function in children with purulent

maxillary sinusitis

Subjects and methods: Prospetive study, with 91 patients that be from 6 to 15

years old, have been diagnosis for the purulent maxillary sinusitis at the ENT examination at the 1st children’s hospital in the term that is from September 1,

2006 to April 30, 2007

Result: The rate of eustachian tube dysfunction before the treatment of purulent

maxillary sinustitis that is 59.3%, after the treatment is 33% and after a time to follow average is 28 days more (from the time to complete of treatment for the purulent maxillary sinusitis) without the intefering with the rate of eustachian tube dysfunction remain 25.5% Including, the team of chronic purulent maxillary sinusitis patients with eustachian tube dysfunction is 83%, it’s higher the team of acute purulent maxillary sinusitis 53% (p < 0.05), the children that are under 7 years old that be eustachian tube dysfunction is 70.2%, it’s higher than the team of over 7 years old is 47.7% (p < 0.05) The physical symtom show eustachian tube dysfunction on the purulent maxillary sinusitis patients is very low Typanogram is little of value to forecast that there is or not of the eustachian tube dysfunction in children the purulent maxillary sinusitis

Conclusion: The eustachian tube dysfunction in children with purulent maxillary

sinusitis is in the high rate, after the stable treatment of purulent maxillary

sinusitis, the rate of eustachian tube dysfunction patients who return normal that reach to 57.4% The eustachian tube dysfunction related to the age element and the sick time

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý thường gặp nhất ở trẻ em là nhiễm trùng đường hô hấp trên, Blustone qua nghiên cứu của mình ghi nhận trung bình trẻ bị từ 6 – 8 đợt mỗi năm Về diễn tiến, bệnh thường tự giới hạn trong khoảng thời gian không quá 10 ngày, nếu các triệu chứng bệnh kéo dài hay ngày càng trầm trọng hơn, thường là do nhiễm vi khuẩn thứ phát, trên lâm sàng hay gặp đó là viêm mũi xoang, đặc biệt là viêm xoang hàm

mủ với tần suất 5-13% (Guideline 2001)(Error! Reference source not found.)

Khi trẻ bị viêm xoang hàm mủ, mủ sẽ đổ ra ở cửa mũi sau, Messerklinger ghi nhận

có 2 đường thoát mủ: hoặc đi vòng quanh loa vòi nhĩ hoặc đổ trực tiếp lên trên lỗ vòi nhĩ, rồi xuống thành sau họng, nên chức năng vòi nhĩ sẽ bị ảnh hưởng Chính vì vậy mà trong tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang của Guideline có triệu chứng về tai Trên thế giới, đã có những nghiên cứu về chức năng vòi nhĩ trong viêm mũi xoang, Stamberger đã ghi nhận những bệnh nhân bị viêm mũi xoang mạn tính, có vấn đề về tai do rối loạn chức năng vòi nhĩ, khi giải quyết bệnh lý mũi xoang, chức năng vòi nhĩ trở về bình thường(Error! Reference source not found.) Một nghiên cứu khác của Salvinelli F; Casal.M; Greco.F và cộng sự ghi nhận viêm mũi xoang gây rối loạn chức năng vòi nhĩ, sau điều trị, chức năng vòi nhĩ tốt hơn

Thực tế tại Việt Nam, tuy có nhiều nghiên cứu về viêm mũi xoang, song vấn đề đánh giá chức năng vòi nhĩ vẫn còn ít đề cập đến

Tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Nhi Đồng1, việc khám, chẩn đoán và điều trị viêm xoang hàm mủ sau nhiễm trùng hô hấp trên ở trẻ em không phải là ít song

việc quan tâm đến chức năng vòi nhĩ vẫn chưa là vấn đề thường qui Giải quyết tốt chức năng vòi nhĩ trong viêm xoang hàm mủ ở trẻ em không chỉ ngăn chận biến chứng viêm tai giữa mà còn giúp trẻ có chức năng nghe bình thường góp phần cho trẻ hình thành và phát triển ngôn ngữ để học tập và giao tiếp xã hội về sau này; đồng thời có kế hoạch theo dõi lâu dài ở những trẻ mà chức năng vòi bị rối loạn kéo dài cũng như can thiệp kịp thời khi biến chứng xảy ra Chính vì những lý do trên mà chúng tôi đã mạnh dạn đề xuất và tiến hành nghiên cứu: “Rối loạn chức năng vòi nhĩ trong viêm xoang hàm mủ ở trẻ em” với mục tiêu:

