PHƯƠNG PHÁP TRUYỀN DỊCH DỰA TRÊN CÂN NẶNG THEO BMI 50 ppsx

PHƯƠNG PHÁP TRUYỀN DỊCH DỰA TRÊN CÂN NẶNG THEO BMI 50 TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh kết quả điều trị SXH-D độ III ở bệnh nhi có dư cân bằng phương pháp truyền dịch dựa trên CN–BMI 50 so v

PHƯƠNG PHÁP TRUYỀN DỊCH DỰA TRÊN CÂN NẶNG THEO BMI 50

TÓM TẮT

Mục tiêu: So sánh kết quả điều trị SXH-D độ III ở bệnh nhi có dư cân bằng phương

pháp truyền dịch dựa trên CN–BMI 50 so với phương pháp truyền dịch dựa trên CN– Tuổi

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu loạt ca ở bệnh nhi SXH-D độ III có dư cân

từ 2 tuổi đến 15 tuổi được điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai, từ 01/01/2004 đến 31/12/2008

Kết quả: Lượng dịch trung bình, lượng ĐPT trung bình, thời gian truyền dịch trung

bình và tỷ lệ sốc kéo dài của nhóm CN–BMI 50 thấp hơn so với của nhóm CN–Tuổi

có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ bệnh nhi tái sốc và tỷ lệ bệnh nhi suy hô hấp của nhóm CN–BMI 50 thấp hơn so với của nhóm CN–Tuổi chưa có ý nghĩa thống kê Phương pháp truyền dịch dựa theo CN–BMI 50, tỷ lệ tái sốc ở nhóm bệnh nhi có hiệu áp khi vào sốc ≤ 10 mmHg cao hơn so với ở nhóm bệnh nhi có hiệu áp khi vào sốc > 10 mmHg, p = 0,036

Kết luận: Phương pháp truyền dịch dựa theo CN–BMI 50 cho kết quả tốt hơn

phương pháp truyền dịch theo CN–Tuổi

Từ khóa: Sốc sốt xuất huyết Dengue, dư cân

ABSTRACT

Objectives: Comparison of results of treatment method based on weight in BMI 50th

percentile with treatment method based on weight-for-age in dengue hemorrhagic fever (DHF) grades III in overweight children

Material and Method: This is the case series study in DHF grades III in

overweight children from 2 to 15 year old treated on the Intensive Care Unit Dong Nai peadiatric hospital from January 1st, 2004 to December 31th, 2008

Results: The mean of total volume and colloid solution, the mean of perfusion time

and proportion of prolonged shock in the weight-for-BMI 50th percentile group were smaller than that of in the weight-for-age group, statistically significant Proportion of reshock and proportion of respiratory failure in the weight-for-BMI 50th percentile group were smaller than that of in the weight-for-age group, not statistically significant Treatment method based on weight-for-BMI 50th percentile, proportion of reshock of patients with a pulse pressure at shock ≤ 10 mmHg was higher than patients with a pulse pressure at shock > 10 mmHg, p = 0.036

Conclusion: Results of treatment method based on weight-for-BMI 50th percentile were better than treatment method based on weight-for-age

Keywords: Dengue shock syndrome, overweight

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, trên Thế giới cũng như ở Việt Nam, nghiên cứu về sốc sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) ở bệnh nhi có dư cân – béo phì còn ít, chưa có hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị sốc SXH-D ở bệnh nhi có dư cân – béo phì Nhiều tác giả đã sử dụng

biểu đồ BMI (Body Mass Index – Chỉ số khối cơ thể) của CDC (Center for Disease Control and Prevention – Trung tâm Kiểm soát và phòng bệnh Hoa Kỳ) năm 2000 để sàng lọc trẻ em dư cân – béo phì(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Các nghiên cứu đã cho thấy trẻ em béo phì có nguy cơ bị nhiễm virút Dengue cao hơn những trẻ có cân nặng bình thường và hai yếu tố có liên quan đến mức độ nặng của SXH-D là béo phì và virút Dengue týp 2(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.)

