GÂY MÊ – NỘI SOI ĐƯỜNG HÔ HẤP Ở TRẺ EM pptx

Chúng tôi xin trình bày 1 ca NS hô hấp phức tạp, cấp cứu: Dị vật đường thở do rớt nòng canule vào khí quản trên trẻ đã mở khí quản.. Chúng tôi NS hô hấp ống cứng gắp dị vật nhưng thất bạ

GÂY MÊ – NỘI SOI ĐƯỜNG HÔ HẤP Ở TRẺ EM

TÓM TẮT

Mục đích: Gây mê (GM) trong nội soi (NS) đường hô hấp ở trẻ em là một thách thức

cho BSGM, nhất là trong những ca khó và NS khẩn Chúng tôi xin trình bày 1 ca NS

hô hấp phức tạp, cấp cứu: Dị vật đường thở do rớt nòng canule vào khí quản trên trẻ

đã mở khí quản

Phương pháp nghiên cứu: Để gây mê cho loại bệnh này, chúng tôi đánh giá tình

trạng hô hấp của bệnh nhi (BN), dự trù các tình huống có thể xảy ra và lập ra kế hoạch xử trí Tập hợp một ê kíp các chuyên khoa: BS tai mũi họng, BS nội hô hấp, BSGM và các điều dưỡng Trang thiết bị dụng cụ cho NS và GM được chuẩn bị trong phòng mổ

Kết quả: Ngày 05-05-2009, tiến hành NS cho BN nữ, 34 tháng, bị tồn tại ổ nhớp và

hẹp thanh môn đã được mổ làm hậu môn tạm, mở bàng quang ra da và mở khí quản Chúng tôi NS hô hấp ống cứng gắp dị vật nhưng thất bại, sau đó NS ống mềm hướng dẫn gắp dị vật qua lỗ mở khí quản Nhiều lần phải ngưng soi để hồi sức BN Thời gian GM là 1giờ 50

Kết luận: GMHS nhi đạt được nhiều tiến bộ giúp cho NS hô hấp ở trẻ em phát triển

Sự phối hợp đồng bộ của đa chuyên khoa và tiên lượng được các tình huống sẽ góp phần mang lại thành công

ABSTRACT

Object: Anesthesia in pediatric bronchoscopy is a challenge for anesthetist,

especially in emergency cases We present a case of foreign body (FB) in a child having a tracheostomy The FB was a cannula of tracheostomy

Method: Prior to anesthesia management for this case, we evaluated patient’s airway

distress, predicted the difficult situations and how to treat them It required a participation of co-ordinated multidisplines: Otolaryngologist, endoscopist, anesthetists and nurses The anesthesia and bronchoscopy equipements were prepared

in an operating room

Result: In May 5th 2009, the bronchoscopy was performed in a girl 34 months, 11.5kg weigh She has had a cloaca and a subglottic stenose She was operated for colostomy, cystostomy and tracheostomy in her newborn After failing of removal of the FB by rigid bronchoscopy, we performed the flexible bronchoscopy to remove FB across the old tracheostomy During procedures we had to stop bronchoscopy many times to manage the airway The anesthesia time was 1 hour 50

Conclusion: Advances in pediatric anesthesia expanded bronchoscopy It requires

coordination of the entire perioperative team to attain a safe and successful outcome

Key words: Anesthesia, pediatric bronchosopy

MỞ ĐẦU

I Thủ thuật nội soi (NS) đường hô hấp ở trẻ em là một phương tiện

giúp chẩn đoán và điều trị các bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải đường hô hấp

Ở Việt Nam trước đây, thủ thuật

nội soi đường hô hấp thường được thực hiện trong tình huống cấp cứu do trẻ em hít phải dị vật, khó thở do tắc nghẽn đường hô hấp (u nhú thanh quản, u máu vùng hầu họng ) Hiện nay việc thực hiện các thủ thuật này ngày càng phát triển, nhờ vào : Sự cải tiến của máy nội soi, dụng cụ nội soi thích hợp với kích cỡ trẻ em Và sự tiến bộ của gây mê (GM) hồi sức nhi trong việc xử trí – duy trì thông khí tốt cho bệnh nhi (BN) trong suốt quá trình thực hiện

