GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG MỔ TIM HỞ CHO TRẺ CÓ CÂN NẶNG THẤP (≤5 KGS) ppt

Mục tiêu nghiên cứu Để đáp ứng nhu cầu phẫu thuật và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong cuộc mổ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh gía kết quả gây mê hồi sức trong mổ tim hở cho t

GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG MỔ TIM HỞ CHO TRẺ CÓ CÂN NẶNG

THẤP (≤5 KGS)

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá kết quả gây mê hồi sức trong phẫu thuật tim bẩm sinh cho trẻ có

cân nặng thấp

Đối tượng nghiên cứu: 56 bệnh nhân được mổ tim hở cân nặng ≤ 5kg từ tháng

7-2007 đến tháng 12 - 2008 tại bệnh viện Nhi trung ương

Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả

Kết quả: Tuổi trung bình 3,7 ± 2,19 tháng; cân nặng trung bình: 4,39 ± 0,58kg

Lượng thuốc giảm đau, giãn cơ và an thần trong mổ; Fentanyl: 17,26 ± 9,83µg/kg/h; Norcuron: 0,19 ± 0,02 mg/kg/h; Hypnovel: 0,37 ± 0,17mg/kg/h Huyết động ổn định trong mổ, khởi mê: mạch 123 ± 13 lần/phút; HAĐMTB 41 ± 12mmHg; ALTMTT 7

± 3,3mmHg Rạch da: mạch 117 ± 12lần/phút; HAĐMTB 48 ± 10mmHg; ALTMTT

7 ± 3,3mmHg; dừng tuần hoàn ngoài cơ thể: mạch 130 ± 14 lần/phut; HAĐMTB 59 ± 9mmHg; ALTMTT 11± 2,8mmHg; kết thúc cuộc mổ: Mạch 135 ± 12 lần/phút; HAĐMTB 63 ± 7mmHg, ALTMTT 12 ± 2,1mmHg Trong quá trình chạy máy 100% bệnh nhân được dùng thuốc giãn mạch: Nicardipine 82,1%; Nitroprusside 10,2%; Nitroglycerine 7,1% Kết thúc chạy máy, bệnh nhân được dùng các thuốc trợ tim: Dopamine 100%; Dobutamine 30,4%, Epinephrine 8,8%; Milrinone 14,3%

Kết luận: Gây mê hồi sức trong phẫu thuật tim hở cho trẻ có cân nặng thấp vẫn còn

là thách thức lớn đối với người gây mê Tuy nhiên, vẫn có thể thực hiện thành công nếu nắm vững sinh bệnh lí

ABSTRACT

Objective: Anesthesia for the low weight infants with congenital heart diseases is

very difficult It may require the knowledge of the pathophysiology, owing the techniques and perioperative cardiac intensive care This prospective study was undertaken to evaluate anesthesia for the open heart surgery in the low weight infants (under 5 kgs)

Method: Since July 2007 to December 2008, 56 patients were operated with

congenital heart malformations in our hospital All of them were examined the day before operation and were done the same technique anesthesia

Result: Mean age: 3.7±2.19 months; mean weight: 4.39±0.58 kgs The dose of

fentanyl: 17.26±9.38 mcg/kg/h; Norcuron: 0.19± 0.02 mg/kg/h; Hypnovel: 0.37± 0.17mg/kg/h The hemodynamiques stable on each periode; the induction, pulse: 123± 13 beats, mean pressure: 41± 12 mmHg, PVC: 7 ± 3.3 mmHg The incision, pulse: 117 ±12 beats/minut, mean pressure: 48 ± 10 mmHg, PVC: 7 ± 3.3 mmHg; the stop of CPB, pulse 130 ± 14, mean pressure: 59 ± mmHg, CVP: 11 ± 2.8 mmHg; the operative end; pulse: 135 ±12 beats, mean:pressure: 63 ±7mmHg, CVP:12 ± 2.1mmHg During CPB 100% patients wer uesed vasodilation Nicardipine (82.1%),

Nitroprusside (10.2%), Nitroglycerin (7.1%) The end of CPB, the patients were used inotrope: Dopamine (100%); Dobutamine (30.4%); Epinephrine (8.9%); Milrinone (14.3%)

Conclusion: Cardiac Anesthesia for the low weight infants still represents a major

challenge for all who take care of such patients However, we can do it sussessfully if regarding the pathophysiology of congenital heart diseases

Key words: Anesthesia, low weight infant, congenital heart disease

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay ở Việt Nam, nhu cầu điều trị phẫu thuật các bệnh tim bẩm sinh ngày càng nhiều, đặc biệt ở trẻ nhỏ có cân nặng thấp Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về gây mê hồi sức cho những trẻ này

