U MẠCH MÁU XƯƠNG HÀM Ở TRẺ EM ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ pptx

U MẠCH MÁU XƯƠNG HÀM Ở TRẺ EM ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm về dịch tể học, lâm sàng, cận lâm sàng của u mạch máu xương hàm và kết quả của việc

U MẠCH MÁU XƯƠNG HÀM Ở TRẺ EM ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ

VÀ ĐIỀU TRỊ

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm về dịch tể học, lâm sàng, cận lâm sàng của u mạch

máu xương hàm và kết quả của việc áp dụng phương pháp điều trị phẫu thuật có bảo tồn xương hàm

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả Đối tượng nghiên cứu:

Tất cả các bệnh nhân U mạch máu xương hàm đã được điều trị tại khoa Răng hàm mặt Bệnh viện Nhi Đồng 1 trong 3 năm từ 2003-2006

Kết quả: Có tất cả 10 bệnh nhân, 7 nữ, 3 nam được chẩn đoán là u mạch máu xương

hàm Lứa tuổi thường gặp tương ứng với giai đoạn phát triển của hệ răng hỗn hợp mà

cao nhất là 10 tuổi.Về cấu trúc mô học U là một khối gồm các mạch máu tăng sinh hoặc dãn ra từ các mạch máu trong tủy xương hàm Về đặc điểm lâm sàng U gặp ở

cả xương hàm trên và xương hàm dưới, u phát triển âm thầm trong xương hàm, phá hủy dần cấu trúc xương hàm U được phát hiện hoặc do tình cờ, hoặc do bệnh nhân bị biến dạng mặt, hoặc vì bệnh nhân bị chảy máu ở nướu răng, hoặc do răng có triệu chứng lung lay bất thường, hoặc bất ngờ u bị vỡ ra gây chảy máu ồ ạt không cầm

được khiến bệnh nhân phải nhập viện trong tình trạng tối cấp Về cận lâm sàng Hình

ảnh xương hàm thu được từ X quang cổ điển và CT scanner là những vùng thấu quang do hủy xương, các răng và mầm răng bị xô lệch, kênh răng dưới và vách ngoài

hốc mũi bị biến dạng Hình ảnh từ chụp DSA cho thấy u gồm những búi mạch máu

có cấu trúc giãn nở bất thường.Về điều trị Tất cả 10 ca bệnh đều được điều trị theo phương pháp bảo tồn không cắt đoạn xương hàm Qui trình điều trị gồm 3 giai đoạn:

Giai đoạn xử trí cấp cứu, giai đoạn khống chế chảy máu bằng kỹ thuật gây thuyên tắc mạch hoặc thắt động mạch cảnh ngoài, giai đoạn phẫu thuật khối u Tất cả đều cho

kết quả tốt, u thoái hóa dần, xương mới được tái tạo, xương hàm được bảo tồn Giải phẫu bệnh lý Đa số là dị dạng mạch máu thể hang

Kết luận: U mạch máu xương hàm là một bệnh lý khá đặc biệt ở trẻ em Điều trị u

mạch máu bằng phẫu thuật mà vẫn bảo tồn xương hàm là phương pháp hiệu quả nhất

ABSTRACT

Objective: Study the Epidemiological, clinical, and paraclinical features of Vascular

lesions of the jaws Results of Conservative treatment procedure

Method: Retrospective and descriptive study Study subject:all children admitted to

Odonto-Maxillo- Facial department of Children’s hospital1 since 2003-2006

Results: A retrospective study was carried out in 10 patients with 3 males and 7

females with vascular lesions of the jaws The frequent incidence occurs during the

early mixed dentition period with the peak age 10 years old Histology: this is a

tumour which has the bone marrow vascular cell proliferation and enlargment of vessels in the jaw, the tumor gradually destroys the structure of the bone The tumor developed with a slow and gradually increasing swelling, destroyed the structure of

normal bone and created unilocular or multilocular lesions in the jaws Clinical features: The tumor affected both in the maxillary and mandibular jaw The lesion is