Một số nghiên cứu đã ghi nhận sốc SXH-D ở bệnh nhi dư cân – béo phì có biểu hiện lâm sàng thường nặng, diễn tiến phức tạp Điều trị sốc SXH-D ở bệnh nhi có béo phì rất khó khăn, khả năng bị quá tải dịch cao hơn bệnh nhi có cân nặng bình thường, tăng nguy cơ sốc kéo dài, tăng nguy cơ suy hô hấp, tăng tỷ lệ sử dụng dung dịch đại phân tử (ĐPT) và tăng thời gian truyền dịch(Error! Reference source not found.,Error! Reference source

not found.)

Điều trị sốc SXH-D ở bệnh nhi có dư cân – béo phì dựa theo tiêu chuẩn nào

để tính cân nặng điều trị dịch truyền vẫn còn nhiều thảo luận Xu hướng tính cân nặng

để truyền dịch trong sốc SXH-D hiện nay là tính theo cân nặng theo tuổi (CN– Tuổi)(Error! Reference source not found.), cân nặng được tính theo BMI ở mức bách phân vị thứ

50 (CN–BMI 50)(Error! Reference source not found.) và cân nặng được tính theo BMI ở mức bách phân vị thứ 75(Error! Reference source not found.)

Tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai, chúng tôi áp dụng phương pháp truyền dịch dựa trên CN–Tuổi từ đầu năm 2004 Sau đó, chúng tôi áp dụng phương pháp truyền dịch dựa trên CN–BMI 50 Chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp truyền dịch dựa trên CN–BMI 50 ở bệnh nhi SXH-D độ III có dư cân

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát

So sánh kết quả điều trị SXH-D độ III ở bệnh nhi có dư cân bằng phương pháp truyền dịch dựa trên CN–BMI 50 so với phương pháp truyền dịch dựa trên CN–Tuổi, tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai

Mục tiêu chuyên biệt

So sánh về những đặc điểm cân nặng, lâm sàng và cận lâm sàng chính của hai nhóm bệnh nhi được điều trị theo hai phương pháp trên

So sánh về lượng dịch truyền trung bình, thời gian truyền dịch trung bình và tỷ lệ tử vong của hai phương pháp trên

So sánh tỷ lệ tái sốc, tỷ lệ sốc kéo dài và tỷ lệ suy hô hấp của hai phương pháp trên

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhi từ 2 tuổi đến 15 tuổi được điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai từ 01/01/2004 đến 31/12/2008 với chẩn đoán SXH-D độ III có

dư cân, có đủ 2 tiêu chuẩn sau:

- Tiêu chuẩn chẩn đoán SXH-D độ III của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1997 Bệnh nhi được xác nhận SXH–D thêm bằng phân lập được virút Dengue trong máu hoặc huyết thanh chẩn đoán Mac–Elisa dương tính

- Bệnh nhi có BMI từ bách phân vị thứ 85 đến bách phân vị thứ 95 theo biểu đồ BMI của CDC năm 2000 Chiều cao của bệnh nhi được đo ở tư thế nằm

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhi đã truyền dịch trước khi vào Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai, bệnh nhi đã được chuyển viện lên tuyến trên

- Bệnh nhi có bệnh kết hợp

- Bệnh nhi bị béo phì do dùng thuốc

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

Mô tả loạt ca (case series)

Cỡ mẫu

Lấy trọn

Các bệnh nhi được phân thành hai nhóm là nhóm được điều trị theo phương pháp truyền dịch dựa trên CN–BMI 50 (nhóm CN–BMI 50) và nhóm được điều trị theo phương pháp truyền dịch dựa trên CN–Tuổi (nhóm CN–Tuổi)

CN–Tuổi (kg): Tính theo công thức (Tuổi + 4) × 2, tuổi tính bằng năm(15)

