CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG doc

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÓM TẮT Mục tiêu: Ước lượng tỉ lệ hiện mắc và khảo sát các yếu tố nguy cơ của BVMĐTĐ trên dân số bệnh ĐTĐ đến khám ở một bệnh viện

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TÓM TẮT

Mục tiêu: Ước lượng tỉ lệ hiện mắc và khảo sát các yếu tố nguy cơ của BVMĐTĐ

trên dân số bệnh ĐTĐ đến khám ở một bệnh viện đa khoa

Phương pháp: Đây là một nghiên cứu cắt ngang Mẫu gồm 360 bệnh nhân ĐTĐ

được chọn ngẫu nhiên từ dân số ĐTĐ lần đầu tiên đến khám tại bệnh viện Hoàn

Mỹ TP.HCM từ tháng 01/2005 đến tháng 12/2006 Tất cả bệnh nhân được khám võng mạc bằng sinh hiển vi với kính tiếp xúc, đồng tử giãn Bệnh võng mạc được phân loại theo “Phân loại lâm sàng quốc tế BVMĐTĐ và phù hoàng điểm ĐTĐ”

2002 Các yếu tố giả định nguy cơ cũng được ghi nhận để phân tích sự liên quan của chúng với BVMĐTĐ

Kết quả: Tỉ lệ mắc BVMĐTĐ chung là 32,2% bao gồm: BVMĐTĐkts nhẹ17,5%;

BVMĐTĐkts trung bình 8.1%, BVMĐTĐkts nặng 5,0% và BVMĐTĐ tăng sinh chiếm 1,7% Ở nhóm ĐTĐ mới phát hiện, tỉ lệ mắc BVMĐTĐ là 19,0% Phân tích hồi qui logistic cho thấy BVMĐTĐ có liên quan mạnh với thời gian phát hiện ĐTĐ, HbA1c, cao huyết áp, vi đạm niệu và giới tính Không thấy sự liên quan giữa BVMĐTĐ và lipit máu

Kết luận: Tỉ lệ mắc BVMĐTĐ trong nghiên cứu nầy tương đương với các nước

trong khu vực, thấp hơn tỉ lệ mắc BVMĐTĐ ở các nước phát triển Đặc biệt thấp ở

tỉ lệ BVMĐTĐts Nhận thức về tầm quan trọng của bệnh ĐTĐ trong nhân dân còn

thấp Thời gian phát hiện ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường huyết, sự hiện diện cao huyết áp, vi đạm niệu, phái nữ là nhữngyếu tố nguy cơ của BVMĐTĐ

ABSTRACT

Purpose: To estimate the prevalence of diabetic retinopathy (DR) in a population

of diabetics attending a general hospital and to evaluate the risk factors underlying its development

Method: This is a Hospital – based cross-sectional study 360 patients were

randomized selected from diabetic population attending in Hoan My hospital from 01/2005 to 12/2006 All the diabetics underwent retinal examination by using slit-lamp biomicroscopy combined with a contact lens, dilated pupils Retinopathy was graded according to the “International clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales” 2002 Presumed risk factors also were recorded to analyze their associations with DR

Result: The prevalence of any DR was 32.2%, Including: mild non-proliferative

diabetic retinopathy (mild NPDR) 17 5%; moderate NPDR 8.1%, severe NPDR 5.0%; proliferative diabetic retinopathy (PDR) 1.7% The rate of DR in diabetics newly diagnosed was 19.0% Multiple logistic regression analysis showed that DR was significantly associated with duration of diabetes, HbA1c, hypertension, sex and microalbuminuria No association was found between the presence of any diabetic retinopathy and blood lipids