asymptomatic, developed slowly in the jaw and destroyed gradually the structure of the jaw The tumor is diagnosed randomly or sometimes detected due to the malformation of the face, loose teeth or sometimes the tumor was broken unexpectally and caused uncontrolled severe bleeding leading to the admission of

patients Radiological features: from X-Ray and CT, radiolucent lesions were found

with displacement of tooth and tooth germ, inferior alveolar canal and external nasal wall deviation DSA patterns showed dilatation of abundant vascular network in this

region.Treatment: Treatment of 10 cases involved jaw conservative surgical

excision The protocole included 3 stages: emergency management, control bleeding

by vascular embolization or external carotid artery embolization, and finally with surgery to remove the tumour All tumors treated give good results, the tumours regressed with new bone formation, and of the jaw was treated with conservative

approach Histopathological diagnosis results: the most common appearances

showed cavernous vascular maformations

Conclusion: Vascular lesions of the jaws are the special and not common childhood

tumor Conservative treatment is the good choice up to this time

Keywords: Vascular lesions, Conservative treatment

ĐẶT VẤN ĐỀ

U mạch máu xương hàm (UMMXH) là một bệnh lý khá hiếm gặp ở trẻ em, đặc điểm đáng chú ý của bệnh lý này là u phát triển âm thầm trong xương hàm nhưng diễn biến phức tạp, lâm sàng đa dạng và nhất là u có thể đột ngột vỡ ra gây chảy máu ồ ạt, bệnh nhân có thể chết nếu không được xử trí phù hợp Tuy vậy vì là bệnh lý hiếm, phân bố rải rác và việc xử lý phức tạp nên ít có tác giả đầu tư nghiên cứu(Error! Reference source not

found.)

, đặc biệt là ở trẻ em

Từ trước đến nay có hai phương pháp điều trị UMMXH được đề nghị

-PP 1: Điều trị triệt để bằng phẫu thuật cắt đoạn loại bỏ hẳn phần xương hàm có u

mạch máu Kết quả là loại trừ được u nhưng sẽ để lại di chứng thiếu hỗng xương hàm, biến dạng mặt, giảm thiểu chức năng(Error! Reference source not found.)

- PP 2: Điều trị bảo tồn xương hàm bằng cách sử dụng các phương pháp khống

chế u mạch máu mà không cắt đoạn xương hàm Đó là việc xử trí tại chỗ bằng nhiều cách như phẫu thuật thắt mạch máu, đốt điện, nạo vét, nhét sáp hoặc Spongel, chích xơ hóa, gây thuyên tắc mạch máu chính của sang thương mà không cắt bỏ xương hàm(Error! Reference source not found.)

Việc điều trị UMMXH vẫn còn nhiều tranh cãi

Xuất phát từ yêu cầu thực tế, tác giả thực hiện nghiên cứu với hai mục tiêu:

- Xác định các đặc điểm về u mạch máu xương hàm ở đối tượng trẻ em

- Đánh giá kết quả của phương pháp điều trị bảo tồn xương hàm ở trẻ em

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của luận án bao gồm 10 bênh nhân trẻ em, trong đó có 7 nữ

và 3 nam, tuổi từ 2 đến 12, đã được chẩn đoán xác định là UMMXH, được điều trị tại khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Nhi Đồng I, trong 3 năm từ 2003 đến 2006

Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân tuổi từ sơ sinh đến 15 tuổi

- Được chẩn đoán xác định có bệnh lý UMMXH

- Đã được điều trị và theo dõi chặt chẽ từ lúc tiến hành phẫu thuật cho đến khi xương hàm lành thương hoàn toàn

- Có hồ sơ lưu trữ đáp ứng được yêu cầu của nghiên cứu

Tiêu chuẩn lọai trừ

- Bệnh án không đáp ứng được yêu cầu của nghiên cứu

- Không theo dõi được bệnh nhân

Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu, mô tả để khảo sát bệnh án của 10 bệnh nhân đã được điều trị