Mục tiêu tổng quát

Khảo sát chức năng vòi nhĩ trong viêm xoang hàm mủ ở trẻ em

Mục tiêu chuyên biệt

1 Xác định tỉ lệ rối loạn chức năng vòi nhĩ trong viêm xoang hàm mủ ở trẻ em

2 Tỉ lệ rối loạn chức năng vòi kéo dài sau khi điều trị viêm xoang hàm mủ ổn định; ghi nhận các triệu chứng lâm sàng trong chẩn đoán rối loạn chức năng vòi nhĩ ở trẻ em

3 Vai trò của nhĩ lượng đồ cho chẩn đoán rối loạn chức năng vòi nhĩ trong viêm xoang hàm mủ ở trẻ em

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Trẻ em từ 6-15 tuổi được khám điều trị tại phòng khám Tai Mũi Họng bệnh viện Nhi Đồng 1 với chẩn đoán viêm xoang hàm mủ, hội đủ các tiêu chuẩn sau:

- Gia đình và bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu

- Không bị dị ứng và tiền căn dị ứng nói chung

- VA không lớn, chưa nạo VA

- Không có các dị dạng vùng đầu mặt cổ

- Bệnh nhân chưa có các can thiệp thủ thuật và phẫu thuật vùng đầu mặt cổ

- Tiền sử không mắc bệnh lý về tai, rối loạn chứ năng vòi nhĩ

- Hiện tại không mắc các bệnh lý nội khoa khác

Phương pháp nghiên cứu

Tiền cứu mô tả

Tiến hành nghiên cứu

Khám chẩn đoán ca bệnh VXHM

Đo nhĩ lượng và chức năng vòi nhĩ

Bước 1

Đo nhĩ lượng đồ

Bước 2

Đo chức năng vòi nhĩ (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Sau khi bệnh nhân được gắn đầu dò máy đo vào ống tai ngoài, hướng dẫn bệnh nhân làm

nghiệm pháp Valsalva, sau nghiệm pháp bệnh nhân ngồi yên không nuốt hay ngáp, ấn máy đo ghi nhận biểu đồ nhĩ lượng đầu tiên Tiếp theo hướng dẫn bệnh nhân làm nghiệm pháp Toynbee, sau nghiệm pháp bệnh nhân ngồi yên không nuốt hay ngáp, ấn máy đo ghi nhận biểu đồ nhĩ lượng thứ 2 Như vậy hoàn tấc qui trình

đo chức năng vòi một bên Bên đối diện làm tương tự

Tấc cả kết quả đo nhĩ lượng và chức năng vòi được ghi nhận bằng máy ghi hình

kỹ thuật số, và nhập số liệu vào hồ sơ nghiên cứu

Lập kế hoạch điều trị, đối với nhóm có RLCNVN hẹn tái khám mỗi tuần đo theo dõi chức năng vòi

Tiêu chuẩn đánh giá

Đánh giá VXHM

Tiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh VXHM

Khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ (Guideline 2001), khám có dịch mủ chảy ra từ khe giữa, XQ có hình ảnh mờ hay mức khí dịch(Error! Reference source not found.)

Tiêu chuẩn ca bệnh VXHM ổn định

Khi bệnh nhân hết triệu chứng cơ năng và thực thể trên 7 ngày, XQ xoang hàm sáng

Tiêu chuẩn điều trị VXHM thất bại

Khi các triệu chứng không cải thiện ay nặng lên, dù đã được thay đổi kháng sinh ít nhất 2 lần trên 2 tuần điều trị

Tiêu chuẩn đánh giá chức năng vòi nhĩ

Căn cứ vào độ chênh áp suất hòm nhĩ giữa hai lần thực hiện nghiệm pháp Valsalva

và Toynbee (MEPd), nếu độ chênh áp suất > 10 daPa kết luận chức năng vòi bình thường, nếu độ chênh áp suất ≤ 10 daPa thì chức năng vòi nhĩ bị rối loạn(Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

KẾT QUẢ

Tỉ lệ rối loạn chức năng vòi nhĩ

Bảng 1: Tỉ lệ RLCNVN trên bệnh VXHM

CHỨC NĂNG VÒI NHĨ Số ca Tỉ lệ

RLCNVN T 7 7,6%

RLCNVN P 10 11,0%

Có RLCNVN

RLCNVN 2 BÊN

37 40,7%

Không

RLCNVN

Nhận xét: Tỉ lệ ca bệnh có RLCNVN 59,3%

Sự cải thiện chức năng vòi nhĩ

Bảng 2: Sự cải thiện chức năng vòi nhĩ

Trước

điều trị

Sau điều trị

Sau tg theo dõi

Số

ca

Tỉ lệ

Số

ca

Tỉ lệ Số ca Tỉ lệ

Có

RLCNV

54 59,3%31 33% 23 25,5%

Không

RLCNV

37 40,7%60 67% 68 74,5%

Tổng 91 100% 91 100% 91 100%

Nhận xét: Sự cải thiện chức năng vòi đạt tỉ lệ 57,4% (p < 0,05)

