CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA BONG VÕNG MẠC CÓ LỖ RÁCH potx

CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA BONG VÕNG MẠC CÓ LỖ RÁCH TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm phân bố theo tuổi, giới, yếu tố nguy cơ và các hình thái lâm sàng của bong võng mạc BVM có lỗ rách đến

CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA BONG VÕNG MẠC CÓ LỖ RÁCH

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm phân bố theo tuổi, giới, yếu tố nguy cơ và các hình

thái lâm sàng của bong võng mạc (BVM) có lỗ rách đến khám tại Bệnh viện Mắt

TP Hồ Chí Minh

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích Dữ liệu

được thu thập trong một năm - từ tháng 4/2004 đến tháng 3/2005 Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên từ những bệnh nhân BVM có lỗ rách đến khám tại khoa Đáy mắt, Bệnh viện Mắt TP.HCM

Kết quả: Có 321 bệnh nhân (328 mắt) được đưa vào nghiên cứu, trong đó có 197

nam và 124 nữ (1,5/1) Cận thị là yếu tố nguy cơ cao nhất gây BVM với tỷ lệ 35,3%, tiếp theo là các dạng thoái hóa võng mạc chu biên với 30,8% Lỗ rách được tìm thấy trong 91,8% trường hợp Vết rách chiếm 59,6%, thường phân bố ở phía trên, trong khi lỗ rách tròn là 26,9% và thường ở phía thái dương Đứt chân võng mạc chỉ gặp trong 3,9% và phần lớn ở thái dương dưới Tình trạng tăng sinh dịch kính – võng mạc khá cao: 43,9%, trong đó, khoảng 50% tăng sinh độ B

Kết luận: Do những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị mà cục diện BVM ít nhiều thay đổi BVM sau chấn thương, phẫu thuật nhiều hơn và BVM sau viêm dịch kính - võng mạc ít hơn các nghiên cứu trước Hình thái lâm sàng của BVM nói chung không có thay đổi đáng kể Ở nhóm người trẻ, nguyên nhân thường gặp nhất là chấn thương và cận thị nên thường gặp dạng lỗ rách tròn hay đứt chân võng mạc Ngược lại, người già thường gặp vết rách hình móng ngựa hay có nắp và lỗ hoàng điểm, gợi ý nguyên nhân gây rách là do yếu tố thoái hóa dịch kính,

ABSTRACT

Objective: To investigate the epidermiological characteristics, risk factors and

clinical features of rhegmatogenous retinal detachment (RRD) at Ho Chi Minh City Eye Hospital

Patients and methods: The cross-section study was performed from April, 2004

to March, 2005 Patients were chosen randomly from all RRD patients at HCMC Eye Hospital

Results: The study included 321 patients (328 eyes), in which, 197 patients were

male and 124 were female (1.5/1) Myopia was the most common risk factor (35.3%), following by peripheral retinal degeneration (30.8%) The break was found in 91,8% of cases 59.6% were tears and usually located in superior retina 26.9% were holes and usually found in temporal side Dialysis was seen in 3.9%,

mostly located in inferior temporal quarter Proliferative vitreo-retinopathy was found in 43.9% of eyes, of which, 50% were in grade B

Conclusions: Nowaday, the characteristics of RRD somewhat changed due to the

improvement of diagnosis and therapeutic technology RRD after trauma and surgery was increase while RRD related to uveitis was decrease compare with some studies in the past The clinical features of RRD were unchanged In young patients, the popular causes of RRD were trauma and myopia, so we usually found the holes and dialysis In contrast, tears, opeculated holes and macular holes were common in elderly patients, so we can claim that RRD was the result of the traction from posterior vitreous detachment

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bong võng mạc (BVM) là một trong những cấp cứu của nhãn khoa mà việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ mang lại những kết quả tích cực Ngược lại, bệnh

có thể dẫn đến mù loà không hồi phục để lại hậu quả nặng nề cho bệnh nhân, gia đình và xã hội Theo AAO, tỷ lệ mắc mới mỗi năm của BVM có lỗ rách là 1/10.000 Nếu cho rằng tuổi thọ trung bình là 74 tuổi thì tỷ lệ hiện mắc của BVM

là 0,7% - một tỷ lệ không nhỏ! Tại Khoa Đáy mắt Bệnh viện Mắt TPHCM, gần như mỗi ngày đều có 1 - 2 ca BVM nhập viện Hầu hết bệnh nhân đến khám muộn, khi BVM đã lan đến hoàng điểm nên kết quả điều trị còn hạn chế