KẾT QUẢ

Tuổi

Bảng 1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Tuổi bệnh nhân Số bệnh

nhân

Tỷ lệ %

Từ sơ sinh đến 2,5 T 1 10

nhân

100%

Giới

Bảng 2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Giới tính Số lượng %

Tổng cộng 10 bệnh nhân 100%

Địa phương

Bảng 3 Phân bố bệnh nhân theo địa giới

Địa

phương

Tp

HCM

Khánh Hòa

Vĩnh Long

Daklak Tiền

Giang

Bình Phước

Bình Thuận

Số BN 1 2 2 1 2 1 1

Tình trạng lúc nhập viện

Bảng 4 Tình trạng lúc nhập viện

Tình

trạng

lúc

nhập

viện

Chảy

máu

miệng ồ

ạt do u

bất ngờ

bị vỡ

Chảy máu nhiều

và kéo dài sau nhổ răng

Chảy máu miệng rĩ

rã kéo dài không rõ nguyên nhân

Biến dạng mặt và xương hàm

Biến dạng xương hàm, biến dạng mặt, căng phồng ngách lợi

100 % trường hợp

Vị trí u

Ở xương hàm dưới nhiều hơn xương hàm trên,với tỷ lệ XHD/XHT= 8/2 =4 Xương hàm dưới, thường gặp ở cành ngang và góc hàm

- Xương hàm trên gặp ở thân xương và xoang hàm

Răng lung lay

100% răng trên u bị lung lay bất thường Răng lung lay có cả răng vĩnh viễn và răng sữa

Phù nề, sưng đỏ, chảy máu, lỡ loét nướu và niêm mạc

100%

Thực hiện chọc dò 6/10 ca khối u mạch máu

Bảng 5 Kết quả chọc dò UMMXH

Tính

chất

Màu sắc

dịch

Dịch chảy qua kim lưu

Thời gian đông

Đặc

điểm

Đỏ

tươi

Màu

khác

Không chảy

Chảy chậm

Chảy nhanh 10’ 15’ 20’

Số

lượng

6 0 1 2 3 6 0 0

Hình ảnh X quang UMMXH

Là hình ảnh tiêu xương, thấu quang, bờ không rõ, mật độ không đồng nhất Là một hốc hoặc nhiều hốc thông thương nhau, đôi khi có các vách Mầm răng bị đẩy dạt theo hướng phát triển của u Răng bị đẩy lệch và xoay theo nhiều hướng khác nhau, chân răng bị tiêu ngót Ống răng dưới và vách bên xoang mũi bị đẩy lệch

Chụp mạch máu số hóa xóa nền DSA

Cho thấy hình ảnh sự phân bố bất thường của mạch máu trong và ngoài khối u, thường có dạng từng búi mạch máu xoắn lại nhau

CT Scanner trong khảo sát UMMXH

Cho biết chính xác kích thước tổn thương của xương hàm do u máu theo 3 chiều trong không gian

Kết quả giải phẫu bệnh

100% mẫu thử cho kết quả là Vascular Carvenous malformation tức là dị dạng mạch máu thể hang

