TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI SAU PHẪU THUẬT TIM potx

TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI SAU PHẪU THUẬT TIM TÓM TẮT Cơn tăng áp động mạch phổi là 1 trong những yếu tố nguy cơ cao góp phần làm gia tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong cho các bệnh nhân sau ph

TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI SAU PHẪU THUẬT TIM

TÓM TẮT

Cơn tăng áp động mạch phổi là 1 trong những yếu tố nguy cơ cao góp phần làm gia tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong cho các bệnh nhân sau phẫu thuật tim, nhất là các trẻ nhỏ mắc bệnh tim bẩm sinh Iloprost và Sildenafil gần đây đã được công nhân như là những thuốc dãn mạch phổi dùng trong điều trị tăng áp phổi

Mục tiêu: Nhằm đánh giá hiệu quả phối hợp của iloprost và sildenafil trong điều trị

tăng áp phổi sau phẫu thuật tim

Phương pháp: Chúng tôi tổng kết 50 ca hậu phẫu tim có tăng áp phổi, sử dụng phối

hợp Iloprost và Sildenafil theo guidelines của ACCP Trong đó có 40 trường hợp trẻ

em được điều trị với iloprost truyền tĩnh mạch, 10 trường hợp trẻ được điều trị với iloprost phun khí dung Dùng phép kiểm t student ghép cặp để so sánh sự khác biệt về

áp lực phổi trước và sau khi dùng iloprost

Kết quả: Nhóm iloprost truyền tĩnh mạch áp lực động mạch phổi trung bình giảm từ

42 ± 5mmHg xuống còn 30,5 ± 4,6mmHg (p<0,05) Trong khi đó, huyết áp trung bình của bệnh nhân giảm từ 67,5 ± 4,5mmHg xuống còn 56,6 ± 6,25mmHg (p<0,05) Nhóm iloprost phun khí dung: áp lực động mạch phổi trung bình giảm từ 42 ± 5mmHg xuống còn 32,2 ± 6,4 mmHg (p<0,05) Trong khi đó, huyết áp trung bình của bệnh nhân giảm từ 65,5 ± 5,45mmHg xuống còn 61,5 ± 3,25mmHg (p<0,05)

Kết luận: Iloprost cả dạng truyền tĩnh mạch và dạng phun khí dung đều chứng tỏ có

hiệu quả trong điều trị tăng áp phổi sau mổ Việc phối hợp Iloprost và Sildenafil đúng cách sẽ mang lại hiệu quả khá tốt trên lâm sàng, nhất là các bệnh nhân sau phẫu thuật tim có tăng áp phổi

ABSTRACT

Pulmonary hypertension crisis (PHC) is one of high rish factors which increases morbidity and mortality in perioperative cardiac patients Recently, Iloprost and Sildenafil have approved as pulmonary vasodilators and used in treatment of pulmonary hypertension

Objectives: Evaluating effectiveness in combination Iloprost and Sildenafil in

management PAH after cardiac surgery

Methods: Our review on 50 cardiac surgery cases with pulmonary hypertension,

treated with iloprost and silldenafil according to ACCP guidelines 40 cases treated with intravenous iloprost, 10 cases treated with inhaled iloprost The paired Student’s

t test was used to compare the pulmonary arterial pressure differences between pre and post iloprost treatment

Results: In intravenous iloprost group, mPAP decreases from 42 ± 5mmHg to 30.5 ±

4,6mmHg (p<0.05), MAP decreases from 67.5 ± 4.5mmHg to 56.6 ± 6.25mmHg (p<0.05) In inhaled iloprost group, mPAP decreases from 42 ± 5mmHg to 32.2 ± 6.4 mmHg (p<0.05), MAP decreases from 65.5 ± 5.45mmHg to 61.5 ± 3.25mmHg (p<0.05)

Conclusion: Both of intravenous and inhaled iloprost are effectively in treatment of

perioperative pulmonary hypertension crisis Combination of iloprost and sildenafil will bring good results in control of pulmonary hypertension

MỞ ĐẦU

Tăng áp phổi là 1 vấn đề rất thường gặp trong các khoa hồi sức tim mạch Mặc dù gần đây có nhiều biện pháp điều trị mới được đề cập đến, tuy nhiên việc kiểm soát ổn định áp lực động mạch phổi ở những bệnh nhân nặng có tăng áp phổi vẫn còn là 1 thách thức Việc điều trị đúng đắn và phù hợp tùy thuộc nhiều vào bệnh lý gốc và mức độ nặng của tăng áp phổi ảnh hưởng trên huyết động

Mục tiêu nghiên cứu

Nhằm đánh giá hiệu quả phối hợp của iloprost và sildenafil trong điều trị tăng áp phổi sau phẫu thuật tim