Công trình nghiên cứu này thực hiện với mục đích đưa ra một cái nhìn tổng quát

về đặc điểm mắc bệnh (tuổi, giới), ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ và các hình thái lâm sàng của BVM có lỗ rách nhằm giúp các bác sĩ chuyên khoa trong việc chẩn đoán sớm và điều trị phòng ngừa các trường hợp có nguy cơ cao, đồng thời tạo tiền đề cho các nghiên cứu chuyên sâu về các phương pháp điều trị và phòng ngừa BVM sau này

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích Dữ liệu được thu thập trong một năm -

từ tháng 4/2004 đến tháng 3/2005 Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên từ những bệnh nhân BVM có lỗ rách đến khám tại khoa Đáy mắt, Bệnh viện Mắt TP.HCM

Chẩn đoán BVM có lỗ rách được xác định khi diện tích võng mạc bong ít nhất là một đường kính gai thị và lỗ rách được tìm thấy trước hay trong phẫu thuật Những trường hợp không tìm thấy lỗ rách cần phải được loại trừ tất cả các loại BVM khác hay u hắc mạc có BVM đi kèm

KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 3/2004 đến tháng 2/2005, có 321 bệnh nhân BVM có lỗ rách được đưa vào nghiên cứu Trong số bệnh nhân này, có 10 bệnh nhân BVM cả hai mắt, trong đó, 3 mắt đã được phẫu thuật bị loại khỏi nghiên cứu nên tổng số mắt là 328 mắt

Phân bố theo tuổi và giới

Tuổi trung bình của bệnh nhân là 43,92 ± 16,14 (nhỏ nhất là 9 và lớn nhất là 83 tuổi) BVM hiếm gặp nhất ở trẻ em (8,7%) và thường gặp nhất ở trung niên 40 -

59 tuổi (44,9%), trên 60 tuổi có 60 ca (18,7%)

Trong tổng số 321 bệnh nhân có 197 bệnh nhân nam và 124 bệnh nhân nữ Tỷ lệ nam:nữ xấp xỉ 1,5:1

Đặc điểm khởi phát

Thời gian khởi phát trung bình là 63,5 ± 204,9 ngày Bệnh nhân đến sớm nhất là sau 2 ngày, muộn nhất là 7 năm

Triệu chứng khởi phát

Có 169 mắt (51,5%) chỉ thấy giảm thị lực và mất thị trường, 142 mắt (43,3%) ghi nhận có triệu chứng ruồi bay hay chớp sáng, số còn lại không biết hoặc không có triệu chứng khởi phát

Tần suất các yếu tố nguy cơ: (Bảng 1)

Bong dịch kính sau

142 mắt có triệu chứng của bong dịch kính sau nhưng qua thăm khám, chỉ xác định được 113 mắt có bong dịch kính sau, thêm vào đó, có 48 mắt có bong dịch

kính sau trong khi không ghi nhận triệu chứng cơ năng gì Khó xác định có hay không có bong dịch kính sau trong nhiều trường hợp cả trên lâm sàng và siêu âm

B do tình trạng môi trường trong suốt kém, dịch kính vẩn đục nhiều, tăng sinh dịch kính – võng mạc,

Cận thị

Có 47 mắt cận thị nhẹ (14,3%), 69 mắt cận thị nặng (21,0%) và 212 mắt không cận thị (64,7%) Tỷ lệ cận thị ở từng nhóm tuổi chênh lệch ít, hơi cao ở người trẻ

20 - 39 tuổi Ở người già, cận thị chiếm tỷ lệ này thấp hơn Khác biệt này không

có ý nghĩa thống kê

Chấn thương

Có 45 mắt có tiền sử chấn thương đụng giập (13,7%) và 3 mắt chấn thương xuyên (0,9%) Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc có dấu hiệu BVM trung bình là 61 ±

134 tháng, sớm nhất là ngay sau chấn thương và lâu nhất là sau 40 năm Chấn thương thường gặp nhất ở trẻ em và thanh thiếu niên (<20 tuổi), 30 ca BVM thì có đến 8 ca có chấn thương Tiếp theo là độ tuổi lao động (20 - 59 tuổi) Người già ít gặp yếu tố nguy cơ này, chỉ có 2/60 trường hợp Khác biệt này có ý nghĩa thống

kê

Phẫu thuật lấy thủy tinh thể

Số bệnh nhân khởi phát BVM sau mổ lấy thủy tinh thể là 48 bệnh nhân, chiếm 14,6% tổng số bệnh nhân BVM Trong số này, phẫu thuật ngoài bao có đặt IOL chiếm tỉ lệ cao nhất (30/48 bệnh nhân) Hầu hết các trường hợp BVM xảy ra trong vòng 5 năm sau phẫu thuật (81,3%) Thời gian từ lúc phẫu thuật đến lúc phát hiện BVM thay đổi từ 10 ngày đến 10 năm, trung bình là 36 ± 34 tháng