Conclusions: This study shows that the prevalence of DR in diabetics attending

diabetic clinics in HCMC, Viet Nam is similar to those in Thailand, China, and India and is lower than those in developing countries The rate of PDR, especially, was very low The knowledge of diabetes of Vietnamese people was low Duration

of diabetes, HbA 1c, hypertension, microalbuminuria, female was risk factors of

DR

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh võng mạc tiểu đường (BVMTĐ) là nguyên nhân hàng đầu của những trường hợp mù mới ở các nước công nghiệp phát triển, và là nguyên nhân gây mù ngày càng phổ biến ở các nước có thu nhập trung bình(1,2) Theo Tổ chức y tế thế giới, trong năm 2002, BVMĐTĐ chiếm 4,8% trong tổng số 37 triệu người mù loà trên toàn thế giới(1,2) Mặc dù những nghiên cứu lâm sàng trong vài thập kỹ qua đã đưa

ra chiến lược điều trị tốt cho từng giai đoạn của bệnh, có tác dụng 90% trong việc

dự phòng mất thị lực nghiêm trọng, nhưng những dịch vụ y tế hiện hành, ở Mỹ, chỉ đến được khoảng 60% bệnh nhân có nhu cầu điều trị BVMĐTĐ Như vậy, việc nhận biết những bệnh nhân có nguy cơ và laser quang đông kịp thời vẫn còn

là những thách thức quan trọng đối với những người làm công tác chăm sóc bệnh mắt đái tháo đường hiện nay(2,3)

Mặc khác, BVMĐTĐ chỉ là một phản ứng cơ quan đích từ một bệnh bệnh lí toàn thân, nó chỉ là một trong những biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn của bệnh ĐTĐ Những bệnh lí xuất hiện đồng thời khác như cao huyết áp, bệnh thận, rối loạn lipit máu có thể có ảnh hưởng rõ rệt đến sự phát triển của BVMĐTĐ

Ở Việt Nam, theo một khảo sát năm 1999 trên 250 bệnh nhân ĐTĐ ở Bv Chợ Rẫy thì tỉ lệ mắc BVMĐTĐ là 25,2%(4) Trong hơn một thập kỷ qua, tỉ lệ hiện mắc bệnh ĐTĐ ở nước ta có chiều hướng gia tăng nhanh từ 0,96% (năm 1992) đến 4,6% (năm 2001)(5) Như vậy tỉ lệ mắc cũng như bộ mặt lâm sàng của BVMĐTĐ ở TP.HCM nói riêng, cũng như cả nước nói chung, có thể đã có nhiều thay đổi theo

Mặc dù trong những năm gần đây đã có những quan tâm nghiên cứu về laser trị liệu, về chẩn đoán từ xa BVMĐTĐ…(2,3), nhưng thực tại, công cuộc phòng chống

mù loà do BVMĐTĐ đang đòi hỏi những thông tin nhiều hơn về chân dung của BVMĐTĐ trong dân số

Để phục vụ mục tiêu trên, trong đề tài nầy chúng tôi sẽ cố gắng phác họa một bức tranh khái quát về BVMĐTĐ trong dân số bệnh ĐTĐ đang khám và điều trị tại khoa nội tiết của các bệnh viện ở Tp HCM bằng cách mô tả đặc điểm lâm sàng, phân loại, tính tỉ lệ hiện mắc Qua đó chúng tôi cũng khảo sát BVMĐTĐù trong mối liên quan với các bệnh lý đồng hành thường gặp ở người bệnh ĐTĐ type 2 như: tăng huyết áp, bệnh thận, rối loạn lipid máu

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đây là một nghiên cứu cắt ngang với mẫu gồm 360 bệnh nhân ĐTĐ được chọn ngẫu nhiên từ các bệnh nhân ĐTĐ đến khám lần đầu tại khoa nội tiết BV Hoàn

Mỹ TP.HCM từ tháng 1/2005 – 12/2006 Để ước lượng tỉ lệ hiện mắc BVMĐTĐ trong dân số bệnh ĐTĐ nói trên với khoảng tin cậy 95% không lớn hơn 10%, dựa vào tỉ lệ tham khảo trong một dân số ĐTĐ tương tự của một nghiên cứu trước là 25,5%, chỉ cần cở mẫu là 282

Tất cả các bệnh nhân được khám mắt để xác định và phân loại BVMĐTĐ sau khi thu thập các dữ kiện đối với từng bệnh nhân như: tuổi, giới tính, thời gian phát hiện ĐTĐ, HbA1c, cao huyết áp, vi đạm niệu, lipit máu