Cơ chế bệnh sinh

Ngày nay, người ta cho rằng ở hệ mạch máu phổi luôn có sự cân bằng giữa các chất được tiết ra từ lớp nội mạc gây co mạch và dãn mạch, giữa các chất phân bào và chống phân bào Bất kỳ 1 yếu tố nào làm rối loạn sự cân bằng này sẽ gây ra tăng áp phổi Các yếu tố đó có thể kể ra như sau: giảm oxy máu, toan máu, các hóa chất trung gian gây viêm, tình trạng tăng lưu lượng máu lên phổi do shunt trái phải, và sự lắng tụ fibrin từ các mảng huyết khối

Tăng áp phổi được xác định khi áp lực động mạch phổi thì tâm thu trên 35mmHg, hoặc khi áp lực động mạch phổi trung bình trên 25mmHg lúc nghỉ hoặc trên 30mmHg lúc vận động

Việc tăng áp lực trên hệ mạch máu phổi sẽ làm tăng sức cản mạch máu phổi, lâu dần

sẽ làm dày thất phải và suy thất phải Trong 1 nghiên cứu của Vizza(1) và cộng sự, tỷ

lệ suy thất phải (định nghĩa khi EF thất phải <45%) đặc biệt cao trên nhóm tăng áp phổi so với nhóm bệnh phổi giai đoạn cuối

Việc tăng áp phổi lâu ngày sẽ làm biến đổi cấu trúc mạch máu phổi, hay còn gọi là hiện tượng “vascular remodeling” Bình thường, các tiểu động mạch phổi có thành mỏng, khi tăng áp phổi lâu ngày, có hiện tượng tăng sinh các tế bào cơ trơn thành mạch, đồng thời lớp ngoại mạc cũng dày lên do các nguyên bào sợi tăng sinh làm tăng sinh lóp mô liên kết Hậu quả là thành mạch dày lên Đây là cơ chế bảo vệ của thành mạch đối với hiện tượng tăng áp lực trong lòng mạch

Hình 1: Sinh lý bệnh tăng áp phổi

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Trẻ em trong giới hạn tuổi từ 03 tháng tuổi – 10 tuổi mắc bệnh tim bẩm sinh có tăng

áp động mạch phổi nặng được phẫu thuật tại bệnh viện tim Tâm Đức, với áp lực phổi trung bình trước mổ là 42±5mmHg Chúng tôi đánh giá áp lực phổi trước mổ bằng

siêu âm Doppler và bằng phương pháp đo trực tiếp trên động mạch phổi trên phẫu trường trong lúc mổ Sau khi được phẫu thuật sửa chữa những khiếm khuyết trong tim, chúng tôi đánh giá lại áp lực động mạch phổi ngay sau khi ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể, và đặt catheter theo dõi áp lực phổi liên tục tại hồi sức đồng thời với theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn liên tục Nếu áp lực phổi trung bình ≥ 30mmHg thì bệnh nhân được điều trị như sau:

- Phun khí dung Iloprost liều mỗi lần 25 ng/kg/phút, dùng 6 – 9 lần/ngày (phun 10 phút)

- Hoặc truyền Iloprost liên tục qua tĩnh mạch trung tâm với liều 1 – 3ng/kg/phút

- Sau đó khi bệnh nhân hấp thu được hoặc khi uống được thì dùng Sildenafil với liều 0.25 – 1 mg/kg/lần uống 4 lần/ngày

Khi đã dùng Sildenafil được 2 ngày thì giảm dần Iloprost tới lúc ngưng hẳn, tiếp tục duy trì Sildenafil

KẾT QUẢ

Từ tháng 07/2006 – 07 2009, có 50 trẻ em mắc tim bẩm sinh có tăng áp phổi với áp lực phổi trung bình trước mổ là 42±5mmHg được phẫu thuật và được điều trị tăng áp phổi sau mổ với phương pháp nêu trên Trong đó có 40 trường hợp trẻ em được điều trị với iloprost truyền tĩnh mạch, 10 trường hợp trẻ được điều trị với iloprost phun khí dung Kết quả:

Nhóm iloprost truyền tĩnh mạch

Áp lực động mạch phổi trung bình giảm từ 42 ± 5mmHg xuống còn 30,5 ± 4,6mmHg (p<0,05) Trong khi đó, huyết áp trung bình của bệnh nhân giảm từ 67,5 ± 4,5mmHg xuống còn 56,6 ± 6,25mmHg (p<0,05)

Nhóm iloprost phun khí dung

Áp lực động mạch phổi trung bình giảm từ 42 ± 5mmHg xuống còn 32,2 ± 6,4 mmHg (p<0,05) Trong khi đó, huyết áp trung bình của bệnh nhân giảm từ 65,5 ± 5,45mmHg xuống còn 61,5 ± 3,25mmHg (p<0,05)

BÀN LUẬN

Hiện nay trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị tăng áp phổi Có thể kể ra đây 1

số phương pháp thông dụng như sau:

Thông khí cơ học

Thông khí cơ học kết hợp với việc cho bệnh nhân an thần đầy đủ được xem là 1 trong

những biện pháp kiểm soát tăng áp phổi Tuy nhiên, nếu điều chỉnh không tốt thể tích khí lưu thông (Tidal Volume) và nhất là áp lực dương PEEP thì có thể làm tăng kháng lực mạch máu phổi, và làm cho tình trạng suy thất phải trầm trọng thêm Người

ta khuyến cáo rằng nên kiểm soát thông khí cho những bệnh nhân tăng áp phổi với tidal volume và PEEP tương đối thấp, nhưng tránh không được để xảy ra tình trạng ứ đọng thán khí (hypercapnia) vì như vậy sẽ làm tăng áp lực phổi Trong 1 nghiên cứu trên 18 bệnh nhân phẫu thuật mạch vành, người ta thấy rằng tăng thán khí sẽ làm tăng sức cản mạch máu phổi 54% và làm tăng áp lực phổi trung bình lên 30%

Các thuốc inotrope

Trong các thuốc inotrope, chỉ có Dobutamine và Milrinone là 2 thuốc có tác dụng giảm sức cản mạch máu phổi

Dobutamine: Nhiều nghiên cứu(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

khuyên rằng liều dùng dobutamine trong tăng áp phổi không nên vượt quá 5µg/kg/phút và nên phối hợp với các thuốc dãn mạch phổi khác

Milrinone: Milrinone là chất ức chế men phosphodiesterase-3, vừa có tác dụng

inotrope, vùa làm dãn mạch Khi phối hợp với Nitric oxide, người ta thấy Milrinone

có tính dãn mạch phổi chọn lọc trên những trẻ em được phẫu thuật tim bẩm sinh Tuy nhiên, vì Milrinone có tác dụng dãn mạch nên nó cũng làm giảm huyết áp, vì vậy nên thận trọng khi dùng nhất là trong những trường hợp huyết động không ổn định

Các thuốc dãn mạch phổi

Nitric Oxide (NO)

No dùng qua đường hô hấp đã chứng minh được hiệu quả trên tăng áp phổi trong nhiều nghiên cứu Trong tăng áp phổi lâu ngày, NO làm giảm đáng kể áp lực động mạch phổi trung bình (mPAP) và sức cản mạch máu phổi (PVR) mà không làm ảnh hưởng trên sức cản mạch máu ngoại vi (SVR) và cung lượng tim (CO)(Error! Reference

source not found.)

Tuy vậy, sử dụng NO cũng cần chú ý đến những biến chứng, nhất là tình trạng Methemoglobin máu khi dùng NO kéo dài với nồng độ thuốc cao Và khi ngưng thuốc phải giảm dần nồng độ thuốc, không ngưng thuốc đột ngột tránh hiện tượng tăng áp phổi dội ngược (rebound)

Iloprost

Đề cập sau

Sildenafil

Đề cập sau

Bosentan

Bosentan là thuốc đối kháng receptor endothelin, có tác dụng làm dãn mạch phổi và

chống lại sự tăng sinh quá phát cơ trơn thành động mạch phổi Nhiều nghiên cứu lâm

sàng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

chứng minh bosentan có hiệu quả làm giảm áp lực động mạch phổi, giảm PVR, cải thiện huyết động học cho bệnh nhân, cải thiện khả năng vận động, cải thiện khả năng sống còn Theo guidelines mới đây của ACCP về điều trị tăng áp phổi, người ta khuyến cáo dùng bosentan cho các bệnh nhân NYHA III – IV mà không dùng được

ức chế canxi Tuy nhiên hiện tại giá thành bosentan ở Việt Nam vẫn còn khá cao, điều này làm cho bệnh nhân khó tiếp cận được với điều trị

Các biện pháp khác

Oxygen

Oxygen có thể làm giảm áp lực phổi và cải thiện cung lượng tim trên những bệnh nhân tăng áp phổi Trên những bệnh nhân nặng ở ICU, tình trạng giảm oxy máu có thể làm co thắt các mạch máu phổi, làm nặng thêm tình trạng tăng áp phổi Do đó, cần chú ý cung cấp oxy đầy đủ trên các bệnh nhân có tăng áp phổi

Lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu từ lâu được xem như là 1 thuốc kinh điển để điều trị các trường hợp tăng áp phổi, cho dù tăng áp phổi do bệnh lý mạch máu phổi hay do suy thất trái Mục tiêu của việc dùng thuốc lợi tiểu là để giảm tải tình trạng ứ dịch trên thất phải khi thất phải đã căng dãn và suy giảm chức năng do tăng áp phổi