Thoái hóa võng mạc chu biên

Thoái hóa võng mạc cũng thường gặp trong BVM có lỗ rách (30,8%), trong đó, dạng thoái hóa hay thấy nhất là thoái hóa dậu, chiếm tỉ lệ 13,1%

Bảng 1 Tóm tắt tỷ lệ các yếu tố nguy cơ BVM trong mẫu nghiên cứu

mắt

%

Nhẹ (< - 6D) 47 14,3 Nặng (≥ - 6D) 69 21,0 Cận thị

Tổng cộng 116 35,3 Dạng dậu 43 13,1 Búi dịch kính

– võng mạc

22 6,7

Thoái hoá

võng mạc

Dấu chân sên 11 3,4

Yếu tố nguy cơ Số

mắt

%

Tách lớp võng mạc

2 0,6

Tổng cộng 101 30,8 Đụng dập 45 13,7 Xuyên 3 0,9 Chấn thương

Tổng cộng 48 14,6 Lấy thể thủy tinh (có hay

không có IOL)

48 14,6

Tiền căn viêm dịch kính –

võng mạc

14 4,3

Xuất huyết dịch kính 12 3,7

Đã bị BVM ở mắt còn lại 10 3,0

Màng trước võng mạc 1 0,3

Đặc điểm bong võng mạc

Thị lực

Đa số bệnh nhân có thị lực lúc vào viện thấp, 83,6% thị lực dưới 1/10 Thị lực từ 1/10 – 4/10 chiếm 11,5% Thị lực 5/10 – 7/10 chiếm 3,7% Chỉ có 1,2% thị lực ≥ 8/10 Không có mối tương quan giữa thời gian BVM và tình trạng thị lực lúc nhập viện Thời gian kéo dài chưa hẳn có thị lực kém

Diện tích bong

Phần lớn bệnh nhân lúc đến khám BVM đã lan đến 2/4 (45,7%), bong khu trú chiếm 6,7%, bong 1/4 là 14,9%, BVM toàn bộ chiếm 18,3%

Ảnh hưởng đến hoàng điểm

282 mắt (86,0%) BVM đã bong đến hoàng điểm và 46 mắt (14,0%) BVM chưa lan đến hoàng điểm

Đặc điểm của rách võng mạc

Lỗ rách được tìm thấy trong 91.8% các trường hợp, trong đó, phần lớn là 1 lỗ rách (62,8%), 2 lỗ rách có 58 ca (17,7%), và 37 ca còn lại có nhiều lỗ rách (11,3%) Có

27 ca không tìm thấy lỗ rách, chiếm tỷ lệ 8,2%

Hình 1 Tỷ lệ phân bố vị trí rách võng mạc ST: thái dương trên; IT: thái dương

dưới; SN: mũi trên; IN: mũi dưới; * hoàng điểm

Trong 438 lỗ rách tìm thấy ở 328 mắt, 88,8% là lỗ rách nhỏ Lỗ rách khổng lồ gặp

ở 13 mắt Lỗ rách hình móng ngựa hay có nắp 59,6%, lỗ rách tròn 26,9% đứt chân võng mạc 3,9% 9,6% là lỗ hoàng điểm

Tăng sinh dịch kính – võng mạc: 144 trường hợp (43,9%) có tăng sinh dịch kính – võng mạc, trong đó có khoảng 50% tăng sinh độ B (71/144)

BÀN LUẬN

Đặc điểm phân bố tuổi và giới

Nhóm người già ≥ 60 tuổi có tỷ lệ thấp hơn nước ngoài có thể do điều kiện kinh tế còn thấp và không còn sức lao động nên những người lớn tuổi không được đến khám Có sự khác biệt giữa tỷ lệ nam/nữ trong từng nhóm tuổi và sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê Như vậy, BVM rõ ràng có liên quan đến giới tính, nam gặp nhiều hơn nữ

Đặc điểm khởi phát

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 79,0% bệnh nhân đến sớm hơn và 21,0% bệnh nhân đến muộn hơn 1 tháng So sánh với nghiên cứu của Cù Nhân Nại (1979 - 1984)[1]: 66,0% bệnh nhân đến sớm hơn và 34,0% đến muộn hơn 1 tháng, chúng ta thấy tình hình ý thức bảo vệ sức khỏe của bệnh nhân đã cao hơn, đến khám sớm hơn so với 20 năm trước, tuy vậy, vẫn còn khá muộn đối với tiến triển của bệnh