Đồng tử mỗi mắt được nhỏ giãn với tropicamide 0,5% and phenylephrine 0,5%, sau đó khám đáy mắt với kính Goldman ba gương, quan sát 7 vùng của võng mạc, những triệu chứng tìm thấy được ghi lại cẩn thận Chẩn đoán là có BVMĐTĐ khi

có sự hiện diện của bất cứ một trong các dấu chứng: vi phình mạch, xuất huyết, chấm xơ bông (xuất tiết mềm), bất thường vi mạch trong võng mạc, xuất tiết cứng, tĩnh mạch xâu chuổi, và tân mạch(6) BVMĐTĐ được phân loại theo bảng 1, và theo mắt có độ nặng hơn

Huyết áp ngồi được đo ở tay phải bệnh nhân, giá trị trung bình của hai lần đo (huyết áp áp tâm thu và huyết áp tâm trương được ghi nhận Cao huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg, hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán cao huyết áp và đang được điều trị bởi bác sĩ nội khoa Mỗi bệnh nhân được lấy máu sau 8 giờ nhịn đói qua đêm để định lượng các thành phần lipid, glucose, và glycated hemoglobin (HbA1c) bằng máy phân tích tự động Biolabo Diagnotic, dùng bộ kit do nhà sản suất cung cấp Cholesterol toàn phần (mg/dl) ≥240, LDL cholesterol (mg/dl) ≥130, triglycerides (mg/dl) ≥200 được coi là rối loạn chuyển hoá lipid Glycated hemoglobin (HbA1c) như là tiêu chuẩn đo lường tình trạng kiểm soát đường máu được đo bằng kĩ thuật sắc kí lỏng với máy Bio-Rad Tình trạng kiểm soát đường máu được chia làm 2 mức: tốt - trung bình (HbA1c 4,0 – 7,5), kém (>7,5) Mẫu nước tiểu cũng được lấy vào sáng sớm để định lượng vi đạm niệu Bệ nh nhân được coi là tiểu đạm vi thể khi lượng microalbumin trong nước tiểu ≥30 mg/d(8)

Loại trừ các bệnh nhân có đục các mối trường trong suốt, không soi rõ đáy mắt ra khỏi nghiên cứu

Phương pháp thống kê: Bảng phân phối tần suất, số trung bình và độ lệch chuẩn được dùng để mô tả đặc điểm dân số nghiên cứu, mô tả đặc điểm của BVMĐTĐ Dùng phép kiểm chi bình phương để so sánh tỉ lệ trong các nhóm BVMĐTĐ Phân tích hồi qui logistic, coi BVMĐTĐ như là một biến số phụ thuộc để nhận biết các yếu tố nguy cơ của BVMĐTĐ P < 0.05 được xem là có ý nghĩa thống kê Tất cả các phép tính được thực hiện trên máy vi tính với phần mềm SPSS for window 13.0

Bảng 1: Phân loại lâm sàng quốc tế BVMTĐ 2002(4)

Mức độ

Triệu chứng thấy qua soi đáy mắt

sau giãn đồng tử

Không có

BVMTĐ

Không có bất thường

BVMTĐ

KTS nhẹ

Chỉ có vi phình mạch

BVMTĐ

KTS

Nhiều vi phình mạch hơn BVMTĐ kts nhẹ

Mức độ

Triệu chứng thấy qua soi đáy mắt

sau giãn đồng tử

tr bình

BVMTĐ

KTS nặng

Có bất kì dấu hiệu nào sau: (Qui tắc 4:2:1)

>20 xuất huyết trong võng mạc/4 cung phần tư

Tĩnh mạch xâu chuỗi rõ trong 2 cung phần tư

Bất thường vi mạch trong võng mạc/ 1 cung phần tư

BVMTĐ TS

Một hoặc nhiều hơn các dấu sau:

Tân mạch Xuất huyết: dịch kính/ trước võng mạc

KẾT QUẢ

Mô tả đặc điểm dân số nghiên cứu

Đặc điểm của mẫu nghiên cứu bao gồm tuổi trung bình, giới tính, thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường máu, cao huyết áp, vi đạm niệu, tình trạng lipid máu được mô tả trong bảng 2