Digoxin

Điều trị Digoxin trên những bệnh nhân suy tim phải do tăng áp phổi hiện còn nhiều tranh cãi Trong 1 nghiên cứu(Error! Reference source not found.) trên 17 bệnh nhân bị tăng áp phổi nguyên phát được điều trị với Digoxin, người ta thấy cung lượng tim có cải thiện một phần và lượng catecholamine trong máu giảm, nhưng kháng lực mạch máu phổi không thay đổi và mPAP lại tăng Hơn nữa, do có nhiều thuốc hiệu quả hơn Digoxin

để điều trị suy thất phải và nhịp nhanh kịch phát trên thất, nên Digoxin ít được sử dụng cho mục đích này trong ICU

Thuốc ức chế Canxi:

Không có nghiên cứu nào ủng hộ cho việc dùng thuốc ức chế Canxi cho những bệnh nhân tăng áp phổi đang nằm ở khoa hồi sức, bởi vì chính tác dụng inotrope âm tính của nó có thể làm nặng thêm tình trạng suy tim phải Tuy nhiên, ức chế Canxi được dùng để điều trị tăng áp phổi mãn tính Sử dụng loại thuốc này có thể giúp kiểm soát nhịp tim, nhưng cần tránh dùng các thuốc có tác dụng inotrope âm tính quá mạnh như Verapamil

Kháng đông Warfarin

Warfarin được khuyến cáo và sử dụng rộng rãi trên bệnh nhân tăng áp phổi Có nhiều lý do để dùng Warfarin: các bệnh nhân tăng áp phổi thường có tình trạng tăng đông, giải phẫu bệnh lý các trường hợp tăng áp phổi cho thấy có tỷ lệ cao huyết khối tại chỗ Có 2 nghiên cứu hồi cứu(Error! Reference source not found.,Error! Reference

source not found.)

cho thấy những bệnh nhân có dùng thuốc kháng đông có tỷ lệ sống còn cao hơn những bệnh nhân không dùng kháng đông Khi dùng Warfarin, nên giữ INR trong khoảng từ 2 – 2,5

Hình 2: Cơ chế tác dụng của những thuốc dãn mạch phổi

TRONG ĐIỀU KIỆN HIỆN NAY Ở VIỆT NAM

Trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam, ngoài Milrinone, chỉ có 2 thuốc là khả dĩ có thể

sử dụng trong hồi sức để điều trị tăng áp động mạch phổi là Iloprost và Sildenafil

Iloprost

Iloprost co thể sử dụng dưới 2 dạng là truyền tĩnh mạch và phun khí dung là thuốc thuộc nhóm prostacyclin Gần đây có nhiều nghiên cứu chứng minh Iloprost có hiệu quả trên mPAP và trên PVR, cũng như làm cải thiện cung lượng tim và thuốc đã chứng tỏ có hiệu quả khi dùng dưới cả 2 dạng: khí dung và truyền tĩnh mạch

Dạng truyền tĩnh mạch

Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 45 bệnh nhân tăng áp phổi nguyên phát từ 1995 –

2002 (trong đó có 35 nữ, tuổi trung bình 45) dùng Iloprost truyền tĩnh mạch 42 trong

số 45 bệnh nhân được tiến hành thông tim đo các chỉ số huyết động học trước và sau khi dùng Iloprost như: CI(cardiac index), PVR(pulmonary vascular resistance), mPAP(mean pulmonary arterial pressure), MAP(mean arterial pressure) và SvO2 Kết quả cho thấy liều Iloprost lý tưởng trong nghiên cứu này là 1,5 ± 0,8 (0.5 – 4) ng/kg/phút, với liều này người ta thấy CI, PVR, PAPm và SvO2 cải thiện một cách đáng kể (p=0,001) và huyết áp trung bình MAP hầu như không thay đổi (80 mmHg

so với 77mmHg sau điều trị, p=0,11)(Error! Reference source not found.)

Dạng iloprost truyền tĩnh mạch trong nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ giảm tỷ lệ tử vong trên các bệnh nhân tăng áp phổi nặng Tuy nhiên, khi dùng qua đường truyền tĩnh mạch, thuốc có thể ảnh hưởng đến huyết áp, nhất là trong những trường hợp huyết động không ổn định Ngoài ra, dùng lâu ngày có thể xảy ra tình trạng dung nạp thuốc và tình trạng nhiễm trùng catheter nên ít nhiều cũng có những hạn chế nhất định

Dạng phun khí dung

Trong nghiên cứu AIR-Study(9) (Aerolized Iloprost Randomized), người ta so sánh hiệu quả khi dùng iloprost dạng hít liều 2,5 - 5µg/kg/lần (dùng 6 – 9 lần/ngày, trung bình 30 µg/ngày) so với placebo Tổng số có 203 bệnh nhân tăng áp động mạch phổi nặng với NYHA III-IV tham gia nghiên cứu Tiêu chí của nghiên cứu này đạt được