Bảng 3: So sánh sự cải thiện chức năng vòi hai bên

Trước điều trị

Sau tg theo dõi

Có RLCNVN

Số ca Tỉ lệ Số ca Tỉ lệ

Bên T 44 48,4% 19 52,8%

Bên P 47 51,6% 17 47,2%

Nhận xét: Bên T có tỉ lệ rối loạn thấp hơn bên P, nhưng sự cải thiện bên P tốt hơn (p > 0,05)

Liên quan thời gian mắc bệnh với chức năng vòi nhĩ

Bảng 4: Liên quan thời gian mắc bệnh với chức năng vòi

Thời gian ≤ 4 tuần

Thời gian > 4 tuần

Số ca Tỉ lệ Số ca Tỉ lệ

Có RLCNVN 42 53% 10 83%

Không

RLCNVN

Nhận xét: Tỉ lệ RLCNVN của nhóm có thời gian mắc bệnh trên 4 tuần 83% cao hơn so

53% của nhóm có thời gian mắc bệnh dưới 4 tuần (p<0,05)

Triệu chứng cơ năng của rối loạn chức năng vòi trên bệnh viêm xoang hàm mủ ở trẻ em

Bảng 5: Liên quan triệu chứng cơ năng với RLCNVN

Trước điều trị Sau điều trị Sau tg theo dõi

Có

RLCNVN

Không RLCNVN

Có RLCNVN

Không RLCNVN

Có RLCNVN

Không RLCNVN

(1) Có cảm giác khó chịu ở tai (bao hàm cảm giác đầy tai, đau trong tai, ù tai, nghe kém vv…); (2) Không cảm giác khó chịu ở tai

Nhận xét: - Cảm giác khó chịu ở tai chỉ xảy ra ở trên tai có RLCNVN

Liên quan tuổi với rối loạn chức năng vòi nhĩ

Bảng 6: Liên quan tuổi với RLCNVN

Trước điều trị Sau điều trị Sau tg theo dõi

Tuổi Có

RLCNVN

Không RLCNVN

Có RLCNVN

Không RLCNVN

Có RLCNVN

Không RLCNVN

Tổng 54 37 31 60 23 68

Nhận xét: -Trước điều trị: Nhóm 6-7 tuổi có tỉ lệ RLCNVN 70,2% cao hơn 47,7% của nhóm 8-15 tuổi (p < 0,05)

Vai trò nhĩ lượng trong chẩn đoán rối loạn chức năng vòi nhĩ

Bảng 7: Nhĩ lượng đồ trong nhóm có RLCNVN

Trước

điều trị

Sau điều trị

Sau tg theo dõi

Có

RLCNVN Số

ca

Tỉ lệ

Số

ca

Tỉ lệ Số ca Tỉ lệ

Typ A 69 75,8%80 87,9%81 89%

Typ C 22 24,2%11 12,1%10 11%

Nhận xét: Trong nhóm có RLCNVN nhĩ đồ Typ A chiếm ưu thế 75,8%

Bảng 8: Nhĩ lượng đồ trong nhóm không RLCNVN

Trước điều trị

Sau điều trị Không

RLCNVN

Số ca Tỉ lệ Số ca Tỉ lệ

Typ A 57 77% 71 95,9%

Nhận xét: Nhĩ đồ Typ C trước điều trị có tỉ lệ cao 23%

BÀN LUẬN

Nghiên cứu về sự hình thành và phát triển vòi của Proctor, Ronald B, và Kuppersmith cho thấy vòi nhĩ hoàn chỉnh về mặt giải phẩu và chức năng khi trẻ được 7 tuổi(6) Làm sáng tỏ hơn Bluestone, Shambaugh, Teele và cộng sự ghi nhận tuổi là yếu tố quang trọng về chức năng vòi nhĩ, trẻ càng nhỏ chức năng vòi càng kém(Error! Reference source not found.) Kết quả thu được từ nghiên cứu trẻ độ tuổi 6 - 7 có

tỉ lệ RLCNVN 70,2% cao hơn so với nhóm 8 - 15tuổi 47,7% (p < 0,05) Điều này hoàn toàn phù hợp thêm vào đó trêm bệnh VXHM với trẻ lớn khả năng tự làm sạch và thông thoáng ở mũi hầu tốt hơn, nên làm giảm nguy cơ xấu cho chức năng vòi nhĩ