CN–BMI 50 (kg): Dựa theo biểu đồ BMI theo tuổi và giới tính của CDC năm 2000,

ta có trị số BMI mức bách phân vị thứ 50 theo tuổi và giới tính, lấy trị số BMI mức bách phân vị thứ 50 đó nhân với bình phương chiều cao (m2) của bệnh nhi tương ứng

ta có được CN–BMI 50

CN–Thực (kg): Cân nặng thực tế của bệnh nhi

Thống kê

Nhập số liệu bằng phần mềm EpiData 3.1 và phân tích số liệu với phần mềm Stata

10 Các số trung bình dùng phép kiểm t test, các tỷ lệ dùng phép kiểm Pearson’s chi-squared hoặc Fisher's exact

Các tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn tái sốc

Sau khi ra sốc, bệnh nhi sốc trở lại với các dấu hiệu sau

- Bứt rứt, da lạnh ẩm, thời gian hồi phục màu da > 2 giây

- Mạch nhanh nhẹ khó bắt, hạ huyết áp, huyết áp kẹp (hiệu áp ≤ 20 mmHg)

- Tiểu ít: Nước tiểu < 1 ml/kg/giờ

Tiêu chuẩn sốc kéo dài

- Sau 6 giờ truyền dịch nhưng bệnh nhi chưa ra sốc, hoặc

- Bệnh nhi bị tái sốc trong vòng 6 giờ sau lần sốc trước đó

Tiêu chuẩn suy hô hấp

Một trong các tiêu chuẩn sau

Thở nhanh

- 24 tháng – 60 tháng (2–5 tuổi) ≥ 50 lần/phút

- 60 tháng – 144 tháng (5–12 tuổi): ≥ 40 lần/phút

- Trên 144 tháng (> 12 tuổi): ≥ 30 lần/phút

Thở rút lõm lồng ngực

Tím tái, SpO2 < 92%

Khí máu động mạch: PaO2 < 60 mmHg hoặc PaCO2 > 45 mmHg

KẾT QUẢ

Trong nghiên cứu này, điều trị SXH-D độ III theo phác đồ của Bộ Y tế nhưng cân nặng để tính dịch truyền đã được hiệu chỉnh theo CN–Tuổi hoặc CN–BMI 50, cân nặng này được sử dụng thống nhất trong cả quá trình điều trị bệnh nhi đó Nhóm CN– BMI 50 có 46 bệnh nhi và nhóm CN–Tuổi có 33 bệnh nhi

Những đặc điểm về cân nặng, lâm sàng và cận lâm sàng chính

Đặc điểm về cân nặng

Chúng tôi nhận thấy CN–BMI 50 lớn hơn CN–Tuổi và nhỏ hơn CN–Thực của cùng một bệnh nhi Để tìm hiểu rõ hơn về CN–Tuổi và CN–BMI 50, chúng tôi lập các tỷ lệ sau

- CN–Tuổi/CN–Thực: Tỷ lệ giữa CN–Tuổi với CN–Thực

- CN–BMI 50/CN–Thực: Tỷ lệ giữa CN–BMI 50 với CN–Thực

Bảng 1: Tỷ lệ giữa CN–Tuổi, CN–BMI 50 với CN–Thực

50/CN–

Thực n = 79

CN–

Tuổi/CN–

Thực n =

79

P

Tung bình,

ĐLC

0,81 ± 0,04 0,68 ± 0,07

Giới hạn (0,72 – 0,89)

(0,49 – 0,84)

Khoảng tin

cậy 95%

(0,80 – 0,82)

(0,66 – 0,69)