Tỉ lệ và đặc điểm của BVMTĐ

Trong toàn bộ mẫu 360 người ĐTĐ có 360 – 244 = 116 người mắc BVMĐTĐ chiếm tỉ lệ 32,2% Có 12 (19%) trong số 63 người ở nhóm ĐTĐ mới chẩn đoán có BVMĐTĐ và 104 (35,0%) trong số 297 người ở nhóm ĐTĐ đã biết bị BVMĐTĐ

ở các mức độ Tỉ lệ chi tiết được trình bày trong bảng 3

Bảng 2: Đặc điểm dân số nghiên cứu

Tuổi: Năm, Trung bình ±

SD

57,2 ± 10,6

Thời gian phát hiện ĐTĐ:

≥10 năm

52 (14,4%)

Kiểm soát đường máu: Kém 186 (51,7%)

Cao huyết áp 89 (24,7%)

Total cholesterol: Rối loạn 223 (62%)

Đặc điểm Dân số (%)

LDL: Rối loạn 172 (47,9%)

Total triglyceride: Rối loạn 158 (44%)

Vi đạm niệu 177 (49,2%)

Bảng 3: Tỉ lệ, phân loại BVMĐTĐ trong mẫu nghiên cứu, n=360

Tần số, tỉ lệ (%) BVMĐTĐ

ở các nhóm

ĐTĐ mới

ĐTĐ

đã biết

ĐTĐ toàn dân

số

Phân

loại

Không

BVM

ĐTĐ

51 (81,0)

193 (65,0)

244 (67,8)

BVM

ĐTĐ

BVM

ĐTĐ

kts nhẹ

7 (11,1)

56 (18,9)

63 (17,5)

BVM

ĐTĐ

KTS

tr.b

4 (6,3) 24 (8,1) 29 (8,1)

BVM

ĐTĐ

KTS

nặng

1 (1,6) 18 (6,1) 18 (5,0)

BVM

ĐTĐ

TS

0 (0,0) 6 (2,0) 6 (1,7)

Tổng số 63 (100)

297 (100)

360 (100)

Các yếu tố nguy cơ của BVMĐTĐ

Các yếu tố nguy cơ của BVMĐTĐ được phân tích theo mô hình hồi qui logistic như là những biến độc lập, sự hiện diện của BVMĐTĐ (có, không) là biến phụ thuộc, tỉ số chênh của các biến số độc lập cùng với khoảng tin cậy(KTC) 95% và mức độ ý nghĩa (p) của chúng được tóm tắc trong bảng 4

Theo đó, các yếu tố dự đoán có ý nghĩa của sự hiện diện của BVMĐTĐ là: tuổi bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường máu, tăng huyết áp, vi đạm niệu, và giới

tính Cứ gia tăng mỗi 5 năm mắc bệnh ĐTĐ thì khả năng bị BVMĐTĐ tăng gấp 2,70 lần Người điều chỉnh đường máu kém có nguy cơ mắc BVMĐTĐ cao gấp 1,74 lần người kiểm soát đường máu tốt và trung bình Người bệnh ĐTĐ kèm tăng huyết áp có nguy cơ bị BVMĐTĐ cao gấp 2,05 lần người bệnh ĐTĐ không tăng huyết áp Tương tự người bệnh ĐTĐ có tiểu đạm vi thể, đại thể có nguy cơ cao hơn người không tiểu đạm 3,01 lần Nữ có nguy cơ bị BVMĐTĐ cao hơn nam 2,5 lần Rối loạn chuyển hoá lipid (HDL – c, LDL – c, triglyceride) được xem xét trong nghiên cứu nầy không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê với sự hiện diện của BVMĐTĐ

Bảng 4: Các yếu tố nguy cơ của BVMĐTĐ qua phân tích hồi qui logistic

BVMĐTĐ chung các loại

Tỉ số chênh (KTC 95%)

Giá trị

p

Thời gian ĐTĐ

(năm)

(Mới; 0-5; 6-10;

>10)

2,70 (1,90 – 3,81)

0,000

Kiểm soát đường 1,74 (1,01 –0,044

BVMĐTĐ chung các loại

Tỉ số chênh (KTC 95%)

Giá trị

p

máu

(kém/tốt)

3,00)

Tăng huyết áp

(có/không)

2,05 (1,13 – 3,71)

0,018

Tiểu đạm

(có/không)

3,01 (1,73–

5,23)