Tuy nhiên việc gây mê để nội soi đường hô hấp ở trẻ em luôn là một thách thức cho người làm công tác này vì: Đường hô hấp ở trẻ em nhỏ hẹp hơn người lớn, trẻ không hợp tác và phẫu trường cũng là đường thông khí cho BN

Ngày 05-05-2009 chúng tôi có một ca dị vật đường thở trên trẻ hẹp thanh môn đã mở khí quản Đây là trường hợp khó, phức tạp cần NS cấp cứu trên trẻ có dị tật bẩm sinh ngay trên đường hô hấp Sau đây chúng tôi xin được trình bày kế hoạch thực hiện ca này

Mục tiêu nghiên cứu

Trình bày 1 ca NS hô hấp phức tạp, cấp cứu: Dị vật đường thở do rớt nòng canule vào khí quản trên trẻ đã mở khí quản

PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH

Bệnh án lâm sàng

BN nữ 34 tháng tuổi 11,5kg nhập cấp cứu vì bị rớt nòng canule vào trong khí quản trên trẻ đã được mở khí quản

Tiền căn: Con 1/1 sanh thường, thiếu tháng (8 tháng), cân nặng lúc sanh 2300g Bé bị tồn tại ổ nhớp đã được làm hậu môn tạm và mở bàng quang ra da lúc 7 tuần tuổi, và

bị hẹp thanh môn nên được mở khí quản lúc 3 tháng tuổi Bé thường xuyên bị viêm đường hô hấp

Tiền căn gia đình: Không gì lạ

Khám lâm sàng: Tổng trạng trung bình, bé hốt hoảng quấy khóc, thở nhanh, co lõm nhưng môi và đầu chi hồng với khí trời Tim nhanh đều 120l/phút, không âm thổi Phổi có ran ẩm

Cận lâm sàng:

- Công thức máu: BC 20.990, Hb 15,7g/dl, tiểu cầu 585,000

- Chức năng gan - thận trong giới hạn bình thường CRP 24mg/l

- X Quang phổi: Có hình ảnh dị vật nằm trong khí quản ngay trên vùng Carina

Kế hoạch chuẩn bị

Đặt vấn đề: Đây là BN đang bị viêm hô hấp, có nhiều dị tật bẩm sinh, chỉ mới đươc phẫu thuật tạm thời ở đường tiêu hóa - tiết niệu và hô hấp Nguy cơ co thắt thanh khí quản rất dễ xảy ra mà vùng thanh môn vẫn còn hẹp nên việc đặt khí quản cấp cứu hay đặt ống soi cứng để gắp dị vật ra có thể khó thực hiện Ống NS mềm chỉ giúp quan sát khí phế quản, chứ ít khi gắp được dị vật qua ống NS mềm, nhất là dị vật lớn Do đó chúng tôi tiến hành hội chẩn gồm: BS tai mũi họng, BS NS hô hấp, và BS GM Nhân sự: Chúng tôi tập hợp một ê-kíp gồm:

- NS hô hấp: 1 BS và 1 Điều dưỡng (ĐD)

- TMH: 1 BS và 1 Điều dưỡng

- Phẫu thuật viên (PTV) và dụng cụ viên

- GM: 2 BS và 1 kỹ thuật viên GM (trưởng nhóm là 1 BSGM)

Trang thiết bị - phương tiện:

Chọn 1 phòng mổ rộng nhất với các máy móc, dụng cụ được sắp xếp thuận lợi cho dễ sử dụng

- Hệ thống NS mềm: Màn hình, máy NS, ống NS mềm (số 3), hệ thống hút, đèn chiếu sáng