0,0001

ĐLC: Độ lệch chuẩn

Những đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng chính

Qua các nghiên cứu về sốc SXH-D, chúng tôi nhận thấy có một số đặc điểm lâm sàng

và cận lâm sàng khi bệnh nhi vào sốc có ảnh hưởng đến quá trình điều trị sốc SXH-D như sau: Bệnh nhi nữ có béo phì và trên 7 tuổi có liên quan đến sốc kéo dài, bệnh nhi

có hiệu áp lúc vào sốc ≤ 10 mmHg có tỷ lệ tái sốc cao hơn bệnh nhi có hiệu áp > 10

mmHg, bệnh nhi vào sốc trong 3 ngày đầu của bệnh có tỷ lệ tái sốc cao hơn bệnh nhi vào sốc trong những ngày sau, bệnh nhi có Hct lúc vào sốc ≥ 50% có thể có tỷ lệ tái sốc cao hơn bệnh nhi có Hct < 50% Chúng tôi so sánh các triệu chứng trên ở nhóm điều trị theo CN–Tuổi và nhóm điều trị theo CN–BMI 50

Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chính lúc vào sốc

CN-BMI

50

n = 46

CN-Tuổi

n = 33

P

Giới tính nữ, n, (%) 18 (39,1)

9 (27,3)

0,273

> 7 tuổi, n, (%) 43 (93,5) 32 (97) 0,442

Hiệu áp ≤ 10 mmHg,

n, (%)

6 (13)

4 (12,1)

0,592

Ngày vào sốc ≤ 3

ngày, n, (%)

0 1 (3) 0,235

Hct ≥ 50%, n, (%) 18 (39,1)

15 (45,4)

0,574

Lượng dịch truyền, thời gian truyền dịch và tử vong

Chúng tôi tính lượng dịch tuyền trung bình theo cân nặng thực tế điều trị, dung dịch ĐPT sử dụng trong nghiên cứu này đều là Dextran 70 Chúng tôi mô tả về điều trị của hai nhóm như sau:

Bảng 3: Đặc điểm về điều trị dịch truyền

CN–BMI 50(n = 46)

CN–Tuổi (n = 33)

P

Tổng dịch

(ml/kg), TB,

ĐLC Giới hạn

139,1±20,3

94–199

170,5±38,2

104–296

0,0001

Dextran

(ml/kg), TB,

ĐLC

Giới hạn

27,7±15,8

5–65

51,8±24,8

18–109

0,0001

TGTD

(giờ),TB, ĐLC

Giới hạn

27±4

18–40

35±8

23–61

0,0001

Tử vong, n,

(%)

TB: Trung bình, ĐLC: Độ lệch chuẩn, TGTD: Thời gian truyền dịch

Tỷ lệ tái sốc, tỷ lệ sốc kéo dài và tỷ lệ suy hô hấp

Tỷ lệ tái sốc

Tỷ lệ tái sốc của nhóm CN–BMI 50 là 41,3% (19/46) thấp hơn tỷ lệ tái sốc của nhóm CN–Tuổi là 57,6% (19/33), chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,153) Chúng tôi chưa ghi nhận được sự khác biệt về tỷ lệ tái sốc theo nhóm tuổi và giới tính ở cả hai phương pháp truyền dịch Ở nhóm CN–BMI 50, tỷ lệ tái sốc ở nhóm hiệu áp lúc vào sốc ≤ 10 mmHg cao hơn nhóm hiệu áp lúc vào sốc > 10 mmHg, có ý nghĩa thống kê với p = 0,036 Ở nhóm CN–Tuổi, tỷ lệ tái sốc ở nhóm hiệu áp lúc vào sốc

≤ 10 mmHg cao hơn nhóm hiệu áp lúc vào sốc > 10 mmHg, chưa có ý nghĩa thống

kê (p = 0,095)