Các yếu tố nguy cơ

Cận thị

Ở người cận thị, tần suất lỗ rách tròn – có lẽ trong thoái hóa dậu hay do võng mạc mỏng – và đặc biệt là lỗ hoàng điểm cao hơn ở người không cận thị

Chấn thương

Các hình thái rách đều có thể gặp trong chấn thương, trong đó vết rách hình móng ngựa có hay không có lỗ rách kèm theo chiếm tỷ lệ cao nhất chứng tỏ yếu tố co kéo dịch kính đóng vai trò chính trong cơ chế hình thành BVM sau chấn thương Bên cạnh đó, đứt chân võng mạc gần như là hình thái gắn liền với chấn thương (chiếm 12,5% so với 3,9% ở người không có chấn thương) được giải thích do co kéo ở nền dịch kính khi có lực tác động theo trục trước sau của nhãn cầu

Đặc điểm của bong võng mạc

Thị lực

So sánh giữa nghiên cứu của nhóm tác giả ở các nước phát triển và nghiên cứu của chúng tôi tại BV Mắt thì rõ ràng có khác biệt về thị lực lúc nhập viện rất lớn Mức

độ thị lực này phản ánh phần nào tình trạng đến khám muộn của bệnh nhân

Đặc điểm của lỗ rách võng mạc

Về vị trí của từng loại rách, chúng tôi nhận thấy, vết rách võng mạc hình móng ngựa hay có nắp thường gặp nhất ở phần tư thái dương trên, tiếp theo là thái dương dưới và mũi trên; lỗ rách tròn cũng hay gặp ở thái dương trên và kế tiếp là thái dương dưới (nhiều ở phía thái dương hơn phía mũi); đứt chân võng mạc thì có đến 12/17 (70%) trường hợp thấy ở thái dương dưới Sự phân bố này cũng phù hợp với mô tả của các y văn

Ở nhóm thanh thiếu niên và người trẻ (< 40 tuổi), hình thái rách thường gặp là lỗ tròn và đứt chân võng mạc trong khi ở nhóm trung niên và người già (≥ 40 tuổi), hình thái thường gặp là vết rách và lỗ hoàng điểm Điều này có vẻ hợp lý nếu kết hợp với các yếu tố nguy cơ của từng nhóm: ở người trẻ, cận thị và chấn thương là nguy cơ phổ biến, trái lại, ở người già, yếu tố co kéo dịch kính có lẽ đóng vai trò chính trong cơ chế hình thành lỗ rách

- Đặc điểm tăng sinh dịch kính - võng mạc: có sự tương quan giữa tăng sinh dịch kính – võng mạc và hình thái lỗ rách Vết rách có nguy cơ tăng sinh nhiều hơn so với các hình thái rách khác

KẾT LUẬN

Qua khảo sát và phân tích 328 mắt BVM đến khám tại BV Mắt từ 3/2004 đến 2/2005, chúng tôi rút ra một số nhận định như sau:

- BVM có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất ở người trên 40 tuổi, nam nhiều hơn nữ

- Cận thị vẫn là một yếu tố nguy cơ cao nhất gây BVM với tỷ lệ 35,3%, tiếp theo

đó là các dạng thoái hóa võng mạc chu biên với 30,8% - đa phần là thoái hóa dậu

- Lỗ rách được tìm thấy trong 91,8% trường hợp Vết rách chiếm đa số với 59,6%, thường phân bố ở phía trên, trong khi lỗ rách tròn là 26,9% và thường ở phía thái dương nhiều hơn phía mũi Đứt chân võng mạc chỉ gặp trong 3,9% các trường hợp

và phần lớn ở thái dương dưới

- Tình trạng tăng sinh dịch kính – võng mạc khá cao: 43,9% có tăng sinh, trong đó, khoảng 50% tăng sinh độ B

- Liên hệ giữa yếu tố nguy cơ và hình thái lâm sàng của BVM: Ở nhóm người trẻ, nguyên nhân thường gặp nhất là chấn thương và cận thị nên thường gặp dạng lỗ rách tròn hay đứt chân võng mạc Loại BVM này thường diễn tiến chậm và tự giới hạn nên đa số có kết quả điều trị tốt Ngược lại, người già thường gặp vết rách hình móng ngựa hay có nắp và lỗ hoàng điểm, gợi ý nguyên nhân gây rách là do yếu tố thoái hóa dịch kính, bong dịch kính sau co kéo Vết rách này thường nằm ở vùng võng mạc phía trên nên có xu hướng lan nhanh do trọng lực và do đó dễ lan đến hoàng điểm nếu bệnh nhân đến muộn