- Hệ thống NS cứng: Đèn soi thanh quản, các cỡ ống NS cứng (số 3, 4), kẹp gắp dị vật, hệ thống hút, đèn chiếu sáng

- GMHS: Máy GM, monitor, máy hút, đèn nôi khí quản, các cỡ ống NKQ, ống hút, thuốc mê hô hấp và tĩnh mạch, thuốc cấp cứu, bơm tiêm điện

Kế hoạch thực hiện

Kế hoạch A:

- Đặt đường truyền TM cho BN, đặt Monitor theo dõi BN

- GM cho BN

- BS TMH sẽ tiến hành NS hô hấp ống cứng với cỡ ống nhỏ nhất, cố gắng gắp dị vật

ra, nếu thất bại tiến hành kế hoạch B

Kế hoạch B:

- BS nội hô hấp sẽ tiến hành NS hô hấp ống mềm để xác định vị trí dị vật

- Đưa kềm gắp dị vật đi song song ống NS mềm để gắp dị vật

- Hoặc dưới hướng dẫn của NS mềm, dùng kềm Kelly cong cố gắp dị vật qua lỗ mở khí quản

- Mở rộng lỗ mở khí quản cũ đễ gắp dị vật ra

Dự trù các khó khăn

Co thắt thanh - khí - phế quản : Xịt tê vùng hầu họng trước khi soi, thuốc mê TM – Diprivan, thuốc dãn cơ

Phù nề đường hô hấp trên trong và sau soi: Dexamethasone

BN suy hô hấp, tím tái : Chuẩn bị ống NKQ cỡ nhỏ 2,5 hay 3

Không gắp được dị vật: Phẫu thuật để lấy dị vật

Tràn khí màng phổi, trung thất: Mời ê kíp ngoại hiện diện và các dụng cụ mổ để dẫn lưu

KẾT QUẢ

BN được tiến hành NS gắp dị vật cùng ngày, sau 3 giờ nhập viện

Gây mê

BN nhịn ăn từ 5 giờ sáng, không tiền mê, chuyển BN vào phòng mổ lúc 11giờ

Đặt đường truyền và cố định chắc chắn Atropine 0,15mg tiêm tĩnh mạch (TM)

Dẫn đầu mê với Sevoflurane và Oxy 100% qua ống NKQ số 3, đặt qua lỗ mở KQ cũ

và để BN tự thở

Xịt tê vùng mũi, hầu họng với Lidocaine

Tiến hành NS theo như kế hoạch

Các vấn đề trong khi GM và NS

Tiến hành kế hoạch A: Sau khi BN ngủ mê đủ, đặt ống NS cứng cỡ số 3, qua thanh môn vào tới KQ Duy trì mê với Sevoflurane + Oxy 100% qua 1 nhánh ở đầu gần ống NS cứng, để BN tự thở

Gắp dị vật bằng kẹp, do dị vật to mà đầu kẹp mảnh, nên sau khi gắp ra được một đoạn thì dị vật bị tuột lại Cố gắng gắp 3 lần nhưng không kéo ra được Có thể do dị vật to,

có độ cong và vùng thanh môn của BN bị hẹp Trong lúc này SpO2 BN bị giảm, tạm ngưng soi giúp thở cho BN qua lỗ mở KQ cũ với Oxy 100% Dexamethasone 2,5mg

TM

Tiến hành kế hoạch B: Để BN tự thở với Oxy 100% qua lỗ mở khí quản, duy trì mê bằng Diprivan truyền TM NS hô hấp bằng ống soi mềm thấy rõ dị vật, hướng kẹp gắp dị vật song song với ống NS Cố gắng gắp dị vật ra nhiều lần, nhưng thất bại Mời ngoại khoa hội chẩn, quyết định NS ống mềm xác định vị trí để hướng dẫn gắp

dị vật qua lỗ mở khí quản bằng kềm Kelly cong Tuy nhiên phải xẻ rộng thêm lỗ mở khí quản mới đưa được dị vật ra