Hoạt động chức năng bình thường vòi nhĩ không đơn thuần do chính bản thân nó, còn phụ thuộc vào dịch tiết mũi xoang Một vòi nhĩ bình thường có khả năng chống lại sự bất thường của dịch tiết, xong chỉ trong một khoảng thơi gian nhất định Vì vậy yếu tố thời gian mắc bệnh VXHM đóng vai trò quang trọng trong rối loạn chức năng vòi Trong ghi nhận chúng tôi lấy mốc 4 tuần phân định cũng thấy

có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ RLCNVN

Trong tiêu chuẩn phụ cho chẩn đoán viêm xoang triệu chứng khó chiệu ở tai cũng được ghi nhận Còn chúng tôi, tấc cả những bệnh nhân có triệu chứng cơ năng này khi khảo sát chức năng vòi điều thấy có rối loạn Xong tính trên tỉ lệ bệnh nhân RLCNVN có triệu chứng chỉ điểm ở tai là quá thấp có lẽ do đối tượng nghiên cứu

là trẻ em, rối loạn chức năng vòi mới xảy ra, và hơn nữa có thể bị che lấp bỡi triệu chứng rầm rộ cửa viêm xoang

Khi tình trạng nhiễm trùng được khống chế, quá trình viêm dần ổn định, khả năng

tự hồi phục niêm mạc vòi nhĩ xảy ra (sự hồi phục hệ thống lông chuyển và các tế bào tuyến) chức năng trở lại bình thường, đồng thời cũng có một tỉ lệ nhất định niêm mạc vòi nhĩ bị xơ dính (yếu tố thuận lợi do lòng vòi hẹp và xẹp trong trạng thái bình thường) gây RLCNVN kéo dài

Kết quả từ nghiên cứu tỉ lệ RLCNVN trước điều trị 59,3% so với sau điều trị 33%, một sự cải thiện chức năng vòi đáng kê (p< 0,05) Nhiều tác giả đồng tình sự hồi phục niêm mạc đường hô hấp trên sau tổn thương trở về bình thường thời gian tối

đa đến 90 ngày, nhưng hạn chế trong nghiên cứu này do sự kém hợp tác của bệnh nhân và người nhà, do có sự tái nhiễm bệnh đường hô hấp trên, thời gian và điều kiện nghiên cứu có giới hạn Nên chúng tôi chỉ theo dõi được ở mức thời gian trung bình 28,5 ngày kể từ sau điều trị viêm xoang Với kết quả sau thời gian theo dõi tỉ lệ RLCNVN còn 25,5%

Nhận thấy số bệnh nhân có RLCNVN từ khi phát hiện đến sau theo dõi cải thiện (31/54 trường hợp) đạt tỉ lệ 57,4%, số RLCNVN còn lại khả năng do thời gian

theo dõi chưa đủ dài để niêm mạc vòi nhĩ trở về bình thường, do di chứng dính của niêm mạc vòi gây RLCNVN kéo dài Từ những lý luận nêu trên nhận thấy còn một tỉ lệ không nhỏ 23/54 chiếm 42,6% bệnh nhân có RLCNVN chưa trở về bình thường sau điều trị viêm xoang và sau khoảng thời gian được theo dõi thêm trung bình 28,5 ngày

So sánh từng bên, tỉ lệ RLCNVN trước điều trị bên P cao hơn bên T (p > 0,05) Do

ca bệnh đưa vào nghiên cứu là viêm mũi xoang, bệnh lý xảy ra cả hai bên nên niêm mạc vòi nhĩ hai bên điều bị ảnh hưởng Điều này cũng đồng quan điểm với một số tác giả, ở trẻ em chức năng vòi gần như đồng bộ hai bên, việc đo chức năng vòi nhĩ bên này có thể gián tiếp đánh giá được đối bên

Sau nghiên cứu khả năng hồi phục bên P tốt hơn bên T (p > 0,05) Có lẽ do khác nhau về giải phẩu, vòi nhĩ bên P dốc và lỗ vòi nhĩ nằm cao hơn so bên T, đây là yếu tố thuận lợi cho khả năng hồi phục

Giá trị áp suất trong đo nhĩ lượng chỉ ghi nhận tại một thời điểm (áp suất tĩnh), không nói lên khả năng hoạt động của vòi Trong viêm xoang hàm mủ trẻ có hiện tượng nghẹt mũi kéo dài, trẻ nuốt trong trạng thái nghẹt mũi tạo áp suất âm ở vòm mũi họng kéo theo áp suất âm trong hòm nhĩ, gọi là hiện tượng tự Toynbee, vậy một nhĩ đồ Typ C đo được trên bệnh nhân không rối loạn chức năng vòi trên bệnh nhâm viêm xoang hàm mủ là phù hợp Mặt khác đối tượng nghiên cứu không có bệnh lý về tai trước đó, rối loạn chức năng vòi ghi nhận trong nghiên cứu là mới xảy ra, vậy khả năng hấp thụ khí hòm nhĩ ít nên ghi nhận nhĩ đồ Typ A trên bệnh