Tuy nhiên, gây mê hồi sức cho trẻ này vẫn còn là những thách thức lớn vì những đặc điểm sinh lí của trẻ em khác hẳn so với người lớn: ở trẻ em tốc độ chuyển hoá và nhu cầu ôxy cao nên dễ thiếu ôxy khi có rối loạn nhịp thở, đồng thời chức năng gan, thận chưa hoàn chỉnh nên rất dễ rối loạn chức năng tổng hợp prôtêin của gan và chức năng lọc của cầu thận

Mục tiêu nghiên cứu

Để đáp ứng nhu cầu phẫu thuật và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong cuộc mổ,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh gía kết quả gây mê hồi sức trong mổ tim

hở cho trẻ có cân nặng thấp” nhằm mục tiêu xây dựng qui trình gây mê hồi sức phù

hợp với hoàn cảnh, điều kiện của Việt Nam

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 56 bệnh nhân bệnh nhân có cân nặng thấp ≤ 5kg bị các bệnh: Thông liên thất, bất thường đổ về của tĩnh mạch phổi, hẹp van động mạch phổi nặng, chuyển gốc động mạch được mổ tim hở tại khoa phẫu thuật gây mê hồi sức bệnh viện nhi trung ương từ tháng 7-2007 đến tháng 12-2008 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu: Bệnh nhân có dị tật tim phức tạp hoặc nhiều dị tật khác kèm theo, thông liên thất đã có bệnh mạch máu phổi (sức cản phổi > 8u/m2 và không đáp ứng với thuốc giãn mạch), tứ chứng Fallot không có chỉ định sửa chữa một thì do thiểu sản các nhánh động mạch phổi và động mạch phổi hoặc bất thường động mạch vành

Phương pháp nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng tiến cứu tự đối chứng

Cách tiến hành nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân đều được thăm khám và kiểm tra các xét nghiệm ngày hôm trước mổ bao gồm: Siêu âm tim, điện tâm đồ, chụp X - quang, công thức máu, nhóm máu, CRP, đông máu toàn bộ, điện giải đồ, urê, creatinin, đường máu, men gan, bilirubin, tổng phân tích nước tiểu Bệnh nhân được tắm rửa sạch sẽ hai lần trước mổ, nhịn ăn 6h trước mổ và truyền dịch trước mổ trong thời gian nhịn ăn theo nhu cầu cơ bản

Khi bệnh nhân vào phòng mổ được theo dõi nhịp tim, SpO2, huyết áp động mạch ngay lập tức Nếu nhịp chậm cho Atropine 0,01mg/kg, tiến hành khởi mê với

Servofluran 5% cho trẻ có shunt T-P hoặc Midazolam 0,2-0,3mg/kg cho trẻ có shunt P-T kết hợp với Fentanyl 3-5mcg/kg và Vecuronium 0,1mg/kg, tiến hành đặt nội khí quản sau 3 phút Máy thở được đặt theo chế độ kiểm soát áp lực với P=15-16mmHg, tần số 25-30 lần/phút, fi02 = 0,5-0,6; I/E = 1/1,5 Kháng sinh dự phòng với Cephalosporine thế hệ 3 liều 100mg/kg Tất cả các bệnh nhân đều được truyền dịch Nacl 0,9% 2ml/kg/h hoặc Human Albumin 5% 4ml/kg khi huyết áp thấp Gây mê được duy trì bằng Isofluran 1-1,5% hoặc Midazolam 0,1-0,2mg/kg/h kết hợp Fentanyl 10mcg/kg/h và Vecuronium 0,1mg/kg/h bằng bơm tiêm điện

Ngay sau khi khởi mê, lập các đường theo dõi huyết động với: Huyết áp động mạch xâm nhập bằng kim luồn 22G - 24G đặt vào động mạch quay hoặc động mạch đùi; huyết áp tĩnh mạch trung ương bằng catheter 3 nòng

Các xét nghiệm: Khí máu, điện giải đồ, đường máu, thời gian ACT và các dấu hiệu lâm sàng như mạch, huyết áp, PVC, SpO2, nhiệt độ, nước tiểu được theo dõi trong

mổ ở các giai đoạn: trước, trong và sau chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể

*Giai đoạn trước chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể

Tăng huyết áp do đau lúc cưa xương ức phải cho bệnh nhân ngủ sâu và giảm đau tốt Tụt huyết áp do thiếu khối lượng tuần hoàn bằng human Albumin 5% để nâng huyết

áp Sau khi mở màng tim tiến hành tiêm heparin 300UI/kg đảm bảo ACT > 200 giây mới đặt canuyn và ACT > 480 giây cho phép chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể

*Giai đoạn trong chạy máy

Dừng máy thở khi đã chạy máy hoàn toàn và đảm bảo đủ cung lượng tim Theo dõi huyết áp động mạch trung bình, duy trì ở mức 30-40mnHg bằng các thuốc dãn mạch như: Nitroprusside (Nipride), Nitroglycerine hoặc Nicardipine

*Giai đoạn cai máy

Đảm bảo nhiệt độ > 36 độ C, duy trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 50mnHg với

sự hỗ trợ của các thuốc vận mạch như: Dopamine: 10mcg/kg/phút; Dobutamine: 5-10mcg/kg/phút; Adrenaline: 0,05- 0,1mcg/kg/phút, milrinone: 0,5-1mcg/kg/h Tuỳ thuộc tình trạng huyết động có thể duy trì các thuốc giãn mạch như đã nói ở trên để đảm bảo tưới máu ngoại vi tốt

*Giai đoạn sau chạy máy

Trung hoà heparine bằng protamine sulphate với liều bằng 1-1,2 liều heparine ban đầu đảm bảo thời gian ACT = 1-1,2 giá trị ACT trước heparine Duy trì nhiệt độ ở mức 36,5-37 độ C, giữ huyết áp tĩnh mạch trung tâm trong khoảng 10-12 mnHg và huyết áp động mạch ổn định bằng các thuốc vận mạch đã dùng trong giai đoạn cai máy Đảm bảo bài niệu ≥1ml/kg/h Điều chỉnh lại thăng bằng toan - kiềm, điện giải

đồ (kali và canxi), đường theo khí máu; huyết sắc tố, hematocrite, tiểu cầu theo công thức máu

Xử lí số liệu

Các số liệu được xử lí bằng phần mền SPSS 15.0

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Cân nặng (kg) 3 5 4,38

*Nhận xét: Cân nặng trung bình thấp so với lứa tuổi

Bảng 2: Phân loại chẩn đoán

TLT+OĐM+HoBL+Hẹp

eo

6 10.7%

Đảo gốc động mạch 8 14.3%

Màng ngăn nhĩ trái 1 1.8 %

Bất thường đổ về TM

phổi

6 10.7%

*Nhận xét: Tỉ lệ trẻ bị thông liên thất chiếm đa số trong nghiên cứu, thường phối hợp

với còn ống động mạch

Bảng 3: Lượng thuốc mê và giảm đau dùng trong mổ

Fentanyl(µg/kg/h) 17,26 ± 9,83

Norcuron(mg/kg/h) 0,19 ± 0,02

Hypnovel(mg/kg/h) 0,37 ± 0,17

*Nhận xét: Lượng thuốc giảm đau, giãn cơ và an thần đều ở mức trung bình so

với lí thuyết

Bảng 4: Thuốc giãn mạch, trợ tim dùng trong mổ

Dobutamine 17 30,4%

Epinephrine 5 8,9%

Nicardipine 46 82,1%

Nitroprusside 6 10,7%

Nitroglycerine 4 7,1%

*Nhận xét: Trong chạy máy 100% bệnh nhân được dùng thuốc dãn mạch để duy trì HAĐM trong khoảng 30-40 mmHg Sau khi dừng máy, 100% bệnh nhân được dùng Dopamine trợ tim

Bảng 5: Sự thay đổi huyết động

mê

Rạch

da

Dừng CPB

Kết thúc

mổ

Mạch(lần/phút) 123 ±

13

118 ±

12

130 ±

14

135

± 12

HAĐMTB(mmHg) 41 ±

12

48 ±

10

59 ± 9 63 ±

7

CVP (mmHg) 7 ±

3,3

7 ± 3,3

11 ± 2,8

12 ± 2,1

*Nhận xét: Tại các thời điểm theo dõi, trước khi sửa chữa các dị tật tình trạng huyết động thấp so với lí thuyết Sau sửa chữa, các giá trị trở lại gần bình thường

Bảng 6: Sự thay đổi khí máu:

mổ

Sau

mổ

pH BT:

< 7,35:

> 7,45:

58,0%

28,6 % 12,5%

66,1% 16,1% 17,9%

< 22:

> 26:

53,6%

16,1%

30,4%

66,1% 16,1% 17,9%

< 3,5:

> 5:

69,6%

28,6%

1,8%

78,6% 14,3% 7,1%

< 1,1:

> 1,3:

85,7%

10,7%

3,6%

75% 12,5% 12,5%

< 3,9:

> 5,5:

44,6%

8,9%

46,4%

8,9% 1,8% 89,3%

Tiểu cầu >100.000

<100.000

96,4%

3,6%

78,6% 21,4%

Hemoglobine(g/dl) 9,5±

1,6

11,4 ± 1,8

Bảng 7: Dịch truyền trong mổ:

*Nhận xét: 25% bệnh nhân phải truyền H.Alb giai đoạn đầu cuộc mổ do tình

trạng suy dinh dưỡng của trẻ

BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi nằm trong nhóm trẻ nhũ nhi, tất cả 56 bệnh nhân đều dưới 10 tháng tuổi (3,7±2,19) tháng Tuy nhiên, so với nghiên cứu của Guido Oppido và Antony F(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) trên bệnh nhi non yếu thì nghiên cứu này có độ tuổi lớn, cân nặng lúc sinh bình thường nhưng vì bị tim bẩm sinh nên tình trạng dinh dưỡng kém, trẻ không phát triển được về thể chất, cân nặng trung bình thấp (4,39±0,58) kg

Bệnh nhân thường có nhiều di tật phối hợp như thông liên thất kèm theo ống động mạch, hở ba lá, hẹp eo động mạch (10,7%) Tỉ lệ thông liên thất được mổ trong

nghiên cứu này chiếm đa số (59%), do thông liên thất lớn, phối hợp với còn ống động mạch làm máu lên phổi nhiều dẫn tới tăng áp lực động mạch phổi gây khó thở, bội nhiễm phổi Ngoài ra, đảo gốc động mạch (14,3%) và bất thường đổ về của tĩnh mạch phổi (10,7%) gây tím nặng, thiếu ôxy nghiêm trọng, hơn nữa nhu cầu oxy và chuyển hóa cơ bản ở trẻ nhũ nhi thường cao làm cho gây mê và hồi sức trước mổ rất khó khăn

Các xét nghiệm trước mổ cho thấy tình trạng rối loạn thăng bằng toan-kiềm cao (41,1%) thiếu hụt kali (28,6%) và canxi (10,7%) cũng như thiếu máu với hemoglobine thấp (9,5±1,6 g/dl) nên huyết động thường không ổn định(Error! Reference

source not found.,Error! Reference source not found.)

Các rối loạn về khí máu và điện giải đồ được điều chỉnh ngay trước khi chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể Sau chạy máy, những rối loạn này còn cao (toan - kiềm 34%, K+ thấp 14.3%), đặc biệt số lượng tiểu cầu giảm thấp dưới 100.000/dl chiếm tỉ lệ 21,4% đòi hỏi phải tiếp tục được điều chỉnh, đảm bảo ổn định nội môi

Trong suốt thời gian mổ, tất cả 56 bệnh nhân đều được gây mê theo một qui trình thống nhất từ khởi mê, duy trì mê, kết thúc cuộc mổ Ở trẻ nhũ nhi do đặc điểm sinh lí khác với người lớn: Tốc độ chuyển hoá cao, chức năng gan thận chưa hoàn chỉnh nên khi trẻ phải nhịn ăn trước mổ dễ dẫn đến tình trạng thiếu hụt khối lượng tuần hoàn, chúng tôi tiến hành bồi phụ nước và điện giải ngay khi trẻ bắt đầu nhịn ăn bằng dung dịch Ringer glucose 5% theo nhu cầu cơ bản (4ml/kg/h) để đảm bảo huyết động ổn định, tưới máu tổ chức tốt(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.)

, ngoài ra Human Albumine rất có hiệu quả để duy trì huyết áp trong giai đoạn trước chạy máy

Quá trình gây mê, với liều lượng các thuốc giảm đau (fentanyl 17,26±9,38 µg/kg/h), an thần (Hypnovel 0,37±0,17mg/kg/h), dãn cơ (0,19±0,02mg/kg/h), duy trì mê bằng Isofluran nồng độ thấp 1% ở giai đoạn trước và sau chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể cho phép phẫu thuật đươc tiến hành thuận lợi, không có sự thay đổi nhiều về mạch, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm ở các thời điểm theo dõi(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source

not found.)

Giai đoạn chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể luôn có hiện tượng co mạch do hạ nhiệt

độ nên phải dùng các thuốc dãn mạch: Nicardipine (82,1%), Nitroprusside (10,7%), Nitroglycerine (7,1%) với liều lượng 0,5-2µg/kg/phút để đạt đươc huyết áp động mạch trung bình luôn ở mức 30-40 mmHg(Error! Reference source not found.) Ngay sau khi thả cặp động mạch chủ, tim bắt đầu đập lại, đảm bảo không còn khí ở động mạch vành các thuốc trợ tim: Dopamine (100%), Dobutamine (30,4%), Epinephrine (8,9%), Milrinone (14,3%) được dùng nhằm mục đích hỗ trợ tim đập tốt, duy trì huyết động ổn định(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

KẾT LUẬN

Gây mê hồi sức trong phẫu thuật tim hở cho trẻ có cân nặng thấp vẫn còn nhiều thử thách cho người gây mê Tuy nhiên, nắm vững sinh bệnh lí ở lứa tuổi này chắc chắn

sẽ thành công