Trong quá trình thực hiện BN nhiều lần bị thiếu Oxy, tím tái cần phải ngưng NS để hồi sức và hút đàm

Thời gian

GM và NS gắp dị vật là 1 giờ 50 Sau đó chúng tôi đặt lại Canule khí quản với số lớn hơn và cố định chắc chắn

Hậu phẫu

BN được chuyển khoa hồi sức theo dõi

Tiếp tục cho Dexamethasone chống phù nề, kháng sinh, khí dung

Xuất viện sau 10 ngày

BÀN LUẬN

Nội soi hô hấp ở trẻ em:

Ở Việt Nam NS đường hô hấp ở trẻ em chưa được phát triển lắm, trước đây chỉ có

NS ống cứng và do BS khoa TMH đảm nhận để điều trị các trường hợp dị vật đường thở Nhưng hiện nay NS hô hấp đang từng bước phát triển nhờ vào:

- Người thực hiện NS hô hấp là BS TMH và BS khoa hô hấp

- Các BV đã mua sắm các máy móc, dụng cụ NS có kích cỡ phù hợp với từng lứa tuổi trẻ em Cả NS hô hấp ống cứng và mềm

- Kỹ thuật GMHS cho thủ thuật NS có nhiều tiến bộ và được thực hiện đồng bộ với thao tác NS

- NS hô hấp ở trẻ em vừa là phương tiện để điều trị (gắp dị vật, cắt polype, u vùng hầu họng…) vừa góp phần chẩn đoán các dị tật bẩm sinh, bệnh lý đường hô hấp Hoặc cả chẩn đoán và điều trị

Trường hợp của chúng tôi là một ca phức tạp: BN có nhiều dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa – tiết niệu - hô hấp, nay bị tắc nghẽn đường hô hấp Do đó chúng tôi đã tiến hành hội chẩn và vạch ra kế hoạch làm việc chi tiết có sự phối hợp nhịp nhàng của mọi người Chuẩn bị máy NS ống mềm và cứng để thực hiện ca này

Gây mê cho NS hô hấp

Ở người lớn khi NS hô hấp, chỉ cần xịt thuốc tê vùng hầu BN tỉnh táo, tự thở trong suốt quá trình soi Trong khi đó ở trẻ em khi cần NS hô hấp phải được GM, vì trẻ không hợp tác

Gây mê cho NS hô hấp luôn là thử thách cho người làm công tác GMHS, vì đường thông khí của BN nhỏ hẹp và cũng là phẫu trường Làm thế nào để vừa đảm bảo thông khí cho BN vừa cho phẫu thuật viên thao tác trên đó 1 cách thuận lợi Do đó gây mê cho NS hô hấp phải là khoa học nghệ thuật

Thời gian cho phép xử trí cho các tình huống cấp cứu lúc NS hô hấp rất ngắn Nếu không chuẩn bị tốt và dự trù những tình huống xảy ra thì sẽ không cấp cứu BN kịp thời và thủ thuật NS sẽ không được tiến hành thuận lợi Như vậy sẽ rơi vào vòng lẩn quẩn hơn

Tình trạng BN cần NS hô hấp:

- NS cấp cứu: Trong những trường hợp tắc nghẽn đường hô hấp cấp tính BN thường nhập viện trong tình trạng hốt hoảng quấy khóc, khó thở, dạ dày đầy, cha mẹ BN lo lắng càng làm cho trẻ thêm bất an Nguy cơ dị vật càng đi sâu thêm Đồng thời trẻ bị tách cha mẹ, bị tiêm chích, quấy khóc nhiều hơn thì nguy cơ hít sặc càng cao