0,000

Giới tính

(nữ/nam)

2,50 (1,37 – 4,56)

0,003

Rối loạn HDL – c

(có/không)

0,62 (0,27 – 0,77)

0,618

Rối loạn LDL – c

(có/không)

1,24 (0,73 – 2,12)

0,424

Rối loạn 1,74 (0,77 –0,184

BVMĐTĐ chung các loại

Tỉ số chênh (KTC 95%)

Giá trị

p

triglyceride

(có/không)

4,00)

BÀN LUẬN

Nghiên cứu nầy đã ước lượng được tỉ lệ hiện mắc và các mức độ của BVMĐTĐ trên dân số bệnh nhân ĐTĐ ở một bệnh viện đa khoa Nó cũng cho biết được tỉ lệ mắc và

độ nặng của BVMĐTĐ trong nhóm ĐTĐ mới được chẩn đoán Tuy dân số chọn mẫu không đại diện cho toàn bộ dân số ĐTĐ ở các bệnh viện ở TP.HCM nhưng nó có cấu trúc tuổi, giới và thời gian phát hiện ĐTĐ gần giống với dân số mẫu trong “Khảo sát lâm sàng BVMTĐ tại BV Chợ Rẫy (5) Hơn nữa, khảo sát các yếu tố nguy cơ toàn thân là những quá trình sinh học, nên việc ứng dụng các kết quả của nghiên cứu nầy cho dân số bệnh ĐTĐ đang khám và điều trị tại các bệnh viện ở TP.HCM là có cơ sở Một nghiên cứu cắt ngang được thực hiện cách đây 8 năm ở BV.Chợ Rẫy cho tỉ lệ mắc của BVMĐTĐ là 25,5%(5) Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ đó cao hơn (32,2%) Sự gia tăng nầy có thể do sự khác nhau về phương pháp khám võng mạc (sinh hiển vi và kính tiếp xúc nhạy hơn soi đáy mắt không kính tiếp xúc), cũng có thể do sự thay đổi nhanh chóng về kinh tế, về dân số, về dinh dưởng đang diễn ra

ở Việt Nam làm thay đổi lối sống, dẫn đến sự gia tăng tần số mắc bệnh ĐTĐ trong những năm gần đây(4)

So sánh với các tỉ lệ mắc từ các nghiên cứu cắt ngang bệnh viện được thực hiện ở châu Á thì tỉ lệ của nghiên cứu này thấp hơn Số liệu từ các nghiên cứu ở Ấn độ, Oman, và Nhật cho thấy tỉ lệ mắc BVMĐTĐ trong dân số ĐTĐ đến khám ở bệnh viện lần lượt là 34,1%, 42,4% và 41%(9,10,11) Nguyên nhân của sự khác nhau giữa các

tỉ lệ nầy rất khó giải thích chính xác do có sự tham gia đồng thời nhiều tham số như:

sự khác nhau về thời điểm nghiên cứu, về dân số nghiên cứu cũng như về kĩ thuật khám võng mạc, Tuy nhiên khi so sánh với các nghiên cứu population – based lớn thì chúng tôi lại thấy có những tỉ lệ tương đồng từ Australia: 32,4%, Denmark 31,5%, USA 33,2%(12,13,14)

Trong khi tỉ lệ mắc BVMĐTĐ chung (có hoặc không) dường như phù hợp với các nghiên cứu nói trên, thì nghiên cứu nầy lại cho thấy một tỉ lệ BVMĐTĐts thấp (1,67%) hơn so với nhiều nghiên cứu khác (có tỉ lệ mắc trong khoảng từ 2,9 đến 6,0%)(12,13,15,16)

Tỉ lệ mắc BVMĐTĐ trong nhóm ĐTĐ mới chẩn đoán ở nghiên cứu nầy là 19,05%, cao hơn rất nhiều so với các báo cáo gần đây trong các nghiên cứu clinic – based ở Mexico (9%)(16), Ấn độ (5,1 - 7,5%)(17,18) Những số liệu nầy gợi ý rằng

có thể kiến thức về bệnh ĐTĐ ở người Việt Nam còn thấp

Trong nghiên cứu nầy chúng tôi cũng tìm thấy nhiều yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với BVMĐTĐ