Vì bệnh nhi SXH-D độ III có dư cân được truyền dịch theo cân nặng đã hiệu chỉnh, nên điều chúng tôi quan tâm là truyền dịch theo cân nặng này có đủ dịch để chống sốc hay không Tỷ lệ tái sốc trong thời gian đầu truyền dịch phần nào nói lên được điều đó Sau 1 giờ truyền Lactate Ringer 20 ml/kg, có 6,1% (2/33) bệnh nhi ở nhóm CN–Tuổi không ra sốc, tất cả bệnh nhi ở nhóm CN–BMI 50 đều ra sốc Trong 3 giờ, 6 giờ, 12 giờ đầu và cả quá trình điều trị, tỷ lệ tái sốc của nhóm CN–BMI 50 đều thấp hơn tỷ lệ tái sốc của nhóm CN–Tuổi Tỷ lệ tái sốc sau khi bắt đầu truyền dịch 1 giờ, 3 giờ, 6 giờ, 12 giờ và cả quá trình điều trị được mô tả sau đây là tỷ lệ cộng dồn

Bảng 4: Tỷ lệ tái sốc theo thời gian truyền dịch

CN–BMI

50

n = 46

CN–

Tuổi

n = 33

P

1 giờ đầu, %, (n) 0 6,1 (2)

3 giờ đầu, %, (n) 8,7 (4) 12,1 (4) 0,446

6 giờ đầu, %, (n) 10,8 (5) 30,3 (10) 0,030

12 giờ đầu, %, (n) 23,9 (11) 42,4 (14) 0,081

Tái sốc chung, %,

(n)

41,3 (19) 57,6 (19) 0,153

Trong các trường hợp có tái sốc: Nhóm CN–BMI 50 có khoảng 1/2 số bệnh nhi chỉ tái sốc 1 lần, gần 1/2 số bệnh nhi bị tái sốc 2 lần và không có trường hợp nào tái sốc 3 lần Nhóm CN–tuổi có tới 21,2% (4/19) số bệnh nhi bị tái sốc 3 lần Số lần tái sốc trên mỗi bệnh nhi được mô tả như sau:

Bảng 5: Số lần tái sốc

n = 19

CN–

Tuổi

n = 19

P

1 lần, %, (n)

2 lần, %, (n)

3 lần, %, (n)

52,6 (10) 47,4 (9)

0

42 (8) 36,8 (7) 21,2 (4)

0,516

Tỷ lệ sốc kéo dài

Nhóm CN–Tuổi có tỷ lệ sốc kéo dài là 33,3% (11/33) cao hơn tỷ lệ sốc kéo dài của nhóm CN–BMI 50 là 10,8% (5/46) với p = 0,014 Khi có tái sốc thì khả năng xảy ra sốc kéo dài ở nhóm CN–Tuổi là 57,9% (11/19) cũng cao hơn so với nhóm CN–BMI

50 là 26,3% (5/19) với p = 0,049

Thời điểm tính có sốc kéo dài là lúc bệnh nhi bắt đầu tái sốc sau khi ra sốc trong vòng

6 giờ hoặc bệnh nhi bi sốc nhưng sau truyền dịch 6 giờ vẫn không ra sốc Trong 6 giờ đầu, nhóm CN–Tuổi có tỷ lệ sốc kéo dài là 30,3% (10/33) cao hơn nhóm CN–BMI 50

là 10,8% (5/46) với p = 0,03 Ở nhóm CN–Tuổi, có đến 10 trong 11 bệnh nhi bị sốc kéo dài xảy ra trong 6 giờ đầu và 100% trường hợp sốc kéo dài xảy ra trong 12 giờ đầu Nhóm CN–BMI 50, tất cả các trường hợp bị sốc kéo dài đều xảy ra trong 6 giờ đầu

Chúng tôi phân tích các bệnh nhi có sốc kéo dài ở nhóm được truyền dịch theo CN–BMI 50 nhận thấy có các yếu tố nổi bật sau đây: Có 3/5 bệnh nhi có chỉ số BMI gần sát mức bách phân vị thứ 95 và 2/5 bệnh nhi có BMI ở mức bách phân vị thứ 90, tất cả là bệnh nhi nam trên 7 tuổi, 3/5 bệnh nhi khi vào sốc có hiệu áp ≤ 10 mmHg và 4/5 bệnh nhi khi vào sốc có Hct ≥ 50%