- NS chương trình: BN là những trẻ có sẵn bệnh lý hay dị tật đường hô hấp, chức năng hô hấp bị rối loạn ít nhiều Hầu hết các thuốc ngủ, thuốc GM đều gây ức chế hô hấp, 1 số thuốc mê gây tăng kích thích, co thắt đường hô hấp Như vậy chọn lựa phương pháp vô cảm nào phải dựa trên kinh nghiệm người GM, tình trạng BN… Hội ý trước với PTV là rất cần thiết để có thể sử dụng loại thuốc mê nào phù hợp với từng giai đoạn NS

Ở các BV lớn trên thế giới khi GM cho NS đường hô hấp cấp cứu đòi hỏi phải có 2

BS GM trong đó 1 người phải có nhiều kinh nghiệm Trường hợp của chúng tôi vừa

có dị tật đường hô hấp vừa cần NS khẩn, mức độ khó khăn sẽ nhiều hơn Nên chúng tôi cần 2 BSGM và 1 KTVGM có thao tác giỏi để vô cảm cho BN

Hoạch định kế hoạch

Nội soi đường hô hấp ống cứng hay mềm đều đòi hỏi có sự phối hợp đồng bộ giữa

BS nội soi và BS GM, vì cả hai đều cùng làm việc trên một phẫu trường BS GM cần giữ thông đường thở, cung cấp oxy cho BN, thông khí đầy đủ, dự phòng viêm phổi hít, hạn chế cử động thanh quản, dự phòng rối loạn nhịp tim… BS nội soi cần một phẫu trường rõ ràng, ít di động Đôi khi nhu cầu của BS nội soi và BS GM xung đột nhau Do vậy cần hội ý trước với BS nội soi để biết phương thức nội soi, thời gian dự

trù soi, cách xử trí nếu nội soi thất bại; cần lập kế hoạch và có cách xử trí Đối với những trường hợp khó – phức tạp đe dọa sinh mạng BN mà thời gian xử trí có giới hạn, chúng ta nên vạch ra các bước cần làm cho thật rõ ràng, cụ thể và phân công người thực hiện Như thế sẽ giảm thiểu được các nguy cơ cho BN

Nên tập trung 1 ê kíp nhân viên thuần thục, từng chuyên khoa: TMH, nội hô hấp, GMHS để thực hiện những ca khó Cố gắng thực hiện sớm và nhanh nhất có thể được

Nêu cao tinh thần đồng đội (Team work) và nhất thiết phải có 1 người trưởng ê kíp Tuy trường hợp của BN chúng tôi khó, nhưng đã tập hợp đầy đủ các chuyên khoa, máy móc dụng cụ NS, vạch ra 1 kế hoạch rõ ràng rồi mới tiến hành NS ca này Nhờ vậy chúng tôi đã thực hiện thành công

Huấn luyện – đào tạo

Song song với việc thực hiện GMHS, thủ thuật NS chúng ta phải tổ chức huấn luyện – đào tạo cho nhân viên y tế về các chuyên khoa liên quan, để có thể phát triển NS hô hấp ở trẻ em hơn nữa, và góp phần nâng cao chất lượng điều trị bệnh ở trẻ em

Chúng tôi đã tổ chức các lớp huấn luyện về GMHS trong PT – thủ thuật NS ở trẻ em Đối với từng ca lâm sàng chúng tôi sắp xếp nhân viên có kinh nghiệm với những người mới để họ có thể học hỏi thêm

KẾT LUẬN

Gây mê hồi sức cho thủ thuật nội soi đường hô hấp luôn là những thách thức cho BSGM, nhất là trong nhửng trường hợp NS hô hấp cấp cứu Chúng ta phải đánh giá được BN, tiên lượng được những khó khăn và tìm ra các biện pháp khắc phục Việc chuẩn bị sẵn các phương tiện dụng cụ trong tầm tay, cũng như tinh thần đồng đội trong cả ê kíp là điều rất quan trọng góp phần đem lại thành công trong các thủ thuật

NS hô hấp ở trẻ em