Kết quả điều trị

Bảng 6 Tổng hợp các phương pháp điều trị UMMXH đã sử dụng

Phương

pháp

Thắt

mạch

máu &

nhồi sáp

xương

Gây thuyên tắc mạch

Phẫu thuật triệt để

Bảng7 Đánh giá Kết quả điều trị UMMXH bằng phẫu thuật thắt mạch và nhồi sáp

xương

TT Bệnh

nhân

Chảy

máu

tái

phát

sau

mổ

Nhiễm trùng vết

mổ

Tái tạo xương

ở hốc

mổ

Sự phát triển của

R và mầm

R

Tái phát

u

Đánh giá kết quả

PT

1 Ng Không Không Tốt Tốt Không Đạt

2 Sa Không Không Tốt Tốt Không Đạt

3 Tra Không Không Tốt Tốt Không Đạt

4 Tri Không Không Tốt Tốt Không Đạt

5 Li Không Không Tốt Tốt Không Đạt

6 Nghi Không Có Chậm Tốt Không Đạt

7 Ta Không Không Tốt Tốt Không Đạt

8 Nh Không Không Tốt Tốt Không Đạt

Bảng 8.Đánh giá Kết quả điều trị UMMXH bằng kỹ thuật gây thuyên tắc mạch và và

nhồi sáp xương

TT Bệnh

nhân

Chảy

máu

tái

phát

sau

gây

thuyên

tắc

Nhiễm trùng vết

mổ

Tái tạo xương

ở hốc

mổ

Sự phát triển của

R và mầm

R

Tái phát

u

Đánh giá kết quả

PT

1 Du Không Không Tốt Tốt Không Đạt

2 Na Không Không Tốt Tốt Không Đạt

BÀN LUẬN

Tuổi

Tuổi của bệnh nhân thấp nhất là 2 tuổi, cao nhất là 12 tuổi

Độ tuổi trung bình là = 98/10 = 9,8 tuổi

Đây là nhóm tuổi đang có sự thay răng và mọc răng còn gọi là nhóm tuổi răng hỗn hợp

Vậy, đa số trẻ em trong nhóm nghiên cứu thuộc nhóm tuổi răng hỗn hợp

- Theo GS Hoàng Tử Hùng(Error! Reference source not found.)“trẻ em ở vào lứa tuổi này có nhiều sự thay đổi về giải phẫu và sinh lý của xương hàm liên quan đến việc phát triển

mầm răng, việc thay răng, và mọc răng, song song với sự thay đổi về cấu trúc xương hàm” Quá trình này có thể đã tạo ra những xáo trộn trong sắp xếp và phát triển của

hệ thống mạch máu trong xương hàm để tạo nên UMMXH

Về độ tuổi xuất hiện UMMXH

- Trong nghiên cứu của nhóm tác giả Kacker A, Heier L, Jone A cho thấy UMMXH

thường gặp ở bệnh nhân tuổi từ 10 đến 20(Error! Reference source not found.)

- Lê Đình Giáp(Error! Reference source not found.) thực hiện trên 13 bệnh nhân người Việt Nam tại bệnh viện Việt Đức ta thấy có 7 bệnh nhân thuộc độ tuổi trẻ em chiếm 54% tổng

số bệnh nghiên cứu

Về giới tính

Kết quả bảng cho thấy nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/ nam = 7/3 = 2,3 Điều này phù hợp với nghiên cứu của Hayward, Yih và Lê đình Giáp

- Theo Hayward và Yih(Error! Reference source not found.) “Tỷ lệ nữ bị u mạch máu trong xương nhiều gấp 3 lần nam”

- Lê Đình Giáp(Error! Reference source not found.) “Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/ nam

= 1,6”

Về địa giới

10 bệnh nhân trẻ em phân bố ở 7 địa phương khác nhau, số lượng từ 1 đến 2 bệnh/ tỉnh, thành và trải qua thời gian thu thập mẫu là 3 năm Như vậy rõ ràng UMMXH là bệnh lý phân bố rải rác và rất ít gặp ở trẻ em Điều này cũng phù hợp với nhận định

qua Y văn: “U mạch máu xương hàm (UMMXH) là một bệnh lý khá hiếm ở trẻ em”(Error! Reference source not found.)

Tình trạng lúc nhập viện

Trong 10 bệnh nhân, 6 bệnh nhân phải nhập viện trong tình trạng cấp cứu vì chảy máu, trong số đó có 3 bệnh nhân trong trạng thái tối cấp do u bất ngờ bị vỡ trong đêm, mất máu trầm trọng, tính mạng bị đe dọa Đây chính là điểm đặc biệt nguy hiểm của UMMXH

Tổn thương xương hàm

Xương hàm bị phồng chủ yếu ở bản xương ngoài nhiều hơn bản trong có lẽ do bản xương ngoài thường mỏng hơn bản trong Ở vùng xương bị phồng khi ấn vào sẽ cho cảm giác không đều: vùng xương còn dầy cảm giác ấn cứng, vùng xương mỏng tạo cảm giác đàn hồi như khi ấn vào quả bóng nhựa, vùng xương đã bị phá thủng chỉ còn lớp niêm mạc bao phủ sẽ tạo cảm giác phập phều Vùng bờ xương hàm dưới thương