Tỷ lệ suy hô hấp

Trong nghiên cứu này, nhóm CN–BMI 50 có tỷ lệ suy hô hấp là 13% (6/46) thấp hơn nhóm CN–Tuổi là 18,2% (6/33), chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,530) Chúng tôi nhận thấy hầu hết bệnh nhi bị suy hô hấp đều có tái sốc, chỉ có 1 trường hợp trong nhóm CN–BMI 50 không có tái sốc nhưng bị suy hô hấp Trong các trường hợp có tái sốc, nhóm CN–BMI 50 có tỷ lệ suy hô hấp là 26,3% (5/19) thấp hơn nhóm CN–Tuổi

là 31,5% (6/19), chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,721) Trong các trường hợp có sốc kéo dài, nhóm CN–BMI 50 có tỷ lệ suy hô hấp là 40% (2/5) và ở nhóm CN–Tuổi là 36,4% (4/11)

Thời điểm xảy ra suy hô hấp: 4 trong 6 (66,7%) bệnh nhi bị suy hô hấp ở nhóm CN– Tuổi và 5 trong 6 (83,3%) bệnh nhi bị suy hô hấp ở nhóm CN–BMI 50 bị suy hô hấp sau 24 giờ truyền dịch

Trong các trường hợp suy hô hấp này, không có bệnh nhi nào bị phù phổi cấp, tất cả các bệnh nhi đều cải thiện với thở oxy, không có trường hợp nào cần sử dụng thông khí với áp lực dương, không có trường hợp nào cần phải chọc tháo dịch màng phổi hay màng bụng Tất cả các bệnh nhi có sử dụng thuốc lợi tiểu đều được chỉ định sau

khi đã ngưng dịch, tỷ lệ có sử dụng thuốc lợi tiểu của nhóm CN–BMI 50 là 100% (6/6) và của nhóm CN–Tuổi là 83,3% (5/6)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 1 bệnh nhi ở nhóm CN–Tuổi có dùng thuốc vận mạch Dopamin liều thấp, không có bệnh nhi nào cần sử dụng máu hay chế phẩm của máu

BÀN LUẬN

Những đặc điểm về cân nặng, lâm sàng và cận lâm sàng chính

Chúng tôi nhận thấy CN–Tuổi thấp hơn CN–BMI 50 ở cùng một bệnh nhi, công thức tính CN–Tuổi không thể hiện được chiều cao và giới tính Qua các nghiên cứu về SXH-D, chúng tôi nhận thấy có một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khi bệnh nhi vào sốc có ảnh hưởng đến quá trình điều trị sốc SXH-D Theo Lương Anh Tuấn, sốc SXH-D ở trẻ béo phì, bệnh nhi béo phì trên 7 tuổi và giới tính nữ làm tăng nguy

cơ sốc kéo dài 14,84 lần so với sốc SXH-D ở trẻ không béo phì(Error! Reference source not

found.)

Theo tác giả Ngô Thị Nhân, trong sốc SXH-D, tỷ lệ tái sốc ở nhóm bệnh nhi có hiệu áp lúc vào sốc ≤ 10 mmHg cao hơn nhóm bệnh nhi có hiệu áp lúc vào sốc > 10 mmHg(Error! Reference source not found.) Nghiên cứu của Chu Văn Thiện, sốc SXH-D xảy ra càng sớm, càng dễ có khả năng tái sốc và tỷ lệ tiêu máu ở nhóm có tái sốc cao hơn nhóm không có tái sốc (p = 0,0036)(5) Nghiên cứu khác về SXH-D của tác giả Cao Xuân Thanh Phương và Ngô Thị Nhân cho thấy là trị số Hct ≥ 50% thì gần như liên quan đến sốc và kết quả điều trị xấu(Error! Reference source not found.) Khi xét về các đặc điểm trên của các bệnh nhi ở hai phương pháp truyền dịch, chúng tôi nhận thấy nhóm