ít bị biến dạng có lẽ nhờ vào tính chất cứng rắn của bờ xương

Đối với xương hàm dưới,

Cành ngang và góc hàm là hai vị trí thường gặp của UMMXH Với xương hàm trên UMM thường tập trung ở phần trung tâm và phần thấp của xương hàm Đây là vị trí giải phẫu có liên quan chân răng sữa và các mầm răng vĩnh viễn của bộ răng hỗn hợp

Răng vĩnh viễn lung lay

Với người lớn đây là triệu chứng thông thường của nhiều bệnh lý về răng mà phổ biến là bệnh nha chu viêm, nhưng nếu bệnh nhân là trẻ em thì R vĩnh viễn bị lung lay

là một bất thường có giá trị gợi ý cao để chẩn đoán UMMXH

- Theo Yih(Error! Reference source not found.), “răng bị lung lay là một dấu hiệu lâm sàng có giá trị gợi ý để chẩn đoán UMMXH”

- Về xử trí răng lung lay, theo Lê Đình Giáp(Error! Reference source not found.), “để tránh nguy cơ gây vỡ UMM không được nhổ răng lung lay ở một bệnh nhân có tiền sử chảy máu tự nhiên ở cổ răng hoặc nghi ngờ răng đó nằm trong vùng một khối u xương hàm”

Phù nề nướu

Sưng đỏ, chảy máu, lỡ loét nướu và niêm mạc phủ trên u là 4 triệu chứng rất phổ biến của UMMXH Gặp ở tất cả 10 bệnh nhân nghiên cứu Tuy vậy khi u còn nhỏ, chưa gây biến dạng xương hàm thì rất dễ nhầm triệu chứng này với bệnh lý viêm nướu hoại tử lỡ loét là một bệnh do nhiễm trùng gây ra

Chọc dò u

6 mẫu chọc dò đều cho kết quả là máu đỏ tươi và tự đông sau 10 phút Theo kinh

nghiệm lâm sàng cho thấy, chọc dò giúp xác định bản chất dịch, và đặc biệt sáng kiến lưu kim để theo dõi máu chảy qua kim giúp xác định áp lực của dòng máu lưu chuyển

trong u là áp lực cao hay thấp Theo chúng tôi chọc dò là một phương pháp chẩn đoán không những hiệu quả mà cũng rất an toàn nếu được thực hiện theo đúng phương pháp với chỉ các trang bị đơn giản thông thường, chọc dò không quá nguy hiểm như

một số tác giả nhận định: “Trước khi tiến hành chọc dò cần chuẩn bị phương tiện như một ca cắt đoạn xương hàm để kịp thời xử trí nếu u máu vỡ ra”(Error! Reference source not

found.)

Hình ảnh X quang

Thu được từ kết quả nghiên cứu phù hợp với nhận xét của tác giả Trần Văn

Trường(Error! Reference source not found.)và Randall Wilk(Error! Reference source not found.) Tuy vậy, “Sự di chuyển của mầm răng dưới tác dụng của UMM”

được ghi nhận hầu hết trong các phim X quang của chúng tôi nhưng không thấy các tác giả đề cập tới Theo chúng tôi, đây cũng chính là điểm chuyên biệt có giá trị về chẩn đoán phân biệt hình ảnh của UMMXH ở trẻ em so với người lớn

DSA

Giúp khảo sát chính xác mạch máu do kỹ thuật chụp chọn lọc từng nhánh mạch máu

có liên quan đến u mạch máu, đánh giá chính xác các nhánh mạch máu cấp máu và hồi lưu, các nhánh thông nối Cho thấy hình ảnh sự phân bố mạch máu trong và ngoài khối u, kích thước và vị trí của mạch máu bất thường, so sánh được cấu trúc mạch máu bình thường và bệnh lý Quan sát trực tiếp sự lưu chuyển của dòng máu và sự di chuyển của đầu ống thông qua màn huỳnh quang Phân biệt được động mạch và tĩnh mạch và có thể can thiệp tắc mạch cùng lúc

CT scanner

Giữ vai trò quan trọng để xác định đặc điểm của UMM trong cấu trúc